Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные аспекты лечения боли у новорожденных и младенцев, оперированных на органах грудной полости. 12
Глава 2. Материалы и методы исследования. 34
2.1. Характеристика наблюдаемых больных . 34
2.2. Инструментальные методы исследования . 49
2.3. Биохимические методы исследования. 49
2.4. Статистическая обработка материала. 50
Глава 3. Комплексная оценка состояния новорожденных, оперированных на органах грудной полости, в зависимости от вида послеоперационного обезболивания . 51
3.1. Результаты обследования больных группы клинического сравнения . 51
3.2. Результаты обследования больных группы лечения. 63
Глава 4. Сравнительный анализ клинической эффективности методов послеоперационного обезболивания у новорожденных, оперированных на органах грудной полости . 75
4.1. Гемодинамические показатели . 75
4.2. Насыщение пульсирующего потока артериальной крови кислородом (SpCh). 81
4.3. Биохимические показатели 82
4.4. Длительность послеоперационной ИВЛ 85
4.5. Осложнения 86
Глава 5. Обоснование применения продленной экстраплевральной анальгезии после выполнения торакальных операций у новорожденных . 89
Заключение 113
Выводы 120
Практические рекомендации 121
Список литературы
- Характеристика наблюдаемых больных
- Инструментальные методы исследования
- Результаты обследования больных группы клинического сравнения
- Гемодинамические показатели
Введение к работе
Актуальность темы
Успехи современной хирургии, достижения анестезиологии и
реаниматологии в области коррекции врожденных пороков развития диктуют
необходимость поиска новых, прогрессивных методов лечения боли у
новорождённых и детей раннего грудного возраста. Актуальной стала проблема
разработки адекватного анестезиологического обеспечения и
послеоперационного ведения данной группы пациентов [7].
Большинство оперативных вмешательств у детей раннего возраста уникальны, поэтому бесспорна потребность и в эффективном обезболивании.
Особый интерес представляет группа младенцев, оперированных на органах грудной клетки. Торакотомия является чрезвычайно травматичной манипуляцией, а ранний послеоперационный период характеризуется тяжелым течением, необходимостью проведения продленной ИВЛ, интенсивного обезболивания, тщательного мониторинга за состоянием витальных функций и длительным пребыванием в отделениях реанимации и палатах интенсивной терапии. К сожалению, существует зависимость между продолжительностью искусственной вентиляции легких и частотой возникновения различных осложнений как инфекционного, так и неинфекционного характера [12]. Риск развития нежелательных последствий операционной травмы и интенсивной респираторной терапии значительно увеличивается в группе новорождённых, а особенно, недоношенных детей. К таким последствиям можно отнести развитие бронхолегочной дисплазии, баро - и волюмотравмы легких, вентилятор-ассоциированной пневмонии, гнойного эндобронхита и сепсиса [12]. Перечисленные осложнения могут свести к нулю результат любой виртуозно выполненной операции.
Введение.
Актуальность темы
Успехи современной хирургии, достижения анестезиологии и
реаниматологии в области коррекции врожденных пороков развития диктуют
необходимость поиска новых, прогрессивных методов лечения боли у
новорождённых и детей раннего грудного возраста. Актуальной стала проблема
разработки адекватного анестезиологического обеспечения и
послеоперационного ведения данной группы пациентов [7].
Большинство оперативных вмешательств у детей раннего возраста уникальны, поэтому бесспорна потребность и в эффективном обезболивании.
Особый интерес представляет группа младенцев, оперированных на органах грудной клетки. Торакотомия является чрезвычайно травматичной манипуляцией, а ранний послеоперационный период характеризуется тяжелым течением, необходимостью проведения продленной ИВЛ, интенсивного обезболивания, тщательного мониторинга за состоянием витальных функций и длительным пребыванием в отделениях реанимации и палатах интенсивной терапии. К сожалению, существует зависимость между продолжительностью искусственной вентиляции легких и частотой возникновения различных осложнений как инфекционного, так и неинфекционного характера [12]. Риск развития нежелательных последствий операционной травмы и интенсивной респираторной терапии* значительно увеличивается в группе новорождённых, а особенно, недоношенных детей. К таким последствиям можно отнести развитие бронхолегочной дисплазии, баро - и волюмотравмы легких, вентилятор-ассоциированной пневмонии, гнойного эндобронхита и сепсиса [12]. Перечисленные осложнения могут свести к нулю результат любой виртуозно выполненной операции.
При использовании традиционного метода обезболивания (применение наркотических анальгетиков) ранний перевод на самостоятельное дыхание и экстубация ребенка зачастую невозможны из-за общеизвестных побочных эффектов данной группы препаратов: длительного восстановления сознания, угнетения дыхательного центра, подавления кашлевого рефлекса, отсутствия дренажа мокроты, ухудшения показателей внешнего дыхания и газового состава крови. Кроме того, не всегда удается добиться оптимального уровня антиноцицептивной защиты и удовлетворительных показателей центральной и периферической гемодинамики [8,11].
Учитывая вышеизложенное, существует необходимость разработки и внедрения альтернативных методов послеоперационной анальгезии у детей, включающих в себя, наряду с полноценным обезболиванием, быстрое восстановление сознания, защитных рефлексов со стороны верхних дыхательных путей, эффективного самостоятельного дыхания, стабильной гемодинамики. В значительной степени всем этим требованиям соответствует продленная экстраплевральная анальгезия (ЭПА) [20,51,58,88,94].
Применение ЭПА у взрослых характеризуется простотой выполнения, надежной антиноцицептивной защитой, минимальным риском развития респираторной депрессии и нежелательных гемодинамических эффектов [38,49,50]. Однако, многие вопросы, касающиеся механизма анальгезии при использовании ЭПА и условий, влияющих на её эффективность у младенцев, изучены не полностью. Более широкое применение ЭПА у новорожденных позволит накопить знания, уточняющие механизм её действия и факторы, влияющие на её анальгетическую активность.
Применение ЭПА в качестве послеоперационного лечения боли у новорождённых и детей раннего грудного возраста закономерно ставит вопрос о качестве и безопасности такого обезболивания, поэтому крайне важно найти и обосновать критерии клинической оценки данного вида анальгезии у младенцев.
При использовании традиционного метода обезболивания (применение наркотических анальгетиков) ранний перевод на самостоятельное дыхание и экстубация ребенка зачастую невозможны из-за общеизвестных побочных эффектов данной группы препаратов: длительного восстановления сознания, угнетения дыхательного центра, подавления кашлевого рефлекса, отсутствия дренажа мокроты, ухудшения показателей внешнего дыхания и газового состава крови. Кроме того, не всегда удается добиться оптимального уровня антиноцицептивной защиты и удовлетворительных показателей центральной и периферической гемодинамики [8,11].
Учитывая вышеизложенное, существует необходимость разработки и внедрения альтернативных методов послеоперационной анальгезии у детей, включающих в себя, наряду с полноценным обезболиванием, быстрое восстановление сознания, защитных рефлексов со стороны верхних дыхательных путей, эффективного самостоятельного дыхания, стабильной гемодинамики. В значительной степени всем этим требованиям соответствует продленная экстраплевральная анальгезия (ЭПА) [20,51,58,88,94].
Применение ЭПА у взрослых характеризуется простотой выполнения, надежной антиноцицептивной защитой, минимальным риском развития респираторной депрессии и нежелательных гсмодинамических эффектов [38,49,50]. Однако, многие вопросы, касающиеся механизма анальгезии при использовании ЭПА и условий, влияющих на её эффективность у младенцев, изучены не полностью. Более широкое применение ЭПА у новорожденных позволит накопить знания, уточняющие механизм её действия и факторы, влияющие на её анальгетическую активность.
Применение ЭПА в качестве послеоперационного лечения боли у новорождённых и детей раннего грудного возраста закономерно ставит вопрос о качестве и безопасности такого обезболивания, поэтому крайне важно найти и обосновать критерии клинической оценки данного вида анальгезии у младенцев.
Оценка интенсивности болевого синдрома у новорожденных представляет определенные трудности в связи с тем, что ребенок не способен сообщать о своих переживаниях. Существует более 15 шкал оценки боли у новорожденных и младенцев. Наиболее широко применяется наблюдение за поведением ребенка (крик, двигательная активность, изменение характера сна). Однако указанные параметры не могут быть применены у новорожденных, получающих седативную и респираторную терапию [53,70]. Поэтому важно определить объективные показатели, характеризующие степень выраженности болевого синдрома у пациентов данной возрастной группы.
Таким образом, детальная клиническая разработка метода экстраплевральной анальгезии и критериев оценки боли в послеоперационном периоде у новорожденных детей с пороками развития и заболеваниями органов грудной клетки представляется важной и своевременной задачей.
Цель исследования
Повышение эффективности антиноцицептивной защиты у новорожденных и младенцев после операций на органах грудной полости на основе использования продленной экстраплевральной анальгезии.
Задачи исследования
Изучить динамику изменения гемодинамических показателей, концентрации кортизола и глюкозы в сыворотке, сроки перевода на самостоятельное дыхание при использовании опиоидного обезболивания и экстраплевральной анальгезии у новорождённых и младенцев после торакотомии.
Провести сравнительную оценку эффективности послеоперационного обезболивания при использовании наркотических анальгетиков и ЭПА.
Разработать технологию проведения ЭПА у младенцев после операций на органах грудной клетки.
Оценка интенсивности болевого синдрома у новорожденных представляет определенные трудности в связи с тем, что ребенок не способен сообщать о своих переживаниях. Существует более 15 шкал оценки боли у новорожденных и младенцев. Наиболее широко применяется наблюдение за поведением ребенка (крик, двигательная активность, изменение характера сна). Однако указанные параметры не могут быть применены у новорожденных, получающих седативную и респираторную терапию [53,70]. Поэтому важно определить объективные показатели, характеризующие степень выраженности болевого синдрома у пациентов данной возрастной группы.
Таким образом, детальная клиническая разработка метода экстраплевральной анальгезии и критериев оценки боли в послеоперационном периоде у новорожденных детей с пороками развития и заболеваниями органов грудной клетки представляется важной и своевременной задачей.
Цель исследования
Повышение эффективности антиноцицептивной защиты у новорожденных и младенцев после операций на органах грудной полости на основе использования продленной экстраплевральной анальгезии.
Задачи исследования
Изучить динамику изменения гемодинамических показателей, концентрации кортизола и глюкозы в сыворотке, сроки перевода на самостоятельное дыхание при использовании опиоидного обезболивания и экстраплевральной анальгезии у новорождённых и младенцев после торакотомии.
Провести сравнительную оценку эффективности послеоперационного обезболивания при использовании наркотических анальгетиков и ЭПА.
Разработать технологию проведения ЭПА у младенцев после операций на органах грудной клетки.
4. Обосновать возможность применения ЭТТА для лечения боли у детей, оперированных по поводу врожденной и приобретённой патологии торакальной области.
Научная новизна
Впервые дана сравнительная оценка изменения показателей гемодинамики
и вариабельности концентрации кортизола и глюкозы сыворотки после
оперативного вмешательства у новорожденных и младенцев при
использовании опиоидного обезболивания и экстраплевральной анальгезии в постторакотомическом периоде.
Выявлена корреляция между вариантами послеоперационной анальгезии и длительностью искусственной вентиляции легких после торакотомии. Предложена рациональная схема контроля за состоянием витальных функций в постторакотомическом периоде у детей при использовании ЭПА.
Разработаны принципы техники интраоперационного расположения катетера для проведения экстраплевральной анальгезии у новорожденных с учетом анатомо-физиологических особенностей.
Теоретическая и практическая значимость работы
В ходе исследования проведена сравнительная оценка эффективности использования в послеоперационном периоде опиоидной анальгезии и экстраплеврального обезболивания у детей, что позволило на основе анализа изменения гемодинамических показателей и степени выраженности гуморальных реакций доказать, что продленная экстраплевральная анальгезия является наиболее оптимальным видом антиноцицептивной защиты в постторакотомическом периоде у новорожденных и младенцев.
Выявлено уменьшение времени проведения ИВЛ в послеоперационном периоде у пациентов, получавших ЭПА в качестве послеоперационного обезболивания, что привело к значительному снижению частоты развития
4. Обосновать возможность применения ЭПА для лечения боли у детей, оперированных по поводу врожденной и приобретённой патологии торакальной области.
Научная новизна
Впервые дана сравнительная оценка изменения показателей гемодинамики
и вариабельности концентрации кортизола и глюкозы сыворотки после
оперативного вмешательства у новорожденных и младенцев при
использовании опиоидного обезболивания и экстраплевральной анальгезии в постторакотомическом периоде.
Выявлена корреляция между вариантами послеоперационной анальгезии и длительностью искусственной вентиляции легких после торакотомии. Предложена рациональная схема контроля за состоянием витальных функций в постторакотомическом периоде у детей при использовании ЭПА.
Разработаны принципы техники интраоперационного расположения катетера для проведения экстраплевральной анальгезии у новорожденных с учетом анатомо-физиологических особенностей.
Теоретическая и практическая значимость работы
В ходе исследования проведена сравнительная оценка эффективности использования в послеоперационном периоде опиоидной анальгезии и экстраплеврального обезболивания у детей, что позволило на' основе анализа изменения гемодинамических показателей и степени выраженности гуморальных реакций доказать, что продленная экстраплевральная анальгезия является наиболее оптимальным видом антиноцицептивной защиты в постторакотомическом периоде у новорожденных и младенцев.
Выявлено уменьшение времени проведения ИВЛ в послеоперационном периоде у пациентов, получавших ЭПА в качестве послеоперационного обезболивания, что привело к, значительному снижению частоты развития
ИВЛ-ассоциированных осложнений и, как следствие к сокращению сроков госпитализации младенцев. На основе использования экстраплевральной анальгезии после операций на органах грудной полости у детей доказана возможность достижения надежного обезболивания при отсутствии угнетения дыхания.
Учет анатомо-физиологических принципов при проведении продленной экстраплевральной анальгезии у новорожденных позволил обеспечить оптимальный уровень антиноцицептивной защиты в постторакотомическом периоде.
Внедрение результатов работы
Результаты исследования нашли применение в Центре хирургии и реанимации новорожденных МУЗ Ивано-Матренинской детской клинической больницы г. Иркутска.
Основные положения, выносимые на защиту.
Степень выраженности нейроэндокринных и гемодинамических реакций новорожденного на боль после хирургического вмешательства на органах грудной клетки коррелирует с адекватностью метода послеоперационного обезболивания.
Продленная экстраплевральная анальгезия позволяет обеспечить необходимый уровень антиноцицептивной защиты у новорождённых и младенцев после торакотомии и является альтернативой опиоидной анальгезии.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы доложены на VI Съезде ААРИО (Иркутск, 2005), IV Байкальском межрегиональном научно-
ИВЛ-ассоциированных осложнений и, как следствие к сокращению сроков госпитализации младенцев. На основе использования экстраплевральной анальгезии после операций на органах грудной полости у детей доказана возможность достижения надежного обезболивания при отсутствии угнетения дыхания.
Учет анатомо-физиологических принципов при проведении продленной экстраплевральной анальгезии у новорожденных позволил обеспечить оптимальный уровень антиноцицептивной защиты в постторакотомическом периоде.
Внедрение результатов работы
Результаты исследования нашли применение в Центре хирургии и реанимации новорожденных МУЗ Ивано-Матренинской детской клинической больницы г. Иркутска.
Основные положения, выносимые на защиту.
Степень выраженности нейроэндокринных и гемодинамических реакций новорожденного на боль после хирургического вмешательства на органах грудной клетки коррелирует с адекватностью метода послеоперационного обезболивания.
Продленная экстраплевральная анальгезия позволяет обеспечить необходимый уровень антиноцицептивной защиты у новорождённых и младенцев после торакотомии и является альтернативой опиоидной анальгезии.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы доложены на VI Съезде ААРИО (Иркутск, 2005), IV Байкальском межрегиональном научно-
практическом симпозиуме «Актуальные проблемы интенсивной терапии, анестезиологии и реаниматологии» (Иркутск, 2007).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 2 в изданиях, рекомендованных ВАК для публикации научных работ, отражающих основное содержание диссертаций.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 133 страницах, иллюстрирована 7 таблицами, 50 рисунками, 4 фотографиями, состоит из введения, обзора литературы, глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 114 источников (15 отечественных и 99 зарубежных публикаций).
практическом симпозиуме «Актуальные проблемы интенсивной терапии, анестезиологии и реаниматологии» (Иркутск, 2007).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 2 в изданиях, рекомендованных ВАК для публикации научных работ, отражающих основное содержание диссертаций.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 133 страницах, иллюстрирована 7 таблицами, 50 рисунками, 4 фотографиями, состоит из введения, обзора литературы, глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 114 источников (15 отечественных и 99 зарубежных публикаций).
Характеристика наблюдаемых больных
Работа основана на анализе клинических наблюдений за больными, находившимися на лечении в Центре хирургии и реанимации новорожденных Ивано-Матрёнинской детской клинической больницы города Иркутска.
За период с 2004 по 2007 год обследовано 106 новорожденных и детей раннего грудного возраста, перенесших оперативное вмешательство по поводу врожденных пороков развития и заболеваний органов грудной клетки.
Для проведения проспективного контролируемого рандомизированного исследования было выбрано 37 детей, соответствующих заданным критериям. Возраст пациентов на момент операции колебался от 1 до 100 суток жизни. Масса тела составила от 1200 до 5280 грамм. Среди обследованных мальчиков было 18 (48,7%), девочек - 19 (51,3%).
Для анализа результатов исследования все пациенты были разделены нами на 2 группы: 1. Группа клинического сравнения (ГКС) представлена 18 (48,7%) больными. В течение 48 часов после торакотомии обезболивание им проводилось путем непрерывной внутривенной инфузии фентанила в дозе 1-5 мкг/кг/час. 2. Группа лечения (ГЛ) состояла из 19 (51,3%) больных. В первые 48 часов постторакотомического периода анальгезия в этой группе выполнялась методом продленного экстраплеврального введения бупивакаина в дозе 0,5-0,75 мг/кг/час через интраоперационно установленный катетер. Для этого использовался 0,25% раствор бупивакаина, скорость введения составляла 0,2-0,3 мл/кг/час.
Выбор метода послеоперационного обезболивания определялся техническими особенностями оперативного вмешательства - возможностью сохранения герметичности паравертебрального участка париетальной плевры.
Лечение постторакотомической боли начиналось сразу после перевода пациента из операционной в палату реанимации. Техника установки экстраплеврального катетера.
На заключительном этапе операции производилась диссекция париетальной плевры в паравертебральной области через медиальный край торакотомной раны. Затем выполнялась сепарация плеврального листка с размещением в образовавшемся экстраплевральном кармане перидурального катетера (№18G фирмы «Portex») на 2-3 межреберных промежутка выше линии операционного доступа. Дистальныи конец катетера выводился наружу через отдельный прокол с формированием подкожного тоннеля длинной 2-3 см.. Производилась фиксация его к межреберным мышцам и коже (рис.1).
Выбор метода послеоперационного обезболивания определялся техническими особенностями оперативного вмешательства - возможностью сохранения герметичности паравертебрального участка париетальной плевры.
Лечение постторакотомической боли начиналось сразу после перевода пациента из операционной в палату реанимации. Техника установки экстраплеврального катетера.
На заключительном этапе операции производилась диссекция париетальной плевры в паравертебральной области через медиальный край торакотомной раны. Затем выполнялась сепарация плеврального листка с размещением в образовавшемся экстраплевральном кармане перидурального катетера (№18G фирмы «Portex») на 2-3 межреберных промежутка выше линии операционного доступа. Дистальный конец катетера выводился наружу через отдельный прокол с формированием подкожного тоннеля длинной 2-3 см.. Производилась фиксация его к межреберным мышцам и коже (рис.1).
В группе клинического сравнения масса тела пациентов на момент операции колебалась от 1200 до 5280 грамм (медиана = 2591 гр., интерквартильный размах от 2100 до 3400 гр.); в группе лечения масса тела обследованных детей составила от 1200 до 4400 грамм (медиана = 2974 гр., интерквартильный размах от 2640 до 3536 гр.); р=0,21. (рис.№4)
Инструментальные методы исследования
Контроль показателей гемодинамики и SpCb осуществлялся при помощи мониторов «Nihon Kohden» (Япония) и «Agilent МЗ» (Германия). Данные регистрировались до проведения оперативного вмешательства, через 3, 6, 12, 24, 36 и 48 часов после окончания торакотомии.
Респираторная терапия проводилась аппаратами ИВЛ BEAR 750, Newport 100, Sechrist (США).
Исследование гематологических показателей проводили на базе биохимической лаборатории ИМДКБ (заведующая - заслуженный врач Российской Федерации, врач-лаборант высшей категории Петрова B.C., лаборант - врач высшей категории Полозова Т.Н.). Анализировали концентрацию глюкозы и кортизола в сыворотке крови. Забор крови для определения всех исследуемых показателей проводили 7- кратно (до оперативного лечения, через 3, 6, 12, 24, 36 и 48 часов после операции). Выполнено 518 лабораторных биохимических тестов.
Определение концентрации кортизола в сыворотке проводилось с помощью набора реагентов для иммуноферментного анализа «СтероидИФА-кортизол-01». При использовании указанного метода за норму принимались значения от 150 до 660 нмоль/л.
Количественное определение глюкозы в сыворотке проводилось глюкозооксидазным методом с применением набора реагентов «Фотоглюкоза-2/4». У новорожденных и младенцев при использовании данного метода определения концентрации глюкозы в сыворотке крови за нормальные принимались значения от 3 до 6,9 ммоль/л.
Полученные в процессе исследования результаты обрабатывались с помощью пакета программ STATISTICA for Windows (версия 6.0). По полученным данным проведен анализ их вида распределения. Полученные данные не имели нормального распределения и были представлены в виде медианы и интерквартильного размаха. Для оценки различия медиан в несвязанных выборках применяли критерий Манна-Уитни (PM-U). Степень тесноты связи между признаками оценивали, вычисляя коэффициент ранговой корреляции Спирмена (г).
В качестве уровня значимости, при оценке достоверностей различий показателей групп сравнения, принимали 95% уровень возможного совпадения [3,8].
Полученные в процессе исследования результаты обрабатывались с помощью пакета программ STATISTICA for Windows (версия 6.0). По полученным данным проведен анализ их вида распределения. Полученные данные не имели нормального распределения и были представлены в виде медианы и интерквартильного размаха. Для оценки различия медиан в несвязанных выборках применяли критерий Манна-Уитни (PM-U). Степень тесноты связи между признаками оценивали, вычисляя коэффициент ранговой корреляции Спирмена (г).
В качестве уровня значимости, при оценке достоверностей различий показателей групп сравнения, принимали 95% уровень возможного совпадения [3,8].
Результаты обследования больных группы клинического сравнения
До проведения оперативного вмешательства все пациенты были распределены по классам в соответствие с критериями шкалы ASA.
Объективный статус больных, соответствующий III классу, верифицирован в 10 (55,6%) случаях. В эту группу были включены дети, имеющие, кроме основного хирургического заболевания, ряд сопутствующих состояний, не представляющих угрозу для жизни.
Восемь (44,4%) детей были отнесены к IV классу по шкале ASA. Пациенты этой группы имели тяжелую хирургическую патологию в совокупности с фоновыми заболеваниями, сопровождавшимися несостоятельностью функций систем организма (рис. 7).
Частота сердечных сокращений.
Согласно полученным данным, частота сердечных сокращений у пациентов в ГКС до операции и через 3 часа после торакотомии составляла от 120 до 160 уд. в мин, что соответствовало возрастной норме. Через 6 часов после оперативного вмешательства значения ЧСС находились в интервале от 125 до 163 уд. в мин. Спустя ещё 6 часов, минимальное значение ЧСС равнялось 145, максимальное - 170 уд. в мин. По окончании первых суток послеоперационного периода пределы ЧСС представлены в интервале 136-175 уд. в мин. Через 36 часов после операции разброс значений ЧСС составлял от 148 до 178 уд. в мин. К концу вторых суток постторакотомического периода
Частота сердечных сокращений.
Согласно полученным данным, частота сердечных сокращений у пациентов в ГКС до операции и через 3 часа после торакотомии составляла от 120 до 160 уд. в мин, что соответствовало возрастной норме. Через 6 часов после оперативного вмешательства значения ЧСС находились в интервале от 125 до 163 уд. в мин. Спустя ещё 6 часов, минимальное значение ЧСС равнялось 145, максимальное — 170 уд. в мин. По окончании первых суток послеоперационного периода пределы ЧСС представлены в интервале 136-175 уд. в мин. Через 36 часов после операции разброс значений ЧСС составлял от 148 до 178 уд. в мин. К концу вторых суток постторакотомического периода
Среднее артериальное давление.
До проведения операции, через 3 и 48 часов после интервенции уровень среднего артериального давления находился в пределах возрастной физиологической нормы или приближался к верхней её границе. Подъём среднего артериального давления отмечен спустя 6 часов после торакотомии, достигая максимальных значений к 36 часам послеоперационного периода.
Изменение среднего артериального давления в заданные интервалы времени представлено на рис. 10.
Гемодинамические показатели
До проведения оперативного вмешательства ЧСС пациентов группы клинического сравнения и группы лечения находилась в пределах возрастной физиологической нормы. В первой группе ЧСС (медиана и интерквартильный размах) составила 140 уд. в мин (от 134 до 145 уд. в мин), во второй — 141 уд. в мин (от 135 до 148 уд. в мин); р=0,26. Отсутствие разницы между частотой сердечных сокращений у детей обеих групп свидетельствовало об идентичности данного гемодинамического показателя у обследованных пациентов до операции.
Через 3 часа после завершения торакотомии значения ЧСС были представлены следующим образом: в ГКС (медиана и интерквартильный размах) - 140 уд. в мин. (от 130 до 149 уд. в мин.), в ГЛ — 138 уд. в мин. (от 124 до 146 уд. в мин.); р=0,34. Отсутствие выраженных изменений сердечного ритма в ответ на хирургический стресс в первые часы после операции отражало общую тенденцию влияния препаратов, используемых для проведения анестезиологического пособия, на состояние гемодинамики, а также замедленный метаболизм опиатов в печени у новорожденных вследствие незрелости механизмов биотрансформации.
Спустя 6 часов после оперативного вмешательства отмечалось изменение ЧСС в обеих группах: в ГКС (медиана и интерквартильный размах) - 154 уд. в мин. (от 145 до 158 уд. в мин.), в ГЛ - 147 уд. в мин. (от 141 до 156 уд. в мин.); р=0,35. Значения были близки к физиологическим и указывали на одинаковый уровень антиноцицептивной защиты в первые часы после торакотомии в обеих группах.
Увеличение ЧСС зафиксировано спустя 12 часов после операции: в ГКС (медиана и интерквартильный размах) - 156 уд. в мин. (от 153 до 165 уд. в мин.), в ГЛ - 149 уд. в мин (от 145 до 158 уд. в мин.); р=0,021. Хотя у большинства пациентов из группы клинического сравнения ЧСС оставалась в пределах возрастной нормы, наметилась отчетливая тенденция к смещению показателей в сторону её верхней границы.
Среди младенцев из группы лечения тахикардия более 170 уд. в мин была отмечена в двух наблюдениях. Тем не менее, при сравнительном анализе очевидны более стабильные значения ЧСС у детей из второй группы.
К этому времени произошла полная элиминация препаратов, применяемых для анестезиологического пособия. Стандартная методика послеоперационного обезболивания с применением фентанила в общепринятой дозе не обеспечила достаточно стабильного уровня ЧСС, в то время как при использовании экстраплевральной анальгезии выраженность гемодинамической реакции была значительно слабее.
К концу первых суток послеоперационного периода статистические различия частоты сердечных сокращений в двух сравниваемых группах остаются значительными: в ГКС (медиана и интерквартильный размах) - 162 уд. в мин. (от 157 до 165 уд. в мин.), в ГЛ - 155 уд. в мин. (от 153 до 157 уд. в мин.); р=0,021.
При анализе ЧСС в обеих группах максимальная разница наблюдалась спустя 36 часов после окончания операции. В ГКС (медиана и интерквартильный размах) - 162 уд. в мин. (159-165 уд. в мин.), в ГЛ - 152 уд. в мин. (150-160 уд. в мин.); р=0,006.
Постоянная инфузия фентанила с фиксированной скоростью не позволила своевременно обеспечить необходимый уровень антиноцицептивной защиты в условиях формирующейся толерантности к фентанилу вследствие его уровень антиноцицептивной защиты в первые часы после торакотомии в обеих группах.
Увеличение ЧСС зафиксировано спустя 12 часов после операции: в ГКС (медиана и интерквартильный размах) - 156 уд. в мин. (от 153 до 165 уд. в мин.), в ГЛ - 149 уд. в мин (от 145 до 158 уд. в мин.); р=0,021. Хотя у большинства пациентов из группы клинического сравнения ЧСС оставалась в пределах возрастной нормы, наметилась отчетливая тенденция к смещению показателей в сторону её верхней границы.
Среди младенцев из группы лечения тахикардия более 170 уд. в мин была отмечена в двух наблюдениях. Тем не менее, при сравнительном анализе очевидны более стабильные значения ЧСС у детей из второй группы.
К этому времени произошла полная элиминация препаратов, применяемых для анестезиологического пособия. Стандартная методика послеоперационного обезболивания с применением фентанила в общепринятой дозе не обеспечила достаточно стабильного уровня ЧСС, в то время как при использовании экстраплевральной анальгезии выраженность гемодинамической реакции была значительно слабее.
К концу первых суток послеоперационного периода статистические различия частоты сердечных сокращений в двух сравниваемых группах остаются значительными: в ГКС (медиана и интерквартильный размах) - 162 уд. в мин. (от 157 до 165 уд. в мин.), в ГЛ - 155 уд. в мин. (от 153 до 157 уд. в мин.); р=0,021.
При анализе ЧСС в обеих группах максимальная разница наблюдалась спустя 36 часов после окончания операции. В ГКС (медиана и интерквартильный размах) - 162 уд. в мин. (159-165 уд. в мин.), в ГЛ - 152 уд. в мин. (150-160 уд. в мин.); р=0,006.
Постоянная инфузия фентанила с фиксированной скоростью не позволила своевременно обеспечить необходимый уровень антиноцицептивной защиты в условиях формирующейся толерантности к фентанилу вследствие его длительного применения [95], в то время как при использовании регионарного обезболивания в зоне оперативного вмешательства удалось достичь оптимальной сенсорной блокады благодаря более полной защите нейронов спинного мозга [7].
Стабилизация значений ЧСС в двух сравниваемых группах отмечалась к концу вторых суток послеоперационного периода: в ГКС (медиана и интерквартильный размах) - 146 уд. в мин. (от 137 до 154 уд. в мин.), в ГЛ -130 уд. в мин. (от 126 до 144 уд. в мин); р=0,1.
Данная тенденция объяснялась снижением интенсивности болевой импульсации из послеоперационной раны.
![Симультанные лапароскопические операции при сочетанных заболеваниях органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза у женщин [Электронный ресурс]](/i/i/4387/195545.png "Симультанные лапароскопические операции при сочетанных заболеваниях органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза у женщин [Электронный ресурс] Гордеева Татьяна Владимировна")