Введение к работе
Актуальность проблемы.
Геморрой — одно из самых распространенных колопроктологических заболеваний, встречающееся у 10% взрослого населения (Воробьев Г.И., 2010). Геморроидальной болезнью наиболее часто страдают лица трудоспособного возраста, что, наряду с деликатностью и длительностью существования проблемы, обусловливает существенные экономические затраты на лечение (Богомазов Ю.К., 2007, Даценко Б.М., 2011).
Вопросы этиологии и патогенеза геморроя изучены достаточно хорошо и не вызывают особых разногласий среди специалистов. Бесспорно и то, что консервативные мероприятия и малоинвазивные способы лечения демонстрируют хорошие результаты при коррекции геморроя I-II, иногда и III стадий (Алиев С.А., 2009, Костарев И.В., 2010). Однако, при наличии хронического геморроя III-IV стадий, а также сочетании хронического геморроя с другими заболеваниями анального канала единственно радикальным методом лечения по-прежнему остается хирургическое удаление геморроидальных узлов (Благодарный Л.А., 2008, Наумов А.В., 2008).
Несмотря на то, что в настоящее время существует более 300 способов хирургических вмешательств при геморрое, наиболее часто для удаления геморроидальных узлов в нашей стране применяется операция Миллигана – Моргана в различных её модификациях (Жерлов Г.К, 2008, Щелыгин Ю.А., 2008). Но независимо от метода оперативного вмешательства у 34–41% пациентов после операции возникает выраженный болевой синдром, у 2% – кровотечения, у 15–26% – дизурические расстройства. Гнойно–воспалительные осложнения развиваются у 2-6% оперированных больных. В отдаленные сроки после операции у 1-2% пациентов выявляется недостаточность анального сфинктера, а у 2-4% оперированных пациентов формируются стриктуры анального канала (Загрядский Е.А., 2009,Тян Л.В., 2008, Благодарный Л.А., 2006).
Еще большую проблему для хирургов представляет выбор оперативного вмешательства при наличии хронического геморроя с так называемым «циркулярным» расположением геморроидальных узлов, а также сочетании хронического геморроя с хронической анальной трещиной, интра- и транссфинктерными ректальными свищами, полипами анального канала, то есть те ситуации, когда патологический процесс занимает более 1/3 окружности анального канала.
Согласно данным литературных источников, количество больных с циркулярным расположением геморроидальных узлов среди пациентов, нуждающихся в оперативном лечении, составляет порядка 10-12%, а частота встречаемости сочетанных геморрою заболеваний прямой кишки достигает 35% (Воробьев Г.И., 2006,Ortiz H., 2007). Использование классических вариантов вмешательств не всегда применимо вследствие образования больших раневых поверхностей и дефектов в анальном канале, что, несомненно, влечет за собой увеличение числа послеоперационных осложнений (Мадаминов А.М., 2009).
Несмотря на то, что большинство авторов рекомендуют выполнять одновременную коррекцию заболеваний анального канала, в литературе недостаточно работ, посвященных тактике оперативного лечения в данных ситуациях (Султанов Г.А., 2007, Баталов М.Ю., 2003,Хамошин А.В., 2003). Для лечения хронического комбинированного геморроя с циркулярным расположением геморроидальных узлов многими авторами рекомендована тактика поэтапного лечения, которая предусматривает первоначальное удаление наиболее увеличенных и кровоточащих геморроидальных узлов, а спустя год, после окончательной эпителизации и формирования рубцов в анальном канале, выполняется иссечение оставшихся геморроидальных узлов. При лечении геморроя в комбинации с другими заболеваниями анального канала выполняют геморроидэктомию в сочетании с различными симультанными вмешательствами, чаще всего по типу клиновидного иссечения участка слизистой. Образование больших раневых дефектов в анальном канале, либо выраженный отек в зоне оставшихся геморроидальных узлов после «нерадикального» первого этапа является источником выраженного болевого синдрома в послеоперационном периоде (Тимербулатов В.М., 2007). Длительное заживление ран по типу вторичного натяжения нередко приводит к их инфицированию, формированию в анальном канале грубых, болезненных и деформирующих анус рубцов, которые в позднем послеоперационном периоде могут привести к возникновению рубцового стеноза или неполной герметичности анального канала. Оставленные же с целью профилактики данных осложнений геморроидальные узлы доставляют пациентам физический и эмоциональный дискомфорт, неудовлетворенность результатами лечения, что сказывается на сроках реабилитации и качестве жизни пациентов (Костарев И.В., 2009, Ganio E., 2007).
Немаловажным условием для достижения хороших результатов хирургического лечения и профилактики послеоперационных осложнений является правильно выбранная тактика послеоперационного ведения больных (Костарев И.В, 2010, Но Y.H., 2007). И, если местному лечению послеоперационных ран уделяется достаточно большое внимание, то коррекцию функции кишечника в послеоперационном периоде зачастую проводят без учета нарушения его биоценоза, которое изначально присутствует у 68-85 % больных и усугубляется после подготовки кишки к операции (Кушекбаева А.Е., 2008).
Таким образом, наличие разногласий и отсутствие четких рекомендаций по отношению к хирургической тактике у больных с хроническим комбинированным геморроем III-IV стадий, а также при сочетании хронического геморроя с другими заболеваниями анального канала являются руководством к поиску новых вариантов оперативного лечения и совершенствованию методов послеоперационного ведения у данной сложной категории больных.
Цель исследования: улучшение результатов лечения больных хроническим комбинированным геморроем III-IV стадий с циркулярным расположением геморроидальных узлов, а также при сочетании хронического комбинированного геморроя с другими заболеваниями анального канала путем разработки рациональных методов оперативного лечения и послеоперационного ведения больных.
Для выполнения цели исследования были поставлены следующие задачи:
1. Провести анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения больных с хроническим комбинированным геморроем с циркулярным расположением геморроидальных узлов, а также больных с наличием хронического комбинированного геморроя в сочетании с другими заболеваниями анального канала (хроническая анальная трещина, интра- и транссфинктерные ректальные свищи, полипы ануса), оперированных с применением традиционных методик.
2. Разработать и обосновать способ геморроидэктомии с применением пластики анального канала, обеспечивающий радикальное лечение геморроя и сочетанных заболеваний анального канала, предотвращая при этом образование рубцового стеноза и недостаточности анального сфинктера.
3. Разработать рациональные методы ведения послеоперационного
периода, направленные на профилактику ранних послеоперационных осложнений и ускорение процессов заживления ран анального канала.
4. Изучить выраженность и динамику болевого синдрома, наличие реактивного отека, нарушений мочеиспускания, кровотечений, сроки заживления ран у оперированных больных.
5. Провести сравнительную оценку отдаленных результатов лечения и качества жизни у пациентов, оперированных с помощью традиционных методик и с применением разработанного способа радикальной геморроидэктомии.
6. Оценить эффективность предложенного комплексного лечения хронического комбинированного геморроя III-IV стадий с циркулярным расположением геморроидальных узлов, а также сочетания хронического геморроя с другими заболеваниями анального канала.
Научная новизна исследования:
Впервые с целью хирургического лечения больных с хроническим комбинированным геморроем III-IV стадий с циркулярным расположением геморроидальных узлов, а также при сочетании хронического комбинированного геморроя III-IV стадий с такими заболеваниями анального канала, как хроническая анальная трещина, полипы, интра- и транссфинктерные ректальные свищи, разработан и внедрен в клиническую практику способ радикальной геморроидэктомии с применением пластики анального канала встречными кожными и слизистыми треугольными лоскутами. Научная новизна предложенного способа подтверждена патентом РФ на изобретение от № 2419389 от 27.05.2011.
Впервые разработана схема комплексного лечения больных после геморроидэктомии, направленная на нормализацию функции и коррекцию биоценоза кишечника с помощью жидких пробиотических препаратов и пищевых волокон.
Впервые дана сравнительная оценка течения раннего послеоперационного периода у больных, оперированных традиционными методами и с использованием пластики анального канала кожными и слизистыми треугольными лоскутами.
Впервые проведено исследование отдаленных результатов лечения и оценка качества жизни у больных хроническим комбинированным геморроем III-IV стадии с циркулярным расположением геморроидальных узлов, а также при сочетании хронического комбинированного геморроя с другими заболеваниями анального канала, оперированных традиционными методами и больных, оперированных предложенным способом радикальной геморроидэктомии.
Практическая значимость полученных результатов:
Разработанный способ радикальной геморроидэктомии позволяет добиться эффективного лечения больных хроническим комбинированным геморроем III-IV стадий с циркулярным расположением геморроидальных узлов, а также при сочетании хронического комбинированного геморроя с другими заболеваниями анального канала.
Применение пластики анального канала встречными кожными и слизистыми треугольными лоскутами дает возможность уменьшить риск возникновения таких послеоперационных осложнений, как рубцовое сужение анального канала и недостаточность анального сфинктера, рецидив заболевания в области кожно-слизистых «мостиков», а также получить хороший косметический эффект.
Использование разработанной схемы послеоперационного ведения больных, направленной на нормализацию функции и коррекцию биоценоза кишечника на фоне местного противовоспалительного лечения ран, позволяет улучшить результаты хирургического лечения геморроя.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
Проблема профилактики осложнений после геморроидэктомии остается актуальной ввиду высокой частоты встречаемости больных с атипичным расположением геморроидальных узлов, а также при сочетании хронического геморроя III-IV стадий с другими заболеваниями анального канала, то есть тех ситуаций, когда применение традиционных методик не всегда позволяет добиться удовлетворительных результатов лечения.
Разработанный способ радикальной геморроидэктомии с применением пластики анального канала встречными кожными и слизистыми треугольными лоскутами позволяет одноэтапно выполнить удаление всех геморроидальных узлов, а также провести хирургическую коррекцию других сопутствующих заболеваний анального канала, способствуя при этом уменьшению числа ранних и поздних послеоперационных осложнений.
Использование комплексного лечения в послеоперационном периоде, направленного на нормализацию функции и коррекцию состава нормальной микрофлоры кишечника, создает благоприятные условия для заживления аноректальных ран.
Предлагаемый способ хирургического вмешательства и схема послеоперационного ведения сокращают время лечения, сроки временной
нетрудоспособности, социальной и трудовой реабилитации данной сложной категории больных, что имеет значительное социально-экономическое значение.
Апробация работы:
Результаты научных исследований доложены на заседаниях 64, 65 –й итоговых научных конференций молодых ученых и специалистов Ростовского государственного медицинского университета (2009, 2010 гг.), заседании Ростовского областного Научного общества хирургов (2010 г.), научно-практической конференции анестезиологов-реаниматологов и хирургов Северо-Кавказского Федерального Округа с международным участием (2011 г.)
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Получен патент РФ на изобретение № 2419389 от 27.09.2011.
Внедрение результатов работы в практику:
Основные результаты работы внедрены в клиническую практику хирургического отделения клиники РостГМУ, хирургического отделения МЛПУЗ «Городская больница № 6» г. Ростов-на-Дону, хирургических отделений №1 и №2 МЛПУЗ ЦГБ г. Батайска. Основные положения диссертации, опубликованные в печати, используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами и врачами факультета повышения квалификации Ростовского государственного медицинского университета.
Объем и структура диссертации:
Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста и выполнена на персональном компьютере, состоит из введения, аналитического обзора литературы (1 глава), собственных исследований (3 главы), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (276 источников, в том числе 182 отечественных и 94 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 23 рисунками, 6 диаграммами и 27 таблицами.
