Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы .10
1.1.Этиопатогенез и современные методы лечения вросшего ногтя .10
1.2. Действие лазерного излучения на биологические ткани и результаты использования лазерного луча в хирургии вросшего ногтя 18
1.3.Способы лечения инфицированных ран в зависимости от фазытечения раневого процесса .22
1.4.Обоснованность применения озона в комплексном лечении гнойно-инфекционных процессов .26
1.5.Значение интерактивных повязок в лечении ран .31
1.6.Динамика изменения биоимпеданса тканей при воспалении .38
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования .39
2.1. Общая характеристика больных .39
2.2. Лазерохирургия вросшего ногтя .46
2.3.Получение лечебных форм озона 50
2.3.1. Методика озонирования дистиллированной воды 49
2.3.2. Методика озонирования физиологического раствора 50
2.4.Методы использования озона и интерактивных повязок в хирургическом лечении вросшего ногтя 51
2.5. Методы исследования 58
2.5.1.Морфогистологическое исследование .58
2.5.2. Шкала балльной оценки течения раневого процесса 59
2.5.3. Бактериологическое исследование 63
2.5.4.Определение биоимпеданса тканей 64
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований .68
3.1.Некоторые катамнестические данные больных с вросшим ногтем .68
3.2. Влияние применения озона и интерактивных повязок на клинические симптомы в послеоперационном периоде 70
3.3.Результаты морфогистологического исследования биоптатов и цитологии раневой поверхности тканей околоногтевого валика при лазерохирургии вросшего ногтя с применением озона и интерактивных повязок .79
3.4.Результаты бактериологичекого исследования в зависимости от метода лечения послеоперационной раны .95
3.5. Изменения показателей биоимпеданса тканей околоногтевого валика и ногтевого ложа при вросшем ногте в зависимости от степени воспаления .98
3.6. Особенности клинического течения и лечения вросшего ногтя у больных с сахарным диабетом 100
Обсуждение и анализ результатов 106
Выводы .116
Практические рекомендации .117
Список условных обозначений и сокращений 118
Список литературы
- Действие лазерного излучения на биологические ткани и результаты использования лазерного луча в хирургии вросшего ногтя
- Методика озонирования физиологического раствора
- Влияние применения озона и интерактивных повязок на клинические симптомы в послеоперационном периоде
- Изменения показателей биоимпеданса тканей околоногтевого валика и ногтевого ложа при вросшем ногте в зависимости от степени воспаления
Введение к работе
Актуальность проблемы. От 0,5 до 10% больных обращаются к хирургам по поводу вросшего ногтя. Врастание ногтя наблюдается у каждого второго больного, обратившегося за амбулаторной помощью с гнойно-воспалительными заболеваниями пальцев стоп [Пермяков П.Е., 1999; Katz A.M., 1996]. Многочисленные сообщения в литературе свидетельствуют, что в последние десятилетия отмечается увеличение числа обратившихся с вросшим ногтем (до 34 - 37%) [Николаева Е.А., 2004, 2005; Труфанов А.Д., 2007; Leal M.J. et al., 1998]. Так, по данным Центра лазерной хирургии в структуре пациентов, находившихся на лечении в 2011-2013гг., больные с этой патологией составили 43% от общего числа больных [Листратенков К.В., Лелянов А.Д., 2013]. При этом заболевание наиболее часто встречается у работоспособного контингента, а сроки нетрудоспособности составляют от двух недель до более месяца, заканчиваясь при осложненном течении даже инвалидностью пациента [Анесоглян О.М., 2012]. Поэтому проблема лечения гнойно-воспалительных осложнений при вросшем ногте имеет острый социально значимый характер [Труфанов В.Д., 2007; Герасименко Я.А. с соавт., 2009].
На сегодняшний день предложены консервативные, ортопедические и
хирургические методы лечения вросшего ногтя в различных модификациях и
комбинациях с лекарственными и физико-химическими воздействиями
[Мелешевич А.В., Мелешевич М.В., 1993; Герасименко Я.А., 2008]. Однако, только применение лазерного воздействия и разработка его оптимальных параметров, благоприятно влияющих на течение раневого процесса, явилось качественно новым этапом в лечении вросшего ногтя [Скобелкин О.К., Герцен А.В., 1987; Приз А.Н. с соавт., 2002; Петушков Д.В., 2003; Никольский Е.А., Седов Ю.А., 2006; Serour F. Et al., 2002]. Это обусловлено следующими лечебными свойствами лазерного излучения:
-снижение травматичности операции [Доценко А.П., Ходое В.А.];
-надежный гемостаз и выраженный антимикробный эффект [Скобелкин О.К. с соавт., 1984; Баженов Р.А. , 1991; Никольский А.Д., 2007, Седов Ю.А., 2006];
-значительное уменьшение интенсивности болевой реакции после операции [Баллюзек Ф.В. и соавт., 2000; Доценко А.П., Ходое В.А., 1989];
-сокращение сроков заживления раны и социальной реабилитации [Frentzen M. et al., 2003].
Вышеперечисленные факторы способствуют снижению сроков
нетрудоспособности и реабилитации больных [Желтов Г.И., Глазков В.Н., 1989; Курбанов И.А., 1990; Frentzen M. et al., 2003].
Вместе с тем в этом направлении остается еще много спорных вопросов.
Так, по данным ряда авторов, выявлены негативные влияния иссечения или
«выпаривания» лучом лазера гнойных ран, связанные, в первую очередь, с
образованием лазерного термического струпа, глубиной до 295— 440 мкм. При
этом наблюдается замедленное отторжение некротической зоны при полном
отсутствии лейкоцитарного демаркационного вала. Выраженные
пролонгированные нарушения кровообращения в тканях жизнеспособной зоны способствуют их микробному обсеменению, лейкоцитарной инфильтрации и развитию вторичного некроза [Плетнев С.Д. с соавт., 1996; Козель А.И., Попов Г.К., 2000; Серебраков В.А., 2010]. Нередко бактерицидный эффект лазерного луча носит нестойкий, временный характер, что увеличивает вероятность нагноения раны и длительное заживление [Войтенок Н.К. с соавт., 1981;1985; Шулутко А.М., Огманов Э.Г., 2008].
Эти факторы обусловливают замедление репарации тканей околоногтевого ложа и увеличение сроков реабилитации [Петушков Д.В., 2003; Takahashi M., Narisawa Y., 2000; Lin Y.C., Su H.Y., 2002], что побуждает поиск новых методов лечения вросшего ногтя.
Целью настоящего исследования явилось повышение эффективности лазерохирургического лечения вросшего ногтя путем включения в лечебный комплекс озона и интерактивных повязок.
1.Разработать оптимальный метод лечения послеоперационной раны с использованием озона и интерактивных повязок.
2.Изучить структуру возбудителей инфекционно-воспалительного процесса мягких тканей при вросшем ногте и оценить бактерицидный эффект лазерного луча при обработке инфицированных мягких тканей.
3.Исследовать динамику микробной обсемененности послеоперационной раны при различных методах лечения.
4.Изучить характер репаративных процессов в послеоперационной ране при
использовании разработанной технологии лечения и с применением
традиционного метода.
5.Установить значение биоимпедансометрии околоногтевых тканей при
вросшем ногте для оценки степени активности воспаления и выбора способа лечения послеоперационной раны.
6.Дать сравнительную оценку эффективности лечения послеоперационной раны с использованием разработанной технологии и традиционного метода.
Разработан новый метод местного лечения операционных ран, основанный на использовании лечебных свойств озона и интерактивных повязок после лазерохиругического лечения вросшего ногтя (рационализаторское предложение №1584 от 24.06.2013 г.).
Предложена шкала балльной оценки степени тяжести вросшего ногтя, динамики заживления послеоперационной раны и прогноза заболевания на основании данных анамнеза и клинической картины (рационализаторское предложение №1586 от 12.11.2013).
Разработан способ гистологической оценки степени выраженности воспалительного процесса при вросшем ногте в зависимости от длительности заболевания и определяющий тактику ведения послеоперационной раны (рационализаторское предложение №1587 от 05.12.2013).
Показано значение импедансометрии воспаленной ткани околоногтевого валика для выбора метода лечения послеоперационной раны (приоритетная справка на изобретение №2013131113 (046511) от 05.07.2013 г.).
Разработан оптимальный лечебный алгоритм применения озона и интерактивных повязок в зависимости от фазы течения раневого процесса; определены показания к применению разработанного метода.
На основании анализа клинических данных, результатов цитологических и бактериологических исследований обоснована высокая эффективность и безопасность применения озонотерапии и интерактивных повязок в лечении послеоперационной раны при лазерохирургии вросшего ногтя, что проявляется в выраженном антибактериальном действии и более быстром очищении ран от некротических тканей и образовании грануляций.
Разработан новый метод местной терапии, основанный на сочетанном применении лечебных форм озона и интерактивных повязок в зависимости от
фазы раневого процесса и предназначенный для использования в комплексе лазерохирургического лечения больных с вросшим ногтем. Данный метод позволяет существенно повысить эффективность лазерохирургии у пациентов с вросшим ногтем и сократить период их реабилитации.
Действие лазерного излучения на биологические ткани и результаты использования лазерного луча в хирургии вросшего ногтя
В патогенезе ВН важное значение имеют общесоматические сопутствующие заболевания, в частности сахарный диабет. Заболевание нередко развивается после неправильного подрезания ногтевой пластинки во время выполнения педикюра, с травматизацией тканей околоногтевого валика и чрезмерным закруглением боковых краев ногтя с обнажением подногтевой пластинки [74; 92]. Ношение неудобной обуви с зауженной носовой частью, на высоком каблуке, особенно в молодом возрасте, когда ногтевые пластинки особенно податливы чрезмерному давлению также может способствовать возникновению ВН [74; 105].
При ВН происходят сложные патогенетические нарушения микроциркуляции, характеризующиеся повышенным тромбообразованием и стазом крови в терминальных отделах сосудов, развития локального ацидоза, выраженных гипокальциемии и гиперкалиемии [92]. Сосудистые изменения при воспалительном процессе происходят в основном в терминальных отделах микроциркуляторного русла. Немедленным ответом малых сосудов в области воспаления является вазоконстрикция, вскоре сменяющаяся стойкой вазодилятацией, в которую вовлекаются все элементы локальной сосудистой сети. Фактором, поражающим сосуды, является непосредственное влияние на сосудистую стенку различных химически активных веществ, образующихся в очаге поражения, а также продуктов распада тканей и бактерий. Среди химических веществ, влияющих на течение воспалительного процесса, большая роль принадлежит серотонину и гистамину. Они обладают сходными свойствами – резко увеличивают проницаемость сосудистой стенки, а это влечет за собой повышение вязкости крови, и возникновение микротромбозов в терминальном русле [61].
Своеобразные изменения обмена веществ, накопление в ране недоокисленных продуктов распада углеводов и нарушение оттока молочной и пировиноградной кислот; нарушение кровообращения и накопление в результате этого углекислоты приводят к изменению кислотно-щелочного состояния в очаге воспаления и развитию метаболического ацидоза. При разрушении клеток освобождаются ионы калия, что усугубляет процессы аутолиза и некротической трансформации тканевых элементов [145]. Отмеченные изменения кислотно-щелочного баланса, соотношения электролитов, накопления ряда токсических продуктов в ране приводят к гидратации цитоплазм клеток, их набуханию с появлением выраженной осмотической гипертонии. Все это приводит к плазмолизу, разрыву клеточных мембран. Усиленный распад клеток усугубляет степень физико-химических изменений в ране, приводит к дальнейшему повышению осмотического давления, и, как следствие, к увеличению степени расстройства кровообращения, экссудации и клеточной инфильтрации.
Таким образом, рассматривая методы лечения ВН, нельзя исключать этиологический фактор и патогенетические нарушения, и подходить к лечению только с точки зрения гнойного очага.
Однако изучению причин и методов лечения ВН уделяется недостаточно внимания, что объясняется недооценкой степени тяжести патологии. Но многочисленные наблюдения свидетельствуют что проблема лечения ВН не теряет своей актуальности [74; 174; 187]. В последние годы увеличивается число больных с ВН и учащаются рецидивы заболевания [79; 115].
Врастание ногтевой пластинки в мягкие ткани околоногтевого валика приводит к воспалению с появлением гнойных выделений, избыточного роста грануляций, что может осложнится развитием панариция или флегмоны, вплоть до остеомиелита костей стопы и присоединением грибковой или, реже, папилломавирусной инфекции. Нередко развиваются доброкачественные новообразования - околоногтевые бородавки, гемангиомы с частыми рецидивирующими кровотечениями, гиперкератозы и кератомы, фибромы, или злокачественные образования. При неоднократных оперативных вмешательствах могут образовываться гиперпластические рубцы и т.д. [108]. При этом сроки нетрудоспособности увеличиваются с двух недель до более месяца, заканчиваясь при осложненном течении даже инвалидностью пациента [5].
Предложено множество методов лечения ВН, включающие консервативный, ортопедический и оперативный способы, а также применение их в сочетании с различными физико-химическими воздействиями [8; 32; 73; 129].
Консервативное лечение обычно начинают с теплых ножных ванн с марганцовокислым калием, которые способствуют временному купированию воспалительного процесса и смягчают болевую реакцию [13]. Нависающие края воспаленных околоногтевых валиков отодвигают путем подведения под вросший край ногтевой пластинки полосок марли, пропитанных абсорбирующими или бактерицидными мазями, а также примочек с риванолом, фурацилином, хлорамином и компрессы с этиловым спиртом или онихолизином [73; 153]. Основная задача при консервативных методах лечения – борьба с инфекцией, защита пораженного пальца от травмы, обеспечение свободного роста ногтевой пластинки. Важно периодически правильно обрезать ноготь, соблюдать условия покоя и личной гигиены, пользоваться мягкой обувью [13].
Применение консервативных методов лечения ВН оправдано на начальных стадиях заболевания и при невозможности проведения оперативного вмешательства. Такое лечение результативно в детском возрасте в силу податливости ногтевой пластины и незрелости тканей околоногтевого ложа. Следует учитывать, что консервативные мероприятия необходимо проводить длительно, они не влияют на причину заболевания, поэтому, как правило, неэффективны, часто возникают рецидивы. С целью повышения эффективности консервативное лечение дополняют ортопедическим и хирургическим методами, а также физиотерапевтическими процедурами [8].
Методика озонирования физиологического раствора
В последние десятилетия произошел пересмотр многих представлений о местном лечении ран [1; 17; 78]. Марлевые салфетки, длительное время использовавшиеся в качестве перевязочного материала, как и другие текстильные материалы, имеют существенные недостатки. Они быстро пропитываются раневым отделяемым и обладают значительной адгезией к раневой поверхности. Все это приводит к ухудшению условий для заживления, необходимости частых перевязок, болевым ощущениям и травматизации тканей при смене повязки. При этом достаточно часто нарушается адекватное дренирование раны, создаются условия для вторичного инфицирования, что существенно задерживает заживление раны. Кроме того, повязка из текстильного материала нуждается в обязательной дополнительной фиксации [154; 160].
Все вышесказанное обусловило требования к современным перевязочным материалам и поставило задачи поиска новых повязок с заданными свойствами [1]. Так, современная повязка, должна необратимо удалять детрит, микробные частицы и избыточный экссудат; защищать рану от высыхания, механических воздействий, химического раздражения и вторичного инфицирования; стимулировать репаративные процессы; сохранять кровообращение и оксигенацию краев раны; препятствовать развитию адгезии контактного слоя к раневой поверхности; быть удобной для обеспечения высокого качества жизни пациента [1; 114]. В числе средств местного лечения можно особо выделить группу ИП, которые в отличие от обычной марлевой повязки с продолжительностью лечебного эффекта в течение нескольких часов, способны длительное время поддерживать необходимые для заживления параметры раневой среды. Их действие на рану происходит без участия химических и биологических компонентов, а реализуется за счет механических и физических свойств самой повязки [49; 154; 160].
Использование диффузно-разделительных мембранных процессов в современных ИП при лечении гнойных ран позволяет осуществлять коррекцию метаболического дисбаланса в тканях, удалять токсические низкомолекулярные соединения и, в то же время, сохранять факторы регенерации, защиты организма и раневой поверхности от инфекции. При этом одной из ярких отличительных особенностей ИП является универсальность действия, атравматичность и гипоаллергенность. ИП обладают комплексным патогенетически направленным действием и способны в течение продолжительного срока создавать и поддерживать в патологическом очаге оптимальную для заживления среду. ИП обеспечивают одновременное очищение, поддержание необходимой влажности и нормализацию репаративно - регенераторных процессов в ране. ИП, как правило, обладают низкой адгезией к раневой поверхности [1; 49; 78; 154]. Стоит отметить, что в настоящее время известно более 150 перевязочных средств, различных по физическим свойствам, химическому составу, добавляемым в них лекарственным веществам, но до сих пор нет идеального средства, которое отвечало бы всем критериям, предъявляемым к раневым повязкам [1; 154].
Однако, использование нескольких перевязочных материалов в зависимости от стадии раневого процесса позволяет эффективно решать поставленные перед ними задачи [1]. На сегодняшний день выделяют следующие группы ИП:
Альгинатные повязки – обладают высокой способностью поглощения. Принцип их действия основан на трансформации волокон альгината кальция в гелеобразную аморфную массу, связывающую раневой детрит и патологический экссудат. При этом формируется раневая среда с высоким уровнем влажности, а микроорганизмы и токсины оказываются связанными в структуре геля. Высокие пластические свойства повязки позволяют тампонировать глубокие раны и карманы. При этом не происходит сдавления краев раны и не нарушается ее кровоснабжение, а доступ кислорода к ране не ограничивается благодаря структуре самой повязки. Повязка может применяться во всех фазах раневого процесса вплоть до полной эпителизации. Обязательным условием применения перевязочных материалов на основе альгината кальция является наличие жидкости в ране. Подобные повязки не содержат фармакологических компонентов, действуют на основе реализации физических законов и механических свойств поверхности материала. ("Сорбалгон") [62; 103; 157].
Губчатые повязки за счет эффекта вертикальной капиллярности и низкой адгезии способны создавать сбалансированную среду на раневой поверхности, стимулировать рост грануляционной ткани и изолировать рану от вторичного инфицирования. Такие повязки применяются для лечения ран с выраженной экссудацией. Показанием к смене повязки является ее полное насыщение экссудатом, что проявляется подтеканием жидкости или деформацией внешнего слоя повязки ("Сюспур-дерм", "ПемаФом") [62Туманов В.П., Герман Г., 2000].
Окклюзирующая гидроколлоидная повязка представляет собой непрозрачную эластичную, фиксирующуюся к коже полиуретановую мембрану, частично проницаемую для кислорода и непроницаемую для жидкости и бактерий. На поверхности мембраны, обращенной к раневой поверхности, находится фиксированный к ней слой зерен коллоида, который и абсорбирует избыточное раневое отделяемое. При функционировании подобной повязки поддерживается влажная гипоксическая раневая среда, обеспечивающая ускорение репаративных процессов. Задачей этих гидроактивных повязок является стимуляция роста в ране грануляционной ткани и подготовка ее к пластическому закрытию. Подобные повязки применяются для лечения ран во 2-3-й фазах раневого процесса при полном отсутствии раневого детрита, инородных тел и уровне микробной обсемененности раны ниже 100 000 микробных тел на 1 г ткани.
Данные повязки обладают хорошими протекторными свойствами и защищают рану от вторичного инфицирования и механического раздражения. Раневая адгезия у гидроколлоидной повязки полностью отсутствует, что позволяет удалять повязку с раневой поверхности безболезненно. Щадящее функционирование интерактивной гидроколлоидной повязки и постепенное насыщение коллоида жидкостью позволяет реже прибегать к смене повязки и услугам медицинского персонала. Частота смены повязки при среднем уровне экссудации раны составляет 1 раз в 5-8 сут. Показанием к смене повязки служит ее выраженная деформация в виде напряженного "пузыря", указывающая на полное насыщение коллоидного слоя раневым отделяемым. Водонепроницаемый верхний слой повязки облегчает ежедневный уход за телом и позволяет пациенту принимать водные процедуры без смены повязки [119; 184].
Гидрогелевые повязки представляют собой готовый сорбционный гель, фиксированный на прозрачной полупроницаемой мембране. Гель поддерживает рану во влажном состоянии и одновременно поглощает избыток жидкости, поддерживая оптимальные условия для ее заживления. Благодаря многослойной структуре геля с наличием слоя с выраженными сорбционными свойствами и прилежащими слоями с высоким (до 80%) содержанием влаги эти повязки могут длительное время поддерживать необходимые параметры раневой среды и находиться на раневой поверхности до 14 суток и более.
Влияние применения озона и интерактивных повязок на клинические симптомы в послеоперационном периоде
Нами были изучены результаты ЛХМ у 264 пациентов от 18 и старше 60 лет (средний возраст 41,7±8,2 года), лечившихся амбулаторно с 2010 по 2012 гг. по поводу вросшего ногтя в Центре лазерной хирургии «АМГ-Эстетик».
Наибольшее число пациентов (189) были в возрасте 18-49 лет (71,6%), сопутствующих соматических заболеваний у них не находили. У 6 человек старше 50 лет был сахарный диабет 2-го типа, а у 4 впервые выявлены клинические признаки облитерирующего атеросклероза А ст. по Fontaine-Покровскому, подтвержденные ультразвуковым допплеровским исследованием с дуплексным сканированием.
Рецидив заболевания имелся у 56 (21%) больных, лечившихся ранее в других лечебных учреждениях, причем из них 29 пациентов оперированы неоднократно (от 2 до 5 операций). По поводу ВН обеих стоп лечились 16 (6%) пациентов. Чаще ногтевая пластинка внедрялась в основание внутреннего ногтевого валика 1-го пальца правой стопы – у 178 человек (67%). Всем больным с ВН было проведено лечение ЛХМ по описанной выше методике.
В раннем послеоперационном периоде (в течение 1-2 суток) 64% пациентов отмечали значительное уменьшения болей и отека пораженного пальца. При этом у большинства пациентов отмечался умеренно выраженный перивульнарный отек с тенденцией к разрешению на 3-4 сутки. К преимуществам лазерной технологии следует также отнести быстрое уменьшение количества раневого отделяемого, которое носило, как правило, серозно-геморрагический характер. Заживление раны у 76% случаев происходило в течение 12-14 суток. Более поздние сроки выздоровления были обусловлены анатомическими факторами (Hallux valgus - ст.), сопутствующей патологией (сахарный диабет) и сохраняющейся инфекцией мягких тканей пальца, что было подтверждено данными микробиологического исследования.
Рецидив заболевания наступил у 14 пациентов в срок от 6 месяцев до года после операции. Все эти пациенты до лазерохирургического лечения были оперированы традиционными методами. Такое течение заболевания было связано с особенностями течения заболевания, отношением к нему самого больного, отношением больного к рекомендациям врача, тактическими подходами ведения в амбулаторных условиях больных. В изученных случаях больные имели наследственный риск к возникновению и рецидивированию ВН, так как подобная патология отмечалась у их родственников и была связана с анатомическими особенностями стопы, большого пальца или ногтевой пластинки. Был выявлен отрицательный комплаенс, связанный с несоблюдением больными после оперативного вмешательства углекислотным лазером ряда режимных, профилактических мероприятий: ношение узкой обуви, неправильная обработка ногтевой пластины во время ее роста, попадание инфекции при косметологических обработках ногтя и ложа в современных косметологических салонах. Кроме этого, при сборе анамнеза выяснялось, что у хирурга на поликлиническом приеме при обращении больных с ВН имеется тенденция необоснованного назначения консервативных методов лечения и выжидательной тактики. Как правило, это связано с недооценкой тяжести патологии, большой загруженностью специалистов поликлиники, а также невозможностью применения лазерного хирургического воздействия в связи с недостаточной оснащенностью поликлинических хирургов современными лазерными аппаратами из-за высокой стоимости оборудования.
Однако, при этом следует отметить, что при рецидиве заболевания больные обращались в раннюю стадию воспалительного процесса, когда имелось врастание ногтевой пластинки только с начальными признаками образования грануляций. 3.2. Влияние применения озона и интерактивных повязок на клинические симптомы в послеоперационном периоде
Под нашим наблюдением в контрольной группе, оперированных по поводу вросшего ногтя ЛХМ с последующей обработкой послеоперационной раны раствором перманганата калия, находилось 43 человека. Данные о половозрастном составе больных контрольной группы представлены в таблице 3.
Из этой группы пациентов 19 человек ранее обращались за медицинской помощью по поводу ВН, были проведены оперативные вмешательства хирургическим методом, у 8 пациентов неоднократно, иногда до 2 - 5 раз. Недостатками хирургического вмешательства являются ранение подногтевого матрикса при рассечении и удалении ногтя, оставление части пораженной ростковой зоны. Это приводит в дальнейшем к деформации вновь выросшего ногтя, утолщению его, потери эластичности; ноготь становится хрупким, блеклым, что является косметическим дефектом, особенно важным в молодом возрасте. Возможен «двойной» рост ногтя, который сопровождается функциональным и косметическим дефектом, рассматриваемым пациентами как неудовлетворительный результат лечения (рис. 17). Рисунок 17 - «Двойной» рост ногтя, изменение формы, строения и роста ногтевой пластинки при многократных хирургических вмешательствах
К развитию рецидива предрасполагали неполное удаление пораженной ростковой зоны ногтя, деформация бокового края ногтевой пластинки, что приводило к усиленному делению охинобластов в бок. Однако неудачи хирургического лечения могут быть связаны и с анатомическим строением концевой фаланги первого пальца стопы, например, наличие доброкачественных новообразований кости (остеофитов, остеом и экзостозов) может приводить к рецидивированию ВН (рис.18).
Общее состояние больных этой группы расценивалось как удовлетворительное. Болевой синдром наиболее остро определялся у 9 пациентов с осложненной формой ВН. В области бокового валика отмечался отек, гиперемия тканей, обильный рост грануляций, гноетечение из-под последних.
Изменения показателей биоимпеданса тканей околоногтевого валика и ногтевого ложа при вросшем ногте в зависимости от степени воспаления
Макроскопически в основной группе очищение раневой поверхности от гнойно-некротических тканей и экссудата отмечено на 3-4-е сутки, исчезновение воспалительных явлений вокруг раны и появление грануляций – на 4-5-е сутки после операции. В контрольной группе больных аналогичный результат наблюдался на 5-7-е и 7-8-е сутки от начала лечения, соответственно. Полная эпителизация раневого дефекта в основной группе наступала на 10-12-е сутки после операции, в контрольной группе признаки полной эпителизации отмечены на 14-21-е сутки от начала лечения (таблица 10).
При этом в 12 наблюдениях контрольной группы на 3-ьи сутки при удалении струпа было обнаружено гнойное отделяемое из раны, у них рана заживала вторичным натяжением из-за поверхностного нагноения. У всех пациентов основной группы рана зажила первичным натяжением. Рецидив заболевания наступил у 6 больных контрольной группы в сроки от 6 месяцев до 1,5 лет. У пациентов основной группы рецидива не наблюдали.
Из таблицы 10 видно, что по совокупности параметров оценки раневого процесса основная группа опережала контрольную группу. Это подтверждалось данными цитологического исследования. Перед операцией цитограммы носили преимущественно некротический и дегенеративно-воспалительный тип: имелось большое количество некротических тканей, детрита; клеточных обломков. Преобладали нейтрофильные лейкоциты, большая часть которых была в состоянии дегенерации и деструкции; преобладал незавершенный и извращенный фагоцитоз; микрофлора обильная, располагалась неравномерно, преимущественно внеклеточно). Однако уже на 3-е сутки после лазерохирургического лечения в цитологической картине пациентов групп сравнения обнаруживались различия: в контрольной группе цитограммы носили преимущественно дегенеративно-воспалительный характер: в мазке преобладали нейтрофильные лейкоциты, имелась микробная флора в большом количестве. У пациентов основной группы в это время преобладал воспалительный тип цитограммы: значительно уменьшалось количество некротических тканей, на фоне нейтрофильных лейкоцитов появлялись лимфоциты, моноциты, единичные макрофаги и полибласты; микрофлора встречалась в умеренном количестве (располагалась внутри и внеклеточно). На 5-е сутки цитологическая картина приобретала воспалительный характер: обнаруживались единичные некротические ткани; преобладали нейтрофильные лейкоциты, сохранность которых увеличивалась; появлялись клетки полибласты и макрофаги; на фоне незавершенного и извращенного фагоцитоза обнаруживались признаки завершенного фагоцитоза. Микрофлора в большинстве препаратов была обильная, располагалась внутри и внеклеточно. В это время у пациентов основной группы некротические ткани и детрит не встречались; число нейтрофильных лейкоцитов уменьшалось до 70-80%; при этом их сохранность достигала 70%; 10-20% клеток составляли недифференцированные полибласты, фибробласты, лимфоциты, макрофаги; увеличивалась доля завершенного фагоцитоза; микрофлора была скудная, вся располагалась внутриклеточно. Подбная цитологическая картина отмечалась у пациентов контрольной группы только на 7-е сутки. На 7-е сутки у пациентов основной группы в мазках появлялись волокна фибрина; уменьшалось число нейтрофильных лейкоцитов (до 60-70%); при этом их сохранность составляла – до 80 - 90%; 15-25% клеток – молодые и зрелые полибласты, фибробласты; единичные эпителиоциты; до 5-10% нейтрофилов – в состоянии дегенерации; в 60-80% - завершенный фагоцитоз; микрофлора единичная (вся располагалась внутриклеточно). К 10 суткам у пациентов основной группы цитограммы носили регенераторный тип: много волокон фибрина; число нейтрофильных лейкоцитов уменьшалось до 40-50%; при этом преобладали их сохранные формы; много молодых и зрелых полибластов, фибробластов, лимфоцитов, эпителиоцитов, которые встречались одиночно и группами; полностью отсутствовала микрофлора, у 8 пациентов в это время клинически определялась полная эпителизация раны. На 10-е сутки у пациентов контрольной группы преобладал воспалительно-регенераторный характер цитограмм: в мазках уменьшалось число нейтрофильных лейкоцитов; обнаруживались полибласты различной степени зрелости, фибробласты; единичные эпителиоциты; в большинстве случаев фагоцитоз носил завершенный характер; микрофлора была скудная, располагалась внутриклеточно (рис. 39).
Таким образом, при применении ОТ и ИП после ЛХМ лечения ВН можно судить о более быстром репаративном процессе в послеоперационной ране, который выражался в быстром снижении воспалительного процесса (быстрое уменьшение нейтрофильных лейкоцитов, раннее появление макрофагов, бластных клеток с дифференцированием), что показывает преимущество предложенной методики ведения послеоперационной раны.
Было изучено влияние ОТ и ИП на динамику бактериальной обсемененности при вросшем ногте. До лечения у всех пациентов микробная обсемененность ран составила в среднем 1Х105-1Х107 микробных тел/г тканей, микрофлора была представлена преимущественно грамположительными микроорганизмами, наиболее часто выделялись штаммы S. aureus – 55,6%. В 32% наблюдений микрофлора выделена в виде ассоциаций из двух и трех микроорганизмов (рис. 40).
![Сравнительный анализ результатов хирургического лечения рецидивных и осложненных форм вросшего ногтя [Электронный ресурс]](/i/i/4343/181611.png "Сравнительный анализ результатов хирургического лечения рецидивных и осложненных форм вросшего ногтя [Электронный ресурс] Николаева Елена Александровна")
![Возможности комбинированного применения озона и низкочастотного ультразвука в лечении гнойных ран (экспериментально-клиническое исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4385/199525.png "Возможности комбинированного применения озона и низкочастотного ультразвука в лечении гнойных ран (экспериментально-клиническое исследование) [Электронный ресурс] Емельянов Андрей Юрьевич")
