Содержание к диссертации
Список используемых сокращений 4
ВВЕДЕНИЕ 5
ГЛАВА 1.
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ
ОСТРАЯ ЗАДЕРЖКА МОЧЕИСПУСКАНИЯ 12
1.1. Терминология послеоперационной острой задержки
мочеиспускания (ПОЗМ) 12
Частота возникновения ПОЗМ 12
Причины возникновения ПОЗМ 14
Нарушения функции органов и систем, возникающие
вследствие ПОЗМ 19
Клиническая картина и диагностика ПОЗМ 22
Прогнозирование ПОЗМ 23
Профилактика ПОЗМ 23
Лечение ПОЗМ 27
ГЛАВА 2.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 34
2.1. Характеристика клинических групп, включенных
в исследование 34
2.2. Методы обследования пациентов,
включенных в исследование 43
2.3. Профилактика повреждения мочеиспускательного
канала и инфекционно-воспалительных процессов в
мочевых путях при катетеризации
мочевого пузыря 46
Обеспечение защиты прав пациентов, включенных в исследование 48
Статистический анализ полученных данных 48
ГЛАВА 3.
РАЗРАБОТКА ОПРЕДЕЛЕНИЯ, КЛАССИФИКАЦИИ
И СХЕМЫ ПАТОГЕНЕЗА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ
ОСТРОЙ ЗАДЕРЖКИ МОЧЕИСПУСКАНИЯ 49
Разработка определения ПОЗМ 49
Разработка классификации и схемы патогенеза
ПОЗМ 50
ГЛАВА 4.
ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ 55
4.1 Оценка безопасности цистосфинктерометрии в раннем
послеоперационном периоде 55
4.2. Исследование функционального состояния мочевого пузыря
в раннем послеоперационном периоде 58
ГЛАВА 5.
ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОІШОИ
ОСТРОЙ ЗАДЕРЖКИ МОЧЕИСПУСКАНИЯ
В РАЗЛИЧНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ГРУППАХ 67
5.1. Методики профилактики и лечения ПОЗМ,
разработанные в клинике 67
5.2. Результаты исследований в клинических группах 72
Клиническая группа 1 72
Клиническая группа II 80
Клиническая группа III 84
Клиническая группа IV 100
5.3.5 Клиническая группа V 111
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 121
ВЫВОДЫ 132
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 135
4 СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ АД - артериальное давление
ДГПЖ - доброкачественная гиперплазия предстательной железы КАШІ - качество анальгезии в послеоперационном периоде ЛПДА - лидокаиновая перидуральная анестезия МКП - мочеиспускание в клиностатическом положении НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты ОЗМ - острая задержка мочеиспускания ООМ - объем остаточной мочи ПДА - перидуральная анестезия
ПОЗМ - послеоперационная острая задержка мочеиспускания СМТ - синусоидально-модулированные токи ТВА - тотальная внутривенная анестезия УЗИ - ультразвуковое исследование ХП - хронический простатит ЦСМ - цистосфинктерометрия ЧД - частота дыхания ЧП - частота пульса
Qmax - максимальная объемная скорость мочеиспускания Ті/2 - период полувыведения V п.ж. - объем предстательной железы
Введение к работе
Послеоперационная острая задержка мочеиспускания (ПОЗМ) может возникать после любых, даже небольших по объему, оперативных вмешательств [1, 3]. Частота возникновения ПОЗМ составляет 3,8 - 61% [5, 30, 71,75,78,88,91,97].
Острая задержка мочеиспускания влечет за собой весьма серьезные изменения в организме больного с нередким расстройством функций жизненно важных органов [20], что особенно опасно в послеоперационном периоде. Так, при нарушении оттока мочи из мочевого пузыря страдает функция почек, вплоть до развития острой почечной недостаточности. [31, 44, 48]. Реакция сердечно-сосудистой системы проявляется в виде повышения артериального давления и нарушений сердечного ритма [22, 41, 56]. Переполнение мочевого пузыря может повлечь за собой развитие динамической кишечной непроходимости [27, 98]. При катетеризации мочевого пузыря, особенно неоднократной, возможно развитие инфекционно-воспалительных процессов в мочевых путях (уретрит, цистит, простатит, орхоэпидидимит, пиелонефрит) [27, 35, 54, 60]. Таким образом, значительно увеличиваются сроки пребывания пациента в стационаре и затраты на лечение [4]. Кроме того, задержка мочеиспускания и связанные с ней манипуляции оказывают психотравмирующее воздействие на пациента.
На сегодняшний день установлены основные причины возникновения ПОЗМ. К ним относятся: неспособность пациентов мочиться в горизонтальном положении [9, 63]; спазм гладкой мускулатуры простаты и шейки мочевого пузыря у пациентов, страдающих доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ) и хроническим простатитом (ХП) [1, 3, 63, 91, 108]; послеоперационная боль, в особенности после операций в аноректальной области [65, 66, 85]; влияние общей и перидуральной анестезии [34, 44, 80]; переполнение мочевого пузыря [70, 85]; нарушение иннервации детрузора
после радикальных операций на прямой кишке [30, 62, 63, 64]. Однако, эти сведения носят разрозненный характер и не обобщены в виде схемы патогенеза, что не позволяет представить ПОЗМ как единый патологический процесс. Точкой приложения этиологических факторов послеоперационной задержки мочеиспускания является мочевой пузырь, а точнее, его мышца-детрузор и сфинктерный аппарат [63]. Это объясняет необходимость исследования функционального состояния мочевого пузыря в случае возникновения ПОЗМ. Необходимую информацию о функции мочевого пузыря позволяет получить цистосфинктерометрия (ЦСМ) [11,20,55, 79], однако в литературе отсутствуют указания на безопасность данного метода исследования для пациентов в раннем послеоперационном периоде. Кроме того, несмотря на достаточно большое количество работ, посвященных роли анестезиологического пособия в возникновении ПОЗМ, остается неизученным вопрос о функциональном состоянии мочевого пузыря после операций, выполняемых с применением тотальной внутривенной анестезии (ТВА) и лидокаиновой перидуральной анестезии (ЛПДА).
Вопросы профилактики и лечения ПОЗМ на сегодняшний день разработаны недостаточно. Существуют лишь отдельные рекомендации по предотвращению или устранению той или иной причины послеоперационной задержки мочеиспускания: назначение арадреноблокаторов в предоперационном периоде [1, 10, 32]; введение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в анальный сфинктер после операций в аноректальной области [92, 94]; электростимуляция мочевого пузыря при его атонии [24, 30]. Но послеоперационная задержка мочеиспускания, как и любой другой патологический процесс, всегда имеет несколько причин, поэтому профилактические и лечебные мероприятия должны носить комплексный характер. В доступной литературе нам не встретились указания на исследования, посвященные комплексной
7 профилактике и лечению ПОЗМ в различных группах хирургических пациентов.
Отсутствует классификация послеоперационной задержки
мочеиспускания. Нет четкого и полного определения термина и состояния ПОЗМ, отражающего все аспекты патологического процесса.
Цель работы состоит в разработке мероприятий, направленных на профилактику и лечение послеоперационной задержки мочеиспускания в определенных группах хирургических больных.
Для достижения цели исследования необходимо было решить следующие задачи.
Разработать определение термина послеоперационной острой задержки мочеиспускания, классификацию и схему патогенеза этого состояния.
Оценить безопасность и информативность цистосфинктерометрического исследования в раннем послеоперационном периоде.
Установить истинную роль в возникновении ПОЗМ тотальной внутривенной анестезии (основанной на комбинации кетамина, дитиллина, ардуана, фентанила и дроперидола) и перидуральной анестезии 10% раствором лидокаина, исследовав с помощью цистосфинктерометрии функцию мочевого пузыря после операций с применением этих видов обезболивания.
Исследовать функциональное состояние мочевого пузыря у пациентов с послеоперационной задержкой мочеиспускания, используя цистосфинктерометрию.
Разработать комплексные методики профилактики и лечения ПОЗМ в определенных группах хирургических больных.
Научная новизна работы. В диссертации дано четкое и полное определение послеоперационной острой задержки мочеиспускания, а также впервые разработаны классификация и схема патогенеза этого состояния.
В результате проведенного исследования установлена информативность и безопасность цистосфинктерометрии в раннем послеоперационном периоде. С
8 помощью ЦСМ исследовано функциональное состояние мочевого пузыря после операций под общей и перидуральной анестезией у пациентов с послеоперационной задержкой мочеиспускания и без таковой.
Разработаны комплексные методики профилактики и лечения послеоперационной острой задержки мочеиспускания в следующих группах больных: пациенты без урообструктивных заболеваний (ДГПЖ, ХП), которым выполнялись операции на органах брюшной полости, забрюшинного пространства и передней брюшной стенке с использованием ТВ А и.ЛПДА; больные, страдающие, помимо основного хирургического заболевания, доброкачественной гиперплазией предстательной железы; пациенты, прооперированные по поводу доброкачественных (хронический геморрой, свищи прямой кишки, анальные трещины) и злокачественных (рак) заболеваний прямой кишки.
Изучена роль таких профилактических мероприятий, как тренировка мочеиспускания в клиностатическом положении, назначение адреноблокаторов в предоперационном периоде и адекватное обезболивание после операции.
Для пациентов, страдающих доброкачественной гиперплазией предстательной железы,. профилактические ' меры разработаны дифференцированно, в зависимости от степени выраженности расстройств мочеиспускания.
Обоснована необходимость применения сії- адреноблокаторов и НПВП в лечении острой задержки мочеиспускания после радикальных, операций по поводу рака прямой кишки.
Практическая значимость работы. Усовершенствованное определение и разработанная классификация послеоперационной острой задержки мочеиспускания позволяют формулировать развернутый диагноз, выбирать тактику, способ и метод лечения, а также в определенной степени прогнозировать эффективность лечебных мероприятий.
Цистосфинктерометрия позволяет контролировать функциональное состояние мочевого пузыря в послеоперационном периоде и целенаправленно осуществлять лечебные мероприятия в случае его нарушения.
Разработанные пути профилактики и лечения послеоперационной задержки мочеиспускания позволят снизить частоту этого осложнения, предотвратить возникновение нарушений функции органов и систем, тем самым способствуя нормальному течению послеоперационного периода, сокращению сроков пребывания больного в стационаре и материальных затрат на лечение.
В процессе выполнения работы оформлена заявка на изобретение
"Способ профилактики острой задержки мочеиспускания после оперативных
вмешательств у пациентов, страдающих доброкачественной гиперплазией
предстательной железы" (приоритетная справка № 2002121832/14 (0226810) от
07.08.2002). Разработанный комплекс консервативных мероприятий по
восстановлению мочеиспускания зарегистрирован в качестве
интеллектуального продукта (регистрационный № 72200300034). По материалам исследований издано учебно-методическое пособие "Профилактика и лечение послеоперационной острой задержки мочеиспускания".
Положения, выносимые на защиту
Усовершенствованное определение и разработанная классификация послеоперационной острой задержки мочеиспускания позволяют определять необходимые профилактические мероприятия, а также выбирать, тактику, способ и метод лечения этого состояния.
Цистосфинктерометрическое исследование в раннем послеоперационном периоде позволяет получить необходимую информацию о функциональном состоянии мочевого пузыря и является безопасным для пациента.
Функция мочевого пузыря полностью восстанавливается не позже 24 часов после операций с применением ТВА и ЛПДА, в связи с чем по истечении этого
10 срока анестезиологическое пособие не должно рассматриваться в качестве причины ПОЗМ.
Нарушение функционального состояния мочевого пузыря во время ПОЗМ, проявляющееся повышением, его емкости и ослаблением тонуса детрузора, наблюдается только у пациентов после радикальных операций на прямой кишке. В других, группах больных с послеоперационной задержкой мочеиспускания функциональные нарушения либо отсутствуют, либо обусловлены сопутствующей урологической патологией (ДГТГЖ, ХП).
Предоперационная тренировка мочеиспускания в горизонтальном положении, предотвращение переполнения мочевого пузыря во время операции, эффективное обезболивание в послеоперационном периоде и комплекс консервативных мероприятий по восстановлению мочеиспускания должны осуществляться во всех группах хирургических пациентов.
Пациентам, страдающим доброкачественной гиперплазией предстательной железы, проявляющейся уродинамическими нарушениями легкой и средней степени, для профилактики ПОЗМ необходимо» назначение ai-адреноблокаторов в предоперационном периоде. При этом требуемая продолжительность их назначения увеличивается с нарастанием расстройств уродинамики. У пациентов с тяжелыми уродинамическими нарушениями комплексная профилактика и лечение ПОЗМ являются малоэффективными.
Для профилактики и лечения ПОЗМ у пациентов после операций в аноректальной области необходимо введениие ненаркотических анальгетиков с выраженным обезболивающим эффектом (кеторолака трометамин). При наличии сопутствующего ХП с уродинамическими нарушениями необходимо дополнительное назначение ai-адреноблокаторов.
Электростимуляция мочевого пузыря (СМТ) в сочетании с комплексной медикаментозной терапией (ингибиторы холинэстеразы, адреноблокаторы, витамины группы В) является эффективным методом лечения
послеоперационной задержки мочеиспускания после операций по поводу злокачественных новообразований прямой кишки.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на заседании Томского регионального отделения Российского общества урологов (Томск, 2002); заседании Томского областного хирургического общества (Томск, 2002); Торжественной конференции, посвященной открытию кафедры урологии в Сибирском государственном медицинском университете (Томск, 2002); Российской научно-практической конференции "Актуальные вопросы урогинекологии" (Томск, 2003); IV Международном Конгрессе Молодых Ученых "Науки о человеке" (Томск, 2003); заседании Томского регионального отделения Российского общества урологов (Томск, 2003).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 работ, из них 3 - в центральной печати.
Внедрение результатов исследования. Разработанные комплексные мероприятия по профилактике и лечению послеоперационной задержки мочеиспускания были внедрены в клиническую практику в клинике общей хирургии СибГМУ, а также в отделении колопроктологии Областной клинической больницы (г. Томск).
