Введение к работе
Актуальность проблемы
Вросший ноготь (onychocryptosis) встречается у 3,16% людей (Ю.Ф.Емельянов, 1984). На вросший ноготь приходится до 10% больных, обращающихся к хирургу в амбулаторных условиях (В.Ф.Ларин, 1977; Б.В.Петровский, 1979; П.Е.Пермяков, 1999). Терапевтические подходы к лечению вросшего ногтя могут носить только профилактический характер.
В подавляющем большинстве случаев страдает большой палец ноги. Единые взгляды на этиологию и патогенез развития вросшего ногтя отсутствуют. Однако, всегда отмечается нарушение правильного взаимного положения ногтевой пластины и тканей околоногтевого валика, в результате чего край ногтя становится инородным телом для мягких тканей, провоцирует развитие хронического гнойного воспаления, с сильными болями, иногда кровотечениями, продуктивным воспалением и появлением гранулем, флегманозным воспалением и абсцедированием, развитием околоногтевых бородавок, кератом, гемангиом и других новообразований.
Операция удаления вросшего ногтя до сих пор осуществляется очень часто, была предложена G. Dupuitren в 1847 году. Операция весьма травматична, заново ноготь отрастает только через 5-6 месяцев, опорная функция ноги все это время оказывается неполноценной. Главный же недостаток операции Дюпюитрена – частые рецидивы, которые отмечены у 70,9–90% оперированных (Д.И.Муратов, 1965).
Операции на мягких тканях, не затрагивающие ногтевую пластину, оттягивающие околоногтевой валик в сторону по R.W. Bartlett (1937), по W.L. Gist (1948), по М.В. Мелешевичу (1973) не менее травматичны, сопряжены с кровопотерей, болезненностью в послеоперационном периоде и заканчивались рецидивированием патологического процесса более чем у трети пациентов.
В амбулаторной практике лечения вросшего ногтя используют многочисленные способы комбинированного вмешательства на ногтевой пластинке и окружающих ее мягких тканях: а) частичное иссечение ногтя и валика без удаления ложа; б) иссечение края ногтя и подлежащей ростковой зоны с сохранением околоногтевого валика; в) полное иссечение ногтя, части ложа и околоногтевых валиков. Наиболее рациональной в этом плане является операция В. Шмидена (1927), имеется много ее модификаций Б.Е. Гайсинского (1941), А.Г. Бржозовский (1954), Б.Г. Цехановского (1962), Д.И. Муратова (1964), Л.П. Тихоновца (1968), Н.А. Эмирова (1973), Т. Anger (1889), S. Vernon (1938), P. Cheyn (1941), A. Gruca (1959) и др. Однако рецидив заболевания наступает в 46% случаев (Ю.М.Гаин и соавт., 2007).
Это послужило поводом для разработки операций радикального удаления тканей вместе с материнским ложем вплоть до надкостницы (Я.Я.Бету и соавт., 1985; R Baran et аl., 2001; De Lauro T.M., 1995).
Л.И.Артеменко (1983) при двустороннем врастании ногтевой пластинки предложил перемещать ногтевую пластинку с матриксом кверху лоскутным способом без удаления ногтя.
В некоторых случаях после ряда лечебных неудач некоторые хирурги прибегали к операции “отчаяния” – резекции или ампутации ногтевой фаланги (А.В.Мелешевич и соавт., 1993).
Введение в операции при вросшем ногте использования углекислого лазера, радиоволнового скальпеля, электрокоагулятора (О.К.Скобелкин, 1987; Leal M.J., 1998; Zuber T.J. 2002) не изменило суть осуществляемых действия, добавило ожог послеоперационной раны и не уменьшило количества рецидивов.
Среди новых физических методов лечения выделяется оригинальными характеристиками криохирургия «белая хирургия», изучение и внедрение в практику которой длится уже 50 лет (J.Cooper, Lee, 1961). Глубокое локальное замораживание патологических тканей специальными инструментами с использованием в качестве хладагента жидкого азота, имеющего температуру минус 196С вызывает постепенное омертвение ткани, отсоединение от целостного организма по четкой демаркационной линии, высыхание ее и мумификацию, подрастание нового эпителий под крионекроз и самопроизвольное отторжение разрушенного холодом объема ткани через 1- 3 недели, в зависимости от его размеров (В.А.Козлов и соавт., 2003; Г.Г.Прохоров, 2001; В.А.Кожевников и соавт, 2001). Криохирургию называют самым физиологичным и нежным способом ликвидации патологических тканей (А.И.Пачес и соавт, 1978; В.И.Коченов, 2003; N.N.Korpan, 2001). Нечувствительных к криодеструкции биологических тканей и микроорганизмов в природе не существует (В.Ю.Шахов и соавт., 1983: А.Б Рикберг, Л.И.Трушкевич, 1976) Криохирургическое воздействие сравнительно безболезненно, чаще оно не сопряжено с нарушением целостности покровов, не только бескровно, но и несет в себе гемостатический эффект (В.И.Грищенко, 1987, А.И.Рылкин и соавт., 1976; Э.И.Кандель, 1974). Криогенное глубокое замораживание стерилизует ткани (В.В.Будрик и соавт, 2005; О.И.Блохин, Т.Н.Цыбусова. 2005; Ю.Г.Боженков, 1982).
Замораживание обладает свойствами стимулировать регенерацию, оказывает нормализующее функциональную активность различных органов и тканей действие, характеризуется иммуностимулирующим эффектом (А.Ю.Баранов, 1999; Н.Л.Кузнецова и соавт., 2008: R.Ablin, 2009)
Однако в криохирургии имеются проблемы обеспечения теплопередачи между криоаппликатором и поверхностью тканей, особенно плотных и выпуклых, как при вросшем ногте, а имеющиеся криогенные аппараты создают недостаточно низкую температуру на криоаппликаторах (В.И.Коченов и соат., 2009).
Криохирургические приемы лечения при вросшем ногте не изучены и на практике не применялись, имеется лишь сообщение из Аргентины E.Turjansry, E.Stolar (2001) о замораживании остающегося после электрокоагуляции ложа вросшего ногтя для гемостаза.
Мы посчитали целесообразным все положительные оригинальные характеристики метода глубокого локального замораживания использовать при лечении больных вросшим ногтем.
Цель исследования
Улучшение результатов лечения при вросшем ногте с применением криохирургических методов.
Задачи исследования
-
Усовершенствовать криохирургический инструментарий для применения криодеструкции при вросшем ногте.
-
Разработать способ криохирургического лечения при вросшем ногте.
-
Изучить клиническую эффективность криохирургического метода лечения при вросшем ногте.
-
Исследовать местные иммунные сдвиги и реакции микробной флоры послеоперационной раны при использовании криодеструкции.
-
Сформулировать практические рекомендации по использованию криохирургии при вросшем ногте.
Научная новизна
Предложены и впервые применены при вросшем ногте новые модификации криоаппарата, принципиально новые методы криохирургического воздействия, включающие использование явления криооксиконденсации на поверхности криоаппликатора. В ходе исследования созданы новые технические решения, защищенные патентами РФ: «Способ криохирургического лечения при вросшем ногте» патент RU 2411012 C2; «Криогенный аппарат» Положительное решение экспертизы от 01.12.2010. по заявке на патент РФ №2009119846 с приоритетом от 25 мая 2009.; «Способ лечения новообразований» заявка на патент РФ регистрационный № 2009141744 с приоритетом от 13 ноября 2009, положительное решение экспертизы от 16.10.2010. Авторское участие О.М.Анесогляна в создании изобретений 10%.
Впервые был реализован в криохирургии прием многократного капельного воздействия жидким кислородом, криоконденсирующимся на поверхности рабочей части криогенного аппарата, так же прием аппликационного замораживания со сжижением кислорода на инструменте при реализации теплопередачи через хлопковую вату, пропитанную 15-20% взвесью в масле наноферромагнитных частиц в магнитном поле. Впервые исследованы стерилизующие свойства криооксидеструкции при вросшем ногте и показатели миелопероксидазы в послеоперационной ране на 10 день после криодеструкции в сравнении с этими показателями при электрохирургической операции.
Положения, выносимые на защиту
-
Выполненная на первом этапе хирургического вмешательства криодеструкция патологически измененных тканей при лечении вросшего ногтя облегчает отделение деформированной части ногтя, обеспечивает бескровность и дополнительное обезболивание при операции удаления вросшей части ногтя, проводимой через 3-6 часов после криодеструкции.
-
Использование мягкой влажной хлопковой прослойки между тканями и криоаппликатором, пропитанной водой или 15-20% взвесью наноферромагнитных частиц в геле, мази, ориентированных магнитным полем перпендикулярно замораживаемой поверхности, обеспечивает адекватную теплопередачу и ускоряет процесс глубокого локального замораживания.
-
Дополнительное криовоздействие в ростковой зоне у основания врастающего ногтя с подведением криоконденсирующегося на максимально охлажденном жидким азотом активном аппликаторе атмосферного кислорода предотвращает рецидивирование патологического роста ногтевой пластины.
-
При гнойных осложнениях вросшего ногтя использование обработки хирургически вскрытого гнойного очага криокондерсирующимся на криоаппликаторе атмосферным кислородом оказывает антисептическое воздействие и ускоряет заживление.
-
Криодеструкция без удаления измененных тканей околоногтевого валика при осложненном опухолевыми процессами и хроническим продуктивным воспалением вросшем ногте является адекватным хирургическим методом лечения.
Практическая значимость
Разработана и применена в клинике новая методика криохирургического лечения при вросшем ногте - простая, менее болезненная, не требующая анестезии, более радикальная, многократно уменьшающая количество рецидивов врастания ногтя, позволяющая бороться и с гнойными, и с опухолевыми осложнениями заболевания. Специальный аппарат «Ледок», сжижающий кислород воздуха на криоаппликаторе, в ходе настоящего исследования начал серийно производиться, зарегистрирован и сертифицирован, разрешен Минздрасоцразвития к практическому использованию в России.
Реализация результатов исследований
Результаты исследования внедрены в работу хирургических отделений МУЗ "Бронницкая городская муниципальная больница", МЛПУ «Городская поликлиника №31» г.Нижнего Новгорода, используются в процессе обучения студентов на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии НижГМА.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференции «Криотерапия в России» в С-Петербурге в 2008 году, на форуме «Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии» в Москве в 2008 году, на «13 Международной Плесской конференции по нанодисперсным магнитным жидкостям» в Плесе в 2008 году, на Всемирном Конгрессе криохирургов в Санкт-Петербурге в 2009 году, на конференции «Клиническая анатомий и экспериментальная хирургия в ХХ1 веке» в Оренбурге в 2009 году, на 11 Всероссийсикой научной конференции «Физико-химические и прикладные проблемы магнитных дисперсных наносистем» в Ставрополе в 2009 году, на Международной научно-практической конференции «Нанотехнологии и наноматериалы» в Москве в 2009 году, на Всероссийской научно-практической конференции «Опухоли кожи и мягких тканей» в С-Петербурге в 2009 году и получили положительную оценку. Изобретения, созданные в ходе исследования удостоены золотой медали выставки «Архимед» в Сокольниках 2011 года.
Усовершенствованные в ходе выполнения диссертации аппараты в «Наборе инструментов для медицинской криологии по доктору В.И.Коченову» одобрены Минздравсоцразвития РФ, сертифицированы (Регистрационное удостоверение № ФСР 2009/05376 от 20 июля 2009 г. Сертификат соответствия № РОСС.RU. ИМ 14.В00681). Новые способы замораживания при вросшем ногте описаны в методических указаниях к набору инструментов.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, 2 из них в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 125 страницах компьютерного набора и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованных источников, который включает 226 источников, из которых 116 отечественных и 110 зарубежных), иллюстрирована 3 таблицами и 26 рисунками.
![Сравнительный анализ результатов хирургического лечения рецидивных и осложненных форм вросшего ногтя [Электронный ресурс]](/i/i/4343/181611.png "Сравнительный анализ результатов хирургического лечения рецидивных и осложненных форм вросшего ногтя [Электронный ресурс] Николаева Елена Александровна")