Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1 Послеоперационный остеомиелит 10
1.2 Этиология и патогенез послеоперационного остеомиелита 13
1.3 Клиническое течение послеоперационного остеомиелита 17
1.4 Диагностика послеоперационного остеомиелита 19
1.5 Лечение послеоперационного остеомиелита 21
1.5.1 Консервативное лечение 22
1.5.2 Хирургическое лечение 24
1.6 Профилактика послеоперационного остеомиелита 26
Глава 2. Материал и методы исследований 31
2.1 Общая структура и характеристика клинического материала 31
2.2 Методы исследования 33
2.3 Методы математической статистики 36
Глава 3 Результаты собственных исследований и их обсуждение 38
3.1 Ретроспективный анализ 39
3.2 Прогнозирование послеоперационного остеомиелита, иммунопрофилактика с применением глюкоза-минилмурамилдипептида 52
Заключение 111
Выводы 120
Практические рекомендации 121
Список литературы
- Этиология и патогенез послеоперационного остеомиелита
- Лечение послеоперационного остеомиелита
- Методы математической статистики
- Прогнозирование послеоперационного остеомиелита, иммунопрофилактика с применением глюкоза-минилмурамилдипептида
Введение к работе
Актуальность исследования. Активное внедрение остеосинтеза с использованием металлоконструкций при лечении больных с переломами длинных трубчатых костей привело к росту числа случаев послеоперационного остеомиелита (Данилов Д.Г., 2003).
Частота развития послеоперационного остеомиелита, по данным различных авторов, колеблется от 2 до 22,4% (Никитин Г.Д., Рак А.В., Линник С.А., 2000; Данилов Д.Г., 2003; Котельников Г.П., Столяров Е.А., Сонис А.Г., 2009; Nacoulma S.I. et al., 2007). Рецидивы остеомиелита, составляющие 20-30%, приводят к увеличению частоты вторичных ампутаций и функциональной неполноценности конечности в 10,3 – 57% случаев (Амирасланов Ю.А., Светухин А.М., Борисов И.В., 2004).
Среди всех осложнений при оперативном лечении закрытых переломов первое место занимает остеомиелит, второе – несращение, третье – контрактуры (Kutscha-Lissberg F. et al., 2004; Wagner C., Obst U., Hansch G.M., 2005; C.W. Tew et al., 2009).
Увеличение остеомиелита авторы связывают с расширением показаний к остеосинтезу с применением металлоконструкций при оперативном лечении, в первую очередь закрытых переломов (Данилов Д.Г., 2003).
Непосредственно приводящих к развитию послеоперационного остеомиелита, авторы выделяют: организационные, тактические, технические, санитарно-эпидемические и соматические причины (Никитин Г.Д., Рак А.В., Линник С.А., 2000; Buttermann G.R., Mullin W.J., 2011).
Одной из характерных особенностей хронического остеомиелита является затяжное, длящееся годами течение заболевания. Длительный гнойный процесс, каким является хронический остеомиелит, нарушает обмен веществ, функцию печени, почек и ретикулоэндотелиальной системы.
Одним из наиболее часто встречающихся и тяжелых последствий хронической гнойной инфекции является амилоидоз внутренних органов (Акжигитов Г.Н., Галеев М.А., Сахаутдинов В.Г., 1986; Buhne K.H., Bohndorf K., 2004, Levitt M.R. et al., 2011).
На протяжении многих лет для диагностики послеоперационного остеомиелита используется рентгенологический метод. Однако клинико-рентгенологические признаки остеомиелитического процесса манифестируют на поздних стадиях развития заболевания (Мироманов А.М., Борзунов Д.Ю., 2012; Мироманов А.М., Бусоедов А.В., Витковский Ю.А., 2011; Сонис А.Г., 2010; Balanika A.P. et al., 2009). При свищевых формах остеомиелита фистулография остается основным методом диагностики заболевания (Данилов Д.Г., 2003, Е.А. Цеймах с соавт., 2011; Alcaraz P. et al., 2006).
Более четкое представление о распространенности гнойно-некротического процесса, расположении секвестров дает компьютерная томография (Виноградов В.Г., 2000; Кутин А.А., Мосиенко Н.И., 2000; Васильев А.Ю. с соавт., 2002; Nather A. et al., 2005; Ida M. et al., 2005; Fritz J. et al., 2009).
В последнее время все более широкое применение для раннего выявления остеомиелита находят радионуклидные методы исследования (Завадовская В.Д.с соавт., 2007; Кутин А.А., Мосиенко Н.И., 2000; Клюшин Н.М. с соавт., 2002; Sapiensa M.T. et al., 2000; Meller J. et al., 2002; Kaim A.H., Gross T., von Schulthess G.K., 2002; Poirier J.Y. et al., 2002; Concia E. et al., 2006; Kroft J., Kung R.C., 2009).
Лечение остеомиелита, и в частности послеоперационного, длительно и сложно, и должно иметь комплексный подход (Амирасланов Ю.А. с соавт., 2000; Батаков В.Е., 2008; Никитин Г.Д., Рак А.В., Линник С.А., 2000). В основе этого комплекса лежит оперативное вмешательство
(Виноградов В.Г., 2000; Никитин Г.Д., Рак А.В., Линник С.А., 2000; Kim S.G., Jang U.S., 2001; Rennert R. et al., 2009).
В настоящее время существует два подхода к хирургическому лечению хронического остеомиелита, и в частности послеоперационного: паллиативные операции (вскрытие абсцессов, флегмон) – выполняются при наличии обширных дефектов кости (Амирасланов Ю.А., Борисов И.В., 2001; Амирасланов Ю.А. с соавт., 2000; Малышев Е.С. с соавт., 2001; Сонис А.Г., 2010; Туркменов А.А., 2010; Aragon-Sanchez J., Lazaro-Martinez J.L., Hernandez-Herrero M.J., 2010). Радикальные операции, основной задачей которых является удаление патологически измененных тканей (Виноградов В.Г., 2000; Козлов И.В., 2007; Радаев С.В., 2009; Attinger C.E., Cooper P., 2001; Steed D.L., 2004; Liu T. et al., 2012; Alpantaki K. et al., 2007), пластика костной полости аутоспонгинозой, насыщенной антибиотиками, пломбировка полости различными полимерами, насыщенными антибиотиками и антисептиками (Войтович А.В. с соавт., 2000; Горелов Ф.И. с соавт., 2000; Хасанов А.Г., Каюмов Ф.А., Мельникова А.В., 2008; Petrov B.D., 2000).
Анализируя многочисленные работы, посвященные диагностике и лечению хронического остеомиелита, в частности послеоперационного, остается еще много не решенных вопросов. Это – разработка методов прогнозирования, определение показаний и сроков удаления металлоконструкций, ведение послеоперационного периода для улучшения репарации кости и мер профилактики.
Цель исследования. Улучшить результаты оперативного лечения закрытых переломов трубчатых костей. Разработать методы прогнозирования и профилактики послеоперационного остеомиелита после остеосинтеза с применением металлоконструкций при закрытых переломах трубчатых костей.
Задачи исследования:
1. Провести ретроспективный анализ лечения больных с острым и
хроническим послеоперационным остеомиелитом, по материалам
хирургического отделения МУ ГКБ №18 за 2008-2011 гг.
2. Определить группу риска развития послеоперационного
остеомиелита, после металлостеосинтеза, при лечении закрытых переломов
трубчатых костей.
-
Изучить показатели крови, воспалительной реакции (прокальцитонин, С-реактивный белок, ЛИИ), гуморального иммунитета (Ig A, Ig M, Ig G) и медиаторов иммунного ответа (интерлейкин 1, фактор некроза опухоли–альфа) у больных, перенесших металлостеосинтез при закрытых переломах трубчатых костей для прогнозирования послеоперационного остеомиелита.
-
Определить клиническую эффективность применения глюкозаминилмурамилдипептида для профилактики послеоперационного остеомиелита в комплексной терапии.
Научная новизна работы:
Определена прогностическая значимость уровней С-реактивного белка, IL-1 и ФНО – у больных с закрытыми переломами трубчатых костей на ранних сроках после остеосинтеза с применением металлоконструкций.
Применен глюкозаминилмурамилдипептид в раннем
послеоперационном периоде, после металлостеосинтеза, для профилактики развития послеоперационного остеомиелита.
Практическая значимость полученных результатов:
Определены уровни показателей гуморального иммунитета и медиаторов иммунного ответа у больных с закрытыми переломами трубчатых костей до оперативного лечения и на ранних сроках после остеосинтеза с
применением металлоконструкций, что позволяет прогнозировать развитие послеоперационного остеомиелита и проводить своевременную медикаментозную терапию.
Проведение иммунокоррекции в раннем послеоперационном периоде, после металлостеосинтеза, позволяет снизить риск развития послеоперационного остеомиелита в 2,4 раза.
Внедрение в клинику результатов исследований позволяет улучшить исходы лечения пациентов с закрытыми переломами трубчатых костей, после металлоостеосинтеза, снизить удельный вес послеоперационного остеомиелита, инвалидизацию населения.
Внедрение результатов работы в практику. Результаты работы внедрены в работу хирургического и травматологического отделений МБУЗ городской клинической больницы №18 г. Уфы. В отделение травматологии и ортопедии, хирургическое отделение №2 ГБУЗ городской больницы № 1 г. Октябрьского.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на общебольничной конференции хирургов клинической больницы № 18 г. Уфы (2009, 2012), на заседании кафедры скорой помощи и медицины катастроф с курсом термической травмы (2010 г., 2013 г.). На 75-ой Юбилейной Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых, посвященной 65-летию Победы в Великой Отечественной войне и 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова (Уфа, 2010). На научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной хирургии», посвященной 65-летию почетного профессора Красноярского государственного медицинского университета Юрия Семеновича Винника (Красноярск, 2013). На заседании Ассоциации хирургов Республики Башкортостан (2010 г., 2013 г.).
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Послеоперационный остеомиелит у больных с закрытыми
переломами трубчатых костей наиболее часто локализуется в костях
голени (50% случаев), после накостного остеосинтеза (37,26%).
2. Определение уровней С-реактивного белка, IL-1 и ФНО– у
больных с закрытыми переломами трубчатых костей после остеосинтеза с
применением металлоконструкций позволяет проводить раннюю
диагностику послеоперационного остеомиелита.
3. Применение глюкозаминилмурамилдипептида в раннем
послеоперационном периоде, в составе комплексной терапии, у больных с
закрытыми переломами, после металлостеосинтеза, снижает количество
послеоперационного остеомиелита в 2,4 раза.
Публикация материалов исследования. По теме диссертационной работы опубликовано 8 публикаций, 4 из них в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 148 страницах печатного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована 23 рисунками, 22 таблицами. Список литературы включает 122 отечественных и 106 иностранных авторов.
Этиология и патогенез послеоперационного остеомиелита
Причины возникновения послеоперационного остеомиелита разнообразны и до конца не изучены. Основные причины (Никитин Г.Д., Рак А.В., Линник С.А., 2000; Buttermann G.R., Mullin W.J., 2011) послеоперационного остеомиелита, делятся на следующие группы:
- Организационные – расширение показаний к оперативному лечению закрытых переломов. Остеомиелит при консервативном лечении развивается в 0,27%, что в три раза реже, чем после оперативного лечения закрытых переломов (Никитин Г.Д., Рак А.В., Линник С.А., 2000; Ладонин С.В., 2011; Capobianco C.M., Zgonis T., 2010).
До настоящего времени больные с переломами костей лечатся в общехирургических отделениях ЦРБ, и даже в участковых больницах. При этом металлоостеосинтез выполняют общие хирурги, не обладающие достаточной квалификацией, число ошибок в лечении переломов при этом доходит до 35% (Сидорова Г.В., Гаркуша Л.Г., Гришин М.П., 2000; Данилов Д.Г., 2003; Хегай Д.М., 2010).
- Технические – травматичное выполнение операции (грубые манипуляции, сопровождающиеся повреждением мягких тканей, значительное скелетирование кости, особенно ее отломков), длительное обескровливание конечности жгутом, нестабильный остеосинтез, оставленные инородные тела, в результате чего приходится их заменять, и т. д. (Данилов Д.Г., 2003; Касатов А.В., Щеткина И.Н., 2005; Федоров А.В. с соавт., 2011, Akhaddar A. et al., 2009).
Остеомиелит при внутрикостной фиксации закрытых переломов авторы относят к осложнениям, связанным с ошибками, допущенными в период подготовки к операции, во время операции, в послеоперационном периоде (Апагуни А.Э., 2005).
При оперативном лечении усугубляется нарушение кровообращения, которое уже возникло в результате перелома или заболевания кости и окружающих тканей. Нарушение кровообращения приводит к выраженному нарушению микроциркуляции, тромбозам и способствует развитию инфекции (Мироманов А.М. с соавт., 2011; Переслыцких П.Ф., 2002; Столяров Е.А. с соавт., 2005; Lew D.P., Waldvogel F.A., 2004; Lau M.I. et al., 2010). Остеосинтез с помощью круговых (церкляжных) швов приводит к сдавливанию костной ткани, что нарушает кровообращение (Никитин Г.Д., Рак А.В., Линник С.А., 2000).
Нестабильный остеосинтез усугубляет нарушение кровообращения, вызывая выраженные структурные изменения кости вследствие вторичной травматизации тканей. Это приводит не только к затуханию репаративных процессов в зоне перелома (Девятова Т.А., 2001), но и влечет за собой снижение естественной высокой устойчивости тканей оперированного сегмента к гнойной инфекции (Данилов Д.Г., 2003; Елисеев В.В., 2005). Процент нагноений операционных ран находится в прямой зависимости от продолжительности оперативного вмешательства: при длительности его меньше 30 минут нагноения возникали в 2,3%, если же операция продолжалась более полутора часов, то нагноения увеличивались уже в 10,1%. Когда же оперативное вмешательство длилось более двух часов, тогда нагноения в 2,7 раза чаще, чем при операции, продолжавшейся один час (Никитин Г.Н., Рак А.В., Линник С.А., 2000; Marriott R., Rubayi S., 2008).
- Санитарно-эпидемические - нарушение принципов асептики и антисептики, носительство госпитальных штаммов микроорганизмов, загрязненность предметов внешней среды, недостаточный гемостаз и дренирование, способствующие проникновению инфекции в костную ткань (Никитин Г.Н., Рак А.В., Линник С.А., 2000).
Основными инфекционными агентами при остеомиелите выступают условно-патогенные микроорганизмы (Шевцов В.И. с соавт., 2001), на ряду с ними высевается протей, синегнойная палочка, энтерококк и другие микроорганизмы (Радаев С.В., 2009; Malik F., 2003; Garazzino S. et al., 2005).
В начале заболевания в посевах преобладали монокультуры (86%) этих микроорганизмов. Вследствие течения хронического заболевания к ним присоединялись внутрибольничные штаммы, в основном в виде грамотрицательной микрофлоры, и уже в 42% случаев наблюдались их ассоциации. В связи с этим происходило вытеснение первоначальных возбудителей госпитальными штаммами. Если у больных, лечившихся в клинике до 1971 года, из свищей часто высеивались стрептококки (26%), то в последующие годы эти возбудители встречались только в 3,3%, хотя стрептококки не играют ведущей роли, однако их появление в микробной ассоциации может привести к генерализации воспалительного процесса и отягощению состояния больного (Кузнецова Е.И., Науменко З.С., Розова Л.В., 2007; Yun H.C., Branstetter J.G., Murray C.K., 2008).
По разным данным в монокультурах, как и в ассоциациях, преобладали: стафилококк (70-84%), протей (11-14,4%), синегнойная палочка (6-8,3%), гемолитический стрептококк (3,3%), кишечная палочка (3,3%). В ассоциациях удельный вес грамотрицательной микрофлоры был выше, чем в моноинфекциях (3% и 26%) (Никитин Г.Д., Рак А.В., Линник С.А., 2000; Kaabachi O. et al., 2002; Matzkin E.G. et al., 2005; Rimmerman N., Bradshaw H.B., 2008).
В последние годы в развитии гнойно-воспалительных заболеваний костей наряду с аэробной микрофлорой принимают участие неспорообразующие анаэробные микроорганизмы (Науменко З.С., Розова Л.В., Клюшин Н.М., 2005; Радаев С.В. 2009).
Таким образом, основным возбудителем послеоперационного остеомиелита являются стафилококк и его ассоциации с грамотрицательной микрофлорой (Никитин Г.Д., Рак А.В., Линник С.А., 2000; Wagner C. et al., 2003; Marriott I., Rubayi S., 2004; Zalavras C.G. et al., 2006; Montes A.H. et al., 2006).
Лечение послеоперационного остеомиелита
Нами были проанализированы 102 истории болезней больных с послеоперационным остеомиелитом находившихся на лечении в хирургическом отделении ГКБ №18 г. Уфы Республики Башкортостан за 2008-2011 года.
Из 102 больных, находившихся в 2008-2011гг. на лечении в хирургическом отделении (Рисунок 2). Из них 80 (78,43%) больным первичный металлоостеосинтез выполнен в травматологическом отделении МУ ГКБ №18, в ГКБ №21 – 4 (3,92%), городском госпитале ветеранов войн – 3 (2,94%), ГКБ №22 – 1 (0,98%), ГКБ №13 – 1 (0,98%), в других ЛПУ – 13 (12,75%).
Из представленных данных видно, что послеоперационный остеомиелит чаще локализуется в костях голени 50%, особенно после накостного остеосинтеза 37,26%. В хирургическое отделение в срок до 2 мес. поступило 22 больных (21,6%), с 2 до 6 мес. 32 (31,4%), с 6 мес. до 1 года – 29 (28,4%) и после года – 19 больных (18,6%).
В предоперационном периоде больным проводилось общеклиническое обследование, рентгенография. 60 больным (58,8%) со свищевой формой послеоперационного остеомиелита выполнялась фистулография.
При исследовании раневого отделяемого выявлено - Staphylococcus aureus – 61,8%; Staphylococcus epidermidis – 6,9%; Enterobacter faecalis – 3,9%; Corynebacter xerosis – 7,8%, микробные ассоциации – 19,6%. Предоперационный койкодень составил в 2008 – 3,41 к/д; в 2009 – 5,6 к/д; в 2010 – 4,85 к/д; в 2011 – 2,5 к/д. Выполнялись операции: удаление металлоконструкции с секвестрнекрэктомией выполнено 71 больным (69,6%); секвестрнекрэктомия -17 (16,7%); вскрытие абсцессов, секвестрнекрэктомия - 14 (13,7%). Средняя продолжительность лечения составила в 2008 – 18,42 к/д; в 2009 – 15,78 к/д; в 2010 – 13,6 к/д; в 2011 – 18,35 к/д. Все больные выписаны с благоприятным исходом, летальных случаев не было.
Итак, результаты ретроспективного анализа свидетельствуют о том, что после остеосинтеза с использованием металлических конструкций при закрытых переломах костей в 3,2% случаях развивается послеоперационный остеомиелит. Рост числа послеоперационного остеомиелита находится в прямой зависимости от числа оперативного лечения закрытых переломов. Основную часть больных составили лица мужского пола (73,5%) и трудоспособного возраста (55,9%). Чаще всего послеоперационный остеомиелит возникает на костях голени (50%), особенно после накостного остеосинтеза (37,26%). Возбудителем в 61,8% случаев является золотистый стафилококк. Клинический пример: больной Л.56-№10205. В декабре 2007г поступил в отделение травматологии и ортопедии ГКБ №18 с диагнозом: закрытый перелом обеих костей левой голени со смещением отломков (Рисунок 3).
Произведен интрамедуллярный остеосинтез. Послеоперационная рана зажила первично. Швы сняты, выписан под наблюдение травматолога в поликлинике по место жительству.
В апреле 2008г, в области послеоперационного рубца, открылся свищ с гнойным отделяемым, лечился консервативно. В октябре 2008г. произведено удаление интрамедуллярного стержня. В декабре 2008г. повторный перелом большеберцовой кости левой голени, наложен аппарат внешней фиксации. В 2010г. произведено удаление стержневого аппарата, при удалении перелом не консолидирован, произведен интрамедуллярный остеосинтез канюлированным стержнем с блокированием с цементной мантией и антибиотиком.
В последние годы широко внедряется в практику остеосинтез с применением металлоконструкций при лечении изолированных закрытых переломов длинных костей, и при политравме (Данилов Д.Г., 2003).
Применение менее травматичных технологий лечения повреждений опорно-двигательной системы, совершенствование и разработка новых материалов – все это не привело к снижению количества послеоперационных осложнений. В связи с расширением показаний к остеосинтезу, с применением металлоконструкций при оперативном лечении закрытых переломов увеличивается число гнойных осложнений (Сергеев С.В. с соавт., 2005, Бурлаков С.В., 2009).
На протяжении многих лет для диагностики послеоперационного остеомиелита используется рентгенологический метод. Однако большинство исследований показывает, что клинико-рентгенологические признаки остеомиелитического процесса различной этиологии манифестируют на поздних стадиях развития заболевания (Данилов Д.Г., 2003; Мироманов А.М., Борзунов Д.Ю., 2012; Мироманов А.М., Бусоедов А.В., Витковский Ю.А., 2011; Сонис А.Г., 2010; Balanika A.P. et al., 2009).
Остеомиелит – заболевание, вызванное неспецифическими бактериями. Несмотря на современные методы диагностики, по-прежнему лечение послеоперационного остеомиелита начинается при манифестации клинических проявлений.
Частота возникновения послеоперационного остеомиелита, по данным различных авторов, колеблется от 2 до 22,4% (Никитин Г.Д., Рак А.В., Линник С.А., 2000; Данилов Д.Г., 2003; Котельников Г.П., Столяров Е.А., Сонис А.Г., 2009; Nacoulma S.I. et al., 2007).
Известно, что раннее назначение адекватной терапии, оперативного лечения, позволяет улучшить исходы заболевания, вследствие этого своевременная и ранняя диагностика является первоочередной задачей. Важно отметить, что начальные стадии послеоперационного остеомиелита протекают без выраженных клинических признаков и симптомов, поэтому существует необходимость использования эффективных и достоверных биохимических методов бактериальной инфекции.
Мы предположили, что развитие инфекционного процесса в костной ткани должно сопровождаться изменением уровней маркеров системной воспалительной реакции в сыворотке крови, раньше клинического проявления. Экспериментально показано, что повышение уровня прокальцитонина в плазме крови, который у здоровых добровольцев составляет 0,1 нг/мл, происходит только под действием эндотоксинов бактерий.
Нами изучена возможность использования показателей лейкоформулы крови, маркеров системной воспалительной реакции, Ig А, Ig М, Ig G как основные показатели гуморального иммунитета. ФНО – – регулятор иммунной и воспалительной реакции, медиатор неспецифического ответа организма на бактериальные патогенные факторы, служащий важным звеном связи между воспалительными и иммунными реакциями. IL-1 относится к группе противовоспалительных цитокинов, многофункциональный с широким спектром действия, играющий ключевую роль в развитии и регуляции неспецифической защиты. Он одним из первых включается в ответную, защитную реакцию организма при действии патогенных факторов. Забор материала производили до операции, на 10-е и 45-е сутки после открытой репозиции с применением металлоконструкций. Для изучения изменений показателей нами сформировано две группы: в группе сравнения было человек, в основной группе – 69 человек.
В основной группе для профилактики развития послеоперационного остеомиелита больные в раннем послеоперационном периоде получали ГМДП. Препарат назначали в дозе, рекомендуемой производителями по 1 мг сублингвально 1 раз в сутки в течение 10 дней.
Методы математической статистики
Из таблицы 9 следует, что средние значения количества лейкоцитов до операции в обеих группах хотя и не выходят за границы нормы, но на 1х109/л выше, чем у доноров, на 10 сутки выше на 1,5х109/л (р 0,05), а к 45 суткам опускается к уровню группы доноров. Такое динамическое изменение связанно с реакцией организма на перелом кости и операционую травму. Разные виды лейкоцитов по количеству, у больных обеих групп, достоверно не отличаются между собой, от доноров и в динамике. Таблица 10 - Показатели воспалительной реакции у больных с закрытми переломами трубчатых костей
Показатели Группа сравнения (n-87) Основнаягруппа(n-69) Доноры (n-30) До операции 12,24±0,60 11,87±0,62 12,40±0,85 На 10 сутки после операции 12,23±0,59 12,04±0,67 На 45 сутки после операции 12,64±0,61 11,91±0,66 До операции 1,39±0,03 1,39±0,03 1,35±0,02 На 10 сутки после операции 1,43±0,03 1,39±0,03 На 45 сутки после операции 1,42±0,03 1,40±0,03 До операции 28,28±1,65 28,84±1,84 8,33±1,28 На 10 сутки после операции 39,66±2,15 х 37,10±2,39 х На 45 сутки после операции 8,39±1,06 8,55±1,31 До операции 0 0 На 10 сутки после операции 0 0 На 45 сутки после операции 0 0 Примечание: t-критерий Стьюдента для независимых групп: (р 0,05), - (р 0,01), - (р 0,001). t-критерий Стьюдента для зависимых групп: х - (р 0,05). Согласно представленным данным таблицы 10 средние значения СОЭ и ЛИИ достоверно значимо не отличались от показателей доноров и между группами. Прокальцитонин в сыворотке крови у исследованных больных не выявлялся, что не дает представления о происходящих изменениях в организме.
Уровень С-реактивного белка в обеих группах до операции превышает показание доноров в 3,4 раза (р 0,01), что связано с травмой кости. Достоверно значимое повышение уровня С-реактивного белка у больных обеих групп на 10 сутки после операционного лечения в сравнении с донорами в 4,6 (р 0,001), при этом в сравнении с до операционным уровнем, уровень С-реактивного белка вырос в 1,35 раза (р 0,05), а к 45 суткам после металлоостеосинтеза уровень С-реактивного белка в обеих группах не отличается от показателя доноров. Очевидного различия между группами нет.
Повышение С-реактивного белка, по нашему мнению, в большей степени связано с травмой кости и впоследствии с оперативным вмешательством, как реактивный ответ организма.
Из данных таблицы 12 видно, что уровень IL-1 до операции в обеих группах ниже уровня доноров в 1,5 раза (р 0,05). На 10 сутки уровень IL-1 у больных основной группы превышал дооперационный уровень в 1,8 раза (р 0,01), уровень больных группы сравнения в 1,7 раза (р 0,01), а уровень доноров в 1,3 (р 0,05), что связанно с приемом ГМДП. На 45 сутки уровень IL-1 в основной и группе сравнения соответсвует уровню доноров.
Уровень ФНО – до операции в обеих группах соответствует уровню доноров. На 10 сутки уровень ФНО – у больных основной группы превышал уровень до операции и больных группы сравнения на 10 сутки в 1,6 раза (р 0,01), а уровень доноров в 1,7 (р 0,01), что связано с приемом ГМДП.
На 45 сутки уровень ФНО – в основной и группе сравнения соответсвует уровню доноров Снижение IL-1 у больных обеих групп до операции, в сравнении с донорами, связано с травмой кости. Повышение IL 62 1р и ФНО - а у больных основной группы на 10 сутки связано с приемом ГМДП.
Таким образом, при закрытых переломах трубчатых костей определяется повышение лейкоцитов, С-реактивного белка и снижением уровня IL-1 в сыворотке крови. Применение ГМДП оказывает иммуномодулирующее действие, проявляющееся повышением уровней IL-1 и ФНО- в сыворотке крови, не вызывая срыва иммунной системы.
Несмотря на достаточную информативность статистических показателей, они не отражают характера изменения изучаемых показателей во времени. На рисунках 13, 14, 15, 16, 17 представлена динамика изменений изучаемых показателей у больных, перенесших остеосинтез с применением металлоконструкций.
В группе сравнения у 5 больных (5,7%) в послеоперационном периоде отмечены гнойные осложнения, у троих из которых позже развилась клиника послеоперационного остеомиелита.
В основной группе гнойные осложнения отмечены у 2 больных (2,9%), у одного из которых впоследствии развилась клиника послеоперационного остеомиелита.
Для оценки эффективности применения ГМДП проводилось определение абсолютного риска развития послеоперационного остеомиелита и отношения шансов с использованием таблицы сопряженности (таблица 13). Таблица 13 - Расчет сопряженности относительных показателей эффекта иммунопрофилактики послеоперационного остеомиелита с применением ГМДП
Абсолютный риск развития послеоперационного остеомиелита в контрольной группе равен 3,4%, что сопоставимо с данными ретроспективного анализа. В нашем исследовании применение ГМДП для профилактики послеоперационного остеомиелита было успешным, так как абсолютное снижение риска имеет отрицательное значение, что характеризует терапевтическую пользу. Отношение шансов равное 2,428, позволяет заключить, что при проведение иммунопрофилактики с применением ГМДП в раннем послеоперационном периоде снижает риск развития послеоперационного остеомиелита в 2,4 раза.
По данным приложений А, Б, В, Г, Д, Е показатели вырастали на 10 или 45 сутки после оперативного лечения в сравнении с дооперационным уровнем того же больного. У больной Ш. группы сравнения, история болезни №6690, было отмечено повышение СОЭ от дооперационного показателя 20мм/ч до 30мм/ч на 45 сутки, лейкоциты повышались от 8,9х109/л, 13,5х109/л на 10 сутки и 11,7х109/л на 45 сутки, С-реактивный белок с 50мг/л до 60мг/л на 10 сутки и 50мг/л на 45 сутки, значительное увеличение Ig G с 2,1мг/мл – до операции, 20,8мг/мл на 10 сутки и 21,2мг/мл на 45 сутки, при этом изменений других показателей не выявлено. У больного А. группы сравнения, история болезни №7016, повышение СОЭ от дооперационного показателя 12мм/ч до 26мм/ч на 45 сутки, лейкоциты повышались от 7,9х109/л, 13,8 х109/л на 10 сутки и 10,6 х109/л на 45 сутки, С-реактивный белок с 20мг/л до 60мг/л на 10 сутки и 20мг/л на 45 сутки, уровень Ig G повысился с 8,0мг/мл до 16,6мг/мл на 10 сутки и 20,5мг/мл на 45 сутки. У больного Д. основной группы, история болезни №8943, отмечено повышение СОЭ от дооперационного показателя 13мм/ч до 24мм/ч на 45 сутки, лейкоциты повышались от 5,4х109/л, 14,5х109/л на 10 сутки и 12,3х109/л на 45 сутки, С-реактивный белок с 50мг/л до 100мг/л на 10 сутки и 50мг/л на 45 сутки, уровень Ig G повысился с 14,2мг/мл до 15,1 на 45 сутки. Послеоперационный период у больных Ш., история болезни №6690, у больного А., история болезни №7016 и больного Д., история болезни №8943, осложнялся нагноением послеоперационной раны, что потребовало дополнительного лечения. При дальнейшем наблюдении этих пациентов раны заживали вторичным натяжением и в течение 12 месяцев признаков развития послеоперационного остеомиелита не зафиксировано.
Прогнозирование послеоперационного остеомиелита, иммунопрофилактика с применением глюкоза-минилмурамилдипептида
Результаты статистической обработки иммунологических показателей крови больных группы сравнения, с развившемся впоследствии послеоперационным остеомиелитом представлены в таблице 14.
У больных с развившимся в последующем послеоперационным остеомиелитом количество лейкоцитов на 45 сутки в 1,5 раза (р 0,05) выше, чем у доноров. Уровень С-реактивного белка до операции превышает уровень доноров в 2 раза (р 0,01), на 10 сутки в 4,4 раза (р 0,001), что схоже с показателями обеих групп и связано с переломом кости и операционной травмой. Однако на 45 сутки уровень С-реактивного белка у больных обеих групп опускается до уровня доноров, а у больных, у которых позже развилась клиника послеоперационного остеомиелита, превышает его в 5,2 раза (р 0,001) и в 2,6 раза (р 0,01) выше дооперационного уровня. Таблица 14 - Диагностически значимые показатели гуморального иммунитета и медиаторов иммунного ответа сыворотки больных группы сравнения с развившимся впоследствии послеоперационным
Уровень Ig G на 10 сутки в 1,3 раза (р 0,05) выше, чем у доноров, на 45 сутки в 1,4 раза (р 0,05) выше, чем у доноров и и в 1,3 раза (р 0,05) превышает дооперационный уровень. Также достоверно значимое повышение уровня IL-1 на 10 сутки в 2,1 раза (р 0,01) выше уровня доноров, на 45 сутки в 6,1 раза (р 0,001) выше уровня доноров и в 7 раз (р 0,001) выше дооперационного уровня. Уровень ФНО – на 45 сутки превышает дооперационный уровень в 3,4 раза (р 0,01), а уровень доноров -в 2,6 раза (р 0,01). Для наглядности на рисунках 18,19,20,21,22 представлены графические изображения динамики показателей гуморального иммунитета и медиаторов иммунного ответа во времени, в зависимости от исхода оперативного лечения закрытых переломов трубчатых костей.
На рисунках 18, 19, 20, 21, 22 видно, что при нагноении раны без развития послеоперационного остеомиелита происходит повышение количества лейкоцитов, уровней С-реактивного белка и Ig G в крови на 10 и 45 сутки. При развившемся впоследствии остеомиелите очевидно повышение IL-1 на 10 сутки, а к 45 суткам превышает в 7 раз дооперационный уровень. ФНО – на 45 сутки повышеается в 3,4 раза, тогда как при благоприятных исходах эти показатели к 45 суткам приближены к значениям доноров.
Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о том, что после проведенного металлоостеосинтеза, при развитии позже послеоперационного остеомиелита, отмечается повышение уровня IL-1 уже на 10 сутки и тем более на 45 сутки и уровня ФНО – на 45 сутки в сравнении с донорами и дооперационным уровнем.
Трое больных группы сравнения на сроках от 2 до 5 месяцев госпитализировались в хирургическое отделение ГКБ №18 с клиникой послеоперационного остеомиелита, что требовало раннего удаления металлоконструкций и дополнительного медикаментозного лечения.
Двое больных поступили со свищевой формой послеоперационного остеомиелита, у одного больного клиника была осложнена абсцессом послеоперационного рубца и при поступлении выполнено вскрытие абсцесса.
При развернутой клинической картине послеоперационного остеомиелита отмечено достоверно значимое повышение СОЭ, в 2,3 раза (p 0,01), количество лейкоцитов - в 2 раза (p 0, 01), уровня С-реактивного белка - в 12 раз (p 0,001), уровня Ig G в 2 раза (p 0, 01), уровня IL-1 в 18,8 раз (p 0,001) и уровня ФНО – в 4,5 раза (p 0,001). Также уровень прокальцитонина в крови находился в интервале от 0,5 до 2,0пг/мл, тогда как у доноров не определялся.
Всем пациентам выполнено удаление металлоконструкции, секвестрнекрэктомия.
В послеоперационном периоде проводилась гипсовая иммобилизация, антибактериальная, ангиотропная, иммуномодулирующая, симптоматическая терапия, физиотерапевтическое лечение Таким образом, повышение уровней С-реактивного белка, IL-1 и ФНО – на 45 сутки, в сравнении с дооперационным уровнем, у больных перенесших металлоостеосинтез при лечении закрытых переломов трубчатых костей, говорит о развитии послеоперационного остеомиелита. Определение данных показателей позволяет прогнозировать и проводить лечение на ранних этапах. Раннее назначение адекватной терапии, оперативного лечения позволяют улучшить исход заболевания. Таблица 15 - Показатели больных группы сравнения в период развернутой клиники послеоперационного остеомиелита
Иммунокоррекция с применением ГМДП в раннем послеоперационном периоде у больных с закрытыми переломами трубчатых костей способствует повышению уровней IL-1 и ФНО – , тем самым приводит к снижению риска развития послеоперационного остеомиелита в 2,4 раза.
Клинический пример: больной группы К. сравнения, история болезни № 6482, поступил в отделение травматологии и ортопедии ГКБ №18 02.06.2011., с диагнозом: закрытый перелом хирургической шейки левой плечевой кости со смещением отломков. 08.06.11 оперирован – накостный остеосинтез пластиной с угловой стабильностью (Рисунок 23). Рана зажила первичным натяжением. Исходный уровень Ig G с 6,9 мг/мл вырос к 45-ым суткам до 9,7 мг/мл, IL-1 с 3,0 пг/мл до 10,4 пг/мл и ФНО – с 1,9 пг/мл до 5,9 пг/мл соответственно .
В сентябре 2011г. больной находился в отделении гнойной хирургии ГКБ №8 с диагнозом: флегмона правого плеча. Произведено вскрытие, дренирование флегмоны, проводилась антибактериальная терапия. Рана зажила вторичным натяжением, больной был выписан. В ноябре в области послеоперационного рубца появился свищ с гнойным отделяемым, в связи с этим обратился к хирургу. В хирургическое отделение ГКБ №18 07.12.11. больной поступил с жалобами на наличие свища с гнойным отделяемым в области послеоперационного рубца правого плеча. 09.12.11 произведено удаление металлоконструкции, секвестрнекрэктомия (Рисунок 23). В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная противовоспалительная терапия, физиотерапия, перевязки. Заживление раны первичным натяжением. Признаки воспалительного процесса купировались, пациент выписан на амбулаторное долечивание.
![Напряженный спицевинтовой остеосинтез в хирургическом лечении переломов проксимального отдела плечевой кости [Электронный ресурс]](/i/i/4286/192655.png "Напряженный спицевинтовой остеосинтез в хирургическом лечении переломов проксимального отдела плечевой кости [Электронный ресурс] Аль-Нахари Радман Ахмед Ахмед")