Введение к работе
2-7 (о 43
Актуальность темы. Число больных и умерших от болезней системы кровообращения в большинстве экономически развитых стран продолжает возрастать. На протяжении прошлого и в начале нынешнего века показатель смертности и инвалидизации от данной патологии в Австралии и Норвегии увеличился более чем в 3 раза, в Англии и Уэльсе, Дании и Нидерландах в 2 раза, а в России в силу ряда объективных причин темпы роста этих показателей значительно выше (Бокерия Л. А., 1998). Так, число умерших от сердечно-сосудистых заболеваний в 1995 году составляло 790.1 на 100 тысяч населения, а в 1999 году - 815.7 на 100 тысяч населения, что в процентном соотношении по всему количеству умерших составило 52.8 и 55.4% соответственно (Бокерия Л. А., 2000; Герасимов В. Б., и др , 2000; Дедов И. И., и др., 2002; Бокерия Л. А., 2003).
Как и в любой хирургической патологии, в лечении атеросклероза аорты и артерий нижних конечностей применяют консервативные и оперативные методы лечения, а также их сочетание. Консервативное лечение, как правило, не ограничивается только на какую-то конкретную конечность, а распространяется на все сосудистое русло. Оперативное лечение, а особенно прямые методы реваскуляризации, в основном направлены на восстановление магистрального кровотока в какой-то определенной конечности. При этом важно помнить, что атеросклероз поражает не только какие-то конкретные сосуды, а все сосудистое русло в большей или меньшей мере, то есть поражения носят многососудистый и многобассейновый характер. В клинической практике нередки ситуации, когда после восстановления магистрального кровотока в какой-то одной конечности у больного в отдаленном периоде возникает ишемия противоположной конечности, степень поражения артериального русла которой на момент первичной операции не требовало хирургической коррекции.
За последние годы совершенствование методов диагностики, внедрение в хирургическую практику все более новых синтетических протезов и стремительный рост числа эндоваскулярных вмешательств позволили кардинальным образом улучшить результаты лечения больных с тромбоблитерирующими заболеваниями магистральных артерий нижних конечностей. Однако, как показывает практика, и по данным ряда исследований от 40% до 80% боТ1Бнмм--в-срокд_рт 1 года до 5 лет
С НДЦИОНАЛЬЬ
БИБЛИОТЕКА
С.()стея*сьгл/ *' 3
приходится выполнять повторные операции. (Савельев В. С, и др., 1996; Савельев В. С, Кошкин В. М., 1997; Покровский А.В., 1997 и др.). У части больных эти операции выполняются в связи с тем, что реконструированные сосуды тромбируются, а также когда происходит поражение артериального русла на другом уровне, на той же конечности. Другой части больных выполняются повторные операции уже на другой, контралатеральной конечности. При этом большинству этих больных до проведения первой хирургической коррекции, проводилось исследование нарушений артериального кровотока, и показаний для двухстороннего хирургического лечения выявлено не было. А показания к оперативному лечению существенно разнятся. Так, большинство авторов говорят о гемодинамической значимости стенозов в том случае, если просвет артерии сужен на 2/3 его окружности и более (Абалмасов К. Г., Морозов К. М., 1997; Герасимов В. Б., и др., 2000; Савельев В. С, и др., 2003). В то же время, появляются сообщения, свидетельствующие о значимости изменений кровотока при стенозах до 50% (Буров Ю.А., и др., 1999; Савельев В. С, Кошкин В. М., Носенко Е. М, и др., 2003). При этом гемодинамически не значимые стенозы артериального русла в контралатеральной конечности после операции и перераспределения кровотока могут привести к снижению артериального притока к последней, то есть к развитию «синдрома обкрадывания» или как его еще называют при операциях перекрестного бедренно-бедренного шунтирования «синдром Робин Гуда» (так как перераспределение крови происходит от «богатых» регионов к «бедным») (Сигаев А.А., Швальб П.Г., Цой В.Н., 2000). Также необходимо подчеркнуть, что послеоперационный инструментальный контроль изменений гемодинамики проводится довольно редко и зачастую только в оперированной конечности, и нарастание ишемии в контралатеральной конечности может остаться незамеченной до последующего обращения больного.
Вышеизложенные обстоятельства позволили сформулировать цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования. Улучшить результаты лечения больных с тромбоблитерирующими заболеваниями магистральных артерий нижних конечностей при билатеральном поражении за счет оптимизации хирургической тактики, основанной на изучении региональной гемодинамики.
Задачи исследования:
1.Провести анализ гемодинамики в ближайшем и отдаленном периоде после реконструктивных операций в оперированной и контралатеральной конечности у больных с поражением магистральных сосудов нижних конечностей.
2. Оценить изменения артериального кровотока в контралатеральной конечности
после проведения реконструктивных операций на артериях нижних конечностей в
зависимости от исходного состояния артериального русла неоперированной
конечности и уровня реконструируемого сегмента оперированной конечности.
3. Провести анализ ближайших и отдаленных результатов двухсторонних и
односторонних реконструктивных операции при тромбоблитерирующих заболеваниях
> магистральных артерий нижних конечностей.
4. Разработать лечебно-тактический алгоритм для больных с билатеральным
поражением артерий нижних конечностей.
Научная новизна. Впервые изучено состояние регионального кровотока в контралатеральной нижней конечности до и после проведения реконструктивных операций на артериях. Проведен анализ ближайших и отдаленных результатов реконструктивных операций на артериях нижних конечностей. Составлен лечебно-тактический алгоритм при одностороннем и билатеральном поражении артерий нижних конечностей. Уточнены показания к двухсторонней хирургической коррекции магистрального кровотока в зависимости от исходного состояния артериального русла нижних конечностей.
Практическая значимость. Выявлена закономерность изменений региональной гемодинамики в нижних конечностях после реконструктивных операций в зависимости от исходного состояния артериального русла, а также от уровня хирургического вмешательства на магистральных артериях у больных с тромбоблитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей. Это позволило создать алгоритм лечебно-тактических мероприятий для больных с билатеральным поражением артерий нижних конечностей, который уточняет показания к хирургическому вмешательству на одной или на двух конечностях.
Оптимизация хирургической тактики при билатеральном поражении артерий нижних конечностей позволила снизить летальность на 0,4 %, уменьшить число ампутаций нижних конечностей на 10,2 % и сократить экономические затраты на лечение больных с тромбоблитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей. Положения, выносимые на защиту:
-
У больных с тромбоблитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей при билатеральном поражении после восстановления магистрального кровотока на одной конечности, гемодинамические показатели свидетельствуют о развитии синдрома обкрадывания в контралатеральной конечности.
-
Для наиболее эффективного лечения больных с окклюзионно-стенотическими изменениями артерий нижних конечностей необходимо тщательное изучение состояния кровообращения на различных сегментах артериального русла в обеих нижних конечностях как до лечения, так и после.
-
Разработанный лечебно-тактический алгоритм при билатеральном поражении артерий нижних конечностей позволяет снизить число ампутаций нижних конечностей, уменьшить количество осложнений и уменьшить экономические затраты на лечение больных с тромбооблитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей.
Апробация. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: конференции молодых ученых НГМА (г.Новосибирск, 2003), на заседании проблемной комиссии Новосибирской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (г.Новосибирск 2005).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.
Внедрение. Результаты исследований внедрены в клиническую практику Сердечно-сосудистого центра Негосударственного учреждения здравоохранения «Дорожная клиническая больница ст. Новосибирск-Главный» ОАО «РЖД», используются в педагогической работе на кафедре хирургических болезней ФПК и ППВ Новосибирской государственной медицинской академии.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 135 страницах машинописного текста и иллюстрирована 28 таблицами и 24 рисунками, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций.
Похожие диссертации на Региональная гемодинамика при хирургической коррекции тромбоблитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей
![Церебральная гемодинамика при тяжелых изолированных и сочетанных черепно-мозговых травмах и ее коррекция длительной внутриартериальной инфузией [Электронный ресурс]](/i/i/4309/177678.png "Церебральная гемодинамика при тяжелых изолированных и сочетанных черепно-мозговых травмах и ее коррекция длительной внутриартериальной инфузией [Электронный ресурс] Кондратьев Алексей Валериевич")