Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о гнойно-септических осложнениях после кесарева сечения, способах их профилактики 12
1.1. Проблемы инфекционных осложнений после абдоминального родоразрешения 12
1.1.1. Кесарево сечение в современном акушерстве 12
1.1.2. Группы риска по возникновению послеродовых гнойно-септических осложнений 14
1.1.3. Влияние гнойно-воспалительных заболеваний на состояние гомеостаза 17
1.2. Традиционные методы профилактики инфекционных осложнений при абдоминальном родоразрешении 23
1.3. Немедикаментозные методы профилактики послеродовых гнойно-септических осложнений 27
1.4. Применение лазеротерапии в медицине 29
1.5. Применение озона в медицине 34
Глава 2. Материалы и методы исследования 40
2.1. Характеристика исследуемых групп 40
2.2. Методы исследования 40
2.2.1. Содержание клинических и биохимических показателей ... 41
2.2.2. Методы идентификации патогенной микрофлоры 41
2.2.3. Определение содержания продуктов свободно-радикального окисления липидов 43
2.2.4. Исследование системы иммунитета 44
2.2.5. Методика УЗ-сканирования послеродовой матки 45
2.3. Профилактика ГСО после оперативного родоразрешения в исследуемых группах 47
2.3.1. Общепринятая схема профилактики ГСО после оперативного родоразрешения 48
2.3.2 Профилактика ГСО кесарева сечения с использованием . озоно- и лазеротерапии 50
2.4. Статистическая обработка материала 51
Глава 3. Результаты собственных исследований 52
Течение беременности, родов и послеоперационного периода у пациенток повышенного инфекционного риска в группах с общепринятой профилактикой ГСО после абдоминального родоразрешения и с использованием озоно- и лазеротерапии.. . 52
3.1. Исходы течения беременности и родов у пациенток повышенного инфекционного риска в группах с традиционной профилактикой ГСО после абдоминального родоразрешения 52
3.1.1. Клиническая характеристика пациенток контрольной группы 52
3.1.2. Характеристика лабораторных показателей в контрольной группе. Активность процессов свободнорадикального окисления и состояние иммунитета у пациенток с использованием в послеоперационном периоде общепринятых методов профилактики ГСО. УЗ оценка послеродовой матки 59
3.1.3. Лактационная функция у родильниц контрольной группы... 68
3.1.4. Осложнения послеродового периода в контрольной группе. Клинические примеры
3 3.2. Исходы течения беременности и родов у пациенток повышенного инфекционного риска при комплексной профилактике ГСО абдоминального родоразрешения с помощью озоно- и лазеротерапии 74
3.2.1. Клиническая характеристика пациенток основной
группы 74
3.2.2. Характеристика лабораторных показателей. Влияние озоно- и лазеротерапии на активность процессов свободнорадикального окисления и иммунологический статус у пациенток основной группы. УЗ оценка послеродовой матки 81
3.2.3. Лактационная функция у родильниц основной группы 90
3.2.4. Осложнения послеродового периода в основной группе 91
Клинические примеры 92
Глава 4. Обсуждение результатов 96
Определение факторов риска по возникновению ГСО после абдоминального родоразрешения. Сравнение эффективности профилактических мероприятий в исследуемых группах 96
4.1. Сравнительный анализ клинико-анамнестических данных в исследуемых группах 96
4.2. Сравнительная характеристика клинико-лабораторных показателей 104
4.3. Влияние способа профилактики гнойно-септических осложнение на лактационную функцию родильниц, родоразрешенных оперативным путем 122
4.4. Осложнения послеоперационного периода в исследуемых группах 125
Выводы 127
Список литературы
- Проблемы инфекционных осложнений после абдоминального родоразрешения
- Содержание клинических и биохимических показателей
- Исходы течения беременности и родов у пациенток повышенного инфекционного риска в группах с традиционной профилактикой ГСО после абдоминального родоразрешения
- Сравнительный анализ клинико-анамнестических данных в исследуемых группах
Введение к работе
Дискуссии вокруг различных аспектов операции кесарева сечения не прекращаются до настоящего времени как у нас в стране, так и за рубежом в связи с либеризацией показаний к кесареву сечению и возрастанием частоты родоразрешений абдоминальным путем.
Операция кесарево сечение в настоящее время является самой распространенной родоразрешающей операцией в акушерстве [83, ПО, 153, 168, 172]. Это обусловлено расширением показаний к абдоминальному родоразрешению как в интересах матери, так и в интересах плода [9, 21, 141, 142, 182, 193].
По данным зарубежной статистики в Европейском регионе частота кесарева сечения колеблется от 3% до 42% [164, 171, 183, 195, 198, 200]. За последние 10 лет частота этой операции в РФ возросла более чем в 3 раза с 3,3% в 1985году до 13,8% в 1999 году [103]. Во многих клинических учреждениях России, являющихся коллекторами различной патологии, частота выполнения кесарева сечения превышает 30% ([97, 98]. На фоне высокой оперативной активности снизилась перинатальная смертность. Так, если в 1995 году она составляла 16,1%о, то в 1999 году - 12,9%о [103]. Увеличение частоты абдоминального родоразрешения связано также с развитием и совершенствованием акушерской науки, анестезиологии, реаниматологии, неонатологии, службы переливания крови, фармакологии, асептики и антисептики, применение новых антибиотиков и шовного материала. В тоже время рост процента абдоминального родоразрешения увеличивает риск возникновения инфекционных осложнений и материнской смертности [140, 141, 142, 143].
Проблема гнойно-септических осложнений у родильниц группы высокого инфекционного риска после оперативного родоразрешения крайне актуальна,
7 поскольку они составляют от 25% до 42% и в настоящее время не имеют тенденции к снижению [84,147], что обуславливает поиск оптимальных терапевтических подходов.
В настоящее время предложено большое количество медикаментозных средств, действие которых направлено на коррекцию иммунных нарушений, возникающих в течение беременности, повышении устойчивости организма к инфекции или непосредственно на борьбу с возбудителями воспаления.
У родильниц в послеоперационном периоде со средней и высокой степенью риска по возникновению ГСО наряду с другими лечебно-профилактическими мероприятиями чаще всего применяют антибиотики преимущественно короткими курсами. Но необходимо учитывать их побочные действия: аллергические реакции, токсическое повреждение печени, почек, снижение иммунологической реактивности организма, невозможность раннего грудного вскармливания, развитие дисбактериоза [40, 58, 65]. Таким образом, при использовании антибиотиков не всегда удается получить однозначно положительный эффект.
Данное обстоятельство побуждает к поиску и разработке новых эффективных, в том числе и немедикаментозных методов снижения гнойно-септических осложнений после оперативного родоразрешения беременных повышенного инфекционного риска.
В последнее время развивается йаправление использования в комплексе профилактических мероприятий эфферентных методов воздействия. К ним относятся лазерное облучение крови и введение озонированных растворов [7, 40, 58, 84].
Излучение лазера в видимом красном диапазоне оптического спектра обладает противовоспалительным действием, уменьшая делимость бактерий, улучшает микроциркуляцию, активизирует энергетические ферменты эритроцитов. Учитывая, что кровь — система полифункциональная, выполняющая в организме в числе прочих функций и роль интегрирующей среды, облучение ее обеспечивает ответ организма в целом, и, таким образом
8 низкоинтенсивное лазерное излучение является фактором общей стимуляции организма, применяемым при многих патологических состояниях [62, 91, 151]. Установлено, что лазерное излучение малой мощности при инвазивном облучении влияет на микроциркуляцию, состояние которой в большей степени зависит от изменений в системе гемостаза [91, 94]. Особого внимания с целью профилактики ГСО после кесарева сечения заслуживает стимулирующее влияние ВЛОК на иммунную систему [29, 136].
Однако, наличие очагов инфекции сопровождается хронической гипоксией тканей. В этих условиях лазерное облучение крови приводит к образованию избыточного количества свободных радикалов, которые оказывают токсическое действие на организм.
С целью устранения побочного эффекта лазеротерапии рекомендуется сочетать ее с антиоксидантной фармакотерапией, например Мексидолом или Мильдронатом.
Однако из-за нежелательности чрезмерной медикаментозной нагрузки на организм, возможных побочных реакций, а также дороговизны фармакологических препаратов, очевидна актуальность изыскания немедикаментозных методов антиоксидантной защиты.
Подобным требованиям отвечает медицинский озон, который представляет собой экологически чистое физико-химическое соединение, повышающее эффективность окислительных процессов, активизирующее эндогенные дезинтоксикационные механизмы. Кроме того, озонотерапия привлекает внимание исследователей как неспецифическое средство обезвреживания возбудителей инфекции, стабилизирующее показатели гомеостаза, увеличивающее иммунокомпетентность организма [154, 197].
Эти положительные свойства озона оправдывают его применение в сочетании с ВЛОК в профилактике гнойно-септических осложнений при оперативном родоразрешении беременных повышенного инфекционного риска.
Таким образом, инфекционная заболеваемость после абдоминального родоразрешения не имеет тенденции к значительному снижению, несмотря на
9 совершенствование оперативной техники, широкий выбор антибактериальных препаратов, иммуномодуляторов и других лечебно-профилактических мероприятий с целью профилактики послеоперационных гнойно-септических осложнений. Комплексное воздействие низкоинтенсивного лазерного излучения и медицинского озона обладает многокомпонентным патогенетическим влиянием на гомеостаз. Поэтому нами было решено использовать их сочетание в качестве немедикаментозного метода профилактики септических осложнений при оперативном родоразрешении беременных повышенного инфекционного риска без применения антибиотиков.
Цель работы
Разработка новых путей немедикаментозной профилактики гнойно-септических осложнений после операции кесарева сечения у пациенток повышенного инфекционного риска с помощью сочетанного применения внутривенного лазерного облучения крови и озонотерапии.
Задачи исследования
1. Определение факторов риска по развитию гнойно-септических
осложнений после оперативного родоразрешения.
2. Разработка методики немедикаментозной профилактики
послеоперационных ГСО, включающей ВК БЛОК и медицинский озон у
пациенток повышенного инфекционного риска, родоразрешенных
абдоминальным путем.
3. Сравнительная оценка эффективности предложенной методики и
общепринятой профилактики гнойно-септических осложнений у пациенток
повышенного инфекционного риска, родоразрешенных путем кесарева сечения.
4. Изучение влияния сочетанного использования озоно- и лазеротерапии
на важнейшие показатели гомеостаза (иммунологические, реологические,
метаболические, оксигемометрические).
10 5. Оценка значимости сочетанного использования озоно- и лазеротерапии в снижении послеродовых инфекционных заболеваний в оперативном акушерстве.
Новизна исследования
1. Впервые разработана методика немедикаментозной профилактики
гнойно-септических осложнений при абдоминальном родоразрешении в группе
повышенного риска по их развитию с помощью сочетанного использования
низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) и озонотерапии (в виде
парентерального введения и санации влагалища озонированным 0,9%
раствором NaCl).
2. Замечено положительное действие сочетания ВК БЛОК и
медицинского озона на оксигемометрические, реологические,
иммунологические показатели у беременных и родильниц повышенного
инфекционного риска и отсутствие токсического действия на организм.
3. Установлено положительное влияние озоно- и лазеротерапии на
клиническое течение послеродового периода пациенток, родоразрешенных
путем операции кесарева сечения.
4. Отмечено, что предложенная схема профилактики уменьшает
количество послеоперационных ГСО, способствует более быстрому и плавному
становлению лактации, увеличению ее продолжительности.
Практическая значимость работы
Основываясь на итогах исследования, разработана для практического здравоохранения схема профилактики послеоперационных инфекционных заболеваний, включающая помимо общепринятой терапии, ВК лазерным облучением крови в сочетании с озонотерапией без применения антибактериальных препаратов (рационализаторское предложение № 2691 от 17.05.2004г).
Новый метод профилактики позволяет снизить частоту гнойно-септических осложнений после абдоминального родоразрешения у родильниц повышенного инфекционного риска.
Комплексное применение'озоно- и лазеротерапии повышает устойчивость организма беременных и родильниц к инфекции путем повышения иммунобиологической реактивности, восстановления гомеостаза.
Использование ВК БЛОК медицинского озона позволяет снизить лекарственную нагрузку на организм матери и плод.
Разработанный метод эфферентной профилактики ГСО после абдоминального' родоразрешения внедрен в практическое акушерство как наиболее эффективный и экономически выгодный.
Формы внедрения
1. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:
заседании Проблемной комиссии "Научные основы охраны здоровья женщины,
матери и новорожденного" ВГМА (г. Воронеж, 2000).
2. Результаты работы доложены на 1-й международной конференции
молодых ученых "Новые технологии в акушерстве, гинекологии и
перинатологии" (г. Москва, 2000), и на съезде молодых ученых ВГМА им. Н.Н.
Бурденко (г. Воронеж, 2004)
3. Предложенный метод профилактики послеоперационных
воспалительных осложнений внедрен в практическую работу акушерских
отделений областного клинического родильного дома г. Воронежа.
4. Положения и выводы диссертации используются в учебном процессе
кафедры акушерства и гинекологии №1 Воронежской государственной
медицинской академии им. Н.Н. Бурденко.
Диссертационная работа состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, включающего 202 источников, из них 152 - отечественных и 50 - зарубежных авторов.
Проблемы инфекционных осложнений после абдоминального родоразрешения
В структуре оперативного акушерства абдоминальному родоразрешению отводится основная роль. В России частота кесарева сечения за последние 10 лет возросла примерно в 3 раза (с 3,3% в 1985 г. до 13,0% в 1997 г.) и продолжает расти.
Расширение показаний к кесареву сечению в интересах плода в последнее десятилетие позволило достичь определенных изменений в структуре перинатальной смертности, но вместе с тем привело и к ряду новых проблем [102, 135, 151, 152].
Дистресс плода, тазовое предлежание, аномалии родовой деятельности, повторные операции при наличии рубца на матке, клинически и анатомически узкий таз - вот наиболее частые медицинские показания к операции, обусловившие частоту кесарева сечения. Кроме того, произошло увеличение числа абдоминального родоразрешения за счет значительного уменьшения таких родо-разрешающих операций как акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода, экстракция плода за тазовый конец.
Целый ряд исследователей справедливо полагает, что увеличение частоты кесарева сечения на 1% приводит к двукратному повышению частоты послеоперационных заболеваний [83, 96, 97, 98]. Так, по данным Н.М. Ким (1999), материнская заболеваемость после абдоминального родоразрешения в 10 раз выше, чем при самостоятельных родах. В связи с вышесказанным нельзя рассчитывать на снижение частоты производства кесарева сечения в ближайшем будущем. Необходимость совершенствования методов лечения и профилактики послеродовых и послеоперационных инфекционных осложнений имеет особое значение у рожениц с повышенной угрозой их развития.
Продолжающееся возрастание числа случаев абдоминального родоразрешения по относительным показаниям чревато довольно серьезными и многочисленными осложнениями, в первую очередь гнойно-септическими, для матери.
Воспалительные заболевания матки и ее придатков, парез кишечника, нагноение и расхождение послеоперационной раны передней брюшной стенки, перитонит, сепсис, тромбофлебит подкожных и глубоких вен конечностей после операции кесарева сечения составляет 10,2-40,9%, а материнская летальность колеблется от 0,4 до 2,4% [24, 129, 202]. Послеродовые гнойно-септические заболевания всегда составляли весьма важный в научном и практическом отношении раздел акушерства. Они развиваются в 4-6 % случаев, этот показатель выше после кесарева сечения (11,8-89,5%).
Так эндометрит после самопроизвольных родов в настоящее время, по данным разных авторов, встречается, примерно, в 3% случаев [1583, 106, 161], в то время как после абдоминального родоразрешения - у 19-30% [30, 151, 155] и даже 95% родильниц [56, 57, 58, 59].Частота раневой инфекции передней брюшной стенки после оперативного родоразрешения достигает 5,5-20,4% [45, 66, 88].
Пристальное внимание к этим локализованным осложнениям кесарева сечения обусловлено не только их значительной частотой, но также и тем, что они могут явиться причиной распространения инфекции у части родильниц (особенно группы высокого инфекционного риска) на брюшину (перитонит) или ее генерализации - сепсис, септический шок [10, 16].
По данным Б.Л. Гуртовой и соавт. (1997) у подавляющего числа родильниц перитонит возникает именно после абдоминального родоразрешения в 0,5 14 5,0% случаев по отношению ко всем произведенным операциям. Частота сепсиса после кесарева сечения по последним литературным данным оказалась в 80 раз более высокой, чем после самопроизвольных родов [134], а септический шок в 85%) случаев возникает на фоне эндометрита после кесарева сечения [58].Поэтому, по данным многих авторов, материнская смертность после абдоминального родоразрешения в 5-10 и более раз выше, чем после родов через естественные родовые пути [62, 116], причем перитонит и генерализованные инфекционные поражения являются причиной половины всех случаев [91, 102].
Подобная диспропорция в частоте гнойно-септических заболеваний требует разработки лечебных и профилактических мероприятий в первую очередь именно у родильниц после кесарева сечения, исходя из четкого представления о взаимодействии защитных сил макроорганизма с микрофлорой и так называемыми «факторами риска» этих заболеваний.
Содержание клинических и биохимических показателей
Всем пациенткам перед операцией и трижды после родоразрешения проводилось комплексное клиническое обследование, заключающееся в анализе жалоб, сборе анамнеза с детализацией течения настоящей беременности, исхода предыдущих беременностей, родов и послеродового периодов, а также антропометрические измерения, объективное исследование, консультации смежных специалистов, позволяющие выяснить общее состояние пациенток. Общепринятое наружное и внутреннее акушерское обследование включало: выяснение положения и предлежания плода, определение предполагаемого веса плода, аускультативную оценку сердечной деятельности плода; осмотр наружных по 41 ловых органов, влагалища и наружной порции шейки матки в зеркалах. С целью оценки состояния фетоплацентарного комплекса применялись ультразвуковая допплерометрия и кардиотокография. Для контроля за темпами инволюции послеродовой матки - УЗИ органов малого таза.
В послеродовом периоде оценивалось общее состояние родильниц, температурная реакция, пульс, состояние молочных желез, время наступления лактации и ее продолжительность. О темпах инволюции послеродовой матки судилось по высоте ее стояния дна лоном, консистенции, болезненности при пальпации. Кроме того, оценивались количество и характер лохий, состояние послеоперационной раны.
Наряду с общеклиническими методами, всем рассматриваемым больным проводилось общепринятое клинико-биохимическое обследование: контроль общего анализа крови, биохимическое исследование крови, гемостазиограммы, оценка иммунного статуса, исследование общего анализа мочи.
В качестве неспецифического критерия степени выраженности эндогенной интоксикации и вторичных нарушений окислительного метаболизма определялись процессы свободно-радикального окисления, показатели системы ан-тиоксидантной защиты. Для выяснения роли влагалищной микрофлоры на течение послеоперационного периода использовали бактериоскопический метод исследования содержимого влагалища. Для идентификации микроорганизмов, определения их чувствительности к антибиотикам, определения степени микробной колонизации использовалось бактериологическое исследование содержимого цервикального канала.
Исследование осуществлялось в динамике: при поступлении на дородовую госпитализацию, перед родоразрешением и трижды в послеродовом периоде (на 2-е, 5-е и 8-е сутки).
Подсчет гемоглобина проводился по общепринятой методике на микроколориметре МКМФ-1 при длине волны 540 нм и калибровочном коэффициенте 460. Скорость оседания эритроцитов определялась по способу Панченкова.
Для дифференциального подсчета лейкоцитарной формулы (лейкограм-мы) в окрашенном мазке крови использовался унифицированный метод морфологического исследования форменных элементов крови с помощью 11-клавишного счетчика (1979). При этом выявлялось процентное соотношение различных видов лейкоцитов в периферической крови.
Содержание общего белка крови определялось колориметрическим биу-ретовым методом с использованием реактива Вейксельбаума. Принцип метода основан на реакции белков с сернокислой медью в щелочной среде с образованием соединений, окрашенных в фиолетовый цвет (биуретовая реакция).
При анализе реологических свойств крови учитывались величина гематокрита, количество тромбоцитов фозово-контрастным методом, содержание в плазме фибриногена по Р.А. Рутберг (1861), протромбиновый индекс, время ре-кальцификации плазмы, продукты деградации фибриногена по Hawinger et all. (1970) в модификации З.С. Баркагана и соавт. (1980), этаноловый тест по Вгееп HTillis(1965).
Для определения типа возбудителя, его чувствительности к антибиотикам бактериологическим и бактериоскопическим методами выделялась культура возбудителя из содержимого влагалища и цервикального канала.
Бактериоскопия мазков осуществлялась в препаратах, окрашенных 1%-ным водным раствором метиленовой сини. При этом давалась интегральная оценка микроэкологии влагалища с количественной оценкой, как облигатно -анаэробных бактерий, так и микроаэрофилов и аэробов. Учитывались следующие составляющие. 1. Состояние вагинального эпителия: принадлежность клеток к поверхностным, промежуточному или парабазальному слоям, наличие ключевых клеток (эпителиальных клеток с адсорбированными на них морфотипами микроорганизмов, ассоциированных с бактериальным вагинозом). 2. Наличие и выраженность лейкоцитарной реакции и фагоцитоза. 3. Качественная оценка состава микрофлоры. 4. Количественная оценка микрофлоры включала регистрацию всех встречающихся морфотипов бактерий, в том числе и лактобактерий, гарднерелл, облигатных анаэробов (боктероидов, фузобактерий, мобилункуса, вейло-нелл), а также колифомных бактерий и граммположительных кокков.
Бактериологическое исследование содержимого цервикального канала и лохий состояло из определения степени бактериальной обсемененности методом секторных посевов, предложенный Gould (1965); выделения и идентификации возбудителя по классической схеме; определения чувствительности выделенных штаммов к антибактериальным препаратам методом индикаторных дисков.
Исходы течения беременности и родов у пациенток повышенного инфекционного риска в группах с традиционной профилактикой ГСО после абдоминального родоразрешения
Статистическая обработка проводилась с помощью ЭВМ на базе процессора PENTIUM III - 300 /64 MB/HDD 4,5 GB с определением средней арифметической величины (М), среднего квадратического отклонения (а), показателей средней ошибки (т). На основании величины ошибок средних арифметических и относительных показателей вычислялся доверительный коэффициент (t), пользуясь значением которого, по таблице Стьюдента находилась величина Р (достоверность). С использованием непараметрического %2-критерия оценивалась достоверность различия в группах больных по сгруппированным данным.
Таким образом, достаточный объем методов исследования, включивший общеклиническое, биохимическое, бактериоскопическое, бактериологическое, ультразвоковое, иммунологическое и оксигемометрическое исследования, позволил составить всестороннее представление о состоянии беременной к моменту родоразрешения, и течении пуэрперия у пациенток повышенного инфекционного риска, родоразрешенных путем плановой операции кесарева сечения в нижнем маточном сегменте. Это дало возможность объективно оценить и сравнить результаты общепринятой профилактики послеоперационных ГСО и предложенной нами методики профилактики, включающей лазеротерапию в сочетании с медицинским озоном.
Течение беременности, родов и послеоперационного периода у пациенток повышенного инфекционного риска в группах с общепринятой профилактикой ГСО после абдоминального родоразрешения и с использованием озоно- и лазеротерапии
. Исходы течения беременности и родов у пациенток повышенного инфекционного риска в группах с традиционной профилактикой ГСО после абдоминального родоразрешения 3.1.1. Клиническая характеристика пациенток контрольной группы Нами обследована 51 пациентка повышенного инфекционного риска, родоразрешенных абдоминальным путем в ВОКБ № 1 в 2000 - 2002 гг, которым проводилась общепринятая профилактика послеоперационных септических осложнений.
Возраст пациенток данной группы колебался от 17 до 42 лет, составляя в среднем 26,86±1,97. Беременных старше 30 лет зафиксировано 15 (29,41%), а младше 20 лет - 5 пациенток (9,8%)
В группу контроля в основном вошли служащие - 25 женщин (49,02%), доля рабочих составила 15,69% (8 человек), учащихся - 9,8% (5 беременных), домохозяек - 25,49% (13 женщин).
В зарегистрированном браке состояло 36 пациенток (70,59%), одиноких было четверо (7,84%). Средний возраст наступление менархе (от 12 до 14 лет) отмечен у 39-ти женщин контрольной группы (76,47%), с 11 лет - у 3-х (5,88%), с 15 лет - у 9-ти (17,65%) (рис. 3.1.1.2.).
С нарушением менструального цикла, проявлявшемся гиперполименоре-ей, зарегистрировано 6 женщин (11,76% ), также, как и с нарушением ритма менструаций (пройо- и опсоменорея); кроме того у 3-х пациенток (5,88%) наблюдалась альгодисменорея.
Раннее начало половой жизни было выявлено у половины пациенток контрольной группы.
Исследуемая беременность была первой у 15-ти женщин (29,41%) (табли цаЗ.1.1.1.). Среднее количество беременностей в данной группе составило 2,46±0,76. Первые роды предстояли 27-ми беременным (52,94%). Среднее количество родов в контрольной группе - 1,32±0,37. Таким образом, первобеременные первородящие составили менее половины обследованных женщин данной группы.
При анализе акушерского анамнеза выявлено 17 пациенток (33,33%), перенесших искусственное прерывание беременности на ранних сроках, как по социальным, так и по медицинским показаниям, причем у 10-ти обследованных было два и более медицинских аборта. У трех пациенток данной группы послеоперационный период осложнился эндометритом. Среднее количество абортов в группе с общепринятой профилактикой послеоперационных септических осложнений составило 0,83±0,24. Самопроизвольные выкидыши зафиксированы в анамнезе у 11-ти женщин контрольной группы (21,57%), причем четверо из них (7,84%) страдали привычным невынашиванием. Неразвивающаяся беременность наблюдалась в анамнезе у 2-х пациенток (3,92%), Внематочная беременность - встречалась в одном случае (1,96%).
Осложненное течение предыдущих беременностей, родов и пуэрперия выявлено у 47-ми женщин контрольной группы (92,16%)). Наиболее часто бере менность осложнялась анемией беременных (23,53%), угрозой прерывания (15,69%), поздним гестозом (13,73%). Реже встречались токсикоз первой половины беременности (11,76%) и преждевременной отслойкой плаценты (1,97%). В родах диагностировались слабость родовой деятельности (7,84%), гипотоническое кровотечение (5,88%). У 12-ти обследованных женщин предыдущие роды закончились операцией кесарево сечение, причем у трех из них послеоперационный период осложнился эндометритом. Преждевременные роды были в анамнезе пяти пациенток. Гинекологический анамнез у пациенток контрольной группы отличался разнообразием перенесенной патологии и оперативных вмешательств на гениталиях (таблица 3.1.1.2.).
Сравнительный анализ клинико-анамнестических данных в исследуемых группах
Настоящая беременность IV-я. 1-я и П-я беременности самопроизвольно прерывались в сроках гестации 6-ти, 9 ти недель, Ш-я - была внематочной и закончилась лапаротомией с правосторонней сальпингоэктомией. Настоящая беременность до 14 недель протекала с признаками токсикоза, угрозы раннего выкидыша. На диспансерный учет встала в 18-ти недель.
С 27 недель появились симптомы гестоза II половины беременности (отеки нижних конечностей, повышение артериального давления до 140/100 мм. рт. ст.). За специализированной медицинской помощью не обращалась, посетив женскую консультацию за указанный период лишь два раза.
В сроке гестации 34-35 недель, в связи с нарастанием отеков, и артериальной гипертензии госпитализирована в отделение акушерское патологии беременности ГУЗ ВОКБ №1. Проводился курс интенсивного лечения гестоза в течение 14 дней. Терапия учитывала и интересы плода, так как по данным УЗ сканирования и УЗДГ ФПК диагностированы признаки субкомпенсированной ФПН. Контроль лабораторных, гемодинамических и УЗ критериев показал стабилизацию процесса и улучшение некоторых параметров. По настоятельной просьбе пациентки выписана из стационара, рекомендована повторная госпитализация через 5-7дней. Однако обратилась за медицинской помощью только при ухудшении самочувствия и появлении.
Объективно при поступлении: состояние средней тяжести, обусловлено артериальной гипертензией (АД 150/100 D=S) и отечным синдромом. Содержание гемоглобина снижено до 100 г/л. В гемостазиограмме обнаружено высокое содержание продуктов дегенерации фибриногена («++++»). Выявлена гипопро-теинемия до 53 г/л. В иммунограмме снижено количество Т — хелперов до 0,476 10 9/л, повышено количество Т- супрессоров до 0,378 10 9/л, низкий уровень Ig G (5,15г/л), высокий уровень Ig А (3,62г/л). Концентрация белка мо чи составила 0,99 г/л. Бактериоскопия влагалищных мазков выявила кольпит: лейкоциты до 70 в п/зр, микрофлора кокково-бациллярная. Бактериологическое исследование содержимого канала не производилось.
В течение трех дней пациентка находилась в отделении патологии беременности, где ей проводилось интенсивное лечение позднего гестоза. Родораз-решена в плановом порядке путем операции кесарева сечения в нижнем маточном сегменте. Родился живой доношенный мальчик т=2750,0 г, 1=48см. Операция длилась 40минут. Кровопотеря составила 600мл, восполнена кристаллои-доми. Лактация наступила на 4-е сутки с выраженным нагрубанием молочных желез. Послеоперационный период на фоне антибактериальной терапии осложнился эндометритом. С 4-х суток отмечена гипертермия, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, иммунодефицит, активация свободнорадикаль-ных процессов, повышенное содержание в крови пептидов средней молекуляр ной массы, в бакпосеве лохий выделен эпидермальный стафилококк 10 . При бимануальном исследовании матка увеличена до 15-ти недель беременности, мягкая. При УЗ-сканировании величина матки 120 71 104мм, в полости обнаружены патологические включения, напоминающие децидуальную ткань и сгустки. Швы сняты на 7-е сутки, заживление первичным натяжением. На 10-е сутки после родоразрешения родильнице была произведена гистероскопия и диагностическое выскабливание полости матки, удалена флотирующая дециду-альная ткань, сгустки. В дальнейшем проводилась антибактериальная терапия аминогликозидами, цефалоспоринами IV поколения. У родильницы развилась гипогалактия. Больная выписана домой на 18-е сутки.
Следующий клинический пример иллюстрирует высокую вероятность наступления гнойно-септических осложнений у пациенток повышенного инфекционного риска. Беременная Л., 26лет, И.Р. №2048/4. 2002 год.
Диагноз: «Беременность 39 недель. Гестоз II половины беременности (отечный синдром) легкой степени. Тазовое предлежание плода. Крупный плод. ХФПН в стадии компенсации. Анемия I степени. ОСА (оперированное сердце: ушивание ДМЖП, вальвулопластика по поводу стеноза легочной артерии. Н і). ОАА (2 медицинских аборта в анамнезе)».
При поступлении в клинику в сроке гестации 39 недель жалоб не предъявляла. Из анамнеза: данная беременность - Ш-я. Предыдущие беременности закончились медицинским абортом в сроках 6-ти и-10-ти недель. Послеоперационный период в обоих случаях протекал без осложнений.
Настоящая беременность протекала с явлениями угрозы выкидыша. С 35 недель появились симптомы гестоза II половины беременности (отечный синдром). На учете в женской консультации состояла 10-ти недель беременности, но на осмотр к акушеру-гинекологу являлась нерегулярно.
Объективно при поступлении: общее состояние удовлетворительное. Повышенного питания, пастозна.
В общем анализе крови обнаружено снижение концентрации гемоглобина до 92 г/л, а в гемостазиограмме - умеренное содержание продуктов дегенерации фибриногена («++»). Анализы мочи и биохимический анализ крови патологии не выявили. В иммунограмме отмечено снижение клеточного и гуморального факторов защиты. Бактериоскопия влагалищного содержимого — лейкоцитов 30 в п/зр, флора смешанная. При бакпосеве содержимого цервикального канала выделена кишечная палочка 105, чувствительная к гентаицину, ампициллину и диоксидину.
