Содержание к диссертации
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
Глава 1. КЛИНЖО-ИММУНОМОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И МЕХАНИЗМЫ ОПУХОЛЕВОЙ ПРОГРЕССИИ НЕХОДЖКИНСКИХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ЛИМФОМ (ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР)
Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Глава 3. ЧАСТОТА И СТРУКТУРА НЕХОДЖКИНСКИХ ЛИМФОМ ЮЗ
Глава 4. КЛИНИКО-ИММУНОФЕНОТИПИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНЫХ ВАРИАНТОВ НЕХОДЖКИНСКИХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ЛИМФОМ
Глава 5. АНАЛИЗ ВЫЖИВАЕМОСТИ БОЛЬНЫХ НЕХОДЖ КИНСКИМИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ ЛИМФОМАМИ 213
Глава 6. МАРКЕРЫ АПОПТОЗА ПРИ НЕХОДЖКИНСКИХ ЛИМФОМАХ И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ОПУХОЛЕВОЙ ПРОГРЕССИИ 229
Глава 7. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 298
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 335
ВЫВОДЫ 345
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 347
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Введение к работе
Актуальность проблемы. Неходжкинские злокачественные лимфомы (НХЗЛ) охватывают широкий спектр лимфоидных неоплазий, характеризующихся опухолевой пролиферацией лимфоидных клеток. Отмечено, что заболеваемость этой патологией имеет неуклонную тенденцию к росту во всем мире. Так, за периоды с 1975 по 2003 годы в США она возросла на 76% [148], что согласуется с соответствующими показателями по нашему региону. [31] По данным статистики, более полумиллиона американцев страдают лимфомами и ежегодно 20 тысяч из них умирают от НХЗЛ [148].
В последние десятилетия были приняты несколько классификаций НХЗЛ - Рабочая формулировка, REAL-номенклатура и последняя -Классификация лимфоидных неоплазий по ВОЗ [33,66,70,103, 105,145,239,558].
Тем не менее, клинико-морфологическая и молекулярно-биологическая характеристика основных вариантов неходжкинских лимфом далека от совершенства. Большинство клиницистов-гематологов в мире разделяют мнение патриарха отечественной медицины академика А.И.Воробьева о том, что прогрессивно возрастающее от одной западной классификационной системы к другой число вариантов НХЗЛ, включающих описание многочисленных клинических, морфологических и молекулярно-биологических деталей, мало отвечает потребностям онкогематологической практики по радикальному излечению этих неоплазий [8,9].
Патогенетические механизмы развития новообразований из лимфоидных клеток в динамике взаимодействия опухолевых клонов с онкосупрессорными факторами, в том числе - полихимиотерапией, объединенные в классических работах L. Fulds (1947) термином «опухолевая прогрессия» [273,274], сегодня являются объектом интенсивных научных исследований.
Ведущие гематологи и гематопатологи мира S.J.Horning, B.Coiffier, M.A.Shipp, J.O.Armitage и другие сходятся во мнении, что главной целью всех классификационных систем и терапевтических программ для злокачественных лимфом должен стать гарантированный контроль над опухолевой прогрессией этой патологии [487].
Несмотря на обилие клинических, гистологических, иммунофено-типических и генетических признаков, описывающих каждый вариант НХЗЛ, по-прежнему не решена главная задача диагностики лимфом -прогнозирование опухолевой прогрессии заболевания [458,466,519,568].
Вместе с тем, клиническая практика ведения пациентов требует уже в дебюте заболевания выделения внутри основных клинико-морфологических групп НХЗЛ больных с неблагоприятным прогнозом опухоли. С появлением новых высокотехнологичных программ агрессивной циторедуктивной терапии актуальность проблемы возросла. Ежедневно перед клиницистом встает выбор: использовать наиболее эффективные схемы химиотерапии, но при этом подвергать больного максимально оправданному риску осложнений миелоаблативных программ.
Существующие прогностические модели - международные прогностические индексы IPI, FLIPI, IIL [268,334,375,401] и другие - не позволяют в полной мере решать поставленные вопросы, поскольку опираются исключительно на клинико-морфологические критерии.
Вместе с тем, данные литературы и наш собственный опыт свидетельствует, что, несмотря на точное распознавание иммунологического варианта гемобластоза, остается актуальной задача поиска маркеров опухолевой прогрессии заболевания. В одних и тех же подгруппах неходжкинских лимфом (НХЗЛ) чувствительность к лечению и прогноз заболевания претерпевают значительные колебания. Направление поиска молекулярно-биологических критериев прогностической оценки течения опухолевой прогрессии и лекарственной устойчивости НХЗЛ в последние годы тесно связано с учением об апоптозе [43,52,75,84].
Большинство работ по этой проблеме свидетельствуют, что скорость прогрессии опухолевых заболеваний зависит зачастую не только и не столько от митотической активности субстрата, сколько от способности опухолевых клеток ускользать от запрограммированной клеточной смерти. Возможности опухолевого роста во многом связаны с изменениями активностей цитоплазматических, внутриклеточных и внутриядерных белков-регуляторов апоптоза [118,183,214,292,359,484].
По мнению Е.Могга, проблема изучения экспрессии этих протеинов тесно связана с важнейшей клинической задачей исследования механизмов лекарственной резистентности лимфоидных неоплазий с целью разработки лечебных программ ее преодоления [407].
Работы I.S.Lossos [242], K.Blyth [501], D.Yu и D.Cozma [279], N.Dube [286] и других авторов не оставляют сомнений, что прогнозирование опухолевой прогрессии и изучение чувствительности опухолевых клонов к цитостатическому воздействию во многом зависит от глубинных сдвигов в регуляции клеточного цикла и апоптоза, происходящих в опухолевой клетке.
MJerkeman [123], E.Shiozawa [219], L.Rui и C.C.Goodnow [500] убедительно показали, что ключевую роль здесь играет функциональная активность продуктов генов-регуляторов этих процессов - р-53, bcl-2, с-тус, мембранного белка FAS (APO-1/CD95), ядерного протеина пролиферативной активности Ki-67 и собственно продукта гена MDR1 - р-гликопротеина -АТФ-зависимого помпового белка, определяющего лекарственную резистентность. На сегодняшний день в литературе имеются лишь разрозненные сведения об исследовании влияния этих протеинов на прогрессию опухолей вообще и лимфопролиферативных заболеваний в частности.
Одним из основных постулатов современного учения о лимфомо-генезе и онкогенезе в целом является признание роли апоптоза как молекулярно-биологического посредника реализации цитотоксических лечебных воздействий на опухолевую клетку [106,107,130,147,241,318,392]. Из этого следует вывод, что все факторы молекулярно-биологической природы, регулирующие чувствительность опухолевого клона к апоптозу, должны оказывать влияние на эффективность противоопухолевой терапии.
Известно также, что степень блокады механизмов программированной клеточной гибели имеет прямое отношение к первичной лекарственной резистентности опухоли и выживаемости пациентов [150, 190].
Были получены неоспоримые данные о том, что апоптоз является звеном между генетикой рака и химиотерапией. R.W.Johnstone и соавторы в 2002 году постулировали, что именно дефекты механизмов апоптоза являются основной причиной, по которой химиотерапия у части больных неходжкинской лимфомой терпит неудачу [346].
В литературе недостаточно работ по комплексной оценке влияния экспрессии молекулярно-биологических маркеров блока апоптоза на опухолевую прогрессию НХЗЛ. Большинство исследований посвящено отдельным вариантам лимфом или экспрессии отдельных протеинов без обобщающего анализа проблемы в целом.
Нами не встречено указаний на наличие прогностических систем злокачественных лимфом, включавших
иммуноморфологические показатели экспрессии протеинов-регуляторов апоптоза и множественной лекарственной устойчивости.
Тем не менее, большинство литературных источников сходятся во мнении о возможности получения новых иммунофенотипических маркеров прогнозирования опухолевой прогрессии НХЗЛ на основе исследования показателей активности универсального механизма патогенеза этой прогрессии - апоптоза [130,150,137,175,241,286,318,392,437]. Критерии прогностической оценки, разработанные на их основе, по-видимому, также должны обладать универсальностью и независимостью от варианта лимфомы, степени зрелости опухолевого субстрата и клинических особенностей самой лимфомы.
Решение проблемы выделения универсальных молекулярно-биологических маркеров прогностической оценки опухолевой прогрессии и последующей эффективности химиотерапии позволили бы существенно улучшить результативность современных протоколов программной химиотерапии НХЗЛ.
Вышеизложенное определило цель и задачи данного исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:
дать клиническую и молекулярно-биологическую характеристику основных вариантов неходжкинских злокачественных лимфом, определить значение гиперэкспрессии белков-регуляторов апоптоза для опухолевой прогрессии и разработать модель ее прогнозирования.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1. Изучить частоту и структуру неходжкинских злокачественных лимфом в г.Новосибирске и Новосибирской области.
2. Выявить иммунофенотипические особенности отдельных вариантов лимфом, их влияние на прогноз заболевания.
3. Изучить экспрессию белков-регуляторов апоптоза в опухолевом субстрате неходжкинских лимфом.
4. Оценить влияние сочетанной гиперэкспрессии bcl-2, тр-53, с-тус, CD95, p-glycoprotein на клиническое течение, эффективность терапии, выживаемость и прогноз НХЗЛ.
5. Разработать новую прогностическую модель опухолевой прогрессии неходжкинских злокачественных лимфом.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые показана роль сочетанной гиперэкспрессии комплекса молекулярно-биологических факторов (антиапоптотического протеина bcl-2, мутантной формы р53, онкопротеина с-тус, аномального CD95 и продукта гена множественной лекарственной устойчивости MDR1 - р-гликопротеина) как универсального патогенетического механизма опухолевой прогрессии и лекарственной резистентности неходжкинских злокачественных лимфом, приводящего к торможению программированной клеточной гибели (апоптоза) опухолевых элементов и определяющего прогноз заболевания вне зависимости от морфологического варианта лимфомы, стадии процесса и особенностей клинической картины дебюта заболевания.
Выявлено, что увеличение в опухолевом субстрате неходжкинской злокачественной лимфомы неопластических клеток, экспрессирующих bcl-2-протеин 25,2%, р53 - 24,6%, с-тус - 17,8%, р-гликопротеина 21,3%о и CD95 - 9,0%), непосредственно предшествует клиническим проявлениям опухолевой прогрессии лимфомы, а указанные протеины являются маркерами-предикторами неблагоприятного прогноза. Для рецидива заболевания и трансформации варианта неоплазии характерно достоверное в сравнении с первичной опухолью возрастание числа лимфомных клеток, экспрессирующих маркеры блока апоптоза и множественной лекарственной резистентности (MDR) (bcl-2, mp53, с-тус, CD95 - в 2,5 - 3 раза, р-гликопротеин-позитивных клеток - в 4,2 раза).
Впервые отмечено, что общая выживаемость (OS) больных неходжкинскими злокачественными лимфомами вне зависимости от их иммуноморфологического варианта и других характеристик коррелирует с количеством опухолевых клеток, экспрессирующих bcl-2, тр53, с-тус, CD95 и р-гликопротеин. Сочетанная гиперэкспрессией лимфомой этих маркеров способствует снижению уровня OS в 4,5 раза в сравнении со случаями, при которых экспрессия данных протеинов отсутствует.
Впервые установлено, что использование показателей международного прогностического индекса (МПИ) в комплексе с иммуноцитохимическими маркерами блока апоптоза и множественной лекарственной устойчивости (bcl-2-протеин 25,2%), мутантный р53 24,6% , онкопротеин с-тус 17,8%, p-glycoprotein 21,3% и CD95 9,0% ) позволяет повысить точность стратификации вероятности неблаго приятного прогноза НХЗЛ до 98,5%о, а благоприятного до 96,7% .
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Результаты исследования дают возможность врачу-гематологу, используя комплекс иммунофенотипических маркеров-предикторов совместно с классическими критериями международного прогностического индекса (МПИ), уже на этапе первичной диагностики надежно стратификацировать группу риска неблагоприятного течения неходжкинской лимфомы, прогнозировать ее резистентность к химиотерапевтическои программной терапии и разрабатывать лечебную тактику, адекватную молекулярно-биологическим свойствам опухоли.
Комбированная гиперэкспрессия маркеров блока апоптоза указывает на неблагоприятный прогноз заболевания и необходимость назначения более агрессивных программ терапии.
Использование комплекса иммуноморфологических показателей в динамике проводимого лечения позволяет выявлять неблагоприятное течение опухоли, обнаруживать формирование химиорезистентных клонов лимфомы и прогнозировать вероятность будущего рецидива лимфомы или трансформации ее варианта в более агрессивный.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
1. Клиническая прогрессия НХЗЛ и ее устойчивость к химиотерапии в 98% случаев связана с трансформацией иммунологического фенотипа опухоли в направлении гиперэкспрессии белков, блокирующих апоптоз (mp53, bcl-2, с-тус и CD95) и маркера множественной лекарственной резистентности - р-гликопротеина.
2. Для белков-регуляторов апоптоза - р53, bcl-2 и с-тус - характерны сильные положительные корреляционные взаимосвязи с продукцией протеина множественной лекарственной устойчивости MDR1 (p-glycoprotein) и с показателями международного прогностического индекса НХЗЛ (коэффициент Пирсона равен (+)0,75-(+)0,9); сочетанная гиперэкспрессия маркеров блока апоптоза непосредственно предшествует клинической манифестации нового этапа опухолевой прогрессии неходжкинских лимфом вне зависимости от их варианта, клинической симптоматики и стадии процесса.
3. Использование комбинации иммунофенотипических характеристик лимфомы, отражающих уровень клеток, экспрессирующих bcl-2-протеин ( 25,2%), мутантный р53 ( 24,6%), онкопротеин с-тус ( 17,8%), р-glycoprotein ( 21,3%) и CD95 ( 9,0%), в качестве универсальных маркеров-предикторов опухолевой прогрессии в сочетании с критериями международного прогностического индекса (МПИ) позволяет стратифицировать группу с низкой выживаемостью (логарифмический ранговый критерий р=0,000005), повышая точность прогностической оценки до 98,5% .
4. В структуре неходжкинских злокачественных лимфом (НХЗЛ) у пациентов - жителей г.Новосибирска и Новосибирской области - преобладают НХЗЛ с индолентным (44,2%) и высокоагрессивным (32,8%) характером клинического течения заболевания, тогда как частота агрессивных лимфом составляет 23%; линейная принадлежность лимфоидных неоплазий характеризуется преобладанием В-клеточных типов над Т-клеточными (75,3% против 24,7%); по частоте отдельных вариантов выявлено высокое число крупноклеточных анапластических НХЗЛ (как среди В-клеточных, так и среди Т-клеточных), а также фолликулярноклеточных, маргиналь-ноклеточных вариантов и лимфом зоны мантии.
5. Дополнительными критериями гетерогенности иммунологического фенотипа диффузной В-крупноклеточной лимфомы являются маркеры CD 10, bcl-2, CD30 и CD38, позволяющие верифицировать подварианты НХЗЛ в соответствии с тремя типами неопухолевых аналогов: лимфому из клеток герминативного центра с фенотипом CD 10(+) bcl-2(+) CD30(-) CD38(-), опухоль постгерминативного происхождения с фенотипом CD 10(+) bcl-2(-) CD30(-) CD38(-) и подвариант с лимфоплазмоцитарной дифференцировкой и фенотипом CDIO(-) bcl-2 (+) CD30(+) CD38(+); эти типы В-крупноклеточной неходжкинской лимфомы значительно различаются по показателям общей выживаемости пациентов, которая равна 80%, 58% и 30% соответственно.
Похожие диссертации на Клинико-иммуноцитохимическая характеристика и прогнозирование опухолевой прогрессии неходжкинских злокачественных лимфом
![Клинико-иммунологическая характеристика внебольничной пневмонии у подростков [Электронный ресурс]](/i/i/4491/176768.png "Клинико-иммунологическая характеристика внебольничной пневмонии у подростков [Электронный ресурс] Мухаметзянова Венера Гаястдиновна")
![Клинико-иммунологическая характеристика больных ревматоидным артритом с анемией [Электронный ресурс]](/i/i/4501/197048.png "Клинико-иммунологическая характеристика больных ревматоидным артритом с анемией [Электронный ресурс] Сизиков Алексей Эдуардович")
