Введение к работе
Актуальность темы
Синдром абдоминальных болей есть основное проявление большинства ургентных заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства. При этом синдром болей в правой подвздошной области встречается чаще всего. Список предполагаемых диагнозов возглавляют острый аппендицит, правосторонняя почечная колика, заболевания органов малого таза у женщин, и так далее. По завершению сбора анамнеза и физикального обследования больного, хирург принимает решение о наиболее вероятном диагнозе, и, в большинстве случаев, чаша весов склоняется в пользу острого аппендицита. Клиническая картина болезни многообразна и неспецифична, существуют десятки симптомов острого аппендицита, но ни один из них, равно как и их сочетание, не являются патогномоничными для данного заболевания. Однако, если пациента беспокоят боли в правой подвздошной области, при осмотре определяется болезненность и напряжение мышц в правом нижнем квадранте живота, то показания к аппендэктомии становятся вполне очевидными. По крайней мере, исключить острый аппендицит клинически (при отсутствии патогномоничных признаков другой болезни) невозможно.
Основной тактикой ведения пациентов с синдромом болей в правой подвздошной области остается активное динамическое наблюдение. Поэтому необходимо создать диагностический алгоритм, который позволит либо подтвердить диагноз острого аппендицита и поставить показания к операции, либо отвергнуть его и искать другие заболевания, в том числе требующие хирургического вмешательства.
Повышенная настороженность хирургов в отношении деструктивного аппендицита, сохраняющаяся с давних пор боязнь развития диффузного перитонита, масса клинических симптомов, информативность которых неизвестна, делают задачу достаточно сложной.
Путей решения предложено много, но в начале каждого из них, как правило, лежит ультразвуковое исследование. Однако, УЗИ – субъективный метод, результат которого во многом зависит от опыта и навыков специалиста. Поэтому мы считаем целесообразным выполнение УЗИ хирургом, который осуществляет динамическое наблюдение и принимает окончательное решение (хирурги, принимавшие участие в настоящем исследовании, имеют сертификат специалиста ультразвуковой диагностики.)
Другим направлением диагностического поиска в процессе принятие решения в описанной ситуации может быть использование диагностических шкал и балльных оценок.
Попытки перевода клинической информации в численный эквивалент предпринимаются с 70-х годов прошлого века. De Dombal et al., Horrocks et al. (1972, 1974) использовали компьютерные технологии для диагностики «острого живота». Компьютерная программа на основе теоремы Baye включала стандартизованный набор анамнестических и физикальных сведений, и, обобщая клинический опыт и анализируя наиболее вероятные признаки, давала заключение. В дальнейшем разрабатывались шкалы для диагностики непосредственно острого аппендицита.
На сегодняшний день наиболее известной является шкала Альварадо, основанная на балльной оценке ряда параметров, включающих в себя клинические симптомы и лабораторные тесты. Простота и экономичность применения делают ее наиболее привлекательной для использования в широкой клинической практике. Впрочем, и она не лишена недостатков, поэтому клиницисты, не полагаясь на шкалу полностью, используют ее как ориентир для включения в диагностический алгоритм дополнительных инструментальных методов обследования (УЗИ, КТ, лапароскопия).
Широкое внедрение видеолапароскопии привело к тому, что значительная часть хирургов максимально сокращает период динамического наблюдения, заменяя его диагностической лапароскопией брюшной полости. В наши задачи не входит обсуждение достоинств и недостатков такого подхода, заметим лишь, что лапароскопия требует проведения общего обезболивания и сама по себе является инвазивным методом с определенным риском осложнений. Кроме того, при неудаче (не удалось осуществить адекватный осмотр, интраоперационная картина осталась неясна) дальнейшее динамическое наблюдение затруднительно.
Достаточно часто складывается такая ситуация, когда проще удалить и «забыть».
Все вышеизложенное позволило нам сформулировать цели и задачи собственного исследования:
Цель исследования: Максимально объективизировать процесс принятия решения об операции – аппендэктомии, при болях в правой подвздошной области.
Задачи исследования:
-
На основании ретроспективного анализа определить частоту встречаемости острого аппендицита в группе больных с синдромом болей в правой подвздошной области.
-
Установить возможности методики клинического обследования и традиционных лабораторно-инструментальных методов обследования в дифференциальной диагностике острого аппендицита и других заболеваний, протекающих с синдромом болей в правой подвздошной области.
-
Установить возможности совместного применения клинической оценки и ультразвукового метода исследования в дифференциальной диагностике острого аппендицита и других заболеваний, протекающих с синдромом болей в правой подвздошной области.
-
На основании ретроспективного анализа клинической картины, УЗ-проявлений и гистологической верификации острого аппендицита выделить информативные признаки для решения задачи распознавания и балльной оценки.
-
На основе максимально информативных клинических и ультразвуковых признаков разработать диагностическую шкалу и определить её диагностическую значимость в ретроспективном и проспективном исследованиях.
-
Провести сравнительную оценку клинического, ультразвукового и балльного методов обследования на основании критериев чувствительности, специфичности, точности, прогностической ценности положительного и отрицательного результатов исследования.
Научная новизна:
Впервые на основе клинических, ультразвуковых и статистических методов обследования разработана диагностическая шкала клинической оценки, с помощью которой можно принять объективное решение о тактике обследования и лечения пациентов с болями в правой подвздошной области.
Практическая значимость:
-
Определена репрезентативность острого аппендицита в группе больных с синдромом болей в правой подвздошной области.
-
Установлены возможности методики клинического обследования и традиционных лабораторно-инструментальных методов обследования в дифференциальной диагностике синдрома болей в правой подвздошной области и острого аппендицита.
-
Установлены возможности совместного применения клинической оценки и ультразвукового метода исследования в дифференциальной диагностике синдрома болей в правой подвздошной области и острого аппендицита.
-
Выделены информативные признаки для решения задачи распознавания и балльной оценки.
-
Разработана диагностическая шкала и определена её диагностическая значимость в ретроспективном и проспективном исследованиях.
-
Проведена сравнительная оценка клинического, ультразвукового и балльного методов обследования на основании критериев чувствительности, специфичности и точности.
Внедрение в клиническую практику: Результаты диссертации внедрены в клиническую практику хирургических отделений 61 ГКБ ЦАО г. Москвы.
Положения, выносимые на защиту:
-
В подавляющем большинстве случаев причиной синдрома болей в правой подвздошной области является острый аппендицит.
-
Традиционный динамический клинический подход в сочетании с лабораторно-инструментальными методами демонстрирует высокую чувствительность, но при этом низкую специфичность, в связи с чем возрастает частота ложноположительных результатов и количество «напрасных аппендэктомий».
-
В процессе принятия решения использование УЗИ улучшает результаты лечения описанной группы больных, позволяя принципиально разделить всех пациентов на три тактические группы: нуждающихся в экстренной хирургической помощи, требующих хирургического лечения в отсроченном или плановом порядке и тех, кого следует лечить консервативно.
-
Отбор наиболее информативных и диагностически значимых параметров, и разработка системы их балльной оценки, позволяют упростить процесс принятия решения у больных с синдромом болей в правой подвздошной области.
-
Разработанная на ретроспективном материале и апробированная в проспективном исследовании, модифицированная шкала клинической оценки оптимизирует алгоритм принятия решения у больных с синдромом болей в правой подвздошной области.
-
Проведенная сравнительная оценка клинического, ультразвукового и балльного методов принятия решения на основании критериев чувствительности, специфичности и точности показала, что применение диагностической шкалы клинической оценки с интеграцией данных УЗИ значимо улучшает результаты диагностики и лечения больных с синдромом болей в правой подвздошной области.
Апробация диссертации.
Апробация диссертации проведена на совместной научной конференции кафедры факультетской хирургии №2 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова и коллектива городской клинической больницы № 61 10 ноября 2011 года. Материалы работы изложены на заседании Московского Общества Хирургов №2633, 05 февраля 2009 г., на VIII московской ассамблее «Здоровье столицы», Москва, 17-18 декабря 2009 г., в материалах Второго Съезда хирургов Южного Федерального Округа, Пятигорск, 8-9 октября 2009 г.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 1 в издании, реферируемым ВАК.
Объём и структура диссертации.
Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты исследования и их обсуждение), выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, состоящего из 62 отечественных и 104 иностранных источников. Работа иллюстрирована 26 таблицами, 14 рисунками, 3 схемами.
