Введение к работе
Актуальность проблемы
Успехи современной хирургии, достижения анестезиологии и реаниматологии в области коррекции врожденных пороков развития диктуют необходимость поиска новых, прогрессивных методов лечения боли у новорожденных и детей раннего грудного возраста Актуальной стала проблема разработки адекватного анестезиологического обеспечения и послеоперационного ведения данной группы пациентов (Михельсон В А , 2007)
Особый интерес представляет группа младенцев, оперированных на органах грудной клетки Торакотомия является чрезвычайно травматичной манипуляцией, а ранний послеоперационный период характеризуется тяжелым течением, необходимостью проведения продленной ИВЛ, интенсивного обезболивания, тщательного мониторинга за состоянием витальных функций и длительным пребыванием в отделениях реанимации и палатах интенсивной терапии Существует зависимость между продолжительностью искусственной вентиляции легких и частотой возникновения различных осложнений как инфекционного, так и неинфекционного характера (Фомичев М В , 2002) Риск развития нежелательных последствий операционной травмы и интенсивной респираторной терапии значительно увеличивается в группе новорожденных, а особенно недоношенных детей К таким последствиям можно отнести развитие бронхолегочной дисплазии, баро- и волюмотравмы легких, вентилятор-ассоциированной пневмонии, гнойного эндобронхита и сепсиса (Фомичев М В , 2002) Перечисленные осложнения могут свести к нулю результат любой виртуозно выполненной операции
При использовании традиционного метода обезболивания с применением наркотических анальгетиков ранний перевод на самостоятельное дыхание и экстубация ребенка зачастую невозможны из-за общеизвестных побочных эффектов данной группы препаратов длительного восстановления сознания, угнетения дыхательного центра, подавления кашлевого рефлекса, отсутствия дренажа мокроты, ухудшения показателей внешнего дыхания и газового состава крови Кроме того, не всегда удается добиться оптимального уровня антиноцицептивной зашиты и удовлетворительных показателей центральной и периферической гемодинамики
Учитывая вышеизложенное, существует необходимость разработки и внедрения альтернативных методов послеоперационной анальгезии у детей, включающих в себя, наряду с полноценным обезболиванием, быстрое восстановление сознания, защитных рефлексов со стороны верхних дыхательных путей, эффективного самостоятельного дыхания, стабильной гемодинамики В значительной степени всем этим требованиям соответствует продленная экстраплевральная анальгезия (ЭПА) (Eng J , 1992, Karmakar М К , 1996, Richardson J , 1998, 2004, Arnal D , 2004)
Применение ЭПА у взрослых характеризуется простотой выполнения, надежной антиноцицептивной защитой, минимальным риском развития респираторной депрессии и нежелательных гемодинамических эффектов (Downs С S , 1997, Conacher D , 2001, Detterberck F С , 2005) Однако многие вопросы, касающиеся механизма анальгезии при использовании ЭПА и условий, влияющих на ее эффективность у младенцев, изучены не полностью
Применение ЭПА в качестве послеоперационного лечения боли у новорожденных и детей раннего грудного возраста закономерно ставит вопрос о качестве и безопасности такого обезболивания, поэтому крайне важно найти и обосновать критерии клинической оценки данного вида анальгезии у младенцев
Оценка интенсивности болевого синдрома у новорожденных представляет определенные трудности в связи с тем, что ребенок не способен сообщать о своих переживаниях Существует более 15 шкал оценки боли у новорожденных и младенцев Наиболее широко применяется наблюдение за поведением ребенка (крик, двигательная активность, изменение характера сна) Однако указанные параметры не могут быть применены у новорожденных, получающих седативную и респираторную терапию Поэтому важно определить объективные показатели, характеризующие степень выраженности болевого синдрома у пациентов данной возрастной группы
Таким образом, детальная клиническая разработка метода экстраплевральной анальгезии и критериев оценки боли в послеоперационном периоде у новорожденных детей с пороками развития и заболеваниями органов грудной клетки представляется важной и своевременной задачей
Цель исследования
Повышение эффективности антиноцицептивной защиты у новорожденных и младенцев после операций на органах грудной полости на основе использования продленной экстраплевральной анальгезии.
Задачи исследования:
Изучить динамику изменения гемодинамических показателей, концентрации кортизола и глюкозы в сыворотке, сроки перевода на самостоятельное дыхание при использовании опиоидного обезболивания и экстраплевральной анальгезии у новорожденных и младенцев после торакотомии
Провести сравнительную оценку эффективности послеоперационного обезболивания при использовании наркотических анальгетиков и ЭПА
Разработать технологию проведения ЭПА у младенцев после операций на органах грудной клетки
Обосновать возможность применения ЭПА для лечения боли у детей, оперированных по поводу врожденной и приобретенной патологии органов грудной полости
Научная новизна
Впервые дана сравнительная оценка изменения показателей гемодинамики и вариабельности концентрации кортизола и глюкозы сыворотки после оперативного вмешательства у новорожденных и младенцев при использовании опиоидного обезболивания и экстраплевральной анальгезии в посттора-котомическом периоде
Выявлена корреляция между вариантами послеоперационной анальгезии и длительностью искусственной вентиляции легких после торакотомии Предложена рациональная схема контроля за состоянием витальных функций в постторакотомическом периоде у детей при использовании ЭПА
Разработаны принципы техники интраоперационного расположения катетера для проведения экстраплевральной анальгезии у новорожденных с учетом анатомо-физиологических особенностей
Теоретическая и практическая значимость работы
В ходе исследования проведена сравнительная оценка эффективности использования в послеоперационном периоде опиоидной анальгезии и экстраплеврального обезболивания у детей, что позволило на основе анализа изменения гемодинамическігх показателей и степени выраженности гуморальных реакций доказать, что продленная экстраплевральная анальгезия является наиболее оптимальным видом антиноцицептивной защиты в постторакотомическом периоде у новорожденных и младенцев
Выявлено уменьшение времени проведения ИВЛ в послеоперационном периоде у пациентов, получавших ЭПА в качестве послеоперационного обезболивания, что привело к значительному снижению частоты развития ИВЛ-ассоциированных осложнений и, как следствие, к сокращению сроков госпитализации младенцев На основе использования экстраплевральной анальгезии после операций на органах грудной полости у детей доказана возможность достижения надежного обезболивания при отсутствии угнетения дыхания
Учет анатомо-физиологических принципов при проведении продленной экстраплевральной анальгезии у новорожденных позволил обеспечить оптимальный уровень антиноцицептивной защиты в постторакотомическом периоде
Основные положения, выносимые на защиту
Степень выраженности нейроэндокринных и гемодинамических реакций новорожденного на боль после хирургического вмешательства на органах грудной клетки коррелирует с адекватностью метода послеоперационного обезболивания
Продленная экстраплевральная анальгезия позволяет обеспечить необходимый уровень антиноцицептивной защиты у новорожденных и младенцев после торакотомии и является альтернативой опиоидной анальгезии
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы доложены на VI Съезде ААРИО (Иркутск, 2005), IV Байкальском межрегиональном научно-практическом симпозиуме «Актуальные проблемы интенсивной терапии, анестезиологии и реаниматологии» (Иркутск, 2007)
Внедрение результатов работы
Результаты исследования нашли применение в Центре хирургии и реанимации новорожденных МУЗ Ивано-Матренинской детской клинической больницы г Иркутска
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 2 в изданиях, рекомендованных ВАК для публикации научных работ, отражающих основное содержание диссертаций
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 133 страницах, иллюстрирована 7 таблицами, 50 рисунками, 4 фотографиями, состоит из введения, обзора литературы, глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций Список литературы включает 114 источников (15 отечественных и 99 зарубежных публикаций)
