Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о способах профилактики осложнений панкреатодуоденальнои резекции (обзор литературы) 12
1.1. История развития панкреатодуоденальной резекции 12
1.2. Основные принципы реконструктивного этапа панкреатодуоде-нальной резекции 18
1.3. Панкреатогастроанастомоз при панкреатодуоденальной резекции 28
1.4. Использование материалов с памятью формы в медицине 31
Глава 2. Пациенты и методы 37
2.1. Общая характеристика больных 37
2.2. Методы обследования 40
2.3. Используемые устройства 43
2.4. Математические и статистические методы обработки материала 45
Глава 3. Результаты формирования панкреатодигестивных анастомозов при панкреатодуоденальной резекции у пациентов с заболеванием головки поджелудочной железы и периампулярной области принятыми методами 46
3.1. Основные характеристики пациентов и клинические проявления заболеваний у них 46
3.2. Показания к панкреатодуоденальной резекции и методы формирования панкреатодигестивных анастомозов 48
3.3. Результаты хирургического лечения с использованием традиционных методов создания панкреатодигестивного анастомоза 55
Глава 4. Результаты создания панкреатодигестивных анастомозов с использованием стентов из никелида титана 61
4.1 Обоснование применения никелид-титановых конструкций в создании панкреатодигестивных анастомозов при панкреатодуоденальной резекции .61
4.2. Показания к применению стентов из никелида титана при пан-креатодуоденальной резекции и техника создания панкреатодигестивных анастомозов 63
4.3. Результаты хирургических операций создания панкреатодигестивных анастомозов на никелид-титановых стентах 76
Глава 5. Обсуждение полученных результатов 78
Выводы 84
Практические рекомендации 85
Список литературы 86
- История развития панкреатодуоденальной резекции
- Общая характеристика больных
- Основные характеристики пациентов и клинические проявления заболеваний у них
- Обоснование применения никелид-титановых конструкций в создании панкреатодигестивных анастомозов при панкреатодуоденальной резекции
Введение к работе
Актуальность темы. Медико-социальное значение хирургического лечения заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной области определяется, прежде всего, их распространенностью: 9-10 случаев на 100 000 населения. Только опухоли головки поджелудочной железы и периампулярной области составляют 3-4% всех злокачественных новообразований и 10-15% опухолей желудочно-кишечного тракта (Макаров Е. С. с соавт., 2004; Давыдов М. И. с соавт., 2006; Патютко Ю. И. с соавт., 2006; Jemal A. et al., 2007). В то же время заболеваемость и смертность от рака этой локализации продолжает оставаться на высоком уровне (Артемьева Н. Н. с соавт., 1999; Haller D. G., 2002; Kleeff J. et al., 2006; Jemal A. et al., 2007; Matthew H. G. et al., 2008).
Среди опухолей гепатопанкреатодуоденальной области рак поджелудочной железы встречается наиболее часто (63-86 %). Второй по частоте распространения опухолью является рак большого сосочка двенадцатиперстной кишки (8-26 %), который составляет 1,6-2,0 % всех злокачественных новообразований (Косырев В. Ю., 2001; Патютко Ю. И. с соавт.,-2004).
По данным ВОЗ, среди всех опухолевых заболеваний рак поджелудочной железы стоит на 13-м месте. Заболеваемость раком поджелудочной железы в России составляет 9,3 на 100 000 населения, причем наибольшее число заболевших - лица в возрасте 60 лет (Давыдов М. И. с соавт., 2006; Brozzetti S. et al., 2006; Casadei R. et al., 2006; DeOliveria M. L. et al., 2006). В течение года количество вновь выявленных больных раком поджелудочной железы практически совпадает с числом умерших от этого заболевания (Патютко Ю. И. с соавт., 2004; Scurtu R. et al., 2006; Jemal A. et al., 2007; Michalski С W. et al., 2007). В 75-90 % наблюдений морфологическим вариантом рака головки поджелудочной железы является протоковая аденокарцинома (Кубышкин В. А. с соавт., 2003; Bassi С. et al., 2004; Carpelan-Holmstrom М. et al., 2005; Патютко Ю. И. с соавт., 2006; Winter J. М. et al., 2006), при этом в 60-80 % случаев бывает пора-
жена головка поджелудочной железы (Коханенко Н. Ю. 2001; Nakao A. et al., 2006; Kleeff J. et al., 2007; Wente M. N. et al., 2007). В России заболеваемость раком поджелудочной железы за последние 30 лет возросла на 30 % и составляет 8,2 мужчин и 4,4 женщин на 100 000 населения (Давыдов М. И. с соавт., 2006). Ежегодно в России заболевает около 13 100 человек (Аксель Е. М. с соавт., 2001).
Большинство как отечественных, так и зарубежных авторов отмечает ведущую роль хирургического метода в лечении больных раком панкреатодуоде-нальной области (Алибегов Р. А. с соавт., 2003; Кубышкин В. А. с соавт., 2004; Sutton С. D. et al., 2004; Warshaw A. L. et al., 2004; Путов H. В. с соавт., 2005; Casadei R. et al., 2006; Michalski С. W. et al., 2007). Радикальное хирургическое лечение в настоящее время является единственным эффективным методом, позволяющим достоверно увеличить продолжительность и улучшить качество жизни больных. При этом пятилетняя выживаемость составляет 0-15 % при. раке головки поджелудочной железы и 15-60 % при раке большого сосочка двенадцатиперстной кишки (Кубышкин В. А. с соавт., 2003; Capussotti L. et al, 2003; Макаров Е. С. с соавт., 2004; Kuhlmann К. F., et al. 2004; Carpelan-Holmstrom M. et al., 2005; Jaeck D. et al., 2006) в зависимости от стадии заболевания, степени инвазии, особенностей лечения пациентов (радикальность оперативного лечения), морфологической характеристики опухолевой ткани.
На момент постановки правильного диагноза 80-85 % больных раком головки поджелудочной железы уже неоперабельны, и средняя продолжительность их жизни составляет около 6-12 месяцев (Sperti С. et al., 1993; Маляр-чукВ. И. с соавт., 2001; Данилов М. В. с соавт., 2003; Lin P. W. et al., 2005; . Kleeff J. et al., 2006; Riall T. S. et al., 2006; Varadhachary G. R. et al., 2006; Matthew H. G. et al., 2008).
На пути внедрения в широкую хирургическую практику панкреатодуоде-нальной резекции встает ряд проблем - это высокое количество послеоперационных осложнений и летальных исходов. Накопленный опыт техники панкреа-
тодуоденальнои резекции позволил сократить количество послеоперационных осложнений до 30-40 % (Оноприев В. И. с соавт., 2003; Alexakis N. et al, 2003; Патютко Ю. И. с соавт., 2004; Bassi С. et al., 2004; Алиев М. А. с соавт., 2006; Шабунин А. В. с соавт., 2006; Михайлова С. А., 2007; Fisher W. Е. et al., 2008) и снизить послеоперационную летальность до 4-15 % (Alexakis N. et al., 2003; Патютко Ю. И. с соавт., 2004; Munoz-Bongrand N. et al., 2004; Bassi С. et al., 2005; Knaebel H. P. et al., 2005; Muscari F. et al., 2005; Sledzianowski J. F. et al., 2005; Butturini G. et al., 2006; Payne R. F. et al., 2006), а в отдельных сериях не иметь таковых вовсе (Кубышкин В. А. с соавт., 2001; Buchler М. W. et al., 2003; Путов Н. В. с соавт., 2005; van Heek N. Т. et al., 2005; Aranha G. V. et al., 2006). Следует подчеркнуть, что такие статистические данные о послеоперационных осложнениях и летальности в специализированных центрах наблюдаются уже на протяжении последних 5-7 лет, что свидетельствует о стабилизации ситуации и отсутствии очевидных резервов значительного улучшения хирургических возможностей (Kazanjian К. К. et al., 2005; Muscari F. et al., 2005; Butturini G. et al., 2006; DeOlivera M. L. et al., 2006; Winter J. M. et al., 2006).
Панкреатодуоденальная резекция в настоящее время является «золотым стандартом» при лечении опухолей гепатопанкреатодуоденальной области и патогенетически обоснованным вариантом радикальной операции у пациентов с хроническим панкреатитом с локализацией патологических изменений в головке поджелудочной железы (Rossi R. L., 1987; Данилов М. В. с соавт., 1995; Нестеренко Ю. А. с соавт., 1997; Данилов М. В. с соавт., 2000; Патютко Ю. И. с соавт., 2000; Оноприев В. И. с соавт., 2005; Aranha G. V. et al., 2006).
Панкреатодуоденальная резекция по-прежнему относится к операциям высочайшего риска развития послеоперационных осложнений и летальности. Эти факторы лимитируют возможность широкого внедрения панкреатодуоде-нальной резекции в общеклиническую практику (Коханенко Н. Ю., 2001; Кубышкин В. А с соавт., 2001; Kuhlmann К. F. et al., 2004; Путов Н. В. с соавт., 2005; Duffas J. P. et al., 2005).
Пути снижения летальности и количества осложнений после панкреатодуоденальной резекции видятся как в повышении качества и приемов оперирования, так и в разработке новых методов профилактики послеоперационных хирургических осложнений (Кубышкин В. А. с соавт., 2001; Оноприев В. И. с соавт., 2003; Lillemoe К. D. et al., 2004; Bassi С. et al., 2006; Cameron J. L. et al., 2006; Nakao A. et al, 2006; Fisher W. E. et al., 2008).
Несомненно, осложнения, связанные с хирургическим вмешательством, зависят от особенностей техники проведения панкреатодуоденальной резекции, морфологического состояния паренхимы и диаметра главного протока поджелудочной железы (Данилов М. В. с соавт., 1998; Барыков В. Н., 2000; Вуко-ловА. В., 2000; Кубышкин В. А. с соавт., 2003; Warshaw A. L. et al., 2004; Shyr Y. M. et al., 2005; Cameron J. L. et al., 2006; Payne R. F. et al., 2006).
Выявлено три основных типа морфологических изменений паренхимы поджелудочной железы и ее главного протока (Данилов М. В. с соавт., 1998; Барыков В. Н., 2000; Кубышкин В. А с соавт., 2001), определяющих выбор способа реконструктивного этапа панкреатодуоденальной резекции, в частности обработки панкреатической культи:
«благоприятный» - ткань железы плотная, склерозирована, диаметр главного протока поджелудочной железы равен или более 5 мм, стенка его уплотнена и утолщена;
«относительно благоприятный» - паренхима поджелудочной железы умеренно уплотнена, диаметр главного протока поджелудочной железы - до 5 мм, стенка его несколько утолщена;
«неблагоприятный» - ткань железы сочная, мягкая, главный проток поджелудочной железы диаметром менее 3 мм, с тонкой и нежной стенкой.
Очевидно, что в хирургии органов гепатопанкреатодуоденальной области ощутимый прогресс возможен при условии разумного стандартизирования ряда ее основных положений, с одной стороны, техники, с другой - неизбежных ва-
риаций техники в зависимости от конкретных условий при панкреатодуоденальной резекции.
Все это обуславливает актуальность исследования и определяет цель и задачи настоящей работы.
Цель исследования. Улучшить непосредственные результаты панкреатодуоденальной резекции у больных с заболеваниями головки поджелудочной железы и периампулярной области.
Задачи исследования:
Изучить эффективность традиционных способов реконструктивного этапа панкреатодуоденальной резекции у больных с заболеваниями головки поджелудочной железы и периампулярной области.
Определить показания к созданию панкреатодигестивных анастомозов с помощью устройств (стентов) из никелида титана с памятью формы при панкреатодуоденальной резекции.
Разработать технику формирования панкреатодигестивных анастомозов с использованием стентов из никелида титана при панкреатодуоденальной резекции.
Сравнить непосредственные результаты создания панкреатогастроана-стомозов и панкреатоеюноанастомозов с применением и без применения стентов из никелида титана с памятью формы при панкреатодуоденальной резекции.
Оценить эффективность методов создания панкреатодигестивных анастомозов с помощью стентов из никелида титана при панкреатодуоденальной резекции.
Научная новизна исследования. Впервые определены показания к формированию панкреатодигестивных анастомозов с использованием стентов из никелида титана в зависимости от морфологического состояния паренхимы поджелудочной железы и диаметра главного протока поджелудочной железы.
Впервые доказаны преимущества операции формирования панкреатодигестивных анастомозов с применением стентов из никелида титана.
Доказано, что создание панкреатогастроанастомоза при «неблагоприятном» морфологическом состоянии паренхимы поджелудочной железы при пан-креатодуоденальной резекции позволяет уменьшить количество ранних послеоперационных специфических осложнений.
Практическая значимость. Разработан новый метод формирования пан-креатодигестивного анастомоза с помощью стента из никелида титана с памятью формы.
Определены и обоснованы показания к формированию панкреатодигестивных анастомозов с помощью стентов из никелида титана с памятью формы, а также к панкреатогастроанастомозу при «неблагоприятном» морфологическом состоянии паренхимы поджелудочной железы.
Использование стентов-дилататоров из никелида титана с эффектом памяти формы снижает риск развития послеоперационного панкреатита, несостоятельности панкреатодигестивного анастомоза и предотвращает преждевременное сужение соустья.
Создание панкреатогастроанастомоза при панкреатодуоденальной резекции на никелид-титановых стентах и без них при узком (< 3 мм) протоке культи поджелудочной железы приводит к меньшему числу осложнений, чем панкреа-тоеюноанастомоз.
Положения, выносимые на защиту:
Ретроспективный анализ показал, что традиционные методы формирования панкреатодигестивных анастомозов сопровождались большой частотой развития ранних специфических осложнений в виде послеоперационного панкреатита, несостоятельности панкреатодигестивного анастомоза, раннего рубцевания анастомоза.
Использование стентов из никелида титана с памятью формы и усовершенствование техники создания панкреатодигестивных анастомозов позво-
ляет уменьшить количество осложнений реконструктивного этапа панкреато-дуоденальной резекции.
3. При «неблагоприятном» морфологическом состоянии паренхимы поджелудочной железы и малом диаметре протока культи поджелудочной железы обоснованно выполнение панкреатогастроанастомоза.
Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации доложены на заседании Новосибирского научного общества хирургов (Новосибирск, 2007), итоговой научно-практической конференции городской клинической больницы № 25 (Новосибирск, 2007) и заседании проблемной комиссии по хирургии и анестезиологии МЗ РФ (Новосибирск, 2008).
Внедрение результатов исследования. Полученные результаты работы используются в практической работе кафедры общей хирургии Новосибирского государственного медицинского университета, хирургического отделения городской клинической больницы № 25 и в преподавании аспектов панкреатоло-гии студентам и врачам на кафедре общей хирургии Новосибирского государственного медицинского университета.
Личное участие автора. Клинический материал, представленный в диссертационном исследовании, обработан и проанализирован лично автором. Автор принимал непосредственное участие в хирургическом лечении всех пациентов.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 105 страницах принтерной печати. Состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, где представлены 79 отечественных и 120 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 7 таблицами, 26 рисунками.
История развития панкреатодуоденальной резекции
История панкреатодуоденальной резекции начинается с конца XIX века, когда в 1882 г. немецкий хирург Friedrich Trendelenburg произвел одну из наиболее крупных операций на поджелудочной железе в то время - удаление опухоли ее хвоста вместе с селезенкой (Witzel О., 1886).
В 1887 г. Н. Д. Монастырский впервые в мире успешно выполнил холе-цистоэнтеростомию при раке поджелудочной железы с механической желтухой. Подобные операции в 1888 г. произвели Mayo-Robson в Великобритании и Murphy в Чикаго. Крупнейший американский хирург William Halsted в 1898 г. произвел резекцию двенадцатиперстной кишки и части головки поджелудочной железы, холецистэктомию, реимплантацию общего желчного протока (Halsted W.S., 1899).
Приоритет панкреатодуоденальной резекции отдают итальянскому хирургу профессору Allessandro Codivilla, который в 1898 г. выполнил первую панкреатодуоденальную резекцию при опухоли головки поджелудочной железы у больного с механической желтухой. Произведено лигирование холедоха и ушивание дистальной культи двенадцатиперстной кишки. Реконструктивный этап включал холецистоеюностомию, гастроеюноностомию по Ру. Больной умер на 24-й день после операции (Codivilla А., 1899; Шалимов А. А., 1964).
В 1909 г. W. Kausch произвел первую успешную двухэтапную панкреатодуоденальную резекцию при опухоли большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Первый этап состоял из холецистоеюностомии и энтреоэнтеростомии с применением кнопок Мерфи. Через 6 недель была произведена резекция головки поджелудочной железы, двух частей двенадцатиперстной кишки с привратником и анастомозирование культи поджелудочной железы с частью двенадцатиперстной кишки. Пациент умер через 9 месяцев от острого холангита. Через три года W. Kausch опубликовал результаты трех первых панкреатодуоденаль-ных резекций, двое больных умерли после первого этапа (Kausch W., 1912).
Период с 1880 г. по 1940 г. следует считать началом развития хирургических вмешательств на поджелудочной железе, которые носили эпизодический характер и сопровождались, как правило, неблагоприятными результатами. Это был мрачный период энтузиастов (Федоров В. Д. с соавт., 1999).
В первой трети XX столетия панкреатодуоденальные резекции оставались технически трудными и рискованными, поэтому были единичными. Непреодолимым барьером для их освоения была техническая сложность и опасность включения поджелудочной железы в пищеварительный тракт. В 1907 г. A. Desjardins описал технику резекции головки поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки на трупах, разработал и опубликовал технику панкреа-тодигестивного анастомоза - инвагинационного и терминолатерального с изолированным вшиванием протока поджелудочной железы.
К 1927 г. в литературе было описано 59 радикальных операций при раке головки поджелудочной железы, которые выполнялись в два этапа. Операции на поджелудочной железе связаны с именами W. Kausch (1909 г.), И. И. Грекова (1913 г.), A. Whipple (1935 г.) и др.
При раке поджелудочной железы с механической желтухой первую успешную панкреатодуоденальную резекцию в два этапа выполнил A. Brunschwig в 1937 г. Все предыдущие вмешательства выполнялись по поводу опухолей пе-риампулярной области. В последующем A. Brunschwig значительно усовершенствовал операцию и одним из первых инвагинировал культю поджелудочной железы в просвет культи тощей кишки. Опыт первых панкреатодуоденальных резекций, выполненных A. Whipple и A. Brunschwig в конце 1930-х годов, положил начало освоению этой операции широким кругом хирургов при раке ге-патопанкреатодуоденальной области. Благодаря усилиям A. Whipple панкреа-тодуоденальная резекция приобрела широкое распространение и стала практически массовой (Whipple А. О. et al., 1935). В 1940 г. A. Whipple выполнил од-ноэтапную панкреатодуоденальную резекцию с ушиванием культи двенадцатиперстной кишки и лигированием главного панкреатического протока поджелудочной железы.
В период 1940-1960 гг. тяжелые осложнения после резекций на поджелудочной железе послужили толчком к активному развитию операций панкреато-цистодигестивных анастомозов, резекций поджелудочной железы при хроническом панкреатите с преимущественным поражением головки поджелудочной железы (Cattell R. В., 1947; Child С, 1948). Разрабатывалась и модифицикация операции Whipple. Это был период паллиатива и сдержанного радикализма (Федоров В. Д., с соавт., 1999).
В 1944 г. хирург из Великобритании К. Watson впервые осуществил панкреатодуоденальную резекцию с полным сохранением желудка, привратника и одного дюйма двенадцатиперстной кишки, к которой хирурги возвратились спустя десятилетия.
В 1945 г. A. Whipple осуществил 19 одноэтапных панкреатодуоденальных резекций с летальностью 31 % и 8 двухэтапных с летальностью 38 %, он сократил продолжительность операции в среднем до 3,5-5 часов. В этот период A. Whipple являлся сторонником одноэтапных панкреатодуоденальных резекций и анастомоза поджелудочной железы с тощей кишкой (Whipple А. О., 1945).
Общая характеристика больных
Для проведения исследования были подвергнуты изучению и анализу результаты панкреато дуоденальной резекции у 66 пациентов, находившихся на лечении в клинике кафедры общей хирургии Новосибирского государственного медицинского университета с 2001 по 2008 г. Все больные в зависимости от метода формирования панкреатодигестивного анастомоза на реконструктивном этапе панкреатодуоденальной резекции были разделены на две группы: 1-я группа (группа сравнения), в которой при панкреатодуоденальной резекции на реконструктивном этапе операции использовались традиционные способы формирования панкреатодигестивных анастомозов; 2-я группа (основная группа), в которой при создании панкреатодигестивных анастомозов использовались стенты из никелида титана с эффектом памяти формы. При анализе представленного материала с использованием критерия хи-квадрат не было выявлено статистически значимых различий между 1-й и 2-й группами по полу. Также не было выявлено статистически достоверных различий по возрасту (критерий Стьюдента) между возрастными подгруппами «41— 50» и «51-60 и старше» 1-й и 2-й групп соответственно. Возрастные группы «31-40» не подлежали статистическому анализу в связи с малочисленностью, обусловленной невысокой частотой развития заболеваний поджелудочной железы в данном возрасте. Анализ (критерий хи-квадрат) показал отсутствие статистически значимых различий между 1 -й и 2-й группами в частоте наличия сопутствующих заболеваний. К таковым мы относили сахарный диабет 2 типа, гипертоническую болезнь, ишемическую болезнь сердца, так как эти виды патологий могут оказывать прямое влияние на исход операции и уровень послеоперационных осложнений. Также критерием включения пациентов с опухолевой патологией в обе группы были I-III стадии опухолевого процесса. Данное требование обусловливало возможность выполнения радикального вмешательства с «чистым» краем резекции R0. Таким образом, контрольная и опытная группа были сопоставимы по тендерным и возрастным характеристикам. Отсутствие различий в частоте сопутствующей патологии, а также строгие онкологические критерии включения пациентов в обе группы обеспечивают возможность корректного выявления влияния различных методик оперативных вмешательств на непосредственные результаты лечения. В основную группу вошли 23 пациента, среди которых 15 (65,2 %) были оперированы по поводу рака головки поджелудочной железы, 5 (21,7 %) - по поводу опухолей периампулярной области и 3 (13,1 %) - по поводу хронического панкреатита с преимущественным поражением головки поджелудочной железы. В группе сравнения из 43 пациентов 26 (60,5 %) были прооперированы по поводу рака головки поджелудочной железы, 11 (25,6 %) - по поводу опухолей периампулярной области и 6 (13,9 %) - по поводу хронического панкреатита с преимущественным поражением головки поджелудочной железы (рисунок 1). В основной группе 19 (82,6 %) пациентам было выполнено создание пан-креатоеюноанастомоза, 4 (17,4%) - панкреатогастроанастомоза. У всех при создании анастомозов использовался стент из никелида титана с памятью формы. В группе сравнения 38 (88,4 %) пациентам было выполнено создание либо терминолатерального, либо инвагинационного панкреатоеюноанастомоза. У 5 (11,6%) пациентов было выполнено формирование панкреатогастроана-стомоза. Выявлено 3 основных типа морфологических изменений паренхимы поджелудочной железы и ее главного протока (Данилов М. В. с соавт., 1998), определяющие выбор способа реконструктивного этапа панкреатодуоденальной резекции, в частности обработки панкреатической культи: 1) «благоприятный» — ткань железы плотная, склерозирована, диаметр главного протока поджелудочной железы равен или более 5 мм, стенка его уплотнена и утолщена; 2) «относительно благоприятный» - паренхима поджелудочной железы умеренно уплотнена, диаметр главного протока поджелудочной железы до 5 мм, стенка его несколько утолщена; 3) «неблагоприятный» - ткань железы сочная, мягкая, главный проток поджелудочной железы диаметром менее 3 мм, с тонкой и нежной стенкой. Это состояние в целом определяется субъективно, но других методов морфометрической прижизненной оценки паренхимы поджелудочной железы пока нет.
Основные характеристики пациентов и клинические проявления заболеваний у них
Наиболее сложным и ответственным элементом реконструктивного этапа панкреатодуоденальной резекции (ПДР) остается панкреатодигестивный анастомоз (ПДА). Несостоятельность этого анастомоза влечет за собой цепь тяжелых осложнений и остается практически основной причиной летальных исходов в ближайшем послеоперационном периоде. В отдаленном послеоперационном периоде облитерация ПДА является одной из причин развития гликемиче-ских нарушений и экзокринной недостаточности поджелудочной железы (ПЖ).
В группу сравнения вошли 43 пациента, которым панкреатодигестивный анастомоз создавался принятыми хирургическими методами в зависимости от морфологического состояния паренхимы поджелудочной железы и диаметра главного протока. Женщин в группе было 15 (34,9 %), мужчин 28 (65,1 %). По поводу рака головки поджелудочной железы (РГПЖ) оперированы 26 (60,5 %) пациентов, по поводу опухолей периампулярной области (ПАО) - 11 (25,6 %), по поводу хронического панкреатита с поражением головки (XI11 И) поджелудочной железы - 6 (13,9 %).
Длительность заболевания хроническим панкреатитом в данной группе пациентов - от 2 до 10 лет. Длительность заболевания раком головки поджелудочной железы и периампулярной области - от 2,5 до 6 мес.
Основные жалобы и клинические синдромы у пациентов группы сравнения преведенены в таблице 4.
Интоксикационный синдром имел наиболее общий характер. Он встречается и при других локализациях рака, особенно желудочно-кишечного тракта, и характеризует степень раковой интоксикации. К этому синдрому относились такие признаки, как упадок сил и общая слабость, потеря аппетита, понижение трудоспособности, анемия, потеря веса.
Механическая желтуха вследствие сдавления общего желчного протока сочеталась с явлениями холестаза у 11 пациентов с уровнем билирубинемии от 45 до 250 мкмоль/л. В предоперационном периоде проводилась базисная консервативная терапия, направленная на снижение интоксикационного синдрома, без дополнительного желчеотведения.
Боли у большинства пациентов локализовались в правом подреберье или эпигастрии, имели характер периодического эпигастрального дискомфорта, распирания в правом подреберье, чувства тяжести в эпигастрии. По мере роста патологической ткани боли становились постоянными, тупыми, ноющими. Боли были обусловлены несколькими причинами: вовлечением в патологический процесс сети нервных окончаний и рецепторного аппарата; наличием панкреатической протоковой гипертензии, возникающей вследствие обтурации просвета главного протока поджелудочной железы; обострением хронического воспаления. Эндокринные нарушения проявлялись симптомами сахарного диабета. Такие пациенты постоянно получали сахароснижающие препараты с постоянным контролем сахара крови. Воспалительные изменения в периферической крови проявлялись виде амилаземии, лейкоцитоза с палочкоядерным сдвигом, ускорения СОЭ, увеличения показателей диастазы мочи, усиления болевого синдрома. При диспепсических расстройствах больные предъявляли жалобы на чувство тяжести в животе после приема пищи, отрыжку, вздутие живота, расстройство стула, снижение массы тела.
В предоперационном обследовании больным проводилось УЗИ органов брюшной полости, ФГДС, при необходимости — ЭРХПГ, КТ брюшной полости для уточнения характера и распространенности патологического процесса, выявления метастазов. Только комплексная оценка результатов обследования существенно помогала при решении вопроса о способе реконструктивного этапа операции, а также об отказе от объемных вмешательств при диссеменациии процесса в пользу паллиативных операций.
Обоснование применения никелид-титановых конструкций в создании панкреатодигестивных анастомозов при панкреатодуоденальной резекции
Несмотря на разнообразие видов поражений органов гепатопанкреато-дуоденальной области (ГПДО), изменений паренхимы поджелудочной железы, диаметра главного протока поджелудочной железы и наличие большого количества клинических работ, направленных на решение проблемы несостоятельности панкреатодигестивного анастомоза при ПДР, остаются неудовлетворительными ближайшие послеоперационные результаты, и отсутствуют на сегодня оптимальные способы создания ПДА. Все это заставило нас искать новые технические решения этой задачи: 1) возможность формирования максимально надежного соустья, осуществляющего декомпрессию протоковой системы дистальной культи поджелудочной железы при ПДР, что является важнейшим фактором предотвращения ближайших послеоперационных осложнений в виде послеоперационного панкреатита и несостоятельности ПДА; 2) возможность создания способа операции, позволяющей увеличить срок дренирующей функции анастомоза, препятствуя его стенозу и рубцеванию. С точки зрения биомеханики, оптимальный имплантат по своим свойствам должен быть подобен живой ткани, т. е. обладать эластичностью, иметь близкие к ней диаграммы «напряжения - деформации» и присущую тканям величину гистерезиса на диаграмме «нагрузка - разгрузка». В последние годы созданы новые беспористые материалы для имплантологии. Эти сплавы с памятью формы на основе никелида титана, проявляющие в изотермических условиях, в том числе при температуре тела, эластические свойства, близкие к тканям организма. Задача фиксации с удовлетворением указанных выше требований может быть решена, если в качестве имплантата использовать эластичные сетчатые материалы с памятью формы. При этом будут реализовываться два способа создания связей между имплантатом и живой тканью: механическое сцепление в результате образования (прорастания) ткани в имплантат и химическое взаимодействие ткани с компонентами элементного состава сплава. Наиболее важные свойства стентов из никелида титана с памятью формы можно распределить в следующем порядке: 1. Эффект памяти формы связан с изменением формы при нагреве и, охлаждении. 2. Эффект сверхэластичности проявляется в возврате формы при снятии нагрузки. 3. Эффект деформационной циклостойкости характеризует способность имплантата сохранять свои исходные свойства после знакопеременной деформации (число циклов может составлять более 10 миллионов). 4. Пластичность и прочность определяют способность материала подвергаться пластической деформации без разрушения. 5. Материалы обладают высокой проницаемостью и однородностью структуры. 6. Химическая устойчивость и инертность в агрессивных средах человеческого организма. 7. Отсутствие проявлений канцерогенности обеспечивает его полную совместимость с тканями организма. Сетчатые никелид-титановые стенты с памятью формы с успехом применяются для длительного функционирования и замещения тканей организма и для дилатации просвета трубчатых структур, так как они обладают однородностью структуры, прочны и пластичны. Мы использовали стенты из никелид-титанового сплава марки ТН-10 длиной 20-25 мм и диаметром 6-8 мм, обладающие указанными выше свойствами. Сетчатый дилататор выполнен регулярным переплетением двух бифи-лярно намотанных групп проволочных цилиндрических спиралей, изготовленных из никелида титана. Конструкция имеет возможность продольной деформации, что позволяет установить ее в просвет анастомоза. Принцип действия дилататора заключается в равномерном воздействии на стенки ПДА, основанном на принципе термотехнического восстановления формы либо действия сверхэластичности. В том и другом случае положительным фактором при взаимодействии со стенками анастомоза является пространственная равномерность создаваемых усилий и, следовательно, максимальная адаптационная способность к размерам просвета. После нагрева выше температуры превращения стент возвращается к исходной цилиндрической форме. Раскрытый до исходного диаметра дилататор удерживается в слегка напряженном состоянии натяжением стенок анастомоза благодаря эффекту сверхэластичности никелида титана. В результате осуществляется декомпрессия, снижается протоковая гипертензия и повышается герметизация зоны анастомоза, что позволяет предотвратить несостоятельность панкреатодигестивного анастомоза.
