Введение к работе
Актуальность проблемы. В современной оториноларингологии существуют два основных показания к наложению трахеостомы на длительный период времени - это хронический рубцовый стеноз гортани и трахеи и двусторонний паралич гортани. Хронический рубцовый стеноз гортани и трахеи образуется вследствие травматических повреждений гортани или длительной искусственной вентиляции легких. Тогда как причиной развития двустороннего паралича гортани чаще всего являются ятрогенные повреждения (при оперативных вмешательствах на щитовидной железе) и травмы центрального генеза. После наложения трахеостомы возможно два варианта развития заболевания. Первый вариант - вследствие того, что хирургическое лечение не показано из-за отягощенной соматической патологии (напр. сахарный диабет тяжелого течения, гипертоническая болезнь III ст. и пр.), пациент становится постоянным канюленосителем. Второй вариант - при отсутствии противопоказаний проводится хирургическое реконструктивное лечение (стентирование Т-трубкой). Затем, если просвет дыхательных путей достаточен для дыхания, после контрольного периода производят поэтапную пластику трахеального дефекта. Однако, у многих пациентов-трахеокануляров имеется хронический бронхит (ХБ) или хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), что затрудняет проведение хирургических вмешательств. У таких пациентов просвет дыхательных путей обычно недостаточен для дыхания и проведение реконструктивного оперативного вмешательства откладывается.
Трахеостомическая трубка служит дополнительными входными воротами для вирусных, бактериальных частиц, спор грибов, пыльцевых, бытовых, эпидермальных аллергенов. При этом после наложения трахеостомы защитная роль верхних дыхательных путей (полости носа, носоглотки) практически нивелируется. Кроме того, трахеостомическая трубка, являясь инородным телом, оказывает постоянное раздражающее воздействие на слизистую оболочку трахеи, провоцируя кашлевой рефлекс. Установлено, что бронхиты и пневмонии у трахеостомированных больных возникают в два раза чаще и протекают значительно тяжелее, чем у пациентов без трахеостомы, что является следствием многочисленных хирургических вмешательств и присоединением вторичной инфекции (Pignatti Р, Balestrino А, Негг С et al, 2009). На основании полученных нами данных можно утверждать, что почти у трети пациентов с трахеостомой (27%) были диагностированы ХОБЛ или ХБ (Бойкова Н.Э., Польнер С.А., 2006). Как известно, в настоящее время в России и в мире ХОБЛ и ХБ стали серьезной прогрессирующей медико-социальной проблемой (Шмелев Е.И., 2007).
По оценкам ВОЗ, 210 миллионов человек во всем мире страдают ХОБЛ, в 2005 году от ХОБЛ умерло более трех миллионов человек, что составило 5% среди всей структуры смертности в мире за год. По данным American Thoracic Society, в 1995 году из 14 млн. больных ХОБЛ в 12,5 млн. случаев причиной ее развития был хронический обструктивный бронхит, причем количество таких пациентов неуклонно растет с каждым годом. Распространенность ХБ в России по оценке ГНЦ пульмонологии Минздрава РФ среди взрослого населения составляет около 16%, а общее число страдающих ХБ достигает 3,5 млн. По данным официальной статистики, число больных ХОБЛ в России составляет 1 млн. человек. По данным других исследований, проводившихся с использованием эпидемиологических маркеров, количество страдающих ХОБЛ приблизилось к 11 млн. человек (Зарембо И.А., 2006). Такие симптомы, как длительно проявляющиеся упорный приступообразный кашель, одышка, чувство заложенности в груди, трудноотделяемая густая мокрота, явления дыхательной и легочно-сердечной недостаточности значительно осложняют состояние пациента. Не редко эта симптоматика, являясь доминирующей, отодвигает на второй план клинические проявления того заболевания, вследствие которого была наложена трахеостома. В связи с этим, ведение данных пациентов вызывает затруднения как у ЛОР-врачей, не имеющих достаточного опыта терапии ХОБЛ и ХБ, так и у пульмонологов, которых зачастую дезориентирует наличие трахеостомической трубки, требующей ряда отступлений от стандартных терапевтических схем. Поэтому, данная группа пациентов годами не получает адекватной терапии, вследствие чего хронические бронхо-легочные заболевания прогрессируют и развиваются многочисленные осложнения (эмфизема легких, пневмосклероз, бронхоэктазы, прогрессирующая дыхательная и легочно-сердечная недостаточность). Учитывая вышеизложенное, возникла необходимость в разработке новых, соответствующих особенностям данной категории больных, диагностических и фармакотерапевтических подходов.
Цель работы: выявить клинические, иммунологические, аллергологические и морфологические особенности пациентов с трахеостомой и сопутствующей бронхо-легочной патологией (ХОБЛ или ХБ), и на основании полученных данных, разработать основные принципы и алгоритм ведения данной группы больных.
Задачи исследования:
Выявить степень тяжести ХОБЛ или ХБ при помощи скрининг-анкетирования.
Представить клиническую, аллергологическую, иммунологическую характеристику трахеостомированных пациентов с ХОБЛ или ХБ.
Изучить особенности клинического течения ХОБЛ или ХБ у больных с трахеостомой.
4. Изучить микробный пейзаж бронхиального секрета и чувствительность к
антибиотикам у исследуемой группы пациентов.
Оценить морфологические особенности строения слизистой оболочки бронхо-легочного аппарата у больных с ХБ или ХОБЛ и трахеостомой.
Разработать алгоритм ведения пациентов с учетом полученных клинических, иммунологических, аллергологических и морфологических данных для достижения долговременной ремиссии ХОБЛ или ХБ и своевременного проведения этапного хирургического лечения.
Научная новизна работы. Впервые пациентам с ХОБЛ или ХБ и трахеостомой проведено углубленное комплексное клинико-лабораторное, иммунологическое, аллергологическое обследование, позволившие установить причины персистирующего течения ХОБЛ или ХБ у трахеостомированных больных, определить нарушения показателей иммунного ответа.
Выявлены особенности клинического течения ХОБЛ или ХБ у трахеостомированных больных.
При общеклиническом обследовании установлено, что бактериальная флора не является нозокомиальной, а причины персистирующего течения ХОБЛ или ХБ у трахеостомированных больных, связаны с нарушением иммунного статуса. Выявлена резистентность к антибиотикам пеинциллинового ряда (17%) и макролидам (14%), а также высокая частота встречаемости грибковой инфекции (15,9%), что обусловлено частым применением системных антибактериальных препаратов у этих пациентов.
Впервые дана морфологическая характеристика бронхоальвеолярного лаважа у изучаемой группы больных при помощи сканирующей (СЭМ) и трансмиссионной (ТЭМ) электронной микроскопии. Выделены морфологические особенности. Полученные данные сопоставлены с картиной бронхоальвеолярного лаважа в группе сравнения, в которую вошли 25 пациентов с ХОБЛ и 14 пациентов с ХБ.
На основании полученных данных разработаны индивидуальные схемы лечения данной группы пациентов и разработаны соответствующие практические рекомендации.
Практическая значимость работы.
На основании данных исследования и анализа результатов комплексного клинико-лабораторного, иммунологического, аллергологического и морфологического обследования, получены важные для практического здравоохранения данные о причинах перснстирующего течения ХОБЛ или ХБ у трахеостомированных больных, выявлены клинические особенности течения ХОБЛ или ХБ.
Установлено, что трахеостомическая трубка, являясь открытыми входными воротами инфекции и аллергенов, значительно осложняет течение уже имеющихся ХОБЛ или ХБ, а также, оказывая постоянное механическое воздействие на слизистую оболочку трахеи, провоцирует кашлевой рефлекс. В связи с этим у пациентов увеличивается количество обострений бронхо-легочных заболеваний, возрастает потребность в антибактериальной терапии, увеличивается количество госпитализаций.
Все вышеизложенные факторы препятствуют своевременному проведению этапного хирургического лечения, увеличивают сроки пребывания в стационаре, и приводят к увеличению количества послеоперационных осложнений.
Установлено, что клиническими особенностями пациентов с ХОБЛ или ХБ и трахеостомой явились: наличие выраженного кашлевого синдрома, раннее формирование легочного сердца, резистентность к большинству антибактериальных препаратов, быстропрогрессирующий характер течения ХОБЛ или ХБ, преобладание среднетяжелых и тяжелых форм заболевания.
При морфологическом исследовании бронхоальвеолярного лаважа с помощью сканирующей и трансмиссионной электронной микроскопии у пациентов с ХБ или ХОБЛ (группа сравнения), в основном, определялись альвеолярные макрофаги, что является индикатором иммунного ответа.
У изучаемой группы пациентов идентифицировалось меньшее количество альвеолярных макрофагов, находящихся в неактивном состоянии, что свидетельствует об истощении иммунных процессов. Были обнаружены нейтрофилы, часто двуядерные, что подтверждает наличие воспалительного процесса.
На основании полученных данных была продемонстрирована целесообразность введения в комплексную терапию иммунотропных препаратов. '
Впервые разработаны и внедрены в практику фармакотерапевтические схемы, позволившие достигнуть долговременной ремиссии ХОБЛ или ХБ, что, в свою очередь, значительно снизило время пребывания пациентов в стационаре, ускорило сроки выполнения реконструктивных операций, уменьшило количество осложнений послеоперационного периода.
Апробация диссертационной работы:
По материалам диссертации опубликовано 1 статья и 5 тезисных работ.
Основные результаты работы доложены на XVII съезде оториноларингологов России (Нижний Новгород, 2006), VII конгрессе РААКИ (Москва, 2007), VII конгрессе оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2008), X конгрессе РААКИ (Казань, 2009).
Объем и структура диссертации:
Диссертация изложена на 108 страницах машинописного текста, состоит из глав: «Введение», «Обзор литературы», «Материалы и методы исследования», «Результаты собственных исследований», ((Заключение и обсуждение», «Выводы». Указатель литературы содержит источников 127 (44 - отечественных и 83 - зарубежных). Работа иллюстрирована 16 таблицами и 13 рисунками, 2 приложениями.
Похожие диссертации на Клинико-иммунологическая и морфологическая характеристика пациентов с трахеостомой и сопутствующей бронхо-легочной патологией. Разработка алгоритма ведения.
![Клинико-иммунологическая характеристика внебольничной пневмонии у подростков [Электронный ресурс]](/i/i/4491/176768.png "Клинико-иммунологическая характеристика внебольничной пневмонии у подростков [Электронный ресурс] Мухаметзянова Венера Гаястдиновна")
![Клинико-иммунологическая характеристика больных ревматоидным артритом с анемией [Электронный ресурс]](/i/i/4501/197048.png "Клинико-иммунологическая характеристика больных ревматоидным артритом с анемией [Электронный ресурс] Сизиков Алексей Эдуардович")
