Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Причины, диагностика, профилактика и лечение рецидивов варикозной болезни нижних конечностей (обзор литературы) .8
1.1. Определение понятия, факторы риска, причины рецидива варикозного расширения вен нижних конечностей 12
1.2. Диагностика причин развития рецидива варикозного расширения вен нижних конечностей. 22
1.3. Лечение рецидивов варикозного расширения вен нижних конечностей... 27
1.4. Профилактика развития РВБНК 35
Глава II. Общая характеристика наблюдений, методы и результаты обследования больных 38
2.1. Общая характеристика больных ...38
2.2. Методики и результаты обследования больных . 41
Глава III. Комплексное лечение больных варикозной болезнью нижних конечностей. прогнозирование риска развития послеоперационных рецидивов ВРВНК .57
3.1. Комплексное лечение больных неосложненными формами варикозной болезни нижних конечностей 57
3.2. Комплексное лечение больных с выявленными рецидивами варикозной болезни нижних конечностей 66
3.3. Прогнозирование риска развития рецидивов у больных варикозной болезнью нижних конечностей. 69
Глава IV. Анализ результатов лечения и обследования больных неосложненными формами варикозной болезни нижних конечностей. результаты применения прогностического индекса 76
4.1. Анализ результатов комбинированного лечения больных неосложненными формами ВРВНК ...76
4.2. Анализ применения «прогностического индекса» 82
Заключение 85
Выводы 94
Практические рекомендации 95
Список литературы... 97
- Определение понятия, факторы риска, причины рецидива варикозного расширения вен нижних конечностей
- Методики и результаты обследования больных
- Комплексное лечение больных неосложненными формами варикозной болезни нижних конечностей
- Анализ результатов комбинированного лечения больных неосложненными формами ВРВНК
Введение к работе
Актуальность исследования.
Успешное лечение варикозной болезни нижних конечностей до сих пор остается проблемой, т.к. по данным современных авторов отмечается высокий уровень рецидивов после хирургического лечения этого заболевания [33, 109, 118, 181 и др.]. Несмотря на значительные успехи, достигнутые в раннем выявлении и рациональном лечении варикозной болезни, для общехирургических стационаров частота рецидивов ВРВНК составляет от 31,3% до 75%, а в специализированных сосудистых отделениях от 4,3%о до 9,6% [35]. Безусловно, преимущество хирургических методов лечения неоспоримо, но они не должны противопоставляться консервативной терапии, а должны сочетаться с ней [35].
Большой диапазон приводимых различными авторами цифр выявления рецидивов варикозной болезни после хирургического лечения косвенно свидетельствует о различных подходах к определению понятия «рецидива». В своей практике мы считаем целесообразным придерживаться мнения ведущих российских флебологов о необходимости разделения выявленных рецидивов варикозной болезни нижних конечностей на «истинные» и «ложные» [108, 109, 139]. Под «истинными» рецидивами необходимо понимать рецидивы варикозной болезни нижних конечностей, возникшие в результате дефектов предшествующего хирургического лечения, а под «ложными» - рецидивы, появившиеся в результате дальнейшего прогрессирования заболевания. Это имеет существенное значение, т.к. варикозная болезнь нижних конечностей признана хроническим прогрессирующим заболеванием и даже безукоризненно выполненная операция не может остановить дальнейшего развития болезни [108, 109, 139].
Проблема рецидивов ВРВНК достаточно широко освещена в литературе, однако нет единого взгляда на ее решение. Диаметрально противоречивые советы и рекомендации врачей приводят к потере доверия пациентов к имеющимся возможностям лечения данного заболевания.
Большинство авторов считают, что причиной РВРВНК является недостаточное обследование больных на дооперационном этапе, неадекватное выполнение оперативного вмешательства, а также дальнейшее прогрессирование основного заболевания [7, 8, 23, 30, 34, 90, 105, 108, 109, 110,131 и др.].
Внедрение в клиническую практику ультразвуковых методов диагностики снизило частоту рецидивов варикозной болезни, а дальнейшее развитие диагностических методик дает надежду на сведение их к минимуму [5, 72, 105, 109, 138, 139]. Однако, в изученной литературе практически не отражена проблема профилактики и возможность прогнозирования риска возникновения РВРВНК на дооперационном этапе.
В нашей работе мы изучили результаты 10-летнего периода хирургического лечения больных варикозной болезнью и попытались найти возможность прогнозировать риск развития рецидива варикозной болезни еще на дооперационном этапе с целью оптимизации обследования, лечения, а также послеоперационного ведения больных групп повышенного риска.
Цель исследования:
На основании анализа результатов хирургического лечения больных варикозной болезнью нижних конечностей сгруппировать основные причины развития у них рецидива ВРВНК и разработать методику прогнозирования риска развития данного заболевания на дооперационном этапе, тем самым улучшить результаты хирургического лечения этой категории больных.
Задачи исследования:
Проанализировать результаты комплексного лечения больных неосложненными формами варикозной болезни нижних конечностей за период с 1991 по 2000 гг.
Определить общее количество рецидивов варикозной болезни, а также выяснить количество «истинных» и «ложных» рецидивов ВРВНК за исследуемый период и выявить основные причины их развития.
Дать сравнительную оценку послеоперационных рецидивов до и после внедрения в клиническую практику триплексного ангиосканирования при обследовании больных.
На основании анализа причин развития рецидивов варикозной болезни нижних конечностей в разных группах больных разработать методику дооперационного прогнозирования повторного развития заболевания, а также с помощью статистической обработки полученных данных определить группы риска и рассчитать математическую вероятность возникновения (прогностический индекс) РВРВНК.
Научная новизна:
Получены и систематизированы новые данные о характере и причинах развития РВРВНК путем всестороннего анализа результатов комплексного лечения больных варикозной болезнью нижних конечностей за 10-летний период работы клиники.
Получены данные, позволяющие выявить группы больных различные по степени риска развития РВРВНК после хирургического лечения.
Впервые создана бальная шкала оценки риска развития РВРВНК (прогностического индекса) еще на дооперационном этапе.
Практическая значимость работы:
Проведенный анализ 10-летнего периода комплексного лечения больных варикозной болезнью нижних конечностей в клинике факультетской хирургии №2 ММА им. И.М. Сеченова с широким использованием предоперационной компрессионной склеротерапии доказал преимущества выбранной нами тактики по отношению к этой категории больных.
Полученные в работе данные о причинах возникновения РВРВНК, группах риска развития рецидивов, а также возможности прогнозировать их возникновение еще на дооперационном этапе, позволят за счет детального предоперационного обследования, качественного хирургического лечения и оптимального послеоперационного наблюдения значительно улучшить результаты лечения больных варикозной болезнью.
Исследование проведено на кафедре факультетской хирургии №2 лечебного факультета ММА им. И.М.Сеченова (заведующий кафедрой -проф. Шулутко А.М) на базе 1 и 2 хирургических отделений ГКБ№61 г. Москвы (главный врач - С.А. Сметнев).
Определение понятия, факторы риска, причины рецидива варикозного расширения вен нижних конечностей
До настоящего времени среди ученых нет единого мнения, что считать «рецидивом» варикозной болезни, отсюда и разноречивые сведения о частоте РВБНК.
Учитывая хронический прогрессирующий характер заболевания, разумно выделять истинные и ложные рецидивы. К истинным рецидивам относят погрешности в методике выполнения операции, а к ложным -дальнейшее прогрессирование заболевания [139]. По мнению А.Н. Веденского, в клинической практике чаще имеют место и тот и другой виды рецидивов, поэтому деление их на истинные и ложные очень условно [30].
Dodd Н. и Cockett F. (1956) определяли понятие истинных рецидивов варикозной болезни как сохранение несостоятельных перфорантных вен во время операции либо их образование из состоятельных перфорантных вен после операции с последующим возникновением венозной гипертензии в этих участках и эктазии подкожных вен [158].
B.C. Мжельский с соавт. (1961) под «истинным» рецидивом заболевания понимают возобновление варикозного расширения вен в результате дефектов операции; под «ложным» рецидивом - варикозное расширение поверхностных вен, возникшее в отдаленных от оперативного вмешательства участках конечности [95]. В противоположность этому F. Ghilardi и соавт. (1968) считают варикозное расширение поверхностных вен, развившееся повторно после нерадикальной операции, «ложным» рецидивом [34].
Р.П. Аскерханов (1969) различает «истинные» и «ложные» рецидивы заболевания, подразумевая под истинными рецидивами восстановление проходимости варикозных вен после склерозирующего лечения или наложения чрескожных лигатур, а под ложными рецидивами — появление новых варикозно измененных подкожных вен или более отчетливое выявление патологического процесса в них, не замеченного во время предыдущей операции [34].
Р.С. Колесникова (1977) помимо понятий «истинного» и «ложного» рецидива ВРВНК выделяет в отдельную группу прогрессирование ХВН, связанное с теми морфологическими и функциональными изменениями, которые остались после операции [70].
Ю.Л. Шевченко (1999) считает, что все предложенные ранее классификации РВРВНК не соответствуют в полной мере потребностям практики. Автор считает целесообразным разделять РВРВНК на послеоперационные, связанные с погрешностями диагностики, и рецидивы, развившиеся после склеротерапии. В отдельную группу он предлагает выделять повторное расширение вен вследствие дальнейшего развития заболевания [134].
По мнению B.C. Савельева (2001), к истинным рецидивам необходимо относить появление варикозно расширенных вен в зоне проведенного хирургического вмешательства в том случае, если операция была выполнена неадекватно. Варикозная трансформация поверхностных вен, интактных на момент операции, является не рецидивом, а признаком дальнейшего прогрессирования заболевания [109]. В.А. Лесько с соавт. (2002) выделяют следующие типы ВРВНК, определение которых играет ведущую роль в предупреждении РВРВНК: 1. Нисходящий тип, характеризующийся недостаточностью сафено феморального, сафено-поплитеального соустий, расширением и клапанной недостаточностью ствола БПВ до верхней или средней трети голени; ствола МПВ в пределах ее фасциальной порции. 2. Восходящий тип с эктазией вен стопы и стволов голени до верхней трети голени для БПВ и средней трети - для МПВ. 3. Смешанный тип, проявляющийся расширением всего ствола подкожной магистрали. 4. Коммуникантный тип [87]. Ю.М. Стойко с соавт. (2005) помимо истинных и ложных выделяют «большой» и «малый» рецидив варикозной болезни. К «малому» рецидиву они относят внутрикожный рецидивный варикоз и сегментарный рецидивный варикоз с рефлюксом по поверхностным и перфорантным венам. «Большими» рецидивами они именуют рецидивный распространенный варикоз с рефлюксом крови по поверхностным и перфорантным венам, а также рецидивный варикоз при наличии несостоятельности глубоких вен. Они же принципиальным считают разделение рецидивов варикозной болезни по виду лечебного учреждения, в котором производилось первоначальное лечение: рецидивы после лечения в неспециализированном учреждении (общехирургическое отделение, поликлиника и др.) и рецидивы после лечения в специализированном лечебном учреждении [119]. Ch. Kutz (1984) определяет понятие ранних и поздних РВРВНК. К ранним рецидивам болезни автор относит РВРВНК, которые появились в первые 6 месяцев после операции. Соответственно, поздние РВРВНК возникают в сроки более 6 месяцев после хирургического вмешательства. По мнению автора, ранние рецидивы ВРВНК связаны с неадекватной диагностикой и погрешностями оперативного вмешательства. Поздние рецидивы болезни он объясняет как прогрессирующим характером заболевания, так и неустраненной несостоятельностью клапанов перфорантных и глубоких вен [173].
Зарубежные флебологи не разделяют РВРВНК на истинные и ложные, именуя все варианты рецидивов возвратным варикозом (recurrence varicosis) [109].
Решением согласительной конференции по данной проблеме, проведенной в июле 1998 года в Париже, принято определение понятия «Рецидив варикозного расширения вен нижних конечностей». Рецидивом ВРВНК следует считать развитие варикозного расширения вен на конечности, ранее оперированной по поводу этой патологии, не зависящее от результатов физикального исследования и операционных находок [181].
Методики и результаты обследования больных
Осмотру и. пальпации последовательно подвергались сначала проекция БПВ от медиальной лодыжки до паховой складки, а затем обследовали МПВ от латеральной лодыжки до подколенной ямки. Осмотру подвергали и нижнюю часть живота. В ходе обследования обращали внимание на расположение, локализацию и размеры варикозно измененных вен (соответствие их расположения местам выхода наиболее известных перфорантных вен), пальпаторно определяли состояние мягких тканей нижних конечностей (наличие или отсутствие липодерматосклероза), а также пульсацию периферических артерий на всех доступных уровнях. Непосредственное исследование фасции голени являлось важнейшим (наряду с УЗТС) методом диагностики локализации несостоятельных перфорантных вен. Чрескожную пальпацию фасции голени выполняли в положении пациента стоя и лежа с приподнятой ногой. При этом достаточно отчетливо определялись дефекты фасции в местах выхода несостоятельных перфорантных вен. Однако, при избыточном отложении подкожной жировой клетчатки на голени, склеротическом изменении мягких тканей диагностическая информация этого метода была не всегда точной.
При клиническом осмотре 986 оперированных больных нами выявлено 42 больных (30 женщин и 12 мужчин) с наличием рецидива варикозной болезни на оперированной конечности, что составило 4,26% (в дальнейшем - 4,3%). В группах получены следующие данные: в первой группе (576 больных) выявили 27 больных с РВБНК (4,74%), во второй (410 больных) - 15 (3,7%). При контрольном осмотре, на основании локализации послеоперационных рубцов и данных ультразвукового ангиосканирования, анатомические особенности венозной системы выявили у 17 (1,7%) больных, 8 (19%) из которых были с РВБНК.
Оценить особенности анатомии венозной системы, которые были у пациента на момент первой операции, было не просто. После операции были устранены основные магистрали поверхностных вен и их притоки. Однако на этом этапе работы помогали сложившиеся за многие годы основные методологические подходы к выполнению операций. Как отмечали выше, все операции были выполнены узким кругом хирургов-флебологов, исповедовавших единые тактические принципы. По топическому расположению и размерам послеоперационных рубцов можно было судить не только о характере бывшего варикозного синдрома, но и об объеме выполненной операции в области каждого конкретного рубца.
Таким образом, расположение и размеры послеоперационных рубцов на нижней конечности «подчинялись» определенному стандарту. Выход за рамки этого стандарта, т.е. расположение послеоперационных рубцов в нетипичных местах на бедре или голени, расценивали как особенности анатомии поверхностной венозной системы у обследуемого пациента.
Расположение послеоперационных рубцов и участков появившихся после первой операции поверхностных вен, фиксировали на схеме, представленной в карте-анкете и сравнивали данные полученные при осмотре конечности и после ангиосканирования. Здесь же отражали особенности расположения перфорантных вен (по расположению послеоперационных рубцов - обработанных при первой операции, по данным ангиосканирования - о появлении новых).
Следует отметить, что наиболее сложным в отношении лечения и неблагоприятным в отношении прогноза был т.н. «рассыпной тип» варикозной болезни. При этом виде варикозного синдрома часто выявляли нетипично расположенные перфорантные вены и дополнительные стволы подкожных, вен. В нашем исследовании рассыпной тип варикозной болезни был выявлен у 12 из 17 больных, отнесенных в группу с анатомическими особенностями венозной системы нижних конечностей. По расположению послеоперационных рубцов больных мы отнесли к этой группе в связи с нетипично расположенными перфорантными венами.
У одного больного с анатомическими особенностями венозной системы нижних конечностей мы выявили неудаленный во время первой операции второй ствол БПВ на бедре. При ангиосканировании было подтверждено, что в данном случае имело место именно удвоение ствола БПВ. Как правило, этот ствол не впадал в культю БПВ, а заканчивался в верхней трети бедра слепо, либо имел подпитку из атипично расположенной перфорантной вены. Направление и глубина расположения сосуда не позволяли отнести его к варикозно измененному притоку БПВ.
Функциональные пробы выполняли только у больных I группы. В настоящее время эти методы обследования вен нижних конечностей несут больше историческую значимость. Появление неинвазивных и высокоинформативных современных методов обследования сосудистой патологии (главным образом УЗТС) способствовало практически полному отказу от этих приемов у больных II группы. Функциональные пробы позволяли выявить следующие виды нарушений венозного оттока крови: 1. Состояние остиальных клапанов и клапанов поверхностных вен исследовали при помощи проб Броди-Троянова-Тренделенбурга, Гаккенбруха-Сикара. 2. Для оценки состояния клапанного аппарата перфорантных вен использовали пробу Тальмана и трехжгутовую пробу Шейниса. 3. Для определения проходимости глубоких вен применяли маршевые пробы Дельбе-Пертеса и Мейо-Пратта.
Комплексное лечение больных неосложненными формами варикозной болезни нижних конечностей
Предоперационная притоковая компрессионная флебосклерозирующая терапия (КФСТ) в клинике факультетской хирургии №2 лечебного факультета ММА им. И.М.Сеченова проводится уже несколько десятилетий [46 - 48, 81, 88, 90, 97, 98, 141]. Всего за 30 с лишним лет работы по данной методике проведено лечение свыше 15 тысяч больных. Являясь важнейшим элементом комплексного лечения ВРВНК, компрессионная склеротерапия успешно сочеталась с различными по сложности и объему оперативными вмешательствами.
Целью предоперационной КФСТ является: 1. Сокращение объема и продолжительности операции, времени пребывания больного под наркозом. 2. Сведение до минимума интраоперационной кровопотери. 3. Возможность выполнить операцию с наименьшими косметическими дефектами. В предоперационном периоде для достижения высокого клинического и косметического эффекта лечения 1296 пациентам выполнена притоковая КФСТ. Из них 826 (63,7%) женщин и 470 (36,3%) мужчин. Возрастной диапазон больных составил от 16 до 72 лет, в среднем - 44,5 года, давность заболевания от 2 до 30 лет и выше. Большинство оперированных больных -1012 (78,1%о) - были лица трудоспособного возраста.
Противопоказанием для предоперационной КФСТ считается индивидуальная непереносимость препарата, склеротическая форма варикозной болезни, выраженный дерматит на гоже голени и т.п. Поэтому, перед первой инъекцией склерозанта проводили тщательный осмотр и пальпацию конечности, выясняли аллергологическии анамнез пациента и перед первым сеансом склеротерапии вводили не более 1 мл слабо концентрированного раствора препарата. При отсутствии признаков непереносимости склерозанта через 3-4 часа проводили склеротерапию подкожных вен из 4-6 точек в пределах допустимых доз (4-6 мл) концентрированного (2-3%) раствора. Ни у одного больного, принявшего участие в нашем исследовании, противопоказаний для выполнения предоперационной компрессионной склеротерапии не было.
Для проведения КФСТ использовались препараты различной концентрации: 1-3% раствор Тромбовара (Франция), 0,5-3% раствор Этоксисклерола (Германия) и 0,2-3% раствор Фибро-вейна (Англия). До 1995 г. в клинике КФСТ проводилась по методу Зигга-Орбаха, предусматривающему введение склерозанта с "воздушным блоком" (453 больных - 35%), хорошо зарекомендовавшего себя при склерозировании варикозных вен большого диаметра [80, 81]. Однако, к его недостаткам следует отнести высокую частоту ваго-вазальных реакций (обмороки, головокружения), определенные технические неудобства, связанные с переменой положения пациента во время выполнения процедуры, а также неизбежный контакт врача с кровью пациента (опасность инфицирования ВИЧ, гепатитами В и С). В настоящее время данная методика в клинике не применяется и представляет уже исторический интерес, а сама процедура упрощена и значительно модернизирована. С 1995 года мы применяем видоизмененный способ K.Sigg с использованием пластиковых интравенозных микрокатетеров размерами 25-27G с лазерной заточкой иглы фирмы "OHMED" (Япония),.27G фирмы Venofix "B.Braun" (Германия), а также инсулиновых шприцев различных моделей [80, 81, 88, 101]. Основными требованиями к иглам, применяемым для склеротерапии, мы считаем размер и остроту заточки. Предварительно, с целью определения состояния клапанного аппарата и проходимости поверхностных и глубоких вен, а также для выявления мест выхода несостоятельных перфорантных вен, начиная с 1997 года, всем пациентам на дооперационном этапе после клинического обследования и постановки основных функциональных проб выполняли цветное триплексное ангиосканирование. Особое внимание при исследовании уделяли осмотру сафено-феморального и сафено-поплитеального соустий, анатомическим особенностям венозного русла, определению мест выхода и размеров несостоятельных перфорантных вен голени и бедра,, оценке состояния магистрального венозного кровотока, что учитывали при выполнении предоперационной КФСТ и последующего хирургического вмешательства.
Объем и концентрацию склерозирующего раствора определяли непосредственно перед началом процедуры в зависимости от длины и диаметра вены (таблица 7).
Из таблицы 7 видно, что максимальная концентрация склерозанта составляла 2,5-3%. Более концентрированные растворы во избежание тяжелых постинъекционных осложнений мы не применяли. В абсолютном большинстве случаев мы использовали 2% раствор склерозанта.
Суть видоизмененной методики K.Sigg заключается в следующем: шприц со склерозантом соединяли с микрокатетером, после чего выполняли пункцию варикозно измененных боковых притоков БПВ и МПВ. Появление крови в катетере указывало на положение иглы в просвете вены, после чего вводили препарат. Положительным моментом данной методики считаем возможность инъекции препарата в любом положении пациента (стоя, лежа или сидя). Тотчас после введения препарата место пункции прижимали марлевым шариком. КФСТ проводили последовательно снизу вверх, на конечность тотчас накладывали эластический бинт. Для лучшей локальной компрессии дополнительно использовали поролон и латексные подушки. По окончании процедуры для достижения обескровливания поверхностной венозной системы и, соответственно, для более плотного соприкасания стенок склерозироваыыой вены, а также для профилактики тромбоза глубоких вен от больных требовали непрерывного хождения в течение 1,5-2 часов. Объем вводимого за 1 сеанс раствора варьировал в зависимости от его концентрации и не превышал 6-7 мл.
КФСТ не проводили ниже уровня голеностопного сустава, учитывая особенности строения перфорантных вен стопы, позадилодыжечных и коммуникантной вены передней поверхности стопы в верхней ее трети. КФСТ проводили в соответствии с результатами ультразвукового ангиосканирования, при котором точки выхода перфорантных вен маркировали несмываемым красителем. Несостоятельные перфорантные вены склерозированию не подвергали, ограничиваясь склерозированием боковых притоков последних.
Анализ результатов комбинированного лечения больных неосложненными формами ВРВНК
Абсолютное большинство составили больные первой группы (891 пациент - 90,3%), где отдаленные результаты комбинированного лечения расценены нами как хорошие. У всех пациентов в отдаленном периоде достигнуты высокие клинические и косметические показатели, при отсутствии варикозно расширенных вен исчезли или значительно уменьшились объективные и субъективные признаки декомпенсации венозного кровотока конечности, полностью восстановилась трудоспособность. Сами пациенты были довольны проведенным лечением -при отсутствии варикозных вен эстетический вид оперированной ноги не вызывал у них каких-либо нареканий.
Удовлетворительный исход лечения фиксировали у 53 (5,4%) больных (II группа). У всех больных этой группы отметили наличие разной степени выраженности клинических симптомов хронической венозной недостаточности, плохое качество заживления послеоперационных рубцов (гипертрофический рубец, келоидный рубец и т.п.).
Неудовлетворительный результат комплексных : лечебных мероприятий констатировали у 42 (4,3%) больных в связи с отсутствием стойкого эффекта лечения в отдаленном периоде, рецидивом варикозно расширенных подкожных вен, наличием или усилением клинических симптомов хронической венозной недостаточности, связанных с дальнейшим прогрессированием варикозной болезни (III группа). Сюда же мы отнесли все случаи истинного рецидива варикозной болезни (12 больных).
Основные жалобы, предъявлявшиеся пациентами II и III групп, а также способы их устранения представлены в таблице 12.
Как видно из таблицы 12, наиболее серьезным осложнением у оперированных больных был рецидив болезни после проведенного лечения. Всем пациентам данной группы выполняли ультразвуковое триплексное ангиосканирование. В большинстве случаев выявленный рефлюкс крови из глубоких вен по несостоятельным перфорантным венам успешно устраняли путем обработки последних из небольших косметических разрезов под местной анестезией (24 больных - 2,43%); отдельные варикозные узлы в проекции притоков БПВ и МПВ при отсутствии патологического рефлкжса склерозировали по вышеизложенной методике (8 человек - 0,81%). При выраженном рецидиве (таких пациентов было 5 - 0,51%) выполняли радикальную флебэктомию под общим обезболиванием. Следует отметить, что в ряде случаев выявляли ретроградный кровоток через атипичные (ранее не определявшиеся) перфорантные вены голени вследствие дальнейшего прогрессирования болезни. Из других осложнений следует отметить гипертрофию и гиперпигментацию послеоперационных рубцов, а также их келоидную трансформацию, развитие которых зависит, в первую очередь, от индивидуальных свойств кожи пациентов. Щадящая техника оперирования с применением косметически целесообразных оперативных приемов, использование острых инструментов и тонкого шовного материала, раннее лечение инфильтратов подкожной клетчатки (лазеротерапия, магнитотерапия, УВЧ, противовоспалительные мази и т.д.), а также своевременное опорожнение послеоперационных лимфогематом является действенной профилактикой вышеуказанных осложнений.
Косметичному и бескровному выполнению операции, безусловно, способствовала предоперационная притоковая КФСТ. Варикозно расширенные боковые притоки БПВ и МПВ, а также их конгломераты, как основной косметический дефект, являлись немаловажной психологической проблемой, особенно для молодых пациенток. Их эстетическая коррекция нами рассматривалась как одна из первоочередных задач комбинированного лечения. Пораженные варикозной болезнью стенки подкожных вен становятся весьма хрупкими и тонкими, при малейших тракционных движениях во время операции легко травмируются и становятся источником довольно сильных кровотечений, радикально удалить их из небольших разрезов практически не представляется возможным. В подобных ситуациях неоценимую помощь оказывала проведенная на дооперационном этапе компрессионная склеротерапия. Склерозированные венозные конгломераты в виде плотных «мешкообразно» измененных трубочек (с наличием в просвете мягких тромбоподобных масс) технически легко, быстро и практически бескровно удалялись из небольших поперечных доступов длиной 1,0-1,2 см. Разрезы выполняли только над крупными склерозированными варикозными конгломератами. Это позволяло нам максимально сохранить целостность кожных покровов оперируемой конечности, что немаловажно для конечного косметического результата. В ряде случаев, после КФСТ варикозных притоков БПВ и МГТВ образовывались локальные тромбофлебиты или т.н. «интравенозные гематомы» (согласно K.Sigg, смесь крови с препаратом в просвете склерозированного сосуда в виде замазкообразной шоколадного цвета жидкости) [101]. Подобное явление чаще всего наблюдали при диаметре варикозных узлов более 0,8-1 см и неадекватной постинъекционной эластической компрессии (недостаточно тугое бинтование, несоблюдение пациентами адекватного компрессионного режима). Длительное рассасывание подобных гематом может приводить к стойкой гиперпигментации кожи и болевым ощущениям в местах их локализации. Для ускорения их заживления в раннем послеоперационном периоде (перед выпиской из стационара) в условиях перевязочной производили пункцию «интравенозных гематом» иглой с широким просветом (20G) или посредством выполнения под местной анестезией прокол-инциза тонким специально заточенным глазным скальпелем (миниинцизии по K.Sigg), и удаляли содержимое гематомы. Во время оперативного вмешательства фрагменты склерозированных вен с интравенозными гематомами удаляли через небольшие (длиной до 5-8 мм) поперечные насечки на коже, что исключало в дальнейшем какие-либо жалобы со стороны пациентов [101].
![Диагностика и хирургическое лечение осложненных форм болезни Крона [Электронный ресурс]](/i/i/4288/187732.png "Диагностика и хирургическое лечение осложненных форм болезни Крона [Электронный ресурс] Гайдук Сергей Семенович")