Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
Глава 2. Материал и методы исследования 32
Глава 3. Аспекты хирургической реконструкции и эстетической коррекции врождённых аномалий ушных раковин
3.1. Хирургическая коррекция оттопыренности 48
3.2. Хирургическая коррекция редких форм деформации ушных раковин
3.3. Аномалии мочки уха 71
3.4. Микротия 74
Глава 4. Результаты хирургического лечения врождённых аномалий развития ушной раковины 85
4.1. Ближайшие и отдалённые результаты эстетических операций, выполненных по поводу оттопыренности и редких форм аномалии ушных раковин
4.2. Ближайшие и отдалённые результаты реконструктивных операций, выполненных по поводу микротии
Заключение 101
Выводы 115
Практические рекомендации 116
Список литературы
- Хирургическая коррекция редких форм деформации ушных раковин
- Аномалии мочки уха
- Ближайшие и отдалённые результаты эстетических операций, выполненных по поводу оттопыренности и редких форм аномалии ушных раковин
- Ближайшие и отдалённые результаты реконструктивных операций, выполненных по поводу микротии
Введение к работе
Актуальпость темы. Врождённые аномалии развития ушной раковины (УР) встречаются довольно часто и отличаются многообразием их вариантов. Иопуляционная частота аномалий развития наружного уха составляет 3,5:1000 новорождённых [Кириллова Е.А., 2000; Harris J., 1996" KathzbachR., 2006].
По сей день этиологический вопрос аномалии развития УР остаётся нерешённым, а, следовательно, и число детей, рождённых с такими пороками, не уменьшается, что ещё раз подтверждает актуальность данной темы [Крикунова Н.И., 1998; Katler Н., 1983; МШс A. et al., 2006].
Окружающие выделяют каждого индивидуума с детства по визуальному контакту, и, к сожалению, жестокая реальность и человеческая природа таковы, что, оценивая внешность ребёнка с аномалией развития, тем самым наносят урон его душевному состояншо, формируя у него комплекс неполноценности. Такие дети становятся замкнутыми, обидчивыми, избегают общества [Андреева Д.Н., 1966; Чкадуа Т.З., 2010].
Хирурпгческая коррекция весьма важна детям с аномалиями развития наружного уха, чтобы ребёнок по мере роста и развития мог достичь большей гармонии со своими внутренними качествами и высвободить энергию для конструктивной деятельности. Следовательно, психологические аспекты данного вопроса также являются показателем актуальности затронутой проблемы.
На сегодняшний день предложено большое количество классификаций врождённых аномалий развития наружного уха, в которых трудно разобраться молодым врачам общего профиля. В большинстве этих классификаций нет чёткого определения разновидностей или же они не включены в отдельные варианты врождённых аномалий [Богомильский М.Р., 1996; Кручинский Г.В., 1999; Nagata S., 1993; Weerda Н. 1999; Ruder R. О., 2007]. Недостатком их можно считать и то, что они составлены без учёта необходимости хирургической коррекции аномалии УР.
Аномалии развития ушной раковины беспокоят пациентов больше всего не в силу нарушения функции этого органа, а вследствие эстетического дефекта. Несмотря на имеющиеся многочисленные способы оперативных вмешательств, направленных на коррекцию и реконструкцию врождённых аномалий ушной раковины, авторами для коррекции одного и того же варианта врожденной деформации применяются различные техники операции, что свидетельствует об отсутствии оптимального способа коррекции для каждого вида таких деформаций [Пшениснов К.П. и др.,
1999; Сергиенко В.И. и др., 2010; Benedict М. et al., 2005; Xiaogeng Н. et al., 2006; Papacharalampous G. et al., 2007].
Анализ работ ряда авторов свидетельствует о том, что, сложность реконструкции объёмного каркаса наружного уха заключается в достижении точных анатомических пропорций УР - необходимый размер, позиция и ориентация по отношению к другим структурам лица [Водяницкий В.Б., 2004; Карякина И.А., 2007; Brent В., 1980;' Walton R.U 2002; Siegert R. 2006]. Полная реконструкция отсутствующей УР - задача непростая. Воссоздание УР с изящным и рельефным каркасом и покрытие её тонкой кожей, по цвету и толщине сходной с нормальной, одна из забот пластической хирургии, ибо требуется подходящий материал, оптимальный метод и профессионализм пластического хирурга с мастерством скульптора [Кручинский Г.В., 1999; Калантаров А.М., 2001; Абрамов А.Н., 2003; Osomo G., 2001; Thome Ch. Н., 2001; Pabst G., 2005].
Для реконструкции ушной раковины при сложных вариантах аномалий предложенные способы операции являются .многоэтапными, а отдалённые результаты этих операций часто не устраивают пациентов и хирургов.
Всё вышеизложенное св'щетельствует об актуальности данной проблемы, которая требует углублённого, всестороннего научного исследования с целью разработки к внедрения оптимальных методов коррекции и реконструкции в зависимости от клинических проявлений аномалий УР.
Цель исследования - улучшение результатов хирургического лечения больных с врождёнными аномалиями развития ушной раковины.
Для достижения этой цели были поставлены следуницие задачи:
-
Изучить и систематизировать различные варианты врождённых аномалий развития ушной раковины и определить оптимальные хирургические способы их коррекции и реконструкции.
-
Усовершенствовать существующие и разработать новые тактические и технические аспекты отопластики при различных вариантах аномалий развития ушной раковины.
-
Усовершенствовать тактические и технические аспекты оперативных способов воссоздания ушной раковины при микротии.
-
Анализировать ближайшие и отдалённые результаты хирургического лечения врождённых аномалий развития ушной раковины.
Научная новизна работы. Впервые в условиях Республики Таджикистан изучены и систематизированы различные клинические варианты врождённых аномалий развития УР.
Усовершенствованы способы хирургической коррекции при оттопы-ренности и редких формах аномалий УР.
Разработаны способы эстетической отопластики из переднего и заднего доступов при оттопыренности УР (комбинированное сочетание шовных и резекционных способов).
Разработан местно-пластический способ формирования мочки уха при её врождённом отсутствии.
Модифицированы существующие способы воссоздания УР при микро-тии.
Разработан одноэтапный способ реконструкции УР при микротии конхального типа.
Разработан способ конструкции каркаса УР из ауторёбернего хряща.
Проведён анализ результатов хирургической коррекции и реконструкции врождённых аномалий развития УР.
Практическая значимость работы. Разделение оттопыренности УР на три вида позволяет выбрать оптимальный способ коррекции каждого вида в отдельности. Способ отопластики из переднего доступа нанесением насечек по >;оду противозавитка и наложение П-образных швов при оттопыренности УР даёт возможность визуально интраоперационно сравнить деформированную УР со здоровой и получить наилучшие эстетические результаты. Разработанный комбинированный способ отопластики с резекцией хряща УР и шовных способов позволяет симультанно устрашіть факторы, приводящие к оттопыренности УР, получить хорошие эстетические результаты и уменьшить риск рецидива. Разделение микротии на лобулярный и конхальный типы позволяет выбрать наиболее оптимальный метод их реконструкции. Двухэтапный метод воссоздания УР при микротиях лобулярного типа и одноэтапный способ реконструкции при микротиях конхального типа с применением единого ауторёберного хрящевого каркаса является наиболее приемлемым, в связи с доступностью опорного материала и сокращения сроков реабилитации больных. Предложенный способ позволяет создать наиболее прочный каркас реконструируемой УР с различимыми контурами, без дополнительной фиксации аутохряща, что способствует уменьшению зоны операционного вмешательства и риска повреждешгя плевры, послеоперационной деформации грудной клетки и исключает возможности возникновения лигатурных свищей на УР. Забор кожного трансплантата из надключичной области, способствует выбору подходящей кожи соответствующей по цвету и толщине. Местно-пластические способы коррекции дефектов и деформаций мочки уха отличаются простой техникой въшолнения и малозаметным послеоперационным рубцом.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Комбинированные способы отопластики с применением резекци
онного и шовного методов при оттопыренкости УР являются оптималь
ными в получении наилучших эстетических результатов. Коррекция ред
ких форм деформаций ушной раковины в каждом случае требует конкрет
ного технического решения. Дефекты и деформации мочки уха хорошо
устраняются способами меетно-пластических операций.
2. При микротии лобулярного типа самым оптимальным и приемле
мым является двухэтапный способ реконструктивных операций. Двух-
этапное формирование УР при микротии возможно с использованием
единого ауторёберного хрящевого каркаса, васкуляризированного лоскута
височно-теменной фасции и полнослойного кожного трансплантата из
надключичной области одноимённой стороны.
3. Для реконструкции микротии конхального типа приемлемым является однозтапньш способ воссоздания УР с применением единого ауторёберного хрящевого каркаса, васкуляризированного лоскута височно-теменной фасции, перемещение кожно-фасциального лоскута на пгирокой передней ножке из кожи рудимента УР и позадиушной области для укрытия передней поверхности и полнослойного кожного трансплантата из соответствующей надключичной области для укрытия задней поверхности сформированной УР.
Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в хирургическую практику отделения реконструктивной и пластической микрохирургии Республиканского научного центра сердечно-сосудистой хирургии (РНЦССХ).
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены: на заседании общества хирургов (Душанбе, 2008); IV-V съездах хирургов Таджикистана (Душанбе, 2007, 2011); 59-ой годичной научно- практической конференции Таджикского государственпого медицинского университета им. Абуали ибни Сино, посвященной 20-летию независимосш Республики Таджикистан (Душанбе, 2011); на заседании кафедры хирургических болезней № 2 ТЕМУ им. Абуали ибни Сино (Душанбе, 2012), а также обсуждены на заседании межкафедралыюй комиссии по хирургическим дисциплинам ТГМУ им. Абуали ибни Сино (Душанбе, 2012).
Публикации. По материалам диссертации опубликованы 13 научных работ (6 статьи, 7 тезисов докладов), получены два патента на изобретение (№TJ 476, №TJ 477, от 13.10. 2009) и 4 удостоверения на рационализаторские предложения.
Объём и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка лите-
ратуры. Работа изложена на 130 страницах компьютерного текста, включает 53 рисунка, 12 таблиц. Библиография содержит 156 источников литературы, из них 70 на русском и 86 на иностранном языках.
Хирургическая коррекция редких форм деформации ушных раковин
Складывающиеся ушные раковины имели место у 10 пациентов, причём из них в 5 случаях отмечалась двусторонняя форма данной деформации. Согласно классификации А.Т. Груздевой [14], 6 пациентов имели 1,4 - I-II ст. деформации.
Складывающиеся УР скорригированы способами формирования складки тела и верхней ножки противозавитка (4), перемещением хряща завитка в более высокое положение (4), забором аутохрящевых трансплантатов (2).
При выполнении коррекции складывающихся ушей по способу R. Tanzer под местной анестезией производили разрез кожи по задней поверхности УР в области вершины скафоконхального угла. Мобилизовали измененный хрящ до медиальной ножки противозавитка. Маркировали линию прикрепления изогнутого фрагмента. Хрящ рассекали, оставляя нетронутой его полоску шириной Ъ-Л мм в переднем отделе. Таким образом формировали хрящевой лоскут на медиальной ножке, который перемещали в верхнее положение. Нижнюю часть хрящевого лоскута перемещали за верхний край неизменённой части ушной раковины и фиксировали здесь 3 матрацными швами, моделирующими противозавиток. Кожу укладывали на место и зашивали узловыми швами. В ладьевидную и треугольную ямки укладывали турунды, пропитанные гентамициновои мазью. Накладывали фиксирующую повязку (рис. 20).
Складывающиеся уши. Этапы операции по Tanzer из заднего доступа (а-е) Техника операции коррекции складывающихся ушей забором аутохрящевого трансплантата, заключалась в выполнении косо-продольного разреза длиной 3-4 см по задней поверхности ушной раковины. Обнажали ушной хрящ от завитка до нижнего края чаши. После маркировки при помощи игл для подкожных инъекций выполняли 2 S-образных разреза на хряще по наружному и внутреннему контуру будущего противозавитка и накладывали швы атравматической нитью приближающие завитковую часть хряща к верхнему краю чаши. Двумя окаймляющими разрезами, выполненными в области основания чаши, производили забор хрящевого трансплантата длиной 30 и шириной 6 мм. Трансплантат фиксировали на внутренней поверхности ушной раковины от завитка до основания чаши перпендикулярно сформированному противозавитку атравматической нитью нейлон 5-0. Кожную рану зашивали узловыми швами. В области ладьевидной ямки и чаши укладывали турунды, пропитанные гентамициновои мазью. Их фиксировали в этом положении сквозными швами на 3-5 дней, чтобы предотвратить возникновение гематомы и уменьшить отёк.
Приведём клинические примеры. Больной А., 13 лет, поступил с жалобами на деформацию ушных раковин, причиняющую эстетические неудобства. Деформация имеет врождённый характер, но с возрастом стала более выраженной. Со стороны органов и систем без сопутствующей патологии. При местном осмотре отмечается оттопыренность УР. Собственно раковины увеличены, ладьевидные ямки узкие. Завитки плоские в верхней части по горизонтальной линии, перемещены кпереди и книзу, складки противозавитков отсутствуют, что стачо причиной большей оттопыренности. Длина УР с двух сторон 55 мм, поперечник 25 мм. Расстояние от завитка до сосцевидного отростка в верхней трети 23 мм, средней 25 мм и нижней трети 22 мм с обеих сторон. Наружные слуховые проходы развиты нормально. Слух не нарушен.
После начертания контуров противозавитка под местной анестезией двумя окаймляющими разрезами с иссечением участка кожи размером 3x0,5 см листовидной формы по задней поверхности правой УР обнажили заднюю поверхность хряща. Произвели мобилизацию кожи вместе с подкожной клетчаткой Выполнена резекция участка хряща у основания конхи размером 20x4 мм справа и 20x3 мм слева. С помощью Рис. 21. Складывающиеся уши. До операции (а,б,д,е); после операции (в,г,ж,з) инъекционной иглы, намоченной раствором бриллиантовой зелени, маркированы контуры противозавитка в более проксимальной позиции. Четырьмя П-образньши швами, атравматической нитью биозин 3/0 сформировано тело противозавитка. Аналогичная операция выполнена слева (рис. 21).
Рис. 22. Складывающиеся уши. До операции (а-е); этап операции (ж) Другой клинический пример. Больной А., 12 лет, поступил с жалобами на деформацию обеих ушных раковин, причиняющую эстетические неудобства. Деформация имеет место с рождения. Со стороны органов и систем без особенностей. При местном осмотре отмечаются сморщенные и оттопыренные ушные раковины. Деформация наиболее выражена в левой УР. Завиток в УР сохранён, но деформирован в верхних полюсах, перемещён кпереди и книзу, свободный его край находится на уровне верхней ножки противозавитка. Контуры противозавитка отсутствуют с обеих сторон. Длина каждой УР 55 мм. Расстояние от сосцевидного отростка до выступающей части ушной раковины 25 см слева и 35 см справа. От козелка до наружного края УР слева 30 мм, справа 35 мм. Наружный слуховой проход с обеих сторон развит нормально, слух не нарушен.
После начертаніія схемы разреза и контуров противозавитка справа под местной анестезией двумя окаймляющими разрезами с иссечением участка кожи размером 40x7 мм листовидной формы по задней поверхности правой УР обнажили заднюю поверхность хряща. Произвели мобилизацию кожи вместе с подкожной клетчаткой. Края хряща УР сведены с рассечённым противозавитком и его ножками, ушиты узловыми швами нитью нейлон 4/0. Дополнительно с целью большего контурирования противозавитка и его ножек по обеим сторонам от них прошит тонкий марлевый валик П-образными швами нитью нейлон 4/0. Так, одновременно ликвидирована вогнутость и оттопыренность УР. Ушная раковина приближена к сосцевидному отростку и фиксирована в таком положении путём ушивания хрящевого каркаса к фасции позадиушной области. Аначогично рассечена кожа листовидной формы по задней поверхности левой УР у позадиушной складки. Обнажён хрящ и аналогично произведено рассечение хряща по контурам противозавитка. Над последним ушиты сведённые края хряща. Учитывая относительно меньший размер левой УР, произведено рассечение ножки завитка по сторонам с выкраиванием треугольного лоскута кнутри от противозавитка. Перемещением ножки завитка кверху и треугольного лоскута на место ножки противозавитка достигнуто увеличение длины УР на 5 мм. Ушная раковина приближена к сосцевидному отростку путём ушивания её хряща к фасции позадиушной области. Узловые кожные швы произведены атравматической нитью нейлон 4/0 (рис.22).
Аномалии мочки уха
Полная реконструкция почти отсутствующей УР довольно-таки непростая задача, ибо требует восстановление уха подобно созданного природой. Для хирургического лечения микротии нами применены способы Tanzer (1959), Brent (1980), Nagata (1993), модифицированный способ Nagata. Так как для воссоздания каркаса УР необходим прочный трансплантат, мы предпочли использовать ауторёберный хрящевой трансплантат. Методика забора рёберного хрящевого аутотрансплантата В проекции рёберной дуги косопоперечным разрезом по маркированной линии длиной 8-10 см производится разрез кожи до мышц. Далее, рассекая мышечный слой, обнажается рёберная дуга. Над рёберной дугой маркируется форма хрящевого аутотрансплантата и рассекается надхрящница. Распатором надхрящница отделяется от хряща со всех сторон. В зависимости от того, с какой целью и какой формы нужен нам трансплантат, забирали хрящевые части VI-VII или же VII-VIII рёбер (рис. 33). Следует отметить, что для создания хряща ушной раковины чаще всего необходим забор трансплантата в месте соединения хрящей двух (VI-VII или VII-VIII) рёбер. Донорская рана после предварительного исключения случайной перфорации плевры ушивается послойно с наложением внутрикожного шва.
Этапы забора хрящевого аутотрансплантата: а - проекция рёбер и линия разреза на коже; б - место забора хрящевого ауторансплантата из хрящевых частей VI-VII рёбер; в - маркированы контуры забираемого аутохряща из места соединения VI-VII рёбер для формирования каркаса ушной раковины Из ауторёберного хряща моделировали различные по размеру и разнообразные по форме и строению трансплантаты для создания каркаса ушной раковины. Ниже рассмотрим примеры.
Способы Tanzer и Brent, в отличие от их классического описания, которые выполняются в четыре этапа, нами выполнены в два этапа.
На первом этапе из хряща VI-VII рёбер противоположной стороны взят аутохрящ для формирования собственно раковины, а завиток формирован из хряща VIII ребра путём его подшивания по свободному краю раковины П-образными швами. Сформированный хрящевой каркас размещён в подкожный карман позадиушной области и ушит несколькими контурирующими швами. Следует отметить, что четвёртый этап классического способа Tanzer и Brent, т.е. формирование углубления раковины сочетали с первым этапом операции. Второй этап реконструкции заключался в отделении и поднятии УР таким образом, что по её задней поверхности над хрящом оставался тонкий слой кровоснабжаемой мягкой ткани. Дефект покровных тканей, образовавшийся по задней поверхности сформированной УР и позадиушной области, укрыт полнослойным кожным трансплантатом из боковой поверхности шеи. На этом же этапе по принципу Z-пластики мочка перемещена и подшита к нижнему полюсу сформированной УР. Таким образом, УР воссоздана в два этапа, а не в четыре, как рекомендуется авторами. Этим способом мы оперировали 3 больных с микротией лобулярного типа.
Мы также использовали разработку японского автора S. Nagata (1993) - двухэтапный способ формирования УР. Данный способ выполнен 10 больным с микротией лобулярного типа и 1 больному с микротией конхального типа. Первый этап заключался в формировании хрящевого каркаса из хрящей VI-VII-VIII-IX рёбер одноимённой стороны (рис. 35), в создании углубления раковины путём формирования контуров козелка и проти вокозелка, а также в приведении мочки уха в правильную позицию.
На II этапе до операции допплерографически определили проекцию прохождения поверхностной височной артерии и её ветвей. Окаймляющим разрезом, отступя на 2 мм от контуров завитка, моделированную УР отделили от сосцевидного отростка. По старому послеоперационному рубцу из рёберной дуги одноимённой стороны забрали хрящевой аутотрансплантат. Последний смоделирован в виде полулунной формы и вклинен в позадиушной угол в виде распорки. Затем был поднят васкуляризированный лоскут височно-теменной фасции, которым был укрыт вклинившийся хрящевой аутотрансплантат и задняя поверхность созданной УР (рис. 36). Дефект покровных тканей задней поверхности УР и позадиушной области укрыт полнослойным кожным трансплантатом из надключичной области (рис. 37).
Другое клиническое наблюдение. Больной П., 16 лет, обратился с жалобами на недоразвитие правой УР, причиняющее эстетические неудобства, и отсутствие наружного слухового прохода справа. При осмотре области сосцевидного отростка справа имеется кожно-хрящевой гребень вертикальной направленности размером 50x10 мм, наружный слуховой проход отсутствует. Левая УР развита соответственно возрасту, имеет правильную позицию, все элементы присутствуют. Длина УР составляет 60 мм, ширина - 34 мм. Отстояние УР от головы в трёх измеряемых точках: 15, 20, 17 мм соответственно. Установлен диагноз: Врождённый порок ушной раковины справа. Микротия лобулярного типа с атрезией наружного слухового прохода. Тугоухость 1-ї! ст. Больному в плановом порядке выполнен первый этап формирования
Ближайшие и отдалённые результаты эстетических операций, выполненных по поводу оттопыренности и редких форм аномалии ушных раковин
Критериями оценки непосредственных результатов хирургического лечения микротии служили состояние оперированной УР, течение раневого процесса, состояние перемещённого васкуляризированного лоскута височной фасции и качество приживления хрящевых и кожных аутотрансплантатов. Ранний послеоперационный период в 16 случаях протекал гладко, раны зажили первичным натяжением, имплантированные хрящевые каркасы были в удовлетворительном состоянии, все элементы сформированной УР хорошо контурировались, пересаженные кожные трансплантаты прижились во всех случаях. Лишь в одном случае после первого этапа формирования УР способом Nagata отмечался краевой некроз кожи на небольшом участке, который после очищения от некротических тканей зажил вторичным натяжением. В целом во всех 17 случаях ближайшие результаты были удовлетворительными.
Отдалённые результаты в сроках от 6 мес. до 5 лет изучены нами у 12 оперированных больных. При этом учитывали данные протокола контрольного осмотра: - проекцию расположения обеих УР; - сравнительные размеры сформированной и здоровой УР; - угол стояния УР или так называемого аурикуло-мастоидного (между сосцевидным отростком и ушной раковиной) угла; - сходство формы и контуров каждого элемента УР.
Для оценки же отдалённых результатов мы придерживались основной цели - достигнуто ли операцией максимальное приближение воссозданной формы ушной раковины к естественной, ибо формировать идеальную ушную раковину просто невозможно. Согласно этим критериям максимально естественным считали результат, когда вследствие реконструктивной операции наступает анатомическая пропорция и симметрия, достигнут желаемый эстетический эффект, что отмечено у 5 пациентов; по 1 случаю после формирования УР способом Tanzer и Brent и одноэтапном формировании, и в 3 случаях - по способу Nagata (рис. 51). Приведём клинический пример.
Больной Д, 14 лет, поступил с жалобами па уменьшенные размеры УР слева, снижение слуха. При осмотре в проекции левой ушной раковины определяется колено-хрящевой элемент длиной 40 мм, шириной 10 мм в вертикальном направлении, при отсутствии наружного слухового прохода. Правая УР правильной формы и локализации, длиной 50 мм, шириной 25 мм. На аудиограмме левостороннее снижение слуха по кондуктивному типу. Установлен диагноз: Микротия конхального типа слева с атрезией наружного слухового прохода. Тугоухость 2 ст. Произведена двухэтапная операция по способу Nagata. На первом этапе сформирован аутохрящевой каркас из хрящевых частей VI- VII рёбер слева и помещен в подкожный карман. Мочка перемещена и пошита к нижнему полюсу формированной УР узловыми швами. На втором этапе мобилизована и поднята сформированная УР. По маркированным линиям по схеме Nagata Z-образным разрезом обнажена область височной артерии и фасция височной области. Выкроен фасциальный лоскут овальной формы размером 4x8 см на сосудистой ножке в составе височной артерии с его сопровождающими венами. Окаймляющим разрезом с иссечением послеоперационного рубца длиной 8 см послойно обнажена левая реберная дуга. Продольным разрезом рассечена надкостница хряща 10 ребра и распатором отсепарирована на протяжении 7 см. Из вогнутой поверхности взят хрящевой трансплантат размером 7x0,4 см. Хрящевой трансплантат смоделирован: сбоку полулунной формы, а в поперечном сечении - клиновидной формы, вклинен в виде подпорки основания УР в позадиушную складку и фиксирован узловыми швами викрил 4/0. Далее лоскут височной фасции проведен через подкожный туннель, уложен на дефект над хрящом и фиксирован по краям узловыми швами Максон 5/0. На дефект кожи задней поверхности УР и позадиушной области уложен полнослойный кожный трансплантат, фиксирован кожными швами. Послеоперационное течение гладкое. Сформированная УР по форме и расположению симметрично соответствует здоровой УР, полученный результат оценён как максимально естественный (рис. 52).
Близко к естественной форме отнесли результат, при котором воссозданная ушная раковина имела невыраженную асимметрию и диспропорцию, больные были удовлетворены результатом операции, однако имелись отдельные элементы эстетической неполноценности. Такой результат достигнут в 5 случаях после операции способами Nagata (3), Brent (1) и одноэтапном формировании УР (1) (рис. 52);
Клинический пример. Больной X., 15 лет, поступил с жалобами на отсутствие ушной раковины справа и снижение слуха. При местном осмотре в проекции УР справа определяется кожно-хрящевой валик, вертикальной направленности длиной 50 мм, шириной 13 мм. Наружный слуховой проход отсутствует. Левая УР развита соответственно возрасту, имеет правичьную форму и локализации Длиной 67 мм, шириной 32 мм, ЦАР слева в средней трети составляет 25 мм. Аудиологически выявлен снижение слуха. Установлен диагноз: Микротия лобулярного типа с атрезией наружного слухового прохода. Тугоухость 1 ст. Оперирован способом Tanzer и Brent, однако двухэтапно. На первом этапе сформирован каркас из хрящевых частей VII- VIII рёбер справа, который размещен в подкожный карман сосцевидной области. На втором этапе произведена мобилизация и элевация УР. Дефект задней поверхности укрыт полнослойным кожным трансплантатом из надключичной области Сформированная УР по форме соответствует здоровой УР, расположение симметричное, однако несколько приближенно к поверхности головы. Полученный результат оценён как близко к естественной форме (рис. 53.)
Ближайшие и отдалённые результаты реконструктивных операций, выполненных по поводу микротии
Для коррекции вдвое сложенной мочки нами выкроены два треугольных лоскута по нижнему краю мочки, которые перемещены навстречу друг другу. Деформация ликвидирована и создана удовлетворительная форма мочки. Гипертрофированные мочки ушей редуцированы сквозными клиновидными резекциями.
В виду редкости патологии дальнейшее накопление клинических наблюдений с такими формами деформации и опыта их исправления представляет определённый интерес.
Для хирургического лечения микротии у 17 больных нами применены способы Tanzer, Brent, Nagata, а также модифицированный нами способ Nagata (одноэтапное формирование). Так как для воссоздания каркаса УР необходим трансплантат, в виду доступности, тканевой биосовместимости, возможности и простоты моделирования, большей устойчивости и жизнеспособности, мы предпочитали использовать ауторёберный хрящевой трансплантат. В зависимости от того, с какой целью и какой формы нужен был трансплантат, отбирали хрящевые части VI-VII или VII-VIII рёбер. Следует отметить, что оптимальным является забор трансплантата в месте соединения хрящей двух рёбер.
Способы Tanzer и Brent, в отличие от их классического описания, которые выполняются в четыре этапа, нами выполнены в два этапа. На первом этапе из хряща VI-VII рёбер противоположной стороны взят аутохрящ для формирования собственно раковины, а завиток формирован из хряща VIII ребра путём его подшивания по свободному краю раковины П образными швами. Сформированный хрящевой каркас размещён в подкожный карман позадиушной области и ушит несколькими контурирующими швами. Следует отметить, что четвёртый этап классического способа Tanzer и Brent, т.е. формирование углубления раковины сочетали с первым этапом операции. Второй этап реконструкции заключался в отделении и поднятии УР таким образом, что по её задней поверхности над хрящом оставался тонкий слой кровоснабжаемой мягкой ткани. Дефект покровных тканей, образовавшийся по задней поверхности сформированной УР и позадиушной области, укрыт полнослойным кожным трансплантатом из боковой поверхности шеи. На этом же этапе по принципу Z-пластики мочка перемещена и подшита к нижнему полюсу сформированной УР. Таким образом, ушная раковина воссоздана в два этапа, а не в четыре, как рекомендуется авторами. Этим способом мы оперировали 3 больных с микротией лобулярного типа. Разработка японского автора S. Nagata, двухэтапный способ формирования УР, нами выполнен 10 больным с микротией лобулярного типа и 1 больному с микротией конхального типа. Первый этап заключался в формировании хрящевого каркаса из хрящей VI-VII-VIII-IX рёбер одноимённой стороны, в создании углубления раковины путём формирования контуров козелка и противокозелка, а также - в приведении мочки уха в правильную позицию. На II этапе до операции допплерографически определили проекцию прохождения поверхностной височной артерии и её ветвей. Окаймляющим разрезом, отступя на 2 мм от контуров завитка, моделированную ушную раковину отделили от сосцевидного отростка. По старому послеоперационному рубцу из рёберной дуги одноимённой стороны забрали хрящевой аутотрансплантат. Последний моделирован в виде полулунной формы и вклинен в позадиушной угол в виде распорки. Затем был поднят васкуляризированный лоскут височно теменной фасции, которым был укрыт вклинившийся хрящевой аутотрансплантат и задняя поверхность созданной УР. Дефект покровных тканей задней поверхности УР и позадиушной области укрыт полнослойным кожным трансплантатом из надключичной области. Учитывая, что все элементы сформированного хрящевого каркаса по способу Nagata, несмотря на сложную конструкцию, слабо контурируются, и к тому же такой каркас менее устойчив, мы в дальнейшем разработали собственный способ моделирования хрящевого аутотрансплантата. При этом способе хрящевой каркас создаётся из хрящевой части VI-VII рёбер единым блоком. Контуры завитка и противозавитка, которые при способе Nagata формируются дополнительным подшиванием истончённых фрагментов аутохряща, мы формируем в составе самого хрящевого каркаса без дополнительного подшивания хрящевых фрагментов. Этим добились более прочного хрящевого каркаса реконструируемой УР с такими же контурами, которые получаются при создании каркаса способом Nagata.
Похожие диссертации на Хирургическое лечение врожденных аномалий ушной раковины
![Клиника и лечение гипертрофии нижних носовых раковин у детей при различных вариантах деформации перегородки носа [Электронный ресурс]](/i/i/4607/197249.png "Клиника и лечение гипертрофии нижних носовых раковин у детей при различных вариантах деформации перегородки носа [Электронный ресурс] Молчанова Екатерина Борисовна")
