Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Нерешенные проблемы симультанных операций в хирургии 11
Глава 2. Материалы и методы исследования 26
Глава 3. Клинические аспекты симультанных операций 43
3.1. Частота симультанных операций и отбор больных в плановой хирургии 43
3.2. Клинико-биохимические показатели у больных, перенесших симультанные вмешательства 53
3.3. Объективизация степени тяжести и переносимости симультанных операций в плановой хирургии 62
3.4. Послеоперационные раневые осложнения и меры профилактики как фактор снижения травматичности симультанных операций 65
Глава 4. Организационно-экономические аспекты симультанных операций 77
4.1. Обоснование, выбор рациональных доступов, последовательности и количества бригад оперирующих хирургов при выполнении симультанных операций 77
4.2. Влияние симультанных операций на сроки лечения и экономические затраты 84
Заключение 89
Выводы 92
Практические рекомендации 93
Список использованной литературы 94
- Обзор литературы. Нерешенные проблемы симультанных операций в хирургии
- Материалы и методы исследования
- Частота симультанных операций и отбор больных в плановой хирургии
- Обоснование, выбор рациональных доступов, последовательности и количества бригад оперирующих хирургов при выполнении симультанных операций
Введение к работе
Актуальность проблемы
По данным Всемирной Организации Здравоохранения 30-40%
населения имеют сочетанную патологию, из которых 3-11%
подлежат хирургической коррекции (В.Ю.Максимов, 1984;
В.З.Маховский,1993). Актуальным является решение вопроса о
необходимости сочетанного лечения с применением инвазивных
методов как классических, так и малоинвазивных с
использованием эндохирургической техники (А.Г.Земляной,1986;
В.Д.Федоров,1993; А.И.Бугаев,1997; А.С.Балалыкин,1997;
В.Н.Бударин,1998; J.Pratt,1968; E.E.Mason,1992). В последние
годы врачи разных специальностей, выявляющие сочетанную
хирургическую патологию, склонны к одновременной её
ликвидации операционным путем (Р.В.Горбунова, 1961;
Я.Р.Бялик,1981; Е.И.Левитина,1997; Ch.K.McSherry,1981;
K.Kolle,1982). С течением времени от случайных экстренных и плановых симультанных вмешательств многие клиники перешли к заранее планируемым операциям (Ю.А.Муромский,1966; Т.У.Алимов,1986; Н.Burger,1966). Однако до настоящего времени существует много сторонников последовательного выполнения хирургических вмешательств. Многие проблемы таких операций остаются неизученными (Ю.Ю.Аврамов, 1984; В.Ю.Максимов, 1984; В.З.Маховский, 1993; А.А.Рудаков, 1993).
В публикациях встречается неоднозначность в терминологии (К.Д.Тоскин,1991; А.В.Андрианов,1996). Многие авторы при решении вопроса об одновременной коррекции всей патологии ссылаются на отсутствие инструментальной оснащенности и
возможности службы анестезиологии и реаниматологии в клинике, имеют место также экономические расчеты (А.А.Рудаков,1993).
Симультанные операции до широкого внедрения современных методов диагностики и современного анестезиолого-реанимационного обеспечения выполнялись только чисто случайно, поскольку в первую очередь пугала неизученность, вероятная опасность увеличения времени операции как фактора развития послеоперационных осложнений, особенно связанных с хирургической инфекцией (В.И.Смирнова,1987).
Дискутируется необходимость одновременной коррекции
сочетанной патологии, в связи с опасностью подобных
вмешательств и переносимостью их для пациента, при этом в
первую очередь придается значение профилактике раневых
осложнений (К.И.Мышкин,1983). Недостаточно изучена
корреляция иммунного ответа на подобные вмешательства. Хотя в ряде публикаций (В.Ю.Максимов,1984; А.А.Рудаков,1993) приводятся данные об исследованиях характера реакции симпатико-адреналовой системы на операционную травму и течение послеоперационного периода. Вместе с тем, понятие о травматизме таких операций не расшифровано и методы профилактики раневых осложнений представлены слабо (К.И.Мышкин,1983; В.З.Маховский, 1993,2002).
Остается спорным выбор оптимального операционного доступа или доступов и последовательности этапов, если это касается удаления органов расположенных в разных анатомических областях. Требуются новые подходы, особенно для обеспечения безопасного выполнения операций и, в частности, -профилактики раневых осложнений. Поскольку гнойные осложнения являются основной причиной послеоперационной
летальности, конечные результаты симультанных операций во многом зависят и от безопасного течения раннего послеоперационного периода. Поэтому научные работы, посвященные профилактике раневых осложнений, являющейся одной из актуальных задач хирургии, чему и посвящена настоящая работа.
Цель и задачи исследования
Цель проведенных исследований состояла в улучшении результатов хирургического лечения больных с сочетанной патологией путем проведения симультанных операций и применения аэрозольно-вакуумного дренирования ран для профилактики раневых осложнений.
Исходя из этого, для достижения основной цели были поставлены следующие задачи:
изучить частоту и характер сочетанной хирургической патологии и результаты лечения больных, которым выполнялись симультанные операции;
обосновать целесообразность выявления сочетанной патологии и относительную безопасность выполнения симультанных операций;
разработать метод профилактики раневых послеоперационных осложнений после симультанных операций;
изучить эффективность предложенной системы аэрозольно-вакуумного дренирования в профилактике раневых осложнений.
Научная новизна
1. Изучена частота симультанных операций в плановой абдоминальной хирургии и обосновано относительно безопасное
их выполнение, внесены дополнения в классификацию симультанных операций.
Разработаны и внедрены технические операционные приемы профилактики раневых осложнений, основанные на применении аэрозольно-вакуумного дренирования.
Разработан способ предупреждения раневой инфекции при симультанных операциях (рационализаторское предложение №58 от 22 сентября 1999 г. «Концевой перфорированный аэрозольно-вакуумный дренаж»).
Изучена эффективность аэрозольно-вакуумного дренирования для профилактики послеоперационных раневых осложнений.
Практическая значимость
Практическая ценность исследования заключается в следующем:
Доказана важность профилактики раневых осложнений при выполнении симультанных операций как фактора снижения частоты неблагоприятных исходов;
Обоснованы выбор доступа, последовательность выполнения операций при сочетанной хирургической патологии;
На основании клинических, лабораторных и иммунологических исследований, изучения результатов хирургических вмешательств разработаны показания и противопоказания к симультанным операциям.
Проведен расчет экономической целесообразности одновременного хирургического лечения сочетанной патологии.
Внедрение результатов исследования
Все основные принципы отбора, оценки тяжести состояния по клиническим и иммунологическим тестам, выбор доступа для симультанных вмешательств, операционные технические приемы профилактики раневых осложнений, тактики, послеоперационного ведения в лечении больных с сочетанными заболеваниями внедрены в работу хирургических, гинекологических отделений Пензенской центральной городской больницы им.Г.А.Захарьина, Пензенской областной больницы им.Бурденко, больницы скорой и неотложной помощи, хирургических отделений ЦРБ Пензенской области, г.г.Тольятти, Ульяновска, Заречного, ЦРБ Мордовии и подтверждены актами внедрения. Материалы используются при преподавании на циклах обучения в Пензенском институте усовершенствования врачей для курсантов со всей территории России.
Основные положения, выносимые на защиту
Целенаправленный отбор больных с сочетанной патологией приводит к увеличению частоты выполнения симультанных операций, что является относительно безопасным и экономически выгодным.
Операционные и технические приемы при симультанных операциях с помощью аэрозольно-вакуумного устройства снижают послеоперационных частоту раневых осложнений.
Публикации
Результаты исследований опубликованы в 18 научных статьях, тезисах конференций, из них 7 - в центральных изданиях, в учебно-методическом пособии «Оказание помощи больным с
гнойными заболеваниями и осложнениями», а также представлены в рационализаторском предложении №58 от 22 сентября 1999 г. «Концевой перфорированный аэрозольно-вакуумный дренаж».
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на трех заседаниях
хирургического общества Пензенской области (1999-2001гг.),
межобластных, городских научно-практических конференциях
Пензенской, Ульяновской областей (1999-2001гг.), на научно-
практических конференциях, посвященных памяти Н.Н.Бурденко и
Г.А.Захарьина (1999-2004гг.), на итоговых научных конференциях
Пензенского государственного института усовершенствования
врачей (1999-2001гг.), на 6 Всероссийском съезде по
эндоскопической хирургии (2004), на Всероссийской конференции хирургов (2004), на совместном заседании кафедр хирургии, ортопедии и травматологии, терапии, анестезиологии и реаниматологии, иммунологии, акушерства и гинекологии Пензенского государственного института усовершенствования врачей.
Объем и структура работы
Диссертация представлена на 136 страницах, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, глав собственных исследований, заключения и выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, содержащего 378 авторов (из них 92 иностранных). Диссертация иллюстрирована 17 таблицами, 10 рисунками, 14 диаграммами.
Автор искренне благодарна всем сотрудникам
хирургической клиники, отделений плановой хирургии,
анестезиологии и реанимации, лабораторной
диагностики и операционного блока.
Обзор литературы. Нерешенные проблемы симультанных операций в хирургии
История хирургии, как и история развития других наук и специальностей, изобилует многими примерами параллельного развития и разработки одной и той же проблемы разными авторами. Так получилось и с симультанными операциями. Многие хирурги в больницах разных стран независимо друг от друга стали выполнять одновременно (в одно и то же время), т.е. в процессе одной операции не одну, а две и более (В.В.Виноградов и соавт.,1973; Г.Л.Александрович и соавт.,1981, А.Ф.Греджев,1983; Н.К.Нурмухамедов и соавт.,1983; Р.Б.Авакян и соавт.,1984; И.И.Митюк,1986; Ю.С.Рубцов и соавт.,1986; А.З.Магомедов,1997; Н.В.Комаров, 1999; В.Ю.Алипьев и соавт.,2000; Ю.В.Богданов и соавт.,2000; П.Дееничин,1975; H.P.Hajkova,1978; Brucke, 1979; G.Esser,1986; M.Kohyama,1997; M.Adamec,2000, H.Manabe, H.Takagi, Y.Mori,2003). Так в хирургическом обиходе появился термин симультанная операция («simultane" - из французского от "simul" - из латинского). Возможно, это слово пришло к нам из французского языка от театраловедов, поскольку оно именно так толкуется в словарях иностранных слов и отсутствует даже в «Энциклопедическом словаре медицинских терминов» (1984). В известных нам научных источниках первое сообщение мы нашли у А.В.Вишневского (1931), где он описывает операцию по поводу заболеваний трех органов: почки, желчного пузыря и слепой кишки. До А.В.Вишневского, и после него, многие хирурги сталкивались с такими ситуациями, когда в процессе операции приходилось решать, и они решались выполнять, по сути, не одну операцию. Так это и воспринималось, как казуистика, а поскольку операции ранее таили больше неожиданных, да и нередко смертельных осложнений, говорить об этом, возможно, побаивались из-за ожидаемых неприятностей (Н.П.Гвоздев и соавт.,1967; О.Б.Милонов и соавт.,1983; В.Н.Буценко,1984; Л.П.Белоусов,1986; В.Р.Корита и соавт.,1988; А.Ф.Романчишен и соавт.,1999; К.В.Пучков,2000; А.Е.Борисов и соавт.,2001; С.Л.Лобанов и соавт.,2001; D.Lochlein,1979; Ch.K.McSherry,1981; Ch.Westermann31986; J.Piecuch,2003). Б.-П.Панкратьев (1937) сообщает об успешной одновременной резекции желудка и холецистэктомии, а в 193 8 о доступе к желчному пузырю и аппендиксу при удалении последних, что говорит о первых осмыслениях подобных необычных в хирургии вмешательств. Надо отметить, что это происходило в эпоху отсутствия анестезиологии и реаниматологии как науки, и решаться на такие вмешательства было совсем не просто. Позже стали появляться работы, обобщающие опыт лечения сочетанных заболеваний желудка и желчного пузыря (Р.О.Кушкий, Д.Ц.Жамьянова,1950; E.Picha,1950; Ch.Mayo, J.H.Richman,1955), триады Сента (А.Г.Земляной,1969; J.J.Fosters, D.L.Knuston,1958; J.Schwartz, 1960), опыт сочетанных операций при острой хирургической и гинекологической патологии. Было отмечено, что при возникновении неблагоприятных исходов таких операций возможны не только медицинские, но и юридические проблемы. Поэтому обращали внимание на более тщательный отбор больных, проведение операций в короткие сроки с наименьшим травматизмом (А.А.Васильев,1961; Р.В.Горбунцова,1964; Ю.А.Муромский,1966; Н.П.Медведев, 1969; Е.Г.Дехтярь,1971; H.Burger, E.Dettinder,1966). Опыт накапливался, в связи с выделением анестезиологии в новую отрасль у хирургов появилась возможность более длительно и более безопасно оперировать, расширились диагностические возможности. Все это, несомненно, подтолкнуло к осмыслению опыта и более смелому подходу к выполнению симультанных операций. Тем не менее, большинство авторов старались сократить время операций, улучшить хирургическую технику и методику обезболивания с целью снижения количества осложнений (С.Н.Ефуни,1974; В.С.Савельев и соавт.,1986; В.И.Смирнова, 1987,1993; В.Г.Васильков,1999). Одним из первых осознанно и целенаправленно стал заниматься этой проблемой И.И.Неймарк (1968), который пытался на опыте 6 больных с тиреотоксикозом и другими хирургическими заболеваниями обосновать необходимость симультанных операций в плане безопасности больных, у которых мог развиться тиреотоксический криз. Пересматривались и теоретические вопросы патофизиологии операционной травмы, безопасности выполнения вмешательств. Именно к 60-м годам наиболее остро шла дискуссия приверженцев нервизма, основанная на идеях И.П.Павлова, и сторонников учения Селье о стрессе и эндокринных расстройствах, как универсальной ответной реакции на запредельный раздражитель. П.К.Анохин (1955, 1960) вывел основные принципы компенсации нарушенных функций, которые за счет резервов организма таким образом восстанавливаются, что их запас прочности превышает необходимую величину. Именно это доказательство послужило определенным толчком в разрешении проблемы симультанных операций. В то же время в этих работах отечественных исследователей совершенно было упущено из вида влияние эндокринных желез на адаптационный синдром, которому были посвящены работы иностранных авторов (H.Laborit,1972; M.R.Karim,1986; P.J.Curly, M.Nestor, A.Collins at al.,1996). Однако, противопоставление участия и важности нервной и эндокринной систем методологически не корректно. И та, и другая системы важны в адаптационном процессе, невозможно оспаривать роль каждой из них вне отрыва от организма в целом. На это обратил внимание К.И.Мышкин (1983), замечательный хирург и клиницист, который писал, что время методологических ошибок прошло, и нельзя исключать роль каждой из этих систем в реакции на операционную травму, важно оценить ее и попытаться управлять этим процессом. Именно из клиники К.И.Мышкина вышли научные работы (К.И.Мышкин с соавт.,1980, 1981, 1983, 1989, 1991) и одна из первых диссертаций В.Ю.Максимова (1984) по симультанным вмешательствам. Заканчивался эмпирический период накопления опыта, начинался период осмысления и научного обоснования концепции симультанных операций. Именно в этих работах была произведена попытка объяснения и обеспечения безопасного выполнения операций, в том числе с точки зрения профилактики послеоперационных осложнений с позиции патофизиологических нарушений.
Материалы и методы исследования
Согласно литературным данным количество раневых осложнений после различных операций находится в пределах от 2,5 до 60%. По данным планового хирургического отделения ЦГБ им.Г.А.Захарьина г.Пенза с 1995 по 1999 год при детальном изучении частота раневых осложнений, включая «малые», составила после всех операций 16,3%, а после объемных и травматичных - 28,4%. Были проанализированы протоколы операций с 1984 по 2001 год, из которых выбраны симультанные вмешательства (табл.1 и рис. 1, 2, 3). В таблице 1 отражено, что за первый шестилетний период 2551 больному были выполнены 2571 операция. За второй период 2784 больным произведены 2956 операций, а за третий период — 3112 больным выполнены 3317 операций. Количество больных оперированных симультанно возрастало с 19 до 124, затем - до 183, и в целом достигло 326 больных. Таким образом, доля больных оперированных симультанно увеличивалась с 0,74% до 5,88%, а в среднем за весь период составила 3,86%). По данным статистических отчетов отделений гинекологии и эндоскопической хирургии, где также выполнялись плановые симультанные операции, общее количество больных, оперированных симультанно, составило 500. Сочетание операций было следующим (табл.2): В число других хирургических операций вошли: иссечение жирового фартука; резекция печени; цистогастроанастомоз; диафрагмокрурорафия; холедоходуоденоанастомоз; нефрэктомия; резекция хвоста поджелудочной железы и др. Из 97 грыжесечений при паховых, бедренных и пупочных грыжах у 71 выполнялись в различных сочетаниях между собой. У 11 больных сочетались с малыми хирургическими операциями, которые в основном включали удаления доброкачественных новообразований кожи и подкожной клетчатки (липомы, папилломы) и у 10 - с малыми урологическими (операции Иванисевича, Винкельмана, циркумцизии и др.). Вентропластика при послеоперационных вентральных грыжах как основная операция выполнялась 89 больным. У 22 — симультанно выполнялись классические холецистэктомии, у 15 -грыжесечения в паховых и бедренных областях, у 22 - различные гинекологические операции, у 16 - с другими хирургическими операциями в брюшной полости и вне ее. У 4 — выполнялась вентропластика при двух грыжевых отверстиях и у 10 - сочеталась с малыми операциями. Холецистэктомии через классический доступ - 59 - в основном (41 больная) сочетались с операциями на гениталиях. Лапароскопические холецистэктомии в большинстве случаев — 21 -дополнялись грыжесечениями, в том числе при пупочных грыжах по оригинальной методике без кожного разреза, а у 15 пациенток — операциями на гениталиях, причем у некоторых последние выполнялись через классический доступ в связи с большой массой удаляемых органов и невозможностью эндоскопически их мобилизовать. Комбинированные венэктомии часто (19) выполнялись с двух сторон, а также сочетались с грыжесечениями (8) и экстирпацией матки (7), причем у двух - это была эндоскопическая технология. Операции на желудке и кишечнике у 13 больных проводились симультанно с вмешательством на гениталиях, а у 16 - на других органах брюшной полости. Из 16 больных, оперированных по поводу заболеваний щитовидной железы, 11 симультанно оперированы на гениталиях. Малые урологические и хирургические операции часто сочетались между собой. Операции на органах забрюшинного пространства проводились одновременно с другими хирургическими и гинекологическими операциями. Различные гинекологические операции, с которыми выполнялись симультанно у 18 больных - грыжесечения, у 22 -другие хирургические и малые операции. Кроме представленных в таблице 2 сочетаний двух операций, двадцати одному больному было выполнено по три операции, среди которых: адреналэктомия, резекция легкого и удаление кисты плевральной полости; нефропексия, вентропластика и удаление поверхностной опухоли; резекция желудка, удаление забрюшинной опухоли и вентропластика; лапароскопическая холецистэктомия, односторонняя комбинированная венэктомия и иссечение жирового фартука; экстирпация матки с придатками, холецистэктомия и односторонняя комбинированная венэктомия и др.
Частота симультанных операций и отбор больных в плановой хирургии
Поскольку хирургическая клиника Пензенского института усовершенствования врачей работает над проблемой вентральных грыж, мы целенаправленно проводили обследование больных на предмет наличия патологии в брюшной полости, которая могла привести в последующем к хирургическому вмешательству, а это, в свою очередь, привело бы к разрушению восстановленной брюшной стенки. Для этого мы сформулировали принципы, которые помогают выявлять сочетанную патологию, включающие следующее: 30 - 40% больных имеют сочетанную патологию, у 3 - 46 11% из них требуется двойная хирургическая коррекция (по литературным данным - В.Ю.Максимов, 1984; В.З.Маховский, 1993, а по нашим - до 7%), дооперационное изучение органов в зоне предстоящего вмешательства, поиск особенно актуален, если предстоит вентропластика. Кроме этого мы считали необходимым проводить скрининг по наиболее часто встречающейся хирургической патологии, чтобы планировать симультанные вмешательства заранее. Однако изредка отмечались и интраоперационные «находки», и хирургическая патология корригировалась одновременно в процессе операции. За первые шесть лет изучаемого периода с 1984 по 1989 частота симультанных вмешательств составила всего 0,74%, поскольку в этот период вопрос о симультанных вмешательствах решался по случайным обстоятельствам. Другую патологию обнаруживали во время операции и осторожно решались на выполнение симультанных операций. С накоплением опыта, развитием диагностической базы, особенно неинвазивных методов диагностики, разъяснительной работы среди хирургов и врачей смежных специальностей - все и хирурги, и смежные специалисты стали активно выявлять сочетанную патологию, смелее предлагать больным такой подход, смелее оперировать. Поэтому во второй период (1990 - 1995 гг.), фактически, подавляющее большинство операций стали заранее планируемыми, а не неожиданными, и частота симультанных операций возросла до 4,45%. Одна из первых объемных симультанных операций проведена в 1984 г. Внедрение этих операций не обошлось без серьезных дискуссий врачей разных специальностей. Когда речь шла о небольших вмешательствах, споры и не возникали. При 47 обсуждении больной, которой предстояло перенести резекцию желудка и надвлагалищную ампутацию матки, очень трудно было придти к единому мнению. Больная К. 48 лет поступила в плановое хирургическое отделение 14 ноября 1984 года (история болезни №17412) с диагнозом: язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, осложненная субкомпенсированным стенозом луковицы и угрозой кровотечения Па (остановившееся кровотечение из сосудов мелкого калибра - по классификации эндоскопистов), диффузная форма аденомиоза, осложненная рецидивирующими маточными кровотечениями. Сопутствующая патология: гипертоническая болезнь Па ст. Общий анализ крови: НЪ 95 г/л, Эр 2,75 10 /л, Le 6,8 10 /л, цветной показатель 0,85, СОЭ 26 мм/ч. Общий анализ мочи: соломенно-желтый цвет, прозрачная, реакция слабощелочная, удельный вес 1016, лейкоцитов 4-5 в поле зрения, эритроцитов 1-2 в поле зрения, эпителий плоский 4-6 в поле зрения. Биохимический анализ крови: общий белок 58 г/л, мочевина 7,9 ммоль/л, остаточный азот 26,3 ммолъ/л, билирубин 18,63 ммолъ/л. Из-за синдрома взаимного отягощения хирургическое вмешательство по поводу одного из заболеваний могло провоцировать возобновление кровотечения второго как во время, так и после операции, естественно, с более плохим результатом лечения при выполнении последовательных вмешательств. В процессе обсуждения лечебной тактики обнаружились все проблемы предоперационной концепции симультанных операций, а также обоснованность, порядок выполнения — последовательно или одновременно, понятие о тяжести операционной травмы, о хирургическом доступе и о количестве бригад, анестезиологическом и реанимационном обеспечении и др. 48 Вскользь поднимались и экономические аспекты проблемы, хотя в те годы этому не придавалось существенного значения. Была понятна обоснованность предлагаемого лечения, она определялась абсолютными показаниями для каждой из операций. Порядок выполнения операций был избран по принципу от условно «чистой» к условно «инфицированной». Необходимо было выполнить первой операцию ту, которая, возможно, могла осложниться интраоперационным кровотечением, чтобы в процессе вмешательства можно было решить: продолжать ли его симультанно. По литературным данным известно, что если планируется операция на эндокринном органе — необходимо начинать именно с него, поскольку описаны случаи смерти от возникшего тиреотоксического криза у больного с зобом, как реакция на операционную травму после других операций. Анатомическое расположение органов и особенности конституции пациентов также определяют очередность вмешательств и доступ.
Обоснование, выбор рациональных доступов, последовательности и количества бригад оперирующих хирургов при выполнении симультанных операций
Очень важно рационально выбрать доступ или доступы. Если анатомические объекты воздействия находятся в одной области, то этот вопрос решается легко. Например, холецистэктомия и резекция желудка, венэктомия и грыжесечение по поводу бедренной грыжи и др. Если же операции на разных анатомических областях: на органах брюшной полости и конечности, грудной стенке, шее или др. - то естественно операции могут выполняться только из разных доступов. У больных при сочетании операций холецистэктомии с резекцией желудка, вентропластикой, вентропластики с операциями на кишечнике, органах малого таза и др. - выполнялся один разрез, а при холецистэктомии с венэктомией, резекцией щитовидной железы, естественно, использовались разные доступы. В первые годы при симультанных операциях на нижнем и верхнем этажах брюшной полости применялся тотальный или субтотальный срединный разрез. В дальнейшем из-за склонности к образованию послеоперационных вентральных грыж стали использоваться локальные целенаправленные доступы. Например, при операциях на гениталиях и при хроническом калькулезном холецистите - по Пфанненштилю и Пирогову, с постепенным вытеснением последнего поперечным минидоступом. А в последнее время, с внедрением эндохирургической техники, стали сочетать эндоскопический и классический доступы или (теперь более чем у 50 больных) - только эндоскопические. Причем ряд доступов были общими как для верхнего, так и для нижнего этажей брюшной полости, даже при выполнении экстирпации матки с придатками и холецистэктомии. При сочетании послеоперационных вентральных грыж с другой патологией в брюшной полости и забрюшинном пространстве старались внутрибрюшной этап выполнять через грыжевые ворота с последующей вентропластикой. При наличии патологии надпочечника и легкого с той же стороны операции выполняли торакальным доступом с последующей френолюмботомией. При наличии сочетанной патологии желудка, желчевыводящей системы, поджелудочной железы, почек и т.д. -отдавалось предпочтение выполнению операций лапаротомным путем через поперечный разрез. Больная Б., 62 лет, (история болезни № 12489) поступила 19 июня 2000 года в плановое хирургическое отделение с диагнозом: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная стенозом луковицы двенадцатиперстной кишки, желчнокаменная болезнь, хронический холецистит и двухсторонний нефроптоз для выполнения симультанных операций (резекции желудка, холецистэктомии и нефропексии с двух сторон). Общий анализ крови: НЪ 128 г/л, Эр 4,25 10}2/л, Ье 6,2 10 /л, цветной показатель 0,95, СОЭ 11 мм/ч. Общий анализ мочи: соломенно-желтый цвет, прозрачная, реакция кислая, удельный вес 1012, лейкоцитов 5-6 в поле зрения, эритроцитов 2-3 в поле зрения, эпителий плоский 1-3 в поле зрения. Биохимический анализ крови: общий белок 72 г/л, мочевина 7,9 ммолъ/л, билирубин 16,66 ммолъ/л. Для выполнения симультанных операций был использован поперечный доступ на границе эпигастрия и мезогастрия. Операции прошли без технических трудностей. Аналогичный доступ использовался у других больных при схожих клинических сочетаниях заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Таким образом, использовался один доступ у 173 больных, два - у 322, три - у 2, четыре - у 3. Причем, традиционный один был достаточным у 151 больного, традиционные два - у 284, традиционные три - у 1, традиционные четыре - у 2, все лапароскопические - у 22, лапароскопический для хирурга и традиционный для гинеколога - у 7, лапароскопический для гинеколога и традиционный для хирурга - у 36. Виды операционных доступов были следующими: по Пфанненштилю, срединный верхний, срединный средненижний, нижнесрединный, срединный субтотальный, срединный тотальный, т-образный наоборот, поперечный подреберный, поперечный на шее, на нижних конечностях, подвздошно-паховый, влагалищный, местные на коже. и подкожной клетчатке, только лапароскопический, лапароскопический хирургический с традиционным гинекологическим, лапароскопический гинекологический и традиционный хирургический и др. Определяя последовательность выполнения операций, мы руководствовались следующими принципами. Во-первых, необходимо выбрать самое опасное заболевание, как по своему влиянию на больного, так и по возможности возникновения интраоперационных осложнений и, во-вторых, как наиболее опасного из них - кровотечения. В-третьих, предпочтительнее в первую очередь выполнять так называемый «чистый» этап, хотя первый принцип заставлял пренебрегать «чистотой». В-четвертых, последовательность операций часто определяется анатомическими особенностями, в том числе, когда один удаляемый орган мешает удалению другого, даже наиболее опасного. Так при передней резекции сигмовидной кишки по поводу рака первым этапом выполнялась экстирпация матки по поводу миомы. В-пятых, учитывая то, что вмешательства на эндокринных органах могут приводить к кризу, например тиреотоксическому, следует начинать операцию с эндокринного органа. Формирование состава и количества бригад проводилось по принципу специализации и возможности расположения у операционного стола. Чаще операции выполнялись бригадами хирургов с привлечением гинеколога. В основном оперировали с одной операционной сестрой, лишь иногда - с двумя. Симультанные операции рационально делить в зависимости от временных факторов на две основные группы: экстренные и плановые. Экстренные операции симультанно выполняются у подавляющего числа больных как неожидаемые, очень редко как предполагаемые и единично - как планируемые. Плановые операции готовятся заранее, больные обследуются более тщательно, поэтому симультанные операции заранее планируются или предполагаются и уже реже возникают неожиданно. Причем, в зависимости от опыта хирургов, уровня квалификации, оснащенности диагностической техникой, наличия смежных специалистов в лечебном учреждении эта тенденция возрастает.
![Профилактика осложнений при лапароскопических операциях у больных со спаечным процессом в брюшной полости [Электронный ресурс]](/i/i/4395/213054.png "Профилактика осложнений при лапароскопических операциях у больных со спаечным процессом в брюшной полости [Электронный ресурс] Карнаушенко Павел Владимирович")
