Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 7
Глава II. Клинический материал и методы исследования 28
2.1. Общая характеристика клинического материала 28
2.2. Методы исследования 34
2.2.1. Антропометрия 34
2.2.2. Допплерография 37
2.2.3. Фото документация 38
Глава III. Хирургические методы лечения приобретённых дефектов ушных раковин 40
3.1. Хирургическая тактика и техника устранения посттравматических сегментарных дефектов ушных раковин 41
3.2. Хирургическая тактика при субтотальиых дефектах ушных раковин 52
3.3. Хирургическая тактика при травматических повреждениях ушных раковин 58
Глава IV- Анализ результатов хирургического лечения приобретённых дефектов ушных раковин 74
4.1. Непосредственные результаты хирургического лечения приобретённых дефектов ушных раковин 74
4.2. Отдаленные результаты хирургического лечения приобретённых дефектов ушных раковин 75
Заключение 89
Выводы и практические рекомендации 97
Список литературы
- Антропометрия
- Хирургическая тактика при субтотальиых дефектах ушных раковин
- Хирургическая тактика при травматических повреждениях ушных раковин
- Отдаленные результаты хирургического лечения приобретённых дефектов ушных раковин
Введение к работе
Актуальность темы. Дефекты ушных раковин (УР), возникающие в результате различных травм, в силу приобретённого характера и эстетических неудобств, негативно влияют на психологический статус пострадавших.
Как отмечает A. Stefan (2004), по данным центрального союза страховых организаций „Berufsgenossenschaft“ ФРГ, в 2004году среди 43 миллионов людей, застрахованных данной компанией, травмы уха только за 2000 год отмечались у 159 лиц, что составляет 3,7%. Значительное увеличение частоты дорожно-транспортных происшествий и уличного травматизма, обострение криминальной обстановки, несоблюдение правил техники безопасности на заводах, фабриках и на строительных предприятиях за последние годы привело к росту обращаемости по поводу травматических поражений УР, что составляет 42% от общей травмы челюстно-лицевой области [Карякина И.А., 2007г, Hyckel P. 1998г].
По частоте посттравматические дефекты УР не уступают врождённым её дефектам. По данным С. В. Скичко (2006), приобретённые дефекты УР составляют 30-32% от общего количества деформаций УР.
Анализ литературы показал, что проблемам врождённых деформаций УР посвящено очень много публикаций, однако имеется лишь небольшое количество работ, где рассмотрены вопросы приобретённых дефектов УР [Brent B. 1980; Weerda H. 1990].
Устранение дефектов УР является одной из наиболее сложных проблем реконструктивной и пластической хирургии. Эти сложности, с одной стороны, обусловлены сложнорельефной конструкцией её хрящевого каркаса, покрытого нежной и тонкой кожей, что весьма трудно воссоздать из-за отсутствия “идеального” донорского материала, с другой стороны, УР является парным органом, воспроизведение которой требует максимального сходства со здоровой стороной как в отношении геометрической пропорции и симметрии, так и в отношении общей формы [Кручинский Г.В., 2007; Cavadas P.C., 1997; Haug M. et al., 2001; Grundmann T., 2000].
Чрезвычайное разнообразие посттравматических дефектов и деформаций УР не позволяет предложить универсальные способы операций. Более того, при, казалось бы, идентичных по размерам и форме дефектах УР хирургами предлагаются различные варианты пластики [Лебедев Ю. Л., 2004]. В большинстве случаев посттравматические дефекты УР сопровождаются рубцовыми изменениями покровных тканей периаурикулярной области, что резко ограничивает возможности применения местных тканей для её реконструкции. Результаты этих операций недостаточно удовлетворяют не только пациентов, но и хирургов.
Следовательно, поиск более надежных способов и материалов для пластики ушной раковины продолжается по настоящее время.
Цель исследования - улучшение результатов хирургического лечения больных с дефектами ушных раковин травматического происхождения.
Задачи исследования
-
Изучить и систематизировать различные варианты дефектов ушных раковин травматического происхождения в зависимости от локализации, величины и возможностей хирургических способов устранения.
-
Усовершенствовать хирургическую тактику при травматических и посттравматических дефектах ушных раковин.
-
Разработать новые способы хирургического устранения дефектов ушных раковин.
-
Анализировать результаты хирургического устранения дефектов ушных раковин травматического происхождения.
Научная новизна работы. На основании изучения антропометрических данных определены следующие варианты посттравматических дефектов УР: сегментарные (дефект, охватывающий до 1/3 площади УР), которые располагаются на верхнем полюсе, средней части и нижнем полюсе УР; субтотальные (дефект, составляющий более 1/3 площади УР). Свежие травматические дефекты УР распределены также на два варианта: полная и неполная травматическая ампутация сегментов УР. В зависимости от вариантов посттравматических (сегментарные и субтотальные) и свежих травматических (полная и неполная ампутация сегментов) дефектов УР разработаны показания к различным способам оперативных вмешательств. Разработан способ реконструкции мочки УР двумя большими треугольными лоскутами при посттравматическом её дефекте. Разработан способ одноэтапной реконструкции УР при посттравматических тотальных и субтотальных её дефектах с применением васкуляризированного лоскута височной фасции, хрящевого аутотрансплантата из рёберной дуги и полнослойного кожного трансплантата из надключичной области (приоритетная справка на изобретение № 09000965 от 13.10.2009). Разработан и внедрён способ «нестандартной реплантации» ампутированного сегмента УР, заключающийся в использовании хряща ампутированного сегмента, васкуляризированного лоскута височной фасции, как источника питания, и кожи ампутированного сегмента для создания покровных тканей (приоритетная справка на изобретение № 09000966 от 13.10.2009).
Практическая значимость работы. Разделение посттравматических дефектов УР на сегментарные и субтотальные варианты позволяет правильно выбрать наиболее оптимальный способ их устранения в каждом случае. Предложенный способ устранения сегментарных дефектов с использованием хряща одноименной УР и регионарных кожно-жировых лоскутов позволяет проводить операции под местной анестезией, получив при этом оптимальные отдаленные результаты. Способ формирования мочки уха двумя большими треугольными лоскутами лишена недостатков, связанных с формированием деформирующих рубцов в послеоперационном периоде. Новый, одноэтапный способ формирования УР при посттравматических субтотальных и тотальных дефектах позволяет значительно сократить период реабилитации больных и получить наилучшие эстетические результаты. В зависимости от варианта свежих травматических дефектов УР определены показания к различным способам оперативных вмешательств. Разработанный способ «нестандартной реплантации» ампутированных сегментов УР гораздо проще в выполнении, обеспечивает высокую частоту приживления и способствует получению хороших отдалённых результатов.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Посттравматические дефекты УР в зависимости от размеров бывают сегментарными и субтотальными, они встречаются практически в одинаковых соотношениях. Свежие травматические дефекты УР наблюдаются в виде полной (35,7%) и неполной (65,3%) ампутации различных её сегментов.
-
При посттравматических дефектах УР самыми оптимальными и приемлемыми являются одноэтапные способы реконструктивных операций. Одноэтапное устранение сегментарных дефектов УР возможно использованием аутохряща из одноимённой УР и регионарных кожно-жировых лоскутов.
-
Для устранения субтотальных посттравматических дефектов УР наилучшим является разработанный нами способ одноэтапной реконструкции с применением васкуляризированного лоскута височной фасции, единого аутохрящевого каркаса из рёберной дуги и полнослойного кожного аутотрансплантата (приоритетная справка на изобретение № 09000965 от 13.10.2009).
-
Разработанный способ «нестандартной реплантации» ампутированных сегментов УР, при котором не накладывается микрохирургический анастомоз на сосуды, а используется хрящ и кожа ампутированного сегмента и височная фасция на поражённой стороне, является лучшей альтернативой микрохирургической реплантации, что позволяет получить ближайшие и отдалённые хорошие результаты (приоритетная справка на изобретение № 09000966 от 13.10.2009).
Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в хирургическую практику отделения пластической и реконструктивной микрохирургии Республиканского научного Центра сердечно-сосудистой и грудной хирургии (РНЦССиГХ) и Республиканского хозрасчётного научно-учебно-производственного Центра восстановительной хирургии.
Личный вклад автора. Автор принимал участие в обследовании и лечение больных. Разработка структуры базы данных, сбор и обработка информации, анализ результатов исследования проведены автором лично.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на: заседании общества хирургов (Душанбе, 2007); конференции молодых учёных (Душанбе, 2007г); конференции молодых учёных, посвящённой 90–летию профессора М. Гулямова (Душанбе, 2009г); заседании (№ 10) кафедры хирургических болезней № 2 Таджикского Государственного Медицинского Университета имени Абуали ибни Сино (Душанбе, 2010г), а также обсуждены на заседании межкафедральной комиссии по хирургическим дисциплинам ТГМУ имени Абуали ибни Сино (24 июня 2010г)
Публикации. По материалам диссертации опубликованы 9 научных работ (2 статьи, 7 тезисов), получены 2 удостоверения на рационализаторские предложения и 2 патента на изобретение (приоритетная справка).
Объём и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 114 страницах компьютерного текста, включает 35 рисунков, 17 таблиц. Библиография состоит из 113 источников.
Антропометрия
Ушная раковина, являясь наружной частью органа слуха, наряду со своей акустической функцией играет большую эстетическую роль в формировании внешнего облика человека. Анатомическое (топографическое) расположение УР обусловливает частую подверженность её к различным травмам [30,32].
Дефекты УР травматического происхождения ввиду эстетических неудобств негативно влияют на психологический статус пострадавших. Больные всё своё внимание сосредотачивают на появившемся внешнем дефекте; они мрачно настроены, нередко становятся неуравновешенными, а порой проявляют более глубокие психические расстройства. Такие лица сторонятся людей, замкнуты, быстро раздражаются, иногда теряют трудоспособность [1,13,17,21,22,73].
Частичные и тотальные повреждения УР, затрудняя ношение оптических устройств, улучшающих зрение или слуховой аппарат, становятся также причиной функциональных ограничений пострадавших [57].
Как отмечает A. Stefan (2004), по данным центрального союза страховых организаций „Berufsgenossenschaft" ФРГ в 2004 году среди 43 миллионов застрахованных данной компанией людей, травмы уха только за 2000 год отмечались у 159 лиц, что составило 3,7% [96]. Значительное увеличение частоты дорожно-транспортных происшествий и уличного травматизма, обострение криминальной обстановки, несоблюдение правил техники безопасности на заводах, фабриках и на строительных предприятиях за последние годы привело к росту обращаемости по поводу травматических поражений УР, что составляет 42% от общей травмы челюстно-лицевой области [5,56].
По данным A. Soni [90], самое частое повреждение УР связано с человеческим укусом. Так, G. Hauptman среди поступивших больных с укушенными ранами (человеком) области лица и шеи в 67% случаев отмечал поражение УР [55].
В наблюдениях М.Н. Хамитова причины тотальных и субтотальных дефектов УР у 49 больных были самые разнообразные: дорожно-транспортные происшествия - у 18 больных; травмы, полученные от вращающих частей работающего станка - у 5 больных; укус человека и животных - у 10 больных; отсечения ножом во время драки — у 8 больных, отломками оконного стекла и рваная рана - у 8 больных. Причинами дефектов и деформаций мочки УР могут быть также нагноение ран после прокола и ношения тяжелых украшений УР [20].
Тонкая кожа и выступающее положение УР во многом и определяют частоту их поражения у больных с ожогами, которая, по данным литературы колеблется от 8,2% до 52,7%. Дефекты и деформации УР появляются в результате ожога термическими и химическими агентами, а также воздействия электрического тока. Наиболее частыми причинами развития ожогов этой локализации являются термические факторы: пламя, горячие жидкости, пар и расплавленный металл. Первое место среди них занимает пламя, что составляет 45% случаев [14,113]. Послеожоговые дефекты встречаются чаще, чем дефекты, возникшие после воздействия низких температур [23]. По данным В. В. Юденича и В. М. Гришкевича, послеожоговые деформации УР отмечены у одной трети больных с ожогами лица [23]. Следовательно, приобретённые дефекты, являясь последствием целого ряда разновидностей причин, охватывают различные части УР, что затрудняет их объединение и классификацию [77,97]. При изучении литературы нами установлено, что единой классификации приобретённых дефектов УР нет. A. Yuen УР условно разделяет на три части: верхняя треть (выше нижней, или медиальной ножки противозавитка), средняя треть (чаша УР, или с нижней ножки противозавитка до межкозелковой вырезки) и нижняя треть (с межкозелковой вырезки до края верхушки мочки УР). Таким образом, пропорционально 33% здоровой УР занимает верхняя треть, 43% - средняя треть и 23% - нижняя треть [107].
Ряд авторов придерживаются классификации приобретённых дефектов и деформаций УР согласно этиологическому фактору [39,40]. При этом авторы, не уточняя локализацию, масштабы дефектов и деформаций УР выделяют их на следующие виды: тотальный дефект; субтотальный дефект; частичные дефекты, что вызывает разночтения со стороны специалистов.
Этот пробел дополнили Н. Weerda и R. Siegert в 1998 году, предложив свою классификацию дефектов и деформаций УР, ориентируясь на топографию и размер повреждения [87,109]. Однако в связи с отсутствием систематизации видов дефекта УР эта классификация не нашла широкого распространения.
Хирургическая тактика при субтотальиых дефектах ушных раковин
Пациенты с субтотальным дефектом УР составили самую сложную группу больных с посттравматическими дефектами УР. Их было всего 18, что составило 48,6 % от общего количества пациентов.
В начале своей деятельности мы использовали способ двух- и трёхэтапной реконструкции УР. Реконструкцию УР в два этапа мы провели 4 больным, двум из которых было дополнительно произведено ещё по одной корригирующей операции. Первоначально создаётся хрящевой каркас из рёберной дуги (VI-VII), который помещается под кожу области реконструируемой УР. На втором этапе через 3-6 месяцев поднимается весь комплекс сформированной УР, а дефект покровных тканей укрывается кожным аутотрансплантатом. В дальнейшем при необходимости выполняются корригирующие вмешательства для улучшения формы вновь созданной УР. Ввиду плохого кровоснабжения мягких покровов имплантированные аутохрящевые конструкции со временем частично рассасывались или деформировались. С другой стороны, многочисленные вмешательства на тканях этой области вызывали чрезмерное их рубцевание и ещё большую деформацию восстановленной УР. Как многоэтапность хирургического лечения, так и далёкие от совершенства формы вновь созданной УР не удовлетворяли нас и тем более пациентов.
В одном случае, при тотальном отсутствии УР, мы применили способ префабрикации. Первым этапом формировали каркас УР из хряща рёберной дуги размером 4,5x3,5x1 см. По передней поверхности предплечья выкроили фасциальный лоскут предплечья на лучевой сосудистой ножке размерами 6x8см. Созданный хрящевой каркас окутали кровоснабжаемым фасциальным лоскутом, поверхность фасции укрыли полнослойным кожным трансплантатом. Таким образом, создали префабрикат УР в целом на питающей сосудистой ножке. Через 2 месяца провели свободную микрохирургическую пересадку префабриката УР в позицию отсутствующей УР с анастомозированием его сосудов с лицевой артерией и веной. Учитывая недостаточно удовлетворительные отдалённые эстетические результаты, в дальнейшем данный способ мы не применяли.
Как указано выше, поиск новых способов реконструкции УР при посттравматических субтотальных её дефектах навёл нас на мысль об одноэтапном способе формирования УР. С этой целью нами разработан способ реконструкции УР с применением васкуляризированного лоскута височной фасции, хрящевого каркаса из рёберной дуги (VI-VII) и полнослойного кожного трансплантата из надключичной области (приоритетная справка патента на изобретение № 09000965 от 13.10.2009г.). Способ одноэтапной реконструкции ушной раковины при посттравматических её дефектах
Предварительно до операции портативным допплсром в височной области на стороне дефекта УР находится проекция поверхностной-височной артерии и её ветвей. Операция производится под общим обезболиванием. Предварительно выполняется инфильтрация деформированной УР и височной области 1% раствором лидокаина с адреналином (1:200000). Под оптическим увеличением (х 2,5 раза) по маркированной линии сначала на коже височной области выполняется Z-образный разрез кожи. Кожа вместе с подкожной клетчаткой отделяется до поверхностного листка височной фасции и далее тупым путём маленьким тупфером осторожно отделяется подкожно-жировая клетчатка от фасции. Затем определяется площадь планируемого лоскута поверхностной височной фасции и маркируются его границы. Острым и тупым путём поднимается лоскут височной фасции. Фасцию следует отсепарировать до ножки площадью в 2,5 раза больше, чем площадь здоровой контралатеральной УР. В верхней части УР формируется подкожный тоннель для проведения лоскута в сторону УР (рис. 17). Донорская рана ушивается узловыми швами атравматической нитью Нейлон 3/0.
В проекции рёберной дуги (VII-VIII рёбер) косопоперечным разрезом по маркированной линии длиной 8-Ю см производится разрез кожи до мышц. Далее, мышечный слой рассекается по ходу волокон и обнажается рёберная дуга. Над рёберной дугой маркируется форма хрящевого аутотрансплаитата и рассекается надхрящница. Распатором надхрящница отделяется от хряща со всех сторон, забирается хрящевой аутотрансплантат из хрящевой части VI-VII рёбер, необходимых размеров, рана ушивается первично. Хрящевой аутотрансплантат моделируется и ему придаётся нужная форма с помощью скальпеля и фрезами бор машины. Таким образом, формируется единый хрящевой каркас недостающей части УР (завиток, противозавиток с его ножками, противокозелок). Следует отметить, что все части хрящевого
каркаса соединены между собой в единое целое (рис. 17). Далее обнажаются остатки хрящевого каркаса культи УР и приготавливается ложе для хрящевого аутотрансплантата. Формированный хрящевой каркас ушивается к культе УР рассасывающей атравматической нитью Vicryl или Махоп 5/0. Через подкожный тоннель в верхней части УР проводится выкроенный васкуляризированный лоскут височной фасции, которым окутывается ушитый каркас хрящевого аутотранспланта и фиксируются съемными узловыми швами атравматической нитью Нейлон 3/0.
Этапы выкраивания васкуляризированного лоскута височной фасции: а -схема Z-образного разреза на коже височной области и проекция поверхностной височной артерии с её ветвями; б, в - васкуляризированный лоскут височной фасции на ножке; г -укрытие хрящевого аутотрансплантата васкуляризированным лоскутом височной фасции. Далее, из надключичной области забирается полнослойный кожный трансплантат, им укрывается вся поверхность фасциального лоскута и по контуру накладываются кожные швы атравматической нитью Ethilon или Nylon 5-6/0. Донорские раны ушиваются первично. Для создания завитка и противозавитка с его ножками П-образными швами на ножке подшиваются марлевые валики из полоски турунды. Повязки накладываются с учётом контурирования выступающих частей УР. Повязки меняются ежедневно, наблюдается динамика приживления аутотрансплантатов. Швы снимаются на 8-10-е сутки (приоритетная справка на изобретение № 09000965 от 13.10.2009). Этим способом оперировано нами 13 больных с субтотальными дефектами УР.
Хирургическая тактика при травматических повреждениях ушных раковин
Больных с травматическими повреждениями УР было 24, что составило 39,4% от общего числа пациентов. Они поступили в экстренном порядке в сроках от 30 минут до 1,5 суток от момента получения травмы. В 15 случаях отмечалась неполная травматическая ампутация сегментов УР, в остальных 9 случаях имела место полная травматическая ампутация сегментов УР.
При неполной травматической ампутации УР оторванно-висячий сегмент располагался практически во всех частях УР. Оторванный сегмент УР висел на узкой и тонкой ножке, которая во всех случаях обеспечивала достаточное кровоснабжение отчленённого сегмента УР. В 14 случаях с неполной травматической ампутацией УР проведена первичная хирургическая обработка раны с первичным ушиванием оторванных частей УР. Операция проводилась под местным или общим обезболиванием после кратковременной предоперационной подготовки. После сопоставления оторванных сегментов с оставшейся частью УР ушивали повреждённый хрящ атравматической рассасывающей нитью Vicryl или Махоп 4/0-5/0. Кожу с вентральной и дорсальной частей УР сближали и ушивали атравматической нерассасывающей нитью Nylon 5/0-6/0.
Другой клинический пример: больной К., 7 лет, И/Б № 331, поступил 23.02.2008г. с диагнозом: неполная травматическая укушенная (собакой) ампутация правой УР с субкомпенсированным кровообращением. Состояние после первичной хирургической обработки раны (за 10 часов до поступления). Правую УР больного откусила домашняя собака. Первоначально больной обратился в районную больницу, где наложили гемостатические швы и отправили в отделение реконструктивно-пластической микрохирургии РНЦСС и ГХ. Антропометрические измерения УР: длина слева - 51мм., ширина слева - 38мм, ширина мочки уха слева -15мм. Цефалоаурикулярное расстояние верхнее слева - 15мм, среднее слева -17мм, нижнее слева - 13мм. Больному под эндотрахеальньтм наркозом произведена первичная хирургическая обработка раны с восстановлением целостности УР (рис. 21).
У одного пациента УР была ампутирована целиком и висела на каудальной кожно-жировой ножке с повреждением височио-нижнечелюстного сустава и наружного слухового прохода. Больному под эндотрахельным наркозом выполнена первичная хирургическая обработка раны с ушиванием капсулы височно-нижнечелюстного сустава, восстановлением наружного слухового прохода, хряща УР и целостности покровных тканей. Приводим случай в качестве клинического наблюдения. Рис. 21. Восстановление УР при неполной травматической укушенной (собакой) ампутации: а - УР после первичной хирургической обработки в районной больнице, кровообращение субкомпенсированное; б, в - ампутированный сегмент висит на узкой краниальной ножке; г, д - этапы восстановления УР; е - вид УР после операции. Клинический пример: больной 3., 14 лет, И/Б № 70, поступил с диагнозом: закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга лёгкой степени. Неполная ушиблено-травматическая ампутация левой УР с полным пересечением наружного слухового прохода и отрывом диска височно нижнечелюстного сустава.
Из анамнеза: голову прищемил между металлической дверью и кузовом автомобиля. При местном осмотре УР вывихнута из ложи и держится на ножке - кожном мостике по переднему краю УР шириной 4 см. Кровообращение компенсированное. Отмечается полный отрыв слухового прохода. Антропометрические измерения УР: длина справа - 50мм, слева -50мм, ширина справа - 35мм, слева - 35мм, ширина мочки уха справа - 14мм, слева - 14мм. Цефалоаурикулярное расстояние: верхнее справа -12мм, слева -18мм, среднее - справа 18мм, слева - 22мм, нижнее - справа 13 мм, слева -17мм.
Больному под эндотрахеальным наркозом произведена первичная хирургическая обработка раны, ушивание капсулы высочно-нижнечелюстного сустава, восстановление слухового прохода и хряща УР (рис. 22).
Рис. 23. Неправильная транспортировка ампутированных сегментов (а, б, в). Значительные сложности возникли при хирургическом лечении больных с полной травматической ампутацией УР. Тактика хирургического лечения и результаты операции при полных травматических ампутациях в основном зависели от состояния и транспортировки ампутированного сегмента. Ампутированные сегменты УР в отделение реконструктивно-пластической микрохирургии относительно редко доставляли с соблюдением правил транспортировки, описанной в I главе. В 3 случаях ампутированные сегменты помещали в посуду с жидкостью (проточная вода, физиологический раствор и спирт) (рис. 23).
Ещё одним важным моментом, определяющим течение и исход, являлось состояние самого оторванного сегмента. В 2 случаях ампутированный сегмент был размозжённым, разжёванным и раздробленным, из-за чего проведение реконструктивной операции не представлялось возможным (рис.24). В таких случаях проведено формирование ампутационной культи.
В начале своей деятельности 2 больным мы выполнили первичную хирургическую обработку раны УР и сформировали ампутационную культю У Р. Хрящ ампутированного сегмента УР отделили от мягких тканей и имплантировали в сформированный подкожный карман позадиушной области с целью его использования во время реконструкции в плановом порядке. В виду того, что в ближайшем послеоперационном периоде имплантированные хрящи частично рассасывались, деформировались и теряли свои опорные функции, в дальнейшем мы отказались от подобной тактики.
В одном случае произвели отсроченную первичную хирургическую обработку раны, очищенный хрящ ампутированного сегмента имплантировали к культе и укрыли кожно-жировым заушным лоскутом, а донорскую рану ликвидировали полнослойным кожным трансплантатом из надключичной области.
Отдаленные результаты хирургического лечения приобретённых дефектов ушных раковин
Отдалённые результаты в сроках от 6 месяцев до 10 лет изучены нами у 52 (85,3%) оперированных больных. В том числе 29 больным произведено устранение посттравматических дефектов УР и 23 больным - экстренная реконструкция У Р. Критериями для оценки отдалённых результатов хирургического лечения (эффективность оперативных вмешательств) дефектов УР были: 1. Субъективная оценка состояния (эстетический вид) УР со стороны пациентов и родственников (ответы на вопросник по 3 - балльной шкале в отдалённые сроки после операции). 2. Объективная оценка состояния сформированной УР по данным антропометрического измерения в сравнении со здоровой контралатеральнои УР, а также сопоставлением фотографий до и после операции. Весьма важной считали субъективную оценку пациентов и их родственников. В связи с эти нами составлен вопросник, ответы которого оценивали по 3 —балльной шкале. 1 Какую оценку даёте отношению друзей к Вашим ушам? 2 Ваша оценка к формам своих ушных раковин? 3 Оценка Вашей уверенности в зависимости от формы ушных раковин? 4 5 Как Вы относитесь к короткой стрижке с открытой ушной раковиной? Ваше отношение к ношению ушных украшений? 6 Оценка своего внешнего вида перед зеркалом? 7 Оценка Ваших родителей формы Ваших ушных раковин? 8 Итого: Примечание к шкале: каждый пункт ответов оценивается от 1 до 3 баллов. 1 балл = плохой результат; 2 балла = удовлетворительный результат; 3 балла = хороший результат. Данный тест проведён у 52 пациентов после устранения дефекта УР в отдалённые сроки после операции. По сумме баллов результаты считали хорошими (более 14 баллов), удовлетворительными (от 10-14 баллов) и неудовлетворительными (до 10 баллов). Согласно данным анкетирования в 45 случаях (86,5%) сумма баллов превышала 14 баллов, в 5 (9,7%) случаях от 10-14 баллов и в 2 (3,8%) случаях до 10 баллов (таб.13). Таблица 13 Результат проведённого вопросника (сумма баллов) Баллы до 10 10-14 14 и более Итого: (%) Количество больных 2 5 45 52 В процентах 3,8 % 9,7 % 86,5 % 100% Результаты вопросника среди 52 пациентов показали, что после проведения оперативного вмешательства все неудобства устранились, они начали чувствовать себя намного увереннее в школе, в обществе и среди друзей, забыли о своём недостатке, они перестали скрывать деформированную УР под волосами, что свидетельствует об эффективности проведённой операции. Антропометрические измерения УР были проведены 52 пациентам. При этом измеряли размеры деформированной и здоровой контралатеральной УР во время предоперационного обследования и спустя 6 месяцев после формирования УР. С дорзальной стороны УР мы в основном определяли симметрию, сопоставляя реконструированную и здоровую контралатеральную УР до и после операции. Результаты оценивали, как симметричные (если разница между здоровой и деформированной УР после операции составляла до 0,3 см), относительно симметричные (до 0,5 см) и несимметричные (более 0,6 см)..
С вентральной стороны мы определяли размеры сформированной УР и сравнивали их со здоровой контралатеральной УР. Результаты антропометрии с вентральной стороны также оценены, как симметричные (до 0,3 см), относительно симметричные (до 0,5см) и несимметричные (более 0,6 см).
У всех 52 наблюдавшихся пациентов сравнивали фотографии, снятые до операции и в отдалённые сроки после неё в определённых проекциях спереди, сбоку и сзади. Это свидетельствовало о достоверном улучшении внешнего вида больных, подтверждённого антропометрией и вопросником (рис. 28). Рис. 28. Результат после устранения субтотального дефекта УР: а, б, д - дефект УР вид сбоку, сзади и спереди; в, г, е - послеоперационный результат вид сбоку, сзади и спереди. Оценку отдалённых результатов проводили с комплексным учётом данных анкетирования и антропометрических измерений. Результаты оценивались как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные (табл. 14).
Как видно из таблицы 16, среди способов реконструкций ушной раковины в плановом порядке наилучшие результаты получены при одноэтапной реконструкции ушной раковины разработанным нами способом с использованием хрящевого аутотрансплантата из рёберной дуги, васкуляризированного лоскута височной фасции и полнослойного кожного трансплантата. После применения этого способа во всех 13 случаях получены хорошие результаты. Отдалённый результат устранения субтотального дефекта ушной раковины после одноэтапного восстановления ушной раковины применением ауторёберного хряща, васкуляризированного лоскута височной фасции и кожного трансплантата: а - вид деформированной ушной раковины с боку; б - состояние ушной раковины после операции, вид сбоку; в, г - вид дефекта ушной раковины сзади; д - состояние ушной раковины после операции вид сзади.
При сегментарных дефектах лучшие результаты получены при реконструкции УР с использованием местных тканей и хряща УР. Рис. 30. Результат после устранения дефекта верхнего полюса ушной раковины применением аутохряща и лоскута из местных тканей; а - вид деформированной ушной раковины с боку; б - вид дефекта ушной раковины сзади; в - состояние ушной раковины после операции, вид сбоку; г - состояние ушной раковины после операции, вид сзади.
