Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Основные подходы к изучению психопатологии тяжелой черепно-мозговой травмы (обзор литературы) 13
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 52
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 52
2.2. Методы исследования 58
ГЛАВА 3. Варианты психопатологической картины тяжелой черепно-мозговой травмы 62
3.1. Синдромы угнетенного сознания 62
3.2. Синдромы дезинтегрированного сознания 68
3.3. Интеллектуально-мнестические и эмоционально-волевые расстройства 76
3.4. Пограничные психические нарушения 83
3.5. Обобщенная характеристика уровней психических нарушений 89
3.6. Пароксизмальные психические нарушения в структуре эпилептического синдрома 99
ГЛАВА 4. Социальные и психопатологические градации исходов тяжелой черепно-мозговой травмы 103
4.1. Социальные показатели 103
4.2. Психопатологические показатели 105
4.3. Сопоставление социальных и психопатологических показателей исходов в разные сроки после травмы 159
4.4. Психопатологические признаки, коррелирующие с исходами 161
ГЛАВА 5. Факторы, определяющие психопатологию тяжелой черепно-мозговой травмы 166
5.1. Характеристики черепно-мозговой травмы 166
5.1.1. Вид повреждения мозга 172
5.1.1.1. Диффузные и очаговые поражения мозга 172
5.1.1.2. Интракраниальные гематомы и очаговые ушибы мозга 175
5.1.1.3. Черепно-мозговая травма и огнестрельные черепно-мозговые ранения 177
5.1.2. Локализация повреждения мозга 182
5.1.2.1. Уровень преимущественного поражения мозга 182
5.1.2.2. Сторона преимущественного поражения мозга 192
5.1.2.3. Внутриполушарная локализация поражения мозга 195
5.1.2.4. Одно- и двуполушарные очаговые изменения 203
5.1.3. Последствия и осложнения травмы 206
5.2. Индивидуальные особенности пострадавших 220
5.2.1. Возраст 221
5.2.2. Левшество 226
5.2.3. Преморбидная психопатология 230
5.3. Фактор лечения 236
5.3.1. Общие условия оказания помощи 237
5.3.2. Нейрохирургическое лечение 240
5.3.3. Психостимулотерапия 248
5.3.4. Психофармакотерапия 255
Заключение 269
Выводы 290
Практические рекомендации 292
Список литературы
- Методы исследования
- Интеллектуально-мнестические и эмоционально-волевые расстройства
- Сопоставление социальных и психопатологических показателей исходов в разные сроки после травмы
- Интракраниальные гематомы и очаговые ушибы мозга
Введение к работе
Актуальность темы
Одним из главных факторов, определяющих дезадаптацию пострадавших после тяжелой черепно-мозговой травмы (ЧМТ), являются психические нарушения [Jennett В. et al. 1981, Violon A., De Мої J. 1987, Доброхотова ТА, Насруллаев Ф.С. 1990, Лихтерман Л.Б. и соавт. 1993, Arciniegas D.B., Beresford Т.Р. 2001], не позволяющие многим больным вернуться к прежнему труду, социальным связям, а некоторым - и существовать без постоянного ухода и надзора со стороны окружающих.
Необходимость исследования психопатологии тяжелой ЧМТ на современном этапе обусловлена расширением возможностей реаниматологии и нейрохирургии, разработкой новых дифференцированных подходов к диагностике и лечению [Потапов А.А. 1989, Сарибекян А.С. 1992, Лихтерман Л.Б. и соавт. 1993, Гайтур Е.И. 1999, Амчеславский В.Г. 2002], внедрение которых определило: а) рост числа больных, выживших после тяжелых, ранее считавшихся несовместимыми с жизнью, травм мозга; б) тенденцию к удлинению переживаемой больными посттравматической комы [Доброхотова Т.А. и соавт. 1985, 1993, Jennett В. 1993]. Появился новый контингент больных, которых отличает замедленное и неполное восстановление психической деятельности. В центре внимания нейропсихиатров и других специалистов нейротравматологической клиники все чаще оказываются пострадавшие с затяжными, малообратимыми психопатологическими состояниями, требующими разработки: 1) адекватной системы их оценки; 2) прогноза дальнейшего восстановления психической деятельности; 3) эффективных способов лечения. Такое исследование важно еще и потому, что по эпидемиологическим данным среди перенесших ЧМТ достоверно чаще, чем в популяции, выявляются различные психические расстройства, в частности - тревожные, депрессивные и агрессивные состояния [Deb S. et al. 1999; van Reekum R., Cohen Т., Wong J. 2000, Kopponen S. et al. 2002, TatenoA., Jorge R.E., Robinson R.G. 2003].
Особо острой стала проблема восстановления психической деятельности больных, перенесших длительные бессознательные состояния [Higashi et al. 1981, Levin H.S. et al. 1991, Andrews K. 1993, Giacino J.Т., Zasler N.D. 1995]. Публикуется много работ о возможных подходах к реабилитации таких пострадавших с использованием электростимуляции [Каппо Т. et al. 1989, Tsubokawa Т. et al. 1990, 1993], сенсорной стимуляции [Wlson S.L, McMillan T.M. 1993], фармакотерапии [Goldstein LB. 1995, Lux W.E. 1996, Arciniegas D.B., Topkoff J., Silver J.M. 2000],
РОС НАЦИОНАЛЬНА*, БИБЛИОТЕКА
4 трансплантации нервных клеток [Amar АР., Ziokovic B.V., Apuzzo M.L.J. 2003] Доказательство эффективности, внедрение любого из этих методов должно быть основано на изучении закономерностей восстановления психической деятельности, что требует обязательного участия психиатров в подобных исследованиях.
Эффективность психопатологического метода для диагностики функционального состояния мозга, прогнозирования исходов и разработки новых подходов к реабилитации больных была показана в многочисленных психиатрических исследованиях пациентов с тяжелой ЧМТ и ее последствиями [Гиляровский В А. 1944, 1946, Гуревич М.О. 1948, Повицкая Р.С. 1947, ШмарьянА.С. 1948, Faust С. 1967, Калинер С.С. 1967, 1974, Лобова Л.П. и соавт. 1969, 1975, Тищенко А.Т. 1974, Миронов Г.И. 1976, Семенова-Тян-Шанская М.В. 1975, 1978, Сперанская О.И. 1983, Голодец Р.Г. и соавт. 1984, 1989, Доброхотова ТА, Зайцев ОС. 1998,1999, 2002].
Необходимо расширение этих исследований на новом, современном этапе развития нейротравматологии, с учетом новейших достижений нейрохирургического и неирореанимационного комплекса. В частности, целесообразна проверка психопатологическими исследованиями внедряющихся стандартов оказания помощи [Maas A.I.R. 2000, Потапов А.А., Лихтерман Л.Б., Гаврилов А.Г. 2003] - ведения пострадавших и прогнозирования социальных и клинических исходов тяжелой ЧМТ.
Цель исследования
Разработать систему оценки и прогнозирования психического состояния пострадавших с тяжелой ЧМТ, основываясь на выявлении общих закономерностей формирования и динамики посткоматозных психопатологических синдромов.
Задачи исследования
1. Систематизировать психопатологические синдромы при тяжелой ЧМТ с
выделением основных вариантов: а) посткоматозных состояний сознания;
б) динамики психических нарушений.
Изучить ближайшие и отдаленные исходы травмы, используя клинические и социальные критерии их оценки.
Выявить благоприятные и неблагоприятные психопатологические признаки, коррелирующие с исходами.
4. Определить факторы, влияющие на темп и качество восстановления
психической деятельности после тяжелой ЧМТ, сопоставив группы пострадавших с
разными характеристиками травмы (клиническими особенностями и локализацией
повреждения мозга) и ее последствиями, индивидуальными особенностями
5 пострадавших (возрастом, наличием признаков левшества, преморбидной патологии), видами лечения.
Новизна исследования
Систематизированы психопатологические состояния, отмечающиеся у пострадавших с тяжелой ЧМТ в посткоматозном периоде в условиях современной нейротравматологической клиники, предложена новая классификация синдромов психических нарушений, выделены основные варианты расстройств и их динамики.
Разработан клинико-социальный подход, определены основные психопатологические критерии оценки исходов тяжелой ЧМТ.
Выявлены психопатологические особенности проявлений ЧМТ в группах пострадавших с разной степенью социальной и психической адаптации в отдаленном периоде, в частности, показана высокая частота неблагоприятных исходов в наблюдениях с глубокой (менее 6 баллов по шкале комы Глазго) и длительной (свыше недели) комой, без возбуждения в период угнетенного сознания и с протяженными ретро-, кон- и антероградной амнезиями.
Проведено сопоставление качества восстановления психической деятельности пострадавших с тяжелой ЧМТ в группах с различными характеристиками травмы (видом и локализацией преимущественного повреждения мозга, наличием или отсутствием вторичных факторов поражения мозга, разнообразных последствий и осложнений), индивидуальными особенностями больных (возрастом, профилем функциональной асимметрии) и видами лечения (нейрохирургического, психиатрического).
Теоретическое значение работы
Расширены представления о психопатологии тяжелой ЧМТ, вариантах нарушенного сознания, взаимозависимых соотношениях мозга и психики, многоуровневой организации психической деятельности, функциональной асимметрии больших полушарий головного мозга, межполушарном взаимодействии, только при достаточном восстановлении которых возможно удовлетворительное восстановление психической деятельности пострадавших с тяжелым повреждением мозга.
Получены данные о соответствии особенностей повреждения мозговых структур (прежде всего - срединных и базальных образований) и вариантов психической и социальной адаптации пострадавших.
Обоснована необходимость психостимулирующих воздействий на больных с тяжелой ЧМТ в посткоматозном периоде.
Практическая ценность
Разработан универсальный подход к динамической оценке психических нарушений (от острого периода до отдаленных исходов ЧМТ) с последовательным учетом трех основных критериев: 1) выраженности симптоматики, 2) структуры, соотношения дефицитарных и продуктивных расстройств, 3) длительности нарушений.
Обоснована необходимость учета вида и локализации поражения мозга, возраста, наличия признаков левшества и преморбидной патологии при прогнозировании качества восстановления психической деятельности.
Показаны преимущества психостимулотерапии - специально разработанного метода непосредственного воздействия на больных с замедленным выходом из состояний угнетенного и дезинтегрированного сознания.
Доказана необходимость тщательного подбора психотропных препаратов, с учетом возможности как благоприятного, так и неблагоприятного их действия на психическое состояние пострадавших.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Темп регресса психопатологической симптоматики зависит от ее
выраженности. Наименее обратимые психические нарушения отмечаются в
наблюдениях с глубокими и длительными нарушениями сознания, а также
протяженными ретро-, кон- и антероградной амнезиями.
Частота транзиторных (длительностью до 1 месяца) психических нарушений уменьшается по мере восстановления психической деятельности при переходе от угнетенного к дезинтегрированному и далее - к ясному сознанию с интеллектуально-мнестическими и эмоционально-волевыми расстройствами, а затяжных (от 1 до 6 месяцев) и хронических (свыше 6 месяцев) - соответственно, увеличивается. Пограничные психические нарушения при тяжелой черепно-мозговой травме, как правило, являются хроническими и малообратимыми.
Продуктивные психические расстройства, появляясь на выходе из комы или бессознательных состояний в виде двигательного, а затем и психомоторного возбуждения, по мере восстановления психической деятельности учащаются и усложняются в период дезинтегрированного сознания (с возможностью конфабуляций, ложных узнаваний, бредовых, галлюцинаторных, аффективных нарушений), сохраняются на фоне интеллектуально-мнестических и эмоционально-волевых расстройств, урежаются и ослабевают (до негрубых эмоциональных и невротических синдромов) в ходе регресса пограничных психических нарушений.
Психопатологические проявления и исходы тяжелых черепно-мозговых травм зависят от степени поражения подкорковых, диэнцефальных, стволовых структур мозга; сторона преимущественного повреждения значима лишь при наименее глубоких корковых и корково-подкорковых поражениях: при поражении правого полушария достоверно чаще отмечаются амнестическая спутанность, корсаковский синдром, левосторонняя пространственная агнозия, нарушение образной памяти и восприятия времени и пространства, грубые эмоционально-личностные расстройства, а при левополушарном - рече-двигательная спутанность, дисмнестический синдром (характеризующийся, в отличие от корсаковского, преобладанием нарушения вербальной памяти), расстройства познавательных процессов, основанных на речи.
Влияние индивидуальных особенностей пострадавших на восстановление психической деятельности очевидно лишь при раздельном рассмотрении групп больных с разным уровнем преимущественного повреждения мозга: только при глубоких (подкорковых, диэнцефальных, орально-стволовых) поражениях молодой возраст и наличие признаков левшества являются прогностически благоприятными.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: международных конференциях по нейротравме (Tokyo, Japan, 1993, Thessaloniki, Greece, 1995, Riccione, Italy, 1996, Москва, 1997, 2001), и симпозиуме по внутричерепной гипертензии и церебральной ишемии (Warsaw, Poland, 1994), конференции «Современные методы биологической терапии психических заболеваний» (Москва, 1994), втором международном симпозиуме «Сознание и мозг» (Москва, 1994), симпозиуме «Современные представления о структурно-функциональной организации мозга» (Москва, 1995), конференциях НИИ нейрохирургии имени академика Н.Н.Бурденко РАМН (1994, 1998), областных конференциях нейрохирургов (Иваново, 1995, Сыктывкар, 1996), I Международной конференции памяти А.Р.Лурии (Москва, 1997), XII и XIII съездах психиатров России (Москва, 1995, 2000), II съезде нейрохирургов Российской Федерации (Нижний Новгород, 1998), I и III съезде нейрохирургов Украины (Киев 1993, Алушта, 2003), московских обществах нейрохирургов (январь 1999) и психиатров (декабрь 1999), X российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2003). Официальная апробация работы состоялась на заседании Ученого Совета НИИ нейрохирургии имени академика Н.Н.Бурденко РАМН от 12 мая 2004 года.
8 Публикации
По теме диссертации опубликовано 120 научных работ (в отечественной печати
зарубежной 31). Публикации включают: 2 монографии, 28 статей в центральных
медицинских журналах, 79 работ в виде тезисов и материалов отечественных и
зарубежных съездов, конференций, симпозиумов, 3 брошюры с методическими и
практическими рекомендациями, 8 отдельных глав в монографиях и руководствах.
Получены патенты на 2 изобретения.
Структура и объем диссертации
Методы исследования
Анализ структуры клинической картины позволяет дифференцировать сходные синдромы (например, корсаковский и дисмнестический), выделять типичные и атипичные варианты синдромов. Атипичность может проявляться в частичном развитии синдрома и (или) в его полиморфизме за счет присоединения признаков, характерных для другого синдрома [140]. Важен анализ пространственно-временной дезорганизации психической деятельности, наиболее ярко выступающей при корсаковском синдроме [189] и односторонней пространственной агнозии [67].
Установление длительности обнаруживаемых расстройств позволяет различать острые (транзиторные), затяжные и хронические синдромы, а также -эпизодические (например, спутанность в вечерние часы) и пароксизмальные (в структуре эпилептического синдрома) расстройства.
Представления о разной природе отмечаемых при ЧМТ расстройств сознания имеют давнюю историю. Например, в нашей стране еще с 40-60-х годов прошлого века различались синдромы нарушения сознания [46, 127, 208]: 1) первично-стволовые (количественные) - в сторону угнетения вплоть до выключения «обязательных при стволовых травмах и не обязательных при поражении коры» [208] и 2) первично-корковые (качественные) - дезинтеграции сознания - «более сложные расстройства не количественного, а качественного характера с патологической продукцией», к которым относили сравнительно редкие при ЧМТ варианты помрачения сознания (делирий, онейроид, сумеречное состояние сознания) и более частые состояния спутанности сознания, восстанавливающегося (реинтегрирующегося) после выхода из комы; в отличие от первых, обусловленные в основном блокадой (функциональным разобщением) между большими полушариями и срединно-стволовыми структурами [120], при этом основная роль отводилась первично-корковым поражениям мозга [46, 208, 209]. Такие представления гораздо более осмыслены, чем разграничение расстройств сознания только по внешним признакам, распространенное, например, в США, где среди видов нарушений сознания при ЧМТ в руководстве для врачей [284] через запятую перечисляются: 1) дезориентировка, 2) помрачение сознания, 3) ступор, 4) делирий, 5) кома, 6) бодрствующая кома, 7) сумеречное состояние, 8) просоночное состояние, 9) сомнолентность. Для разграничения синдромов нарушенного сознания от других психических расстройств с известной долей условности могут использоваться критерии, предложенные K.Jaspers-ом [274] для определения состояния расстроенного (помраченного) сознания, а именно: 1) отрешенность от окружающего с затруднением или полной невозможностью восприятия; 2) дезориентировка в себе и окружающем; 3) бессвязность мышления и речевых высказываний, слабость и невозможность суждений; 4) полная или частичная амнезия происходящего.
В современной литературе можно выделить два основных конкурирующих между собой подхода к оценке угнетения сознания при ЧМТ. Наряду с клинической классификацией, принятой в нашей стране [101, 102], где выделяются запредельная, глубокая, умеренная кома (кома III,II,I), а также сопор, глубокое и умеренное оглушение, все чаще применяется классификация состояния с помощью оценочных шкал [205, 345, 350], среди которых наибольшей популярностью пользуется шкала комы Глазго (ШКГ) [279, 345], оценивающая состояние больного в баллах с учетом открывания глаз, двигательного и словесного ответов. Сопоставление подходов приведено в таблице 4.
Неврологами [193, 204, 205], обращается внимание на то, что ШКГ неадекватна, в частности, для количественной характеристики симптомов стволового поражения мозга. Кроме наиболее характерного признака комы - «неразбудимости» (отсутствия открывания глаз на звук и боль), предполагаются обязательными учет и оценка мышечной атонии (характерной для глубокой комы) и двустороннего мидриаза (соответствующего запредельной коме). В предложенной в 80-х годах шкале минимальная сумма баллов (3) соответствует запредельной коме, максимальная (65 баллов) - ясному сознанию. В этой шкале не совсем понятен принцип распределения баллов: «открывание глаз на звук и боль» расценивается как 10 баллов, по 5 баллов приходится на ответы на вопросы и ориентировку, хотя последние являются показателями неизмеримо бо льшего объема психической деятельности больного, чем простое открывание глаз на звук и боль.
Среди основных характеристик комы чаще всего называют неразбудимость и отсутствие психической жизни. Расхождения между авторами касаются в первую очередь определения момента окончания комы, начала посткоматозного восстановления сознания. Большинство исследователей в качестве такого отличительного поведенческого признака называют открывание глаз [101, 142, 256, 276]. В единичных исследованиях [240] моментом окончания комы считается появление у больного понимания обращенной к нему речи и/или собственной речевой деятельности, то есть словесного контакта с окружающими. Для обозначения состояний до этого момента большинство авторов вместо понятия "кома" предпочитают другой термин - "бессознательное состояние" [142, 234, 267]. В зависимости от выбора критерия существенны и различия в определении длительности комы.
Представляется уместным привести данные об эволюции понятия "длительная кома". Представления о ней, возникшие 3-4 десятилетия тому назад, меняются по мере развития нейротравматологии. Смысл, вкладываемый в это понятие, различается в зависимости от того, что важно для исследователя - определить возможность выживания или качество последующего восстановления.
Длительным в 1969 году М.Я.Мяги [140] считал бессознательное состояние, продолжающееся не менее 10 суток, обосновывая это суждение тем, что "к этому времени у подавляющего числа больных проходят явления острой жизнеопасной комы", средняя продолжительность которой на его материале равнялась 8,8+2,7 суток. В 1980 году итальянские авторы [234] "пролонгированной" называют кому, длившуюся уже более 2 недель, а еще через 10 лет появилась работа, обобщающая большой материал (134 случая) с бессознательным состоянием длительностью свыше 1 месяца [328]. Как и для большинства других авторов, для этих исследователей была важна в первую очередь вероятность выживания больного, анализ других исходов проводился без дифференцированной клинической оценки, особенно это касается восстановления психической деятельности.
Интеллектуально-мнестические и эмоционально-волевые расстройства
Катамнестическое исследование (от 1 до 12 лет, в среднем 2,4±0,4 года - у 120 пострадавших основной группы и 59 пациентов с ОЧМР) проводилось в условиях поликлинического отделения института или стационарно, когда больные госпитализировались для контрольного обследования, реабилитации, а в части случаев и для оперативного вмешательства.
При катамнестическом исследовании помимо клинических признаков оценивались также и социальные показатели. Применялась как шкала исходов Глазго [277], так и ее модификация, принятая в институте нейрохирургии [59, 61]. В дополнении к психопатологическому, использовались результаты комплексного обследования, принятого в реанимационном, нейротравматологическом и поликлиническом отделениях института нейрохирургии с оценкой неврологической, соматической, отоневрологической и офтальмоневрологическои симптоматики, данных рентгенографии, компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ), однофотонной эмиссионной томографии (ОФЭКТ), электроэнцефалографии (ЭЭГ), а в ряде случаев (например, для диагностики гидроцефалии) и радионуклеидного обследований, анализов крови, мочи, ликвора.
Наряду с этим, после прояснения сознания в отдельных наблюдениях проводились динамические нейропсихологические исследования.
У 102 пострадавших произведено определение профиля функциональной асимметрии [22] с использованием метода дихотического прослушивания [109].
Для уточнения расстройств восприятия времени и пространства использовались: а) тест оценки и воспроизведения заданных интервалов времени [85], в котором пациентам предлагалось последовательно оценить, а затем воспроизвести интервалы 2, 5, 10, 15, 20, 30, 45 и 60 секунд; б) набор проб, используемых для выявления односторонней пространственной агнозии [67], дополненный тестом оценки и воспроизведения заданных линейных размеров, в котором пациентам предлагалось последовательно оценить, а затем воспроизвести прямоугольники размерами 15x120мм, 30x105мм, 45x90мм и 60x75мм. Данные о выполнении тестов на оценку и воспроизведение а) интервалов времени и б) линейных размеров сравнивались с нормативными, полученными при обследовании здоровых [83], после чего для каждого из тестов вычислялся процент ошибок: соотношение числа проб, выходящих за нормативные, к общему числу проб. Компьютерная томография проводилась на томографах "СТ-МАХ", "Sytec 1800І" (General Electric, USA), "Tomoscan LX" (Philips, Holland). Сканирование проводилось в аксиальной и фронтальной плоскостях с толщиной среза 5-10 мм.
Магнитно-резонансная томография проводилась на томографах "Magneton 42 SP" 1,0 Т (Siemens, Germany), "Sigma" 1,0 Т, "Sigma 1,5 Т (General Electric, USA) в режимах T1 и Т2. Анализ КТ и МРТ данных производился совместно с проф.В.Н.Корниенко и к.м.н.Н.Е.Захаровой.
Многоканальная регистрация ЭЭГ проводилась с последующим вычислением спектрально-когерентных характеристик биоэлектрической активности и их топографическим картированием, а также определением локализации эквивалентных дипольных источников (метод ЭДИ) доминирующих в ЭЭГ патологических паттернов [104]. Данные ЭЭГ анализировались как индивидуально, так и статистически - с определением усредненных данных по группам больных и сравнением их с соответствующими нормативными показателями. Анализ нейрофизиологических данных проводился совместно с проф.О.М.Гриндель, д.б.н.Е.В.Шаровой, Н.В.Романовой и к.б.н.М.А.Куликовым на базе статистического пакета STATGRAF, а также оригинального пакета программ В.Г.Воронова и О.М.Гриндель.
Однофотонная эмиссионная компьютерная томография проводилась на ротационном эмиссионном томографе «Тестаскан» МНИИМП, Россия. Радиофармпрепарат 99мТс-гексаметилпропиленаминооксим (ГМПАО) вводили за 10 минут до начала исследования из расчета 550 МБк на 70кг веса больного в объеме 3 мл. Сбор информации проводился в течении 30 минут. Анализ радиологических данных проводился совместно с к.м.н.Т.М.Котельниковой.
Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась с использованием персонального компьютера IBM, производился расчет коэффициентов ранговой или тетрахорической корреляции, определялась достоверность полученных результатов, для сравнения параметрических показателей использовался критерий t Стьюдента, непараметрических - критерий различий «хи-квадрат» Пирсона. Квалификация и систематизация психических нарушений в значительной степени затруднялась их многообразием, отмеченным у всех пострадавших с тяжелой ЧМТ, отсутствием специально приспособленных для них классификационных построений, малым числом конкретных подробных описаний отдельных психопатологических феноменов в специальной литературе.
Это потребовало разработки нового клинико-психопатологического подхода к оценке психических нарушений. При этом основным стремлением было сделать этот подход универсальным, то есть подходящим для всех периодов травмы - от острых ее проявлений до отдаленных исходов - и охватывающим весь спектр нарушений психической деятельности у больных с тяжелой ЧМТ.
Определение выраженности дефицитарной психопатологической симптоматики стало первым и ведущим принципом разрабатываемого подхода. Именно он был положен в основу выделения четырех уровней психических расстройств. Выяснение психопатологической структуры, соотношения продуктивных и негативных нарушений, характерных признаков синдромов явилось вторым принципом оценки, позволяющем различать отдельные варианты клинической картины на каждом из уровней психических расстройств. И, наконец, установление длительности выявленных нарушений стало третьим, не менее важным признаком оценки, позволившем выделить варианты течения на каждом из уровней симптоматики, а также пароксизмальные психические нарушения.
Сопоставление социальных и психопатологических показателей исходов в разные сроки после травмы
Смешанные нарушения были более вероятны у пациентов с признаками левшества (р 0,05), при закрытых ЧМТ по сравнению с открытыми (р 0,05). Возникали чаще после атипичного корсаковского синдрома (р 0,05).
Виды эмоционально-волевых расстройств Нарушения в эмоционально-волевой сфере отличались не меньшим разнообразием. По внешним особенностям поведения, а точнее - по уровню спонтанной активности выделены следующие варианты:
1) с преобладанием пассивности, зависимости от окружающих, обнаруженным у 67 (47%) пациентов с восстановленным сознанием: в этом варианте у пострадавших отсутствовала или была резко снижена инициатива, они совершали практически все действия только по подсказке окружающих; вне этих подсказок оставались малоподвижными, малообщительными, безучастными; в беседе были малословны, отвечали односложно, сами вопросов не задавали, ничем не интересовались; начатые действия часто не доводили до желаемого результата.
Среди наблюдений с этим видом эмоционально-волевых расстройств несколько чаще отмечались интракраниальные воспалительные осложнения ЧМТ (р 0,05). В остром периоде травмы длительнее была кома (р 0,05), чаще отмечались посткоматозные бессознательные состояния (р 0,05), редким было возбуждение на фоне угнетенного сознания (р 0,05), достоверно чаще отмечалась спутанность с аспонтанностью (р 0,001).
2) с преобладанием расторможенности, нецеленаправленной активности, выявленным у 51 (36%) пострадавших с эмоционально-волевыми расстройствами, при которых наблюдались психическая и двигательная взбудораженность, многоречивость, легкая отвлекаемость, неучет ситуации, отсутствие чувства дистанции при общении даже с малознакомыми людьми; поведение оказывалось малокорригируемым: на замечания следовали протест, раздражение, иногда даже агрессивность; деятельность больных не была целеустремленной, направленной на достижение какого-либо социально значимого результата, часто больные были сосредоточены на удовлетворении низших влечений, не задумываясь, какое впечатление они при этом производят на окружающих.
В наблюдениях с этим видом расстройств по сравнению с остальными относительно короче была кома (р 0,05), редко отмечались посткоматозные бессознательные состояния (р 0,05), но часто - возбуждение на фоне синдромов угнетенного (р 0,05) и дезинтегрированного сознания (р 0,05).
3) с чередующимися эмоционально-волевыми нарушениями, отмеченными в 24 (17%) наблюдений, в которых состояния с пассивностью чередовались (особенно при стимулирующих внешних воздействиях) с нецеленаправленной активностью, неуправляемостью; в ряде случаев отмечались реакции протеста, стремление уйти от нежелательных контактов, злоба и агрессивность.
Среди наблюдений с чередующимися эмоционально-волевыми расстройствами чаще оказывались больные с признаками левшества (р 0,05). В остром периоде травмы чаще наблюдались посткоматозные бессознательные состояния (р 0,05), а после прояснения сознания более длительным, чем при других вариантах, оказывался период, охваченный кон- и антероградной амнезиями (р 0,05).
Продуктивные нарушения на этом уровне психических расстройств были отмечены у 110 (77% от пострадавших, состояние которых улучшилось до формально ясного сознания). Они были представлены нарушениями как в познавательной, так и в аффективной сферах, в частности, наблюдались: а) бредовые идеи (у 8 больных: у 5 персекуторные и у 3 экспансивные); б) стойкие конфабуляции, относящиеся, в основном, к амнезированному периоду (у 8 больных); в) обманы восприятия (у 3); г) депрессивные расстройства (у 23 больных, с преобладанием апатии у 8, тревоги у 6, тоски у 9); д) эйфория (у 47 больных); е) гипомания (у 8); ж) дисфорические расстройства (у 32).
Продуктивные расстройства после прояснения сознания были менее вероятными у детей (р 0,05), при глубинном (подкорковом, диэнцефальном, орально-стволовом) поражении мозга (р 0,05). Наиболее грубые продуктивные нарушения (бредовые идеи, стойкие конфабуляции, обманы восприятия) несколько чаще отмечались у пациентов с признаками левшества (р 0,01), а также - при преимущественно диффузном поражении мозга (р 0,05), реже - при интракраниальных гематомах (р 0,05). Динамика интеллектуально-мнестических и эмоционально-волевых расстройств
Практически у всех больных отмечена та или иная степень регресса имевшейся на этом уровне симптоматики. Чаще регресс был постепенным, примерно у четверти (37 больных) - неполным.
Если динамика интеллектуально-мнестических процессов, основанных на речи, как правило, легко обнаруживалась в беседе и не всегда требовала дополнительного экспериментального подтверждения, то изменения в восприятии пространства и времени были не столь очевидны. Поэтому для их уточнения использовались данные специальных исследований, в частности - тестов оценки и воспроизведения: а) заданных интервалов времени [85] и б) линейных размеров [83]. Достижение пострадавшими нормативных значений более, чем в 80% проб служило дополнительным (к клиническим и нейропсихологическим данным) критерием констатации регресса расстройств чувственно-образных интеллектуально-мнестических процессов. Примеры благоприятной динамики восприятия времени и пространства, оцениваемого по упомянутым тестам, приведены на рисунках 6 и 7.
Интракраниальные гематомы и очаговые ушибы мозга
Пострадавший Л-в, 28 лет. Правша. Окончил высшее техническое училище; два года работал биофизиком, затем занимался частным ремонтом квартир. Женат, детей нет.
Вечером после 20-00 был обнаружен без сознания на шоссе, ведущем к пансионату, где собирался отдохнуть. По-видимому, был сбит машиной. В полночь доставлен в районную больницу, где при поступлении отмечены: отсутствие контакта и реакции на боль, поверхностное и редкое дыхание, слабое наполнение и замедление (50 ударов в минуту) пульса, кровоподтек вокруг правого глаза, расширение и ареактивность зрачков. На следующий день после обнаружения смещения при Эхо-ЭС (MS-75; MD-85; tr=80 мм) произведена двусторонняя резекционная трепанация черепа. Справа гематомы не обнаружено, мозг отечен, массивное субарахноидальной кровоизлияние, слева - сгустки массивной субдуральной гематомы; трепанационное отверстие расширено до 5x6 см, произведено удаление гематомы. После операции - крайне тяжелое состояние, кома длилась 12 дней, в течение которых проводилась искусственная вентиляция легких (на 10 день после травмы наложена трахеостома). Выведен из реанимации на 24 сутки после травмы. На 30 день после травмы переведен в ИНХ.
При поступлении: пониженное питание, сухость кожи, в области крестца - пролежень. Бессознательное состояние, отличающееся от комы лишь открыванием глаз. Тетрапарез с отсутствием активных движений в конечностях, диффузно повышенным мышечным тонусом. Симптом Бабинского с двух сторон, хоботковый, ладонно-подбородочный рефлексы. Широкие зрачки без реакции на свет. Снижение корнеальных рефлексов.
На глазном дне: диски зрительных нервов с побледнением, границы не очень четкие, без отека. При отоневрологическом осмотре: нарушение двигательной и чувствительной иннервации глотки, грубая тоничность и гиперрефлексия экспериментального нистагма с двух сторон.
При КТ (см.рисунок 19): обширный очаг понижения плотности в левой височно-базальной области, очаги больших размеров в области подкорковых образований с обеих сторон, больше справа, умеренное расширение желудочков мозга с асимметрией нижних рогов боковых желудочков (больше слева) и небольшим перивентрикулярным отеком, послеоперационные костные дефекты в лобно-височных областях с двух сторон. Установлен диагноз: тяжелая ЧМТ, двусторонний тяжелый ушиб головного мозга, субдуральная гематома в левой височной области, состояние после резекционной трепанации слева, удаления гематомы и трефинации справа. Пролежень крестцовой области, гнойный цистит, уретрит.
На 66 день после травмы: лежит в постели на спине. Глаза открыты (левый открывается чаще и шире), зрачки широкие. Нет ни фиксации взора, ни слежения. Руки приведены к туловищу, согнуты в локтях. Пальцы сжаты, в левой руке - тенденция к положению "кукиша". Тонус повышен в обеих руках, права рука более напряжена и более подвижна -стереотипные мелкоразмашистые движения. Стопы в положении конских. Ноги полусогнуты, недвижимы (со слов матери, спонтанно распрямляются). Глотает воду. Кормится через зонд. Четких эмоциональных реакций нет (изредка при сильных болевых раздражителях - гримаса страдания).
При ЭЭГ на 68 день после травмы: на фоне выраженных общемозговых изменений с признаками заинтересованности базальных образований, больше слева, отмечается преобладание патологической активности от глубинных отделов в правой височной области.
Через 3 месяца после травмы: появились спонтанные движения в ногах, в меньшей степени в руках. Больного стали присаживать в постели, иногда удавалось покормить с ложки, хотя в основном питался через зонд. Стал четко реагировать на шум в палате: пробуждаться, открывать глаза на любой звук. Несколько более живые реакции не только на слуховые, но и на тактильные раздражители: появляются небольшой амплитуды движения в руках; намек на мимику страдания; при настойчивой стимуляции - некоторые признаки внимания: широко открывает глаза (правый зрачок широкий, левый - средней величины).
В течение 4-го месяца: периодически (не всегда) - мимика страдания при перевязке пролежня; на 96 день после ЧМТ однократно отмечена фиксация взора на свет, на 106 день -спонтанный поворот тела на бок, но в дальнейшем - практически все время лежит на спине в вычурной позе. В неврологическом статусе: зажмуривание в ответ на болевой раздражитель. Хоботковый рефлекс. Спонтанные движения в пальцах правой кисти. Фотореакция зрачков отсутствует. Корнеальные рефлексы с генерализованной реакцией. Мышечный тонус высокий. Сухожильные рефлексы на нижних конечностях повышены, больше справа. Справа неустойчивый патологический стопный знак.
На 111 день после ЧМТ при изучении соматосенсорных вызванных потенциалов выявлено отсутствие ответа со стороны правого полушария, от левого полушария зарегистрированы коротколатентные ответы с выраженным снижением амплитуды при нормальном латентном периоде.
К концу 4-го месяца, перед выпиской: периоды бодрствования достаточно долгие, соответствуют времени суток: ночью спит. Поза декортикационная, лежит с открытыми глазами (правый глаз открыт реже, менее широко), справа - мидриаз, слева - средняя величина зрачка, реакция на свет едва прослеживается. Нет ни фиксации взора, ни намека на дифференцированные эмоциональные реакции, ни выполнения инструкций. Оральная активность. Тризм, но при кормлении рот открывается; есть разное (в зависимости от вида пищи) пищевое поведение (частота открывания рта, жевание). На боль (надавливание на мочку уха, на подбородок) - мимика страдания на лице: зажмуривание, искривление губ.
В таком состоянии выписан из института. После выписки дома больного периодически сажали в постели. Вначале совершенно не мог держать голову, потом стал ее некоторое время удерживать, но быстро утомлялся, и голова опускалась. Постоянно отмечались широкие (больше справа) зрачки. К полугоду после травмы у матери периодически стало создаваться впечатление, что больной при обращении к нему фиксирует (останавливает) иногда взор на ее лице. Но при этом быстро истощался и это впечатление пропадало. Кроме того, наблюдалось некоторое оживление, элементы двигательного беспокойства, в частности, попытки приподнять голову при: 1) показе предметов красного цвета, 2) появлении в доме и приветственных репликах младшего брата больного (впечатление, что смотрел в сторону брата, пытался приподнять голову); 3) воспроизведении магнитофонной пленки, запись которой организовал сам больной несколько лет тому назад, где во время семейного праздника звучали голоса родителей, других близких больному людей (наиболее отчетливое оживление с попытками поднять голову, приподниманием то правого, то левого плеча).
![Церебральная гемодинамика при тяжелых изолированных и сочетанных черепно-мозговых травмах и ее коррекция длительной внутриартериальной инфузией [Электронный ресурс]](/i/i/4309/177678.png "Церебральная гемодинамика при тяжелых изолированных и сочетанных черепно-мозговых травмах и ее коррекция длительной внутриартериальной инфузией [Электронный ресурс] Кондратьев Алексей Валериевич")
