Введение к работе
Актуальность исследования
C тромбозом глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболией лёгочных артерий сталкивается широкий круг врачей различных специальностей. Массивная тромбоэмболия лёгочных артерий (поражение ствола и главных лёгочных артерий) является одной из частых причин смертности в стационарах различного профиля.
Исходом распространённого тромбоза глубоких вен нижних конечностей в долгосрочной перспективе является формирование посттромбо-флебитической болезни, проявляющейся хронической венозной недостаточностью. Рецидивирующий характер венозного тромбоза повышает до 25% риск развития трофических изменений кожных покровов нижних конечностей, вплоть до трофических язв, что существенно снижает трудоспособность и качество жизни пациентов [Kahn S.R. 2009].
Необходимость применения антикоагулянтов для вторичной профилактики ТГВ и ТЭЛА в хирургической практике не вызывает сомнений [Guayatt G.H. 2012]. Широкое распространение в качестве препаратов выбора для проведения вторичной профилактики ВТЭО в мировой клинической практике получили антагонисты витамины К и низкомолекулярные гепарины.
Безусловными преимуществами использования АВК служат пероральный путь введения, низкая стоимость препарата, возможность пожизненного приёма и доказанная многими исследованиями клиническая эффективность. Среди недостатков данной группы следует упомянуть узкий терапевтический коридор, поливалентные взаимодействия с пищевыми продуктами и лекарственными средствами, а также вариабельную генетически детерминированную чувствительность. Следствием указанных факторов является необходимость постоянного лабораторного мониторинга и частая коррекция дозы. Риск кровотечений зачастую ограничивает возможность использования АВК.
Все эти обстоятельства подтолкнули фармакологов к поиску новых групп пероральных лекарственных средств, лишённых указанных недостатков. На данный момент опыт, накопленный для использования селективных ингибиторов Ха фактора (ривароксабан, апиксабан), а также прямых ингибиторов тромбина (дабигатран) ещё не является достаточным для использования их в рутинной клинической практике [Franchini M.S. 2012].
Альтернативным средством вторичной профилактики ВТЭО выступают низкомолекулярные гепарины. Парентеральный путь введения препарата и относительно высокая стоимость терапии ограничивают их широкое использование, однако они не требуют тщательного лабораторного мониторинга, редко вызывают кровотечения и гепарининдуцированную тромбоцитопению. Возможность использования НМГ в качестве средств длительной вторичной профилактики ВТЭО при сопоставимой эффективности с АВК подтверждена целым рядом исследований. В большинстве случаев, авторы рассматривают терапевтические дозировки НМГ, а вторичная профилактика рецидива ВТЭО является непосредственным продолжением стандартной терапии острого состояния. Особый интерес представляет использование не полной, а половины от стандартной терапевтической дозы. Данных об эффективности таких «промежуточных доз» НМГ при вторичной профилактике ВТЭО в международной и отечественной литературе немного. Между тем, использование таких доз имеет экономическое преимущество в сравнении со стандартной терапией НМГ и может сопровождаться меньшей опасностью геморрагических осложнений как в сравнении с общепринятой терапией АВК, так и с терапевтическими дозами НМГ. Это заставило нас провести собственное исследование.
Цель исследования
Целью нашего исследования явилась оценка эффективности и безопасности профилактики рецидива тромбоза глубоких вен нижних конечностей с помощью промежуточных доз низкомолекулярных гепаринов в сравнении со стандартной терапией антагонистами витамина К.
Задачи исследования
Для достижения этой цели нам предстояло решить следующие задачи:
-
Оценить частоту рецидивов ВТЭО при использовании промежуточных доз НМГ в качестве средств вторичной фармакопрофилактики тромбоза глубоких вен нижних конечностей.
-
Определить частоту развития осложнений в результате проведения вторичной профилактики промежуточными дозами НМГ.
-
Сравнить динамику состояния глубоких вен нижних конечностей после перенесённого ТГВ при использовании различных схем фармакопрофилактики.
-
Изучить качество жизни пациентов, получавших с целью вторичной профилактики промежуточные дозы НМГ в течение последующих шести месяцев после перенесённого ТГВ.
-
Определить показания к назначению промежуточных доз низкомолекулярных гепаринов с целью профилактики рецидива тромбоза глубоких вен нижних конечностей.
Научная новизна
Разработан новый метод вторичной фармакопрофилактики рецидива тромбоза глубоких вен нижних конечностей, который не уступает в эффективности стандартной терапии антагонистами витамина К.
Предложен оригинальный алгоритм выбора препарата вторичной фармакопрофилактики тромбоза глубоких вен нижних конечностей с использованием в качестве скрининга теста Мориски-Грина.
На большом клиническом материале доказана эффективность новой стратификации риска геморрагических осложнений перед началом профилактики рецидива тромбоза глубоких вен нижних конечностей. К одному из основных критериев высокого риска, таких, как наличие онкологических заболеваний, язвенного анамнеза, возраста больного, следует также отнести комплаентность пациента к приему антагонистов витамина К.
Проведена модернизация метода ультразвукового ангиосканирования: для большей объективизации полученных данных вместо стандартного понятия «степени реканализации» использован «УЗ-показатель» (quantitative duplex scan score), расчет которого производился по методике Lopez-Berret P.
Практическая значимость
Представленные результаты свидетельствуют, что в сравнении со стандартной терапией АВК, использование промежуточных доз НМГ в качестве средств длительной вторичной профилактики ВТЭО в определённых клинических ситуациях может являться наиболее предпочтительным для пациента в связи с меньшим риском геморрагических осложнений. Данный метод имеет экономическое преимущество над «терапевтическим» режимом дозирования низкомолекулярных гепаринов.
Предложенный алгоритм выбора класса антикоагулянта, а также использование модифицированной стратификации риска геморрагических осложнений перед началом вторичной фармакопрофилактики ВТЭО позволяют повысить эффективность и безопасность проводимой антикоагулянтной терапии в амбулаторных условиях.
Положения, выносимые на защиту
-
Использование промежуточных доз низкомолекулярных гепаринов столь же эффективно предотвращает рецидив тромбоза глубоких вен нижних конечностей, как и стандартная терапия антагонистами витамина К.
-
Применение промежуточных доз низкомолекулярных гепаринов сопровождается меньшей частотой геморрагических осложнений, чем терапия антагонистами витамина К.
-
Использование низкомолекулярных гепаринов для вторичной фармакопрофилактики сопровождается более высокой скоростью реканализации тромбированных вен.
-
Качество жизни пациентов, перенёсших тромбоз глубоких вен нижних конечностей и принимающих антикоагулянты в течение последующих шести месяцев, неуклонно улучшается и не зависит от класса препарата.
-
Использование промежуточных доз низкомолекулярных гепаринов с целью профилактики рецидива тромбоза глубоких вен нижних конечностей наиболее целесообразно у больных с высоким риском геморрагических осложнений и у пациентов с низкой комплаентностью к терапии антагонистами витамина К.
Внедрение результатов исследования
Алгоритм выбора препарата, а также новый режим «промежуточного» дозирования низкомолекулярных гепаринов для проведения профилактики рецидива ТГВ внедрены в практику хирургических отделений и консультативно-диагностического центра ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова г. Москвы.
Апробация
Основные положения диссертации доложены на IX конференции «Ассоциации флебологов России» в 2012 г.
Материалы диссертации были представлены и рекомендованы к защите на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры факультетской хирургии №1 лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России и сотрудников хирургических отделений ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова г. Москвы от 21 июня 2013 года.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, все в ведущих рецензируемых научных журналах, определённых ВАК.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 111 страницах машинописного текста, состоит из оглавления, введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 22 таблицами и 21 рисунком, содержит 6 клинических наблюдений. Библиографический указатель включает 26 отечественных и 186 зарубежных источников.
