Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы: урогенные реактивные артриты: эпидемиология, этиология, классификация, клинические проявления, иммунопатогенез, иммуногенетика
1.1. Актуальность проблемы урогенных реактивных артритов в клинической практике, определение, классификация, клиническая картина, особенности течения 12
1.2. Возбудители внутриклеточных урогенитальных инфекций как факторы индукции урогенных реактивных артритов 19
1.3. Характеристика состояния иммунной системы ответа у больных урогенными реактивными артритами 25
1.3.1. Характеристика специфического антибактериального иммунного ответа у больных урогенными реактивными артритами 25
1.3.2. Функциональное состояние антигенпрезентирующих клеток у больных урогенными реактивными артритами 31
1.3.3. Состояние клеточного звена иммунной системы при урогенных реактивных артритах 33
1.4. Характеристика цитокинового статуса у больных Урогенными реактивными артритами 35
1.5. Иммуногенетическая характеристика урогенных реактивных артритов 36
Глава 2. Характеристика объектов клинических наблюдений и методов исследования
2.1. Клиническая характеристика объектов исследования 44
2.2. Специальные методы исследования 50
2.2.1. Идентификация триггерной урогенитальной инфекции 50
2.2.2. Определение показателей иммунного статуса 50
2.2.3. Молекулярно-генетические и серологические методы исследования 55
2.2.4. Методы статистической обработки результатов 56
Глава 3. Результаты собственных исследований
3.1. Результаты иммунологического обследования больных локальными формами урогенитальной инфекции и урогенными реактивными артритами 61
3.2. Результаты идентификации триггерной урогенитальной инфекции у больных локальными формами урогенитальных инфекций и урогенными реактивными артритами 76
3.3. Результаты иммуногенетического обследования 80
3.3.1. Результаты иммуногенетического обследования больных урогенными реактивными артритами с различными вариантами течения болезни 80
3.3.2. Результаты иммуногенетического обследования больных с локальными формами урогенитальных инфекций 96
3.4. Оценка прогностической значимости иммунологических и иммуногенетических признаков 107
3.4.1. Алгоритм раннего дифференциального диагноза и прогноза вероятности развития урогенного реактивного артрита у больных урогенитальной инфекцией 107
3.4.2. Алгоритм раннего дифференциального диагноза и прогноза развития синдрома Рейтера у пациентов с урогенными реактивными артритами 113
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 117
Заключение 133
Выводы 139
Практические рекомендации 141
Список литературы 142
- Характеристика специфического антибактериального иммунного ответа у больных урогенными реактивными артритами
- Результаты иммунологического обследования больных локальными формами урогенитальной инфекции и урогенными реактивными артритами
- Результаты иммуногенетического обследования больных урогенными реактивными артритами с различными вариантами течения болезни
- Алгоритм раннего дифференциального диагноза и прогноза вероятности развития урогенного реактивного артрита у больных урогенитальной инфекцией
Характеристика специфического антибактериального иммунного ответа у больных урогенными реактивными артритами
Иммунологические механизмы развития реактивных артритов на фоне персистирующей урогенитальной инфекции на настоящий момент окончательно не ясны. Представляется целесообразным начать обзор современных литературных данных освещающих данную проблему с характеристики специфического антибактериального гуморального и клеточного иммунного ответа у пациентов с УРеА.
В настоящий момент, идентифицированы только несколько иммунодоминантных антигенных структур хламидий. Хламидии имеют общий термостабильный родоспецифический липополисахаридный антиген (ЛПС). ЛПС хламидий по составу близок липополисахаридам грамотрицательных бактери и обладает эндотоксиноподобной активностью. Примерно 60% от общей массы мембранных белков хламидий, составляет главный белок наружной мембраны (МОМР). Его молекулярная масса варьирует от 38 до 45 кДа. МОМР считается первичным местом взаимодействия с Т-клетками у Chi. trachomatis и обеспечивает видовую и подвидовую специфичность. По стркутуре МОМР представляет собой трансмембранный порин, части которого локализованы на поверхности Chi. trachomatis. Соответственно, гуморальный иммунный ответ направлен против вариабельных, поверхностно-экспонированных доменов этого белка [Mygind P. et al., 1998]. У Chl.pneumonia этот белок не проявляется на поверхности и, соответственно, инфекция, вызываемая этим патогеном менее иммуногенна.
Белок внешней мембраны хламидий-2 (ОМР-2) является участком связывания с иммунной системой и для Chl.pneumoniae, и для СЫ. trachomatis. В модельных экспериментах были идентифицированы эпитопы ОМР-2, по которым происходит взаимодействие с CD4+ клетками. Этот белок является конституциональным для внешнего мембранного комплекса хламидий, он был выделен из разрушенных элементарных телец. Точная топология ОМР-2 не установлена, известно только, что часть его эпитопов экспонируются в периплазму. Поэтому, он, вероятно, представляет собой хламидийный вариант пептидогликана. Следует отметить, что иммуногенной активностью обладают так же белок теплового шока (HSP60) хламидий и протеин (pgp3) входящий в структуру эндогенной плазмиды.
Вклад специфического гуморального и клеточного антихламидийного ответа в процесс элиминации возбудителя был оценен в работе (Su Н. et al. 1997). Авторы провели сравнение развития Т-клеточного ответа, эрадикационной способности и подверженности к реинфекции у мышей линии C57BL/6 (нормальный уровень гуморального ответа) и нокаутированных по гену miroMT/microMT (модель В-клеточного иммунодефицита), инфицированных Chi.trachomatis. Несмотря на полное отсутствие антихламидийных антител всех классов, нокаутированные мыши имели сопоставимые, с линией C57BL/6, уровни специфической Т-клеточной пролиферации и гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ). Данные линии обладали сопоставимой способностью к эрадикации возбудителя, нокаутированные мыши были более подвержены реинфицированию. Результаты данного исследования позволили заключить, что гуморальный иммунный ответ менее значим для процессов эрадикации инфекции, чем Т-клеточный.
Хламидийный ЛПС обладает слабой иммуногенностью (Ивашкин В. и соавт. 1991). Гуморальный ответ на него весьма изменчив, это связано, со способностью ЛПС менять свое местоположение на мембране, становясь менее доступным (Мартынова В. и соавт. 1996). ЛПС является тимус-независимым антигеном, генерирует синтез в основном иммуноглобулинов класса A (IgA), способен непосредственно активировать систему комплемента по альтернативному пути, ингибировать хемотаксис иммунокомпетентных клеток в очаг воспаления, препятствовать дегрануляции полиморфноядерных нейтрофилов (Нф). Титры специфических антител к ЛПС редко имеют высокие значения. Тест-системы для серодиагностики Chi. trachomatis, в которых в качестве антигена используется ЛПС, обладают низкой чувствительностью (50-40%) (Мартынова В. и соавт. 1996, Кутлин А. и соавт. 1996) и в настоящее время практически не востребованы. В ряде исследований было показано, что ЛПС не способен индуцировать реакции ГЗТ.
Главный белок внешней мембраны хламидий является основным лигандом для ответа со стороны различных типов иммунокомпетентных клеток. Исследования по генетическому анализу МОМР, полученные (Stothard D. et al. 1998; Millman К. et al. 2001) на примере 40 штаммов и И сероваров показали, что вариации в последовательности главного белка внешней мембраны обусловлены скорее давлением со стороны иммунной системы человека, чем функциями патогенности, тканевого тропизма, типами манифестации заболевания и т.п. (Доронина Е. и соавт. 1999).
Гуморальный иммунный ответ на данный антиген представлен всеми классами иммуноглобулинов, которые могут обнаруживаться в сыворотке, синовиальной жидкости и слезной жидкости больных. Серологическая диагностика с использованием в качестве антигена МОМР, обладает максимальной чувствительностью (76%) и специфичностью (85%), по сравнению с другими хламидийными иммуногенами (Bas S. et al. 2002).
Специфические анти-МОМР антитела способны стимулировать активность Т-хелперы (CD4+) с первым типом цитокиновой секреции (Thl). Данная популяция клеток активно секретирует интерферон-гамма (ИНФу) и фактор некроза опухолей-альфа (ФНО-а), данные цитокины являются главными эффекторными механизмами клеточно-опосредованного иммунного ответа против хламидий (Allen et al. 1991). Способность лимфоцитов синтезировать ИНФу, напрямую коррелирует с процессом эрадикации внутриклеточного патогена (Lampe М. et al. 1998). В то же время, (Shaw J. et al. 2002) показали, что дендритные клетки инкубированнные с рекомбинантным МОМР, через гиперсекрецию интерлейкина-10 (ИЛ-10), вызывают стимуляцию Т-хелперов со вторым типом цитокиновой секреции (Th2). Данный тип цитокиновой секреции в контексте присутствия в организме внутриклеточного микроорганизма, является неблагоприятным и способствует персистенции патогена. Таким образом, специфический иммунный ответ на хламидийный МОМР может приводить к противоположным эффекторным результатам. Механизмы данного феномена будут освещены ниже.
В последнее время, особый интерес исследователей вызывает изучение роли иммунного ответа на хламидийный HSP60 в патогенезе УРеА. Это связано с тем, что при анализе генома Chi. trachomatis (Stephens R.S. et al. 1998) обнаружили значительную филогенетическую мозаику генов хламидий, включающую огромное число генов, происходящих от эукариотов, вероятно, эволюционно обусловленную и связанную с особенностями внутриклеточного паразитизма, свойственного хламидиям и возникающим при этом феноменом "генетического дрейфа" (Хесин Р. 1984). Эти данные могут объяснять причины инициирования в процессе хламидийной инфекции аутоиммунных заболеваний организма-хозяина, что, вероятно, связано с захватом хламидиями фрагментов последовательностей белков организма-хозяина, которые, будучи экспрессированы хламидиями на поверхности клеток в порядке молекулярной мимикрии при защите от быстрого распознавания иммунной системой, провоцируют в дальнейшем аутоиммунные реакции против собственных тканевых антигенов.
Доказательством этого положения, в частности, являются работы (Yi Y, Yang X, Brunham RC et al. 1997), которые объяснили иммунопатологию хламидийной инфекции корреляцией с иммунным ответом на белок хламидий HSP60. Эту ассоциацию может объяснить индукция аутоиммунного ответа на собственный HSP60, так как эти 2 белка имеют высокую степень идентичности аминокислотной последовательности. Domeika M. et al. (1998) установили, что 50% иммуноглобулинов (IgA и IgG) направленных против HSP60 у женщин с воспалительными заболеваниями малого таза хламидийной этиологии, перекрестно реагируют с HSP60 человека.
Sziller I. et al. (1998) установили прямую корреляцию титра перекрестно реагирующих антител со степенью тяжести воспалительного процесса. Ряд исследователей показали, что HSP60 может индуцировать специфический Т-клеточный иммунный ответ, значительно более выраженный, чем при взаимодействии с МОМР, ОМР-2, ЛПС (Bailey R. 1995). Репертуар Т-клеток, реагирующих на HSP60, может быть представлен как ТЫ, так и ТЪ2, которые в свою очередь могут быть аутореактивны по отношению HSP60 человека (Gaston J. et al. 1996). Большинство исследователей склоннны утверждать, что при взаимодействии с HSP60 генерируется преимущественно Th2 цитокиновый паттерн, с гиперпродукцией ИЛ-4 и ИЛ-10, что с одной стороны, способствует хронизации и персистированию триггерной инфекции, а с другой стороны, может играть роль сдерживания процессов альтерации, которые опосредуются гиперпродукцией ИНФу и ФНО-а (Holland М. et al. 1996; Moore Т. et al. 2002).
Результаты иммунологического обследования больных локальными формами урогенитальной инфекции и урогенными реактивными артритами
Как уже было представлено в литературном обзоре, в последние годы во всем мире отмечается широкое распространение урогенитальной инфекции и УРеА [Глазкова Л.К. с соавт., 2002; Domeika М. et al., 2002]. В свою очередь, до сих пор окончательно не установлено, каковы причины, по которым инфицирование одних индивидов приводит к развитию инфекционно-воспалительных заболеваний локального характера, ограничиваясь органами урогенитальной сферы, а у других болезнь принимает системные формы (реактивные артриты, конъюнктивиты, пневмониты). Среди возможных причин данного феномена большое внимание уделяется состоянию и типу реагирования иммунной системы организма на инфекционный агент [Melles Н.Н., et al., 2000].
В соответствии с целью и задачами настоящего исследования был проведен сравнительный анализ иммунного статуса у пациентов с УРеА и локальными формами УГИ и оценка значимости полученных результатов для прогноза и ранней дифференциальной диагностики заболеваний.
Нами было проанализировано 189 пациентов. В зависимости от наличия или отсутствия урогенитальной инфекции, а также наличия или отсутствия клинических проявлений экстрагенитальных урогенных осложнений все обследованные были распределены на 3 группы. В первую, - контрольную группу пациентов (п=78), были включены практически здоровые жители г. Новосибирска обоего пола, не имевшие на момент иммунологического обследования лабораторных и клинических признаков УГИ. Во вторую группу вошли 27 больных из 36 группы с локальными формами УГИ. В третью группу были включены 84 пациента, у которых УГИ сочеталось с развитием урогенного реактивного артрита. Во всех группах наличие или отсутствие УГИ было верифицировано методом ПЦР. Для характеристики особенностей состояния иммунной системы у пациентов обследованных групп, на предварительном этапе исследования проведен статистический анализ вариабельности иммунологических показателей в состоянии "нормы". В этих целях, помимо вычисления выборочных средних (М) и их стандартных отклонений (т), на основе вычисления квантилей распределения иммунологических признаков, были определены статистические границы нормативных значений параметров иммунного статуса, свойственные для т.н. "практически здоровых лиц" (табл. 3.1.1). С учетом общепринятых подходов [Гублер Е. В., 1978; Шорников Б.С., 1979], в качестве таковых были приняты значения квантилей, отграничивающие по 10% обследованных контрольной выборки, имеющих наиболее низкие и наиболее высокие значения показателей иммунограммы (соответственно - Q10% и Q90%).
Ранее было показано, что выход за пределы указанного выше диапазона показателей является наиболее важным объективным критерием маркирующим индивидов относящихся к различным группам повышенного риска нарушений иммунной системы. Учитывая это, при анализе особенностей иммунного статуса пациентов с урогенитальной инфекцией нами изучались не только средние величины показателей, но и частотные характеристики отклонений параметров иммунного гомео стаза, позволяющие судить как о содержательной стороне отклонений, так и о диагностической значимости изученных показателей для прогноза развития хронических и системных форм данного заболевания. Выделение различных диапазонов количественных признаков осуществляли в соответствии с методическими и аналитическими подходами квантильного анализа, предложенными в работах Б.С.Шорникова, Ф. Мостеллера и Дж. Тьюки [Шорников Б.С., 1979; Тьюки Дж., 1981., Мостеллер Ф. и соавт., 1982]. О достоверности различий частот встречаемости квантильных диапазонов и других клинико-лабораторных признаков, с бинарным распределением ("есть"/"нет") судили с использованием точного метода Фишера (ТМФ) [Гланц С, 1999]. Для оценки диагностической значимости клинико иммунологических признаков вычисляли комплекс стандартных мер информативности (меры Шеннона- JSh , Кульбака - JKu , диагностический коэффициент - ДК), а также показателей их чувствительности (Sn) и специфичности (Sp), расчеты которых осуществляли с использованием общепринятых методов статистического анализа [Гублер Е.В., 19978; Гланц С, 1999].
В таблице 3.1.1 представлены результаты сопоставления средних величин иммунологических признаков. Как видно из проведенного статистического анализа, при по парном сравнении выделенных групп в зависимости от наличия или отсутствия достоверных изменений в распределении изученных нами признаков возможно выделение по крайней мере 2-х типов показателей. К первому типу следует отнести показатели отражающие общие отклонения в состоянии иммунной системы, регистрируемые как при хронической локальной урогенитальной инфекции, так и при системных (экстрагенитальных) формах. Целесообразность их обособления определяется тем, что с помощью данной группы показателей можно подойти к характеристике наиболее общих факторов, участвующих в иммунопатогенезе как локальных, так и системных форм урогенитальной инфекции. К таковым, прежде всего, относятся признаки недостаточности фагоцитарной активности гранулоцитов и моноцитов периферической крови (р 0.001), уменьшение объема циркулирующего пула лимфоцитов (р 0.01), повышение суммарного уровня IgG, ЦИК (р 0.05) и увеличение концентрации в сыворотке крови аутоантител различной специфичности (р 0.001).
Учитывая то обстоятельство, что в структуре этиологических факторов локальных и системных форм УГИ ведущее значение принадлежит внутриклеточным возбудителям (хламидии, микоплазмы, уреаплазмы), есть основания полагать, что среди перечисленных показателей иммунного гомеостаза ключевое патогенетическое значение имеет предсуществующая и\или формирующаяся на фоне инфекционного процесса недостаточность функции полиморфоядерных и макрофагальных фагоцитов [Koehler L. et al., 1997;SieperJ. etal., 1999].
В настоящее время известно, что при УГИ способность макрофагов к поглощению чужеродных агентов хоть и имеет тенденцию к снижению, но никогда не достигает критических значений [Глазкова Л.К. и др.]. С другой стороны, в многочисленных исследованиях показано отчетливое снижение способности макрофагов к завершенному фагоцитозу [Kuipers JG. et al., 2002].
На основании анализа литературных данных, можно выделить несколько патогенетических механизмов "ускользания" патогена от адекватного бактерицидного взаимодействия с фагоцитами. Во-первых, хламидии и другие внутриклеточные агенты обладают способностью к избирательному поражению клеток "хозяина". Такими клеткам-мишенями могут быть "непрофессиональные" фагоциты: эпителиальные, эндотелиальные и др. клетки, обладающие несовершенной противомикробной защитой, а также макрофаги, утратившие в процессе дифференцировки пероксидазную систему. Во-вторых, хламидии обладают способностью самодиссоциации из эндоцитозного пути вскоре после поглощения макрофагом путем активной модификации вакуоли, которая приобретает способность к слиянию с экзоцитозными везикулами, содержащими сфингомиелин. Взаимодействие с этим секреторным путем, как оказалось [Scidmore М.А. et al., 1996], поддерживает патогенетический механизм, позволяющий хламидиям не быть растворенными и переваренными в лизосомах. В-третьих, процесс активации макрофагов в условиях доминирующего Тп2-ответа, сопровождающегося продукцией ряда цитокинов (TGFJ3, IL-4, IL-5, IL-6, IL-10), приводит к снижению продукции NO, TNFa, перекиси водорода, необходимых для эффективной бактерицидной активности клеток [Проскуряков С.Я. и др., 2000; Holland M.J. et al., 1996; Rodel J. et al., 2002]. Излишняя продукция TGFJ3 приводит к резкому снижению IFNy-зависимого пути элиминации патогена. В настоящий момент получены данные, позволяющие говорить о том, что IL-10 блокирует апоптоз инфицированных макрофагов. Этот иммунологический феномен необходимо рассматривать как еще один защитный механизм, поскольку апоптотическая гибель макрофагов является для многих видов внутриклеточных агентов критической стадией в развитии инфекции. С одной стороны, гибель клеток-носителей лишает бациллы благоприятной среды для размножения. С другой стороны, утилизация погибших клеток окружающими фагоцитами затрудняет диссеминацию инфекционного начала.
Результаты иммуногенетического обследования больных урогенными реактивными артритами с различными вариантами течения болезни
Как уже было представлено в литературном обзоре, многообразие теорий патогенеза УРеА отражает многогранность патологических процессов, происходящих при данном заболевании. В настоящее время общепризнанно, что в основе патогенеза УРеА лежит генетически детерминированная особенность иммунного ответа организма на триггерные инфекционные агенты [Коненков В.И., 1986, Hammer R.E., et al., 1990, Hermann E., et al., 1993].
В связи с этим представляется важным изучение ассоциаций HLA антигенов с заболеванием, возможно характеризующих наследственную предрасположенность и определяющих характер иммунологических нарушений.
Нами проведено сравнительное исследование распределения HLA антигенов у 74 больных группы УРеА и 680 здоровых лиц контрольной группы.
Достоверность различий в частотах HLA-генов и антигенов в двух сравниваемых группах определяли с помощью критерия %2 с коррекцией Iates на непрерывность выборки. Оценка статистической значимости проводилась с учетом уровня значимости р 0,05. При невозможности использования данного критерия применяли точный метод Фишера [Гублер Е.В., 1978]. Силу ассоциации между HLA антигенами в двух сравниваемых группах определяли с помощью критерия относительного риска (RR) по формуле Вольфа [Гублер Е.В., 1978, Лакин Г.Ф., 1990]. Для оценки прогностической значимости параметров использовали диагностический коэффициент (DK) [Гублер Е.В., 1978]. Исследование позволило выделить HLA антигены, достоверно ассоциированные с развитием УРеА (табл. 3.3.1.1). Данные по остальным частотам HLA антигенов опущены, как недостоверные (здесь и далее).
Для HLA антигенов - А2 (RR=2,31); - В27 (RR=5,42); - В41 (RR=4,80); - DR1 (RR=2,08); - DR2 (RR=1,87) была характерна низкая частота распределения среди контрольной группы и достоверное увеличение частоты распределения у больных УРеА при высоком уровне критерия относительного риска развития заболевания (табл. 3.3.1.1).
В группе больных УРеА были отмечены негативные ассоциации с HLA антигенами - А9, - DR4, - DR7 (табл. 3.3.1.1).
По литературным данным, HLA антигены - А10, - А11, - В17, - В35, -DR4 рассматривались как «факторы риска» развития УРеА [Ковалева Ю. и соавт., 1993, Бурмистрова А. и соавт., 2001, Wollenhaupt J. et al., 1998]. В нашем исследовании для антигенов - А10, - АН также отмечено увеличение частоты распределения у больных УРеа по сравнению с контрольной группой, но полученные различия не были статистически достоверными. Для антигенов - В17, - В35 было отмечено снижение частоты распределения по сравнению с контрольной группой, но результаты также не были статистически достоверными. Наши данные по ассоциации HLA антигенов А2, - В27, - DR1 с развитием УРеА совпадают с результатами исследований [Бурмистрова А. и соавт., 2001, Lambert I. R. et al., 1976, Wordsworth P., 1998].
Нами получены достоверные различия распределения антигенов - А9, - DR7 у больных УРеА по сравнению со здоровыми донорами (табл. 3.3.1.1), которые позволяют выделить эти антигены как «факторы резистентности» к развитию заболевания.
Wollenhaupt J. et al. (1998), рассматривали антиген - DR4 как «фактор риска» УРеА. В нашем исследовании для антигена — DR4 отмечена высокая частота распределения в контрольной группе по сравнению с группой больных УРеА (RR=-2,78). Возможно, это различие связано с изучением разных популяций. Как указывалось в литературном обзоре, необходимо учитывать особенности распределения HLA антигенов в изучаемой этнической группе. Так Wollenhaupt J. et al. (1998) изучали ассоциации HLA антигенов с УРеА у больных проживающих на территории северо-западной Европы. Нами изучены ассоциации HLA антигенов с УРеА у европеоидов Западной Сибири.
Абсолютное значение показателей риска развития заболевания было выше при использовании сочетания двух иммуногенетических маркеров (табл. 3.3.1.2). В таблицу включены достоверные данные.
Сопоставляя данные распределения HLA фенотипов и гаплотипов у больных УРеА с контрольной группой, необходимо отметить, что HLA фенотипы В7-В22 (DK= 12,64), В27-В40 (DK=24,05), DR1-DR6 (DK=9,88) и гаплотипы А2-В41 (DK= 14,40), B27-DR1 (DK= 15,24), B27-DR5 (DK=7,18), B27- DR6 (DK=10,47) имели частоту распределения в значительной по объему контрольной группе 1% или отсутствовали и встречались у больных с УРеА (табл. 3.3.1.2), что существенно повышает их прогностическую значимость. Вероятность развития события при таких значениях диагностического коэффициента (DK) составляет 90%-99%.
Выявлены негативные ассоциации с HLA фенотипами В0-В35, А0-В0 и гаплотипом А2-В0 (табл. 3.3.1.2). HLA фенотипы АЗ-А9 (DK=-16,70), В0-В7 (DK=-16,70) и гаплотипы А1-В0 (DK=-18,10), А1- DR4 (DK=-12,40), ВО- DR5 (DK=-17,20), B0-DR7 (DK=-14,20), B13-DR5 (DK=-12,00), B17-DR5 (DK=-12,00), B18-DR5 (DK=-12,70) встречались в контрольной группе и отсутствовали у больных УРеА (табл. 3.3.1.2). Таким образом, нами выделены HLA антигены, фенотипы и гаплотипы ассоциированные с развитием заболевания и ассоциированные с формированием резистентности к УРеА. В таблице 3.3.1.3 отражены эти данные по мере увеличения показателей диагностического коэффициента.
В структуре УРеА выделяется особый клинический вариант заболевания - синдром Рейтера [Willkens R.F., 1981, Zeidler Н. et al., 2004]. СР характеризуется наличием специфичной триады/тетрады клинических признаков, средне-тяжелым течением, склонностью к хронизации заболевания. В связи с этим, представляется интересным оценить диагностическую значимость HLA антигенов для верификации данного субтипа УРеА из общей когорты больных (табл. 3.3.1.4 и табл. 3.3.1.5).
Для HLA антигенов - А2 (RR=3,23); - В16 (RR=2,31), - В27 (RR=13,78); - В37 (RR=356,58); - DR1 (RR=2,31); - DR6 (RR=3,57) была характерна низкая частота распределения среди контрольной группы и достоверное увеличение частоты распределения у больных синдромом Рейтера при высоком уровне критерия относительного риска развития заболевания (табл. 3.3.1.4). Таким образом, антигены - А2, - В16, - В27, - В37, - DR1, - DR6 можно определять, как «факторы риска» развития синдрома Рейтера.
В группе больных синдромом Рейтера были отмечены негативные ассоциации с HLA антигенами - A3, - В35, - DR4, - DR7, что позволяет рассматривать данные антигены как «факторы резистентности» к развитию заболевания.
Алгоритм раннего дифференциального диагноза и прогноза вероятности развития урогенного реактивного артрита у больных урогенитальной инфекцией
Учитывая полученные данные, нами предложена прогностическая модель раннего диагноза урогенных реактивных артритов и тяжелых клинических форм данного заболевания с использованием комплекса иммуногенетических и иммунологических признаков.
На первом этапе была проведена количественная оценка диагностической ценности иммунологических и иммуногенетических показателей. Для этого на основании иммунологических и иммуногенетических признаков в группах пациентов с локальными и системными формами УГИ был выделен комплекс признаков, которые существенно отличались по частоте встречаемости в этих группах. В диагностический комплекс были включены следующие признаки: относительное содержание CD3+ -, CD8+ - клеток; индекс ингибиции миграции; показатели фагоцитарной активности гранулоцитов; уровень сывороточного Ig A, IgM, ЦИК и антител к тиреоглобулину; HLA антигены, фенотипы и гаплотипы определяющие риск развития экстрагенитальных и локальных форм УГИ.
Для всех показателей на основании квантильного анализа были выделены диапазоны признаков. Для каждого квантильного диапазона проанализирована частота встречаемости отдельного признака в группах больных с УРеА (А1) класс и ЛУГИ (А2) класс. Для оценки прогностической значимости признаков вычислялась такие показатели как, информативность по К. Шеннону J (Sh) каждого диапазона по соотношению двух вероятностей и диагностический коэффициент (DK). Достоверность различий частот встречающихся в классах определялась точным методом Фишера. Для прогноза использовались информативные признаки при достоверных различиях в прогнозируемых группах.
В нашем исследовании отрицательное значение диагностический коэффициент (DK) приобретал в случае преобладания вероятности состояния А2 (развитие локальных форм урогенитальной инфекции). Так, наличие HLA антигенов А9 (DK=-2,16), В5 (DK=-4,38), В53 (DK=-11,60), DR4 (DK=-3,13), DR11 (DK=-11,6), гаплотипа A1-B5 (DK=-7,11)„ A2-B5 (DK=-3,71), A2-DR11 (DK=-11,6), A9-B40 (DK=-11,6), фенотипов B5-B40 (DK=-11,6), B5-DR1 (DK=-5,56), B5-DR2 (DK=-4,89), повышение инднкса ингибиции миграции (DK=-3,0), снижение элиминационной (фагоцитарной) активности нейтрофилов (DK=-7,5), высокие концентрации сывороточных IgM (DK=-4,8) и ЦИК (DK=-6,5), с той или иной степенью вероятности свидетельствовал в пользу развития локальных форм урогенитальной инфекции (табл. 3.4.1.1).
Положительное значение диагностического коэффициента отмечалось в случае преобладания вероятности состояния А1 (развитие урогенного реактивного артрита). В пользу развития урогенного реактивного артрита свидетельствуют наличие HLA антигенов В7 (DK=3,6), В27 (DK=6,8), гаплотипов А0-В27 (DK=7,2), А2-В27 (DK=5,7), B27-DR5 (DK=8,6), увеличение количества CD3+ (DK=3,1) и CD8+ (DK=2,6) лимфоцитов периферической крови и высокие концентрации сывороточных IgA (DK=4,6) и антител к тиреоглобулину (DK=9,2) (табл. 3.4.1.1).
Возможны различные подходы для диагностики риска формирования заболевания. Широко используемой в медицине, является последовательная процедура Вальда, основанная на теории гипотез Бейса [Гублер Е.В., 1978]. В результате применения последовательной процедуры распознавания образцов в нашем случае мы можем получить один их трех ответов (Состояние А1), (Состояние А2) или неопределенный ответ, когда информации недостаточно для принятия решения с намеченный уровнем надежности. Уровень надежности определяется числом ошибок. При постановке диагноза возможны ошибки двух родов. Ошибка первого рода, при которой происходит пропуск состояния А1, наиболее опасна. Возможна и противоположная ошибка (второго рода), когда мы предполагаем развитие УРеА, а на самом деле имеет место ЛУГИ (гипердиагностика).
Методология процедуры очень проста, требуется лишь алгеброическое сложение диагностических коэффициентов, ранжированных по уровню информативности.
Формула принятия решения в случае использования диагностических коэффициентов приобретает вид следующего неравенства: DK пор (А2) DK DK пор (А1);
Пороговым считается такое повышение вероятности одной из гипотез, которое составляет требуемое превышение частоты правильных диагнозов над частотой ошибочных диагнозов. В нашем случае, если мы принимаем за ошибку первого и второго рода величину равную 5%, диагностическим порогом (DK пор) для выбора гипотезы А1 будет величина сумм диагностических коэффициентов равная +13, а для гипотезы А2 - (DK пор) равная - 13 . При этом вероятность развития события достигает 95%. При величине сумм DK равной ± 20 вероятность развития события А1 или А2 будет равной 99%.
Последовательный анализ Вальда, выполненный с целью прогнозирования развития системных форм УГИ дал правильный ответ в 75% , в 19%о случаев не удалось принять диагностическое решение (неопределенный ответ). Ошибка первого рода составила 3%, ошибка второго рода 3%.
Таким образом, разработанный нами прогностический алгоритм позволяет у 75% больных с урогенитальной инфекцией достоверно предвидеть развитие урогенного реактивного артрита по лабораторным признакам.
Заключая вышеизложенное, следует отметить, что использование иммунологических и иммуногенетических признаков позволяет прогнозировать варианты течения УГИ. Проиллюстрируем данное заключение клиническими примерами.
Пример 1, больная Л., 40 лет, диагноз: хроническая урогенитальная инфекция. Манифестация заболевания до 1 года. Жалобы на дизурическия явления, эпизодические выделения из половых путей, эпизодические неинтенсивные боли в коленных суставах. При исследовании соскобов из цервикального канала методом ПНР выявлено: В соскобах из цервикального канала выявлена ДНК Chlamydia trachomatis и Ureaplasma urealiticum. Объективно периферические суставы и суставы позвоночника не изменены, объем движений полный. При иммунологическом обследовании уровень IgM в периферической крови превышал 1,49 г/л (DK=-4,8); уровень ПАН превышал 2,78 % (DK=-7,5). При иммуногенетическом обследовании выявлено наличие HLA антигенов - HLA А9 (DK=-2,1,); HLA DR4 (DK— 3,1); HLA DR11 (DK=-11,6). Используя последовательную процедуру Вальда, получено суммарное значение диагностического коэффициента равное -29, 1 (DK= (-4,8)+(-7,5)+(-2,1)+(-3,1)+(-11,6) = -29,1), что позволяет с вероятностью 99% прогнозировать у пациентки течение локальной урогенитальной инфекции без риска развития урогенного реактивного артрита. Динамическое наблюдение за данной пациенткой в течении трех лет подтвердило данные нашего прогноза.
Пример 2, больной К., 26 лет, диагноз: урогенный реактивный артрит; манифестация заболевания до 1 года. В дебюте заболевания предъявлял жалобы на рези при мочеиспускании, необильные выделения из уретры, неинтенсивные боли в голеностопных суставах. Спустя 3 месяца у пациента развился правосторонний ахиллобурсит, артрит левого коленного сустава, появились воспалительные боли в нижней части спины. В соскобах из уретры выявлена ДНК Ureaplasma urealiticum. При иммунологическом обследовании уровень CD3+ в периферической крови превышал 74% (DK=3,1); уровень CD8+ превышал 33% (DK=2,6); уровень IgA превышал 2,7 г/л (DK=4,6). При иммуногенетическом обследовании выявлено наличие HLA антигена - HLAB7 (DK=3,6).
Похожие диссертации на Клинико-иммунологическая характеристика течения урогенных реактивных артритов у европеоидного населения Западной Сибири
![Клинико-иммунологическая характеристика внебольничной пневмонии у подростков [Электронный ресурс]](/i/i/4491/176768.png "Клинико-иммунологическая характеристика внебольничной пневмонии у подростков [Электронный ресурс] Мухаметзянова Венера Гаястдиновна")
![Клинико-иммунологическая характеристика больных ревматоидным артритом с анемией [Электронный ресурс]](/i/i/4501/197048.png "Клинико-иммунологическая характеристика больных ревматоидным артритом с анемией [Электронный ресурс] Сизиков Алексей Эдуардович")
