Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Вросший ноготь (обзор литературы) 12
1.1 Общие сведения о заболевании: определение и распространенность 12
1.2 Классификация и этиопатогенез вросшего ногтя 13
1.3 Диагностика вросшего ногтя 22
1.4 Методы лечения вросшего ногтя
1.4.1 Хирургическое лечение вросшего ногтя 24
1.4.2 Консервативные методы лечения вросшего ногтя 28
1.4.3 Комбинированные методы лечения вросшего ногтя 30
1.4.4 Ортониксия как перспективный метод лечения вросшего ногтя 31
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 39
2.1 Организация работы 39
2.2 Клиническая характеристика больных
2.2.1 Распределение больных по полу и возрасту 40
2.2.2 Распределение больных по группам в зависимости от тактики выбранного лечения 41
2.2.3 Распределение больных зависимости от локализации инкарнации ногтевой пластины 43
2.2.4 Характеристика сопутствующих заболеваний
2.3 Методы исследования 47
2.4 Методы лечения вросшего ногтя 56
2.5 Статистическая обработка результатов 61
ГЛАВА 3. Биофизическое и биомеханическое обоснование использования комплексного метода, корректирующего форму ногтевой пластины и стопы 63
3.1 Ортониксия: биомеханическое обоснование метода, порядок выполнения 63
3.2 Коррекция опорной функции стопы з
ГЛАВА 4. Сравнительная оценка результатов клинической эффективности различных методов в раннем и отдаленном периоде лечения вросшего ногтя ... 78
4.1 Динамика проявлений болевого синдрома в раннем периоде 81
4.2 Оценка рецидивов инкарнации в отдаленном периоде 83
4.3 Оценка удовлетворенности пациентов эстетическим результатом после завершения лечения 84
4.4 Качество жизни больных в отдаленном периоде 86
Заключение 92
Выводы 101
Практические рекомендации 102
Список литературы
- Диагностика вросшего ногтя
- Клиническая характеристика больных
- Коррекция опорной функции стопы
- Оценка рецидивов инкарнации в отдаленном периоде
Введение к работе
Актуальность проблемы
Одной из наиболее частых причин обращения за хирургической помощью в амбулаторных условиях, составляя от 0,5 до 10% в структуре амбулаторной хирургической помощи, является вросший ноготь (ВН) (unguis incarnates, ingrown toenail или onychocryptosis) [Кочев КН., 1953; Ларин В.Ф., 1972; 1977; Пермяков П.Е., 1999; Комлев П.Н., 2004; Yang G. et al, 2008]. Заболевание представляет собой сложный патологический комплекс, обусловленный рядом причин и проявляющийся совокупностью морфофункциональных изменений со стороны ногтей пальцев стоп, их матриксов и мягких тканей [Артеменко Д.И., 1983; Гайсинский Б.У., 1941; Гырхаев Х.М., 1985; Завгородский Г.Н., 1973; Чашников А.А., 1956; Juhlin L.P., Baran R., 1984]. Патология «вросший ноготь» широко распространена среди взрослого населения, и встречается у 3,16% людей [Емельянов Ю.Ф., 1984; Комлев П.Н.,2004].
Страдание, причиняемое ВН, помимо косметических и психоэмоциональных нарушений ВН, сопровождается выраженным болевым синдромом, длительным воспалением в области врастания ногтевой пластины, инфицированием с вялотекущим нагноением, изменением оси прямохождения, а впоследствии, нередко, к болям и деформациям вышестоящих суставов [Диваков М.Г., Осочук B.C., 1999; Менделевич И.А., 1975; Darwish F.M. et al, 2008].
Большинство хирургов основное внимание уделяют симптомам ВН (инкарнации ногтевой пластины), мероприятиям по снижению выраженности воспаления и борьбе с инфекцией. Главное специалисты - не принимают во внимание такие факторы, как наличие нарушений опорно-двигательного аппарата, и не учитывают патологию стопы, плоскостопие [Мелешевич А.В., Мелешевич М.В., 1993]. Вследствие этого, нередко, используются методы, направленные на ликвидацию проявлений и последствий заболевания, то есть проводится лишь симптоматическое лечение [Khalil P. et al., 2010; Reyzelman A.M. et al., 2000]. Результаты анализа различных подходов к лечению ВН свидетельствуют о недостаточной информированности большинства специалистов, а также об отсутствии понимания этиологии и патогенеза основного заболевания [Гаин Ю.М. и др., 2005].
Высокий процент неудач в виде осложнений и рецидивов заболевания после хирургического вмешательства - отсутствие выбора оптимального способа оперативного лечения, свидетельствуют о важности проблемы для современной медицинской практики, необходимости разработки новых подходов к лечению ВН и оценки их клинической эффективности. На сегодняшний день в качестве такого патогенетически обоснованного метода выступает ортониксия в комплексном лечении ВН. Вышеуказанный метод в лечении ВН требует глубокого изучения и совершенствования.
Вышеизложенное свидетельствует о высокой актуальности проблемы эффективного лечения вросшего ногтя в современной хирургии и определяет необходимость проведения настоящей работы.
Цель исследования
Разработать и патогенетически обосновать эффективный метод лечения вросшего ногтя, позволяющий уменьшить частоту осложнений и рецидивов заболевания, улучшить качество жизни и эстетический результат у пациентов.
Задачи исследования
-
Уточнить патогенетические механизмы формирования вросшего ногтя.
-
Разработать патогенетически обоснованный эффективный метод комплексного лечения вросшего ногтя с использованием ортониксии и ортопедических технологий.
-
Сравнить результаты лечения больных с вросшим ногтем в раннем и отдаленном периоде при различных методах лечения.
4. Изучить качество жизни больных с вросшим ногтем в разные сроки от
начала лечения в зависимости от применяемых методов лечения.
Научная новизна
Впервые показана патогенетическая роль нарушения биомеханики прямохождения в патогенезе вросшего ногтя, доказывающая необходимость включения в диагностический алгоритм комплекса мероприятий по исследованию биомеханики прямохождения.
Разработаны принципы и методологические подходы к диагностике вросшего ногтя с учетом патогенетически обоснованного комплекса лечебных мероприятий и обоснована необходимость совместного лечения врача хирурга и травматолога-ортопеда.
Впервые в клинической практике на основе точной диагностики биомеханики прямохождения и учёта особенностей анатомического расположения оси проприорецепторов стопы разработана эффективная методика декомпрессии боковых валиков ногтевых пластин путём изготовления индивидуальных ортопедических стелек.
Впервые оценено качество жизни пациентов с вросшим ногтем при использовании ортониксии в комплексном методе лечения. Продемонстрированы улучшения большинства показателей шкал опросника SF-36 и более высокий уровень качества жизни после применения метода, включающего ортониксию с комбинированным использованием хирургических и ортопедических техник.
Практическая значимость работы
Комплексный метод ортониксии с хирургической техникой позволил снизить частоту осложнений и рецидивов, улучшил эстетический эффект, позволил повысить и улучшить качество жизни пациентов по сравнению с монотерапией или другими сочетанными методами лечения вросшего ногтя.
Предложенный комплекс диагностических мероприятий с исследованием биомеханики прямохождения позволил выявить важные патогенетические факторы у пациентов с их своевременной корректировкой.
Полученные в работе данные позволили рекомендовать применение
ортониксии в комплексном лечении вросшего ногтя в качестве безопасного и эффективного метода.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на XIV Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» 19-22.10.2009 (г. Москва), Итоговой научной конференции «Татьянин день» 25-26 января 2010 (г. Москва), Научной конференции Всероссийский Форум «Пироговская хирургическая неделя» 24-28.11.2010 (г. Санкт-Петербург), III Международной научной конференции «Актуальные вопросы современной науки» 20.10.2012 (г. Санкт-Петербург), I Международной научно-практической конференции «Тенденции развития здравоохранения: методики, проблемы, достижения» 21.11.2012 (г. Новосибирск).
Апробация материалов диссертации состоялась 20.03.2013г. на научной конференции кафедры госпитальной хирургии №1 ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России.
Внедрение результатов исследования
Методические и тактические подходы, созданные на основе диссертационной работы, внедрены в клиническую практику медицинского центра «ЦРЧ» и в отделениях хирургии Городской клинической больницы № 67 имени Л. А. Ворохобова, Департамента здравоохранения города Москвы.
Результаты диссертационной работы используются на кафедре госпитальной хирургии №1 лечебного факультета ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 4 статьи в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией РФ для публикаций основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.
Структура и объем диссертации
Диагностика вросшего ногтя
Сторонники альтернативного метода предлагают в день операции мыть пациенту ноги с мылом и стричь ногти, другие советуют принимать ножные ванночки с антисептиком в течение 10 минут. Авторы других методов предлагают за день до операции обрабатывать место воспаления 5% раствором йода, на ночь накладывать асептическую повязку, а перед операцией обрабатывать операционное поле 5% йодом, затем 70 спиртом [25, 31, 53, 84]. Есть рекомендации в течение 2-3 дней мыть ногу в теплой мыльной воде по 10-15 минут, а полуспиртовые компрессы накладывать на грануляции. Перед оперативным вмешательством, после мытья ног, грануляции обрабатывать 5% раствором йода и затем накладывать асептические повязки [25, 205, 217].
Есть публикации, говорящие о том, что длительная предоперационная подготовка в случае её эффективности иногда приводит к отказу пациентов от дальнейшего оперативного лечения. Пациенты согласны на протяжении всей жизни постоянно выполнять консервативные методы в лечении ВН [25, 83].
Выполняемые операции при ВН можно разделить на три большие группы: удаление ногтя, удаление части ногтя, удаление ногтя или его части с последующим закрытием дефекта с помощью кожной пластики [25, 43, 54, 126, 170]. Объем и характер воздействия хирургического вмешательства на фиброзный нарост на боковом валике по технике выполнения подразделяются на: операции на ногтевой пластинке; операции на тканях бокового валика; операции на ногтевой пластинке и боковом валике [25, 27, 34, 128, 132, 143].
Оперативные методы, с частичной резекцией ногтевой пластины, приводят к быстрому выздоровлению пациентов, но реинкарнация ВН после удаления наступает в 78%, главное, чтобы хирург проинформировал пациента о возможной реинкарнации в ближайшее время с момента операции [25,69,80,156]. Когда используется операция с тотальным иссечением ногтевой пластины и закрытием дефекта с помощью кожной пластики, действуют по следующей схеме: сначала удаляют ногтевую пластинку вместе с ложем, корнем и матриксом, потом закрывают образовавшийся дефект:
- кожного лоскута на ножке по Тиршу; - кожного лоскута на ножке; - кожного лоскута на ножке с иссечением ткани жировой клетчатки [40]; - свободного перфорированного кожного трансплантата, фиксированного к раневой поверхности с помощью губки; - свободного перфорированного кожного трансплантата, по краям фиксированного узловатыми швами; - свободного перфорированного кожного трансплантата, фиксированного к операционной ране биоклеем [24, 25, 49, 74, 117].
Сторонники этого метода признают, что одним из его недостатков является эстетический и косметический дефект из-за отсутствия ногтевой пластины. В последующем предложили удалять не весь ноготь, а только треть его с ростковой зоной со стороны инкарнации, и закрывать дефект тканей кожным лоскутом на ножке для устранения этого недостатка [23]. Но нужно учитывать, что эти операции с применением кожной пластики выполняются вне периода воспаления, требуют длительной предоперационной подготовки [65, 107, 172, 187]. Рецидив после операций с применением кожной пластики составляет около 20%, так как чаще всего кожный трансплантат, в связи с неполноценностью его питания и иннервации, часто изъязвляется. Надо отметить, что широкого распространения такие операции не получили из-за технической сложности и серьезных осложнений [25, 34, 75, 124, 137]. При лечении вросшего ногтя хирургической методикой на тканях бокового валика является операция Бартлетта (основоположником метода считается R. Bartlett (1937)) [98]. Он предложил сместить от врастающего края ногтя боковой валик к наружному, путем листовидного иссечения его кожных покровов и мягких тканей, с последующим наложением шва на операционную рану. Сторонники этого метода лечения, тем не менее, сообщают об относительно низкой эффективности операции. Её выполняют только в начальной стадии заболевания при отсутствии воспаления тканей бокового валика. У таких пациентов наблюдали рецидив в 40 - 50% наблюдений [5, 6, 25, 33, 98, 189].
Современная и широко распространенная на сегодняшний день в Белоруссии хирургическая операция по Мелешевичу, с помощью которой он пытался улучшить результаты лечения посредством выкраивания трапециевидного лоскута из бокового валика у края врастания ногтя, с последующим формированием нового валика [25, 43, 44]. Но при оценке отдаленных результатов после применения этой методики, выявили рецидив заболевания у 25% пациентов. Операции, в основе которых лежит смещение околоногтевого валика относительно врастающего края ногтя из-за ограниченных показаний к применению, низкой эффективности, широкого распространения в лечебной практике не получили [3].
W. Shmeden (1927) считается основоположником удаления врастающей части ногтя с ложем, корнем и поврежденным боковым валиком одновременно. Но даже приверженцы этого метода не исключают реинкарнации после вмешательства. Простое удаление врастающей части ногтя без радикального иссечения соответствующего участка ростковой зоны матрикса не эффективно. При изучении отдаленных результатов лечения рецидив заболевания наступает у 30 - 40% пациентов [18, 25, 63, 66, 93, 135]. А еще отмечено, что очень часто осложнением является гипертрофический послеоперационный рубец, деформирующий ткани бокового валика, которые легко травмируются обувью и изъязвляются [25, 32,43, 119, 220]. Многие авторы отмечают, что предпринимаются попытки изобрести оперативное вмешательство на основании ранее известных оперативных способов лечения ВН. Уже разработан способ лечения ВН, состоящий из операций В. Шмидена и Р. Бартлетта; другими авторами была попытка соединить операции - В. Кенига и Р. Бартлетта; еще пытались соединить - В. Шмидена и В. Кенига; затем попытались объединить - В. Кенига и Р. Бартлетта с наложением на рану «биологической пробки»; так же - Г. Дюпюитрена и Р. Бартлетта; и еще были попытки - В. Кенига и Г. Дюпюитрена. Но результаты лечения остаются весьма противоречивыми. Усложнилась техника операций, увеличились сроки лечения и травматичность, но эффективность осталась прежней [25, 31, 56, 65, 133, 172, 180,193,213].
Данные, приведенные в литературе, свидетельствуют о том, что частота развития осложнений после хирургического лечения составляет: при операции Дюпюитрена - 42%, операции Шмидена в модификации Эмирова -16,9%, Мелешевича - 5,1%. Общая частота рецидивов после оперативной коррекции ВН составляет - 25,0%, частота осложнений хирургического вмешательства - 2,2% [38, 57].
Клиническая характеристика больных
Пациентам всех групп выполняли обезболивание пальца путём использования местной инфильтрационной анестезии «Ультракаином Д-С» фирмы Aventis Pharma Deutschland GmbH, Германия. Предпочтение этому препарату было отдано потому что: быстрота наступления анестезии 1-3 минуты от момента введения, длительность действия до 75 минут, хороший сосудосуживающий эффект и из-за низкого содержания адреналина возможность применения у беременных и кормящих в период лактации женщин. Перед проведением анестезии проводили внутрикожные или скарификационные пробы на индивидуальную переносимость препарата. При проведении анестезии соблюдали следующая последовательность. Жгут на основание пальца не накладывали. Место введения - середина основной фаланги первого пальца стопы со стороны поражения (со стороны врастания ногтя). В зависимости от толщины пальца медленно вводили от 1,7 до 3,4 мл препарата. При этом кончик иглы проводили по направлению снаружи внутрь к нервно-сосудистому пучку пальца.
Пациентам всех групп при выявлении онихомикоза совместно с клиническим микологом проводили лечение: противогрибковыми препаратами «Орунгал», «Микоспор», «Ламизил», «Термикон» и др. перорально по методу «пульс терапии», плюс местного курсового применения. Дополнительно 1 раз в месяц проводили профилактические мероприятия: обработку обуви препаратами в виде спреев или гелей, перед посещением бассейнов и бань рекомендовали использовать орошение ступней противогрибковыми препаратами, нанесение на ногтевые пластины противогрибковых лаков. Терапия онихомикоза проводилась независимо от выбранного метода и группы лечения.
Всем пациентам I и II группы вне зависимости от выраженности фиброзного нароста выполняли хирургическую коррекцию бокового валика, вне зависимости от площади и объема пораженного участка мягких тканей. Показанием для хирургической резекции бокового валика пациентам III группы являлось наличие огромного фиброзного нароста с гнойным отделяемым, закрывающим ногтевую пластину на более, чем 25% от площади самой ногтевой пластины пораженного пальца. Всем остальным пациентам этой группы снятие воспалительного процесса проводили без удаления фиброзного нароста с элементами удаления части ногтевой пластины кусачками по Винклеру.
При лечении больных I группы выполняли операцию Шмидена с дополнительным использованием С02-лазера «Cosmo Puis» (Ю.Корея). Суть метода состояла в том, что больным под местной анестезией после обработки операционного поля антисептиком выполняли иссечение или испарение грануляционной ткани бокового валика, в дальнейшем коагулировали ростковую зону матрикса на непрерывном суперимпульсном режиме 1,5 Вт., длиной волны 10,6 мкм, время экспозиции от 2 до 7 секунд. Далее пациенту назначались перевязки в домашних условиях и осмотр пациента на 3-7-14-28 день. Через 14 дней повязки снимали и пациент использовал только крем «Аргосульфан».
Лечение пациентов II группы традиционным хирургическим методом представляло собой удаление ногтевой пластины путем выполнения усовершенствованной операции Т-образной пластики (ТОП). Использованный вариант хирургического вмешательства ТОП предусматривает изменение конфигурации околоногтевого валика и ногтевой пластины (с расширением ногтевого ложа) без воздействия на зону роста. Этот вариант вмешательства выполняли в случае первичного врастания ногтя и не согласия пациента делать лазерную коррекцию, а также в случаях рецидива заболевания, если первичная операция выполнена на мягких тканях, либо использованы варианты операции без резекции ростковой зоны. При этом остроконечным скальпелем делали разрез от середины эпонихия перпендикулярно оси пальца на его боковую поверхность. Разрез продлевали на 2-3 мм ниже середины высоты этого сегмента пальца. Отступя от конечной части разреза 2-3 мм, делали горизонтальный разрез тканей по направлению к кончику пальца таким образом, чтобы в блок удаляемых тканей вошёл гипертрофированный околоногтевой валик с гипергрануляциями, пиогранулёмами и рубцами. Глубина разреза достигала надкостницы ногтевой фаланги пальца. Разрез продолжали на 1-2 мм дистальнее края ногтевой пластины. От края ногтевой пластины делали углообразный разрез, замыкающий конфигурацию блока удаляемых тканей. После удаления тканей, остроконечными ножницами дополнительно производили иссечение подкожной клетчатки в зоне резекции. При значительном изгибе края ногтевой пластины (более 45) зажимом моделировали кривизну пластины. Накладывали шов, который имел следующую конфигурацию: вкол делали со стороны ногтевой пластины, отступая от края ногтя 0,5-1 см (выкол у основания раны после резекции тканей), затем вкол производили со стороны края, образованного кожного угла, с выколом на коже через 2-3 мм. Далее иглу проводили по краю ногтевой пластины и выкол осуществляли вблизи зоны первичного введения лигатуры.
При лечении пациентов III группы было использована ортониксия как монотерапия: - устранение воспаления хирургическими методами; - использование противогрибковых или противовоспалительных средств в течении 4-21 дня; - установку коррекционных пластин на 7-14 день и этапную переустановку на 30-48 день.
Специалист сам определяет, какой вид коррекции ногтя будет наиболее эффективен. Основными материалами для изготовления скоб являются: проволока пружинной жесткости, металлические полоски из высококачественной стали и термопластичные пластмассы.
До установки конструкций выполняется снятие острой боли. В день первичного осмотра и в непосредственной близости от раны скоба накладывается лишь в исключительных случаях, а именно когда необходима декомпрессия бокового валика. Если вопрос решается в пользу немедленного наложения скобы, в дальнейшем необходим тщательный и регулярный контроль.
Пошаговая подготовка к первой установке скобы в ортониксии включает следующие этапы (рис.13): - очищение ногтевой пластинки и бокового валика; - дезинфекция, размягчение и обезболивание; - определение границ участка, удаление омертвевшей кожи; - проведение дифференциальной диагностики; - закругление острых углов ногтевой пластины при помощи специальных щипцов, удаление отслоившихся частей ногтя, кератоза или мозоли. При наличии гранулематозной ткани необходимо обеспечить ее декомпрессию, например, посредством минимально инвазивнои резекции боковой части ногтя. Небольшие местные нагноения часто можно удалить лишь тогда, когда обработаны кератозы;
Коррекция опорной функции стопы
До настоящего времени этиология и патогенез заболевания ВН изучены недостаточно, идут дискуссии о патогенезе заболевания, а также не существует единого взгляда на профилактику и предупреждение осложнений, не уточнены показания к оперативному лечению. Недостаточная разработанность целого ряда аспектов проблемы послужила основанием для проведения исследования по совершенствованию методов лечения этого заболевания.
Целью настоящего исследования являлось разработка и патогенетически обоснованность эффективного метода в лечении вросшего ногтя, позволяющего уменьшить частоту осложнений и рецидивов заболевания, улучшить качество жизни и эстетический результат.
В настоящей работе обобщили результаты обследования и лечения 165 больных с заболеванием вросший ноготь. Средний возраст больных составил 37,4±13,2 года. Большинство пациентов в исследовании были женщины - 102 (61,8%), мужчин было 63 (32,2%) (диагр. 1). Пациентам, с установленным диагнозом вросший ноготь, проводили обследования до лечения и в раннем периоде в течение 21 дня, после начала лечения на 3, 7, 14 и 21 сутки. Затем оценивали состояние пациентов в отдаленном периоде через 1, 6 и 18 месяцев.
Основными методами исследования являлись: анкетные, подологические, ортопедические и кинезио-биомеханические методики. Полученные результаты оценивали как проспективное когортное исследование. В работе большое внимание уделялось ортопедическому статусу, исходя из анамнеза и клинической картины заболевания.
Все обследуемые пациенты случайным методом были разделены на группы (табл.4): в I группу включили 32 пациента, которым проводили лечение с помощью хирургической коррекции бокового валика с лазерной коагуляции (ЛК) ростковой зоны ногтевой пластины в месте врастания. Во II группу включили 35 больных, в тактике лечения которым выполняли традиционное хирургическое лечение (ХЛ). В III группу включены были 34 пациента с использованием ортониксии как моно-компонентной терапии. В IV группу включили 64 пациентов, которым провели комплексное лечение с использованием метода ортониксии.
В 100% наблюдений было врастание на I пальце. Поражение I пальца левой стопы было в 77 наблюдениях (46,7%), I пальца правой стопы в 61 (37%), и поражение одновременно I пальцев обеих стоп было у 27 (16,3%) пациентов (диагр.З). На I пальце с одной стороны поражение локализовалось у 83 пациентов (50,3%), в 42 (25,5%) наблюдениях поражение было одностороннем на 2-х и более пальцах стоп, двустороннее поражение I пальца было выявлено у 27 (16,3%) больных, и с двустороннем поражением 2-х и более пальцев стоп было 13 (7,9%) пациентов (табл.5).
Чаще всего было выявлено поражение с латерального бокового края -76 (46,1%) наблюдений, у 49 (29,7%) больных было выявлено поражение с медиального края ногтевой пластины и только у 40 (24,2%) пациентов -двустороннее поражение (диагр.4)
У пациентов I группы изолированно на I пальце стоп инкарнация с одной стороны выявлена в 18 (10,9%), двустороннее врастание - в 4 (2,4%) наблюдениях. Во II группе инкарнация на I пальце с одной стороны - 14 (8,5%), двустороннее врастание - 6 (3,6%) больных. В III группе инкарнация с одной стороны выявлена в 19 (11,5%) наблюдении, двустороннее поражение - в 10 (6,1%). В IV группе инкарнация с одной стороны вьывлена в 22 (13,3%) наблюдении, двустороннее поражение - в 17 (10,3%) (табл.6).
Инкарнация на 2-х и более пальцев стоп с одной или с двух сторон поражения: в I группе с одной стороны - 12 (7,3%) наблюдений, двустороннее врастание - 4 (2,4%); во II группе с одной стороны - 10 (6,1%), двустороннее врастание - 5 (3,1%); в III группе с одной стороны - И (6,7%), двустороннее поражение - 1 (0,6%); в IV группе с одной стороны - 9 (5,5%), двустороннее поражение- 3 (1,8%) (табл.7). Наиболее частым сопутствующим заболеванием было плоскостопие -162 пациента (98,2%). Ожирение и избыточная масса тела у 104 (63%) пациентов. У 48 (29,1%) выявлена аллергологическая патология различной степени тяжести. Онихомикоз - в 46 (27,9%) наблюдениях. Беременных женщин во II и III триместре беременности было 33 (20%о). 32 (19,4%) больных имели различные заболевания сосудов нижних конечностей. А 31 (18,8%) пациент страдал сердечно-сосудистой патологией (ишемическая болезнь сердца). У 30 (18,2%) - гипертоническая болезнь. У 29 (12,7%) выявлены ревматологические заболевания, болезни периферической нервной системы выявлены у 15 (9,1%). У 12 (7,3%) заболевания желудочно-кишечного тракта (гастриты, гастродуодениты, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки). Заболевания гепато-билиарной системы были у 17 (10,3%) (табл. 8).
В лечении больных I группы выполняли операцию Шмидена с дополнительным использованием С02-лазера «Cosmo Puis» (Ю.Корея). Далее пациенту назначались перевязки в домашних условиях и осмотр пациента на 3-7-14-28 день. Через 14 дней повязки снимали и пациент использовал только крем «Аргосульфан». Лечение пациентов II группы традиционным хирургическим методом представляло собой удаление ногтевой пластины путем выполнения усовершенствованной операции Т-образной пластики. Этот вариант вмешательства выполняли в случае первичного врастания ногтя и несогласия пациента делать лазерную коррекцию, а также в случаях рецидива заболевания, если первичная операция выполнена на мягких тканях, либо использованы варианты операции без резекции ростковой зоны. У пациентов III группы лечение состояло из: устранения воспаления хирургическими методами; а при выявлении онихомикоза, по рекомендации миколога, использование противогрибковых средств; использование противовоспалительных средств в течении 4-21 дня; установки коррекционных пластин на 7-14 день и этапной переустановки на 30-48 день. В лечении пациентов IV группы нами был разработан комплексный метод лечения ВН, включающий: вначале, также как и у пациентов предыдущих групп, устранение воспаления хирургическими методами; а при выявлении онихомикоза, по рекомендации миколога, использование противогрибковых средств; использование противовоспалительных средств в течении 4-21 дня; установку коррекционных пластин на 7-14 день и этапную переустановку на 30-48 день; всем пациентам помимо ортониксии проводилась консультация ортопеда на 21-60 день с обязательным изготовлением индивидуальных ортопедических стелек, которые было рекомендовано носить пожизненно; ношение обуви с «прямой колодкой» в восстановительном и реабилитационном периоде с 7 дня; ЛФК и массаж; выполнение аппаратного или медицинского педикюра в условиях медицинского центра с 28 дня ежемесячно.
В анализе результатов использованы проспективно-когортные методы клинического исследования, биомеханические и анкетные методы исследования. Для уточнения этиологических факторов большое внимание уделялось анамнезу при одновременном изучении ортопедического статуса и клинической картины болезни.
Оценку степени плоскостопия проводили на ЗО-сканере стопы GP Laser Scan 3D «GeBiOM» (Германия) (рис. 9). С помощью встроенной программы с GP Insole CAD «GeBiOM» (Германия) (рис. 11) определяли на снимке стопы несколько ключевых точек, а затем сама программа вычисляла расстояния между точками, а также углы, по которым определялась степень продольного и поперечного плоскостопия. Программа также позволяла автоматически определять индекс Вейсфлога и индекс Штритера (рис. 10), включая автоматическое измерение плантографического индекса стопы по Фридлянду.
Оценка рецидивов инкарнации в отдаленном периоде
В отдаленном периоде (6-18 месяцев от начала лечения) оценивали эффект лечения по комплексу признаков, эстетический результат оценивали по самостоятельно разработанной оригинальной шкале (табл.2); сравнивали состояние стоп начало комплексного лечения через 6 мес. и спустя 18 месяцев после начала лечения. Сравнивали частоту инкарнации через 3 года с момента начала лечения (диагр.9).
Проведенное исследование свидетельствует о более выраженной эстетической удовлетворенности больных итогами лечения ВН, выполненного IV группе. Это подтверждалось большим числом пациентов, оценивших результаты лечения, как отличные и хорошие по сравнению с I, II и III группы (табл. 12,13). При этом более высокая эстетическая оценка результатов лечения в IV группе была отмечена как через 6 месяцев от начала лечения, так и спустя 1,5 года (табл.14). Оценка эффекта лечения, выполненная по эстетическому результату, показала, что во все сроки исследования - через 1, 6 и 18 месяцев уровень оценки, был максимальным у пациентов, в IV группе. Проведенные исследования свидетельствовали о большей удовлетворенности больных итогами лечения ВН, выполненного с помощью комплексного метода лечения. Это подтверждалось значительной долей пациентов, оценивших результаты лечения, как отличные и хорошие по сравнению с теми, кому проводилось лечение по методам I, II и III группы. При этом более высокая оценка результатов лечения у тех, кому было проведено комплексное лечение по предложенной нами схеме, была отмечена как через 6 месяцев от начала лечения, так и спустя 1,5 года.
Качество жизни больных оценивали с помощью опросника SF-36, включающего 36 вопросов, которые формируют 8 шкал: физического функционирования, ролевого физического функционирования, боли, общего здоровья, ролевого эмоционального функционирования, жизнеспособности, психологического здоровья и социального функционирования.
В частности, проведенное исследование позволило выявить улучшение качества жизни у больных с ВН, которым была выполнен комплексный метод IV группа, что проявлялось более высокими параметрами ряда шкал опросника SF-36. Исследования показали, что в целом оценка динамики ролевого и социального функционирования, общего и психологического здоровья продемонстрировала равномерное возрастание значений всех показателей по сравнению с началом лечения (табл.14) и через 1,5 года (табл.15), при этом через 1,5 года после начала лечения уровни показателей качества жизни у пациентов были достоверно выше, чем до лечения. Сравнение качества жизни до лечения и спустя 1,5 года у пациентов, которым была выполнен комплексный метод лечения (IV группа), показало существенное возрастание показателей по ряду шкал опросника SF-36. Так, уровень физического функционирования через 1,5 года составил 81,2±1,4 балла и достоверно (р 0,05) превысил таковой до лечения - 70,1 ±3,0 балла (табл.16). Также выявлено значительное возрастание количества баллов по шкале боли с 52,0±2,1 до 65,4±1,9 балла. При длительном наблюдении (более 1,5 лет) высокая эффективность лечения была подтверждена данными опросов и оценки качества жизни пациентов. Показатель шкалы «общее здоровье» у пациентов IV группы был на уровне 65,2±2,3 балла, тогда как в I, II и III группах - 60,4±2,8, 58,4±3,2 и 55,1±2,5 балла соответственно, что было достоверно (р 0,05) ниже, чем в IV группе. У пациентов IV группы параметр шкалы «жизнеспособность» был также достоверно (р 0,05) выше, чем у больных остальных групп (диагр.П).
Очевидно, что степень функциональности и эстетический результат после лечения с помощью комплексного метода, включающий ортониксию и коррекцию нарушений опорной функции стопы, играют важнейшую роль в оценке больными итогов лечения. Полученные результаты обследования пациентов свидетельствуют о высокой удовлетворенности пациентов. Наблюдение в ходе проведения комплексного метода лечения позволяет своевременно выявить и устранить недостатки лечения, что способствует улучшению качества их жизни.
В целом, направленность разработанной системы обследования, диагностики и комплексного лечения больных с вросшим ногтем определяется индивидуальным подходом к диагностике и лечению данной патологии, предоставлением пациенту комфортных условий для ранней функциональной реабилитации, что обеспечивает уменьшение сроков ограничения трудоспособности и снижения частоты рецидивов. Дальнейшее научное обоснование, широкая клиническая апробация данного подхода, комплексная оценка эффективности комплексного метода отрониксии и коррекции нарушений опорной функции стопы, внедрение его в медицинскую практику будут способствовать прогрессу в решении такой значимой медико-социальной проблемы, какой является лечение ВН.
Разработанный и апробированный в работе комплексный подход в лечении вросшего ногтя при дифференцированном применении позволяет повысить клиническую эффективность лечения, в частности, уменьшить вероятность развития гнойно-воспалительных осложнений, снизить выраженность болевого синдрома, минимизировать частоту возникновения рецидивов заболевания. Полученные результаты обусловлены, на наш взгляд, возможностью влияния в процессе лечения на весь комплекс патогенетических факторов развития ВН.
Результаты проведенного исследования свидетельствуют о необходимости и высокой эффективности учета коррекции нарушений опорной функции стопы при лечении ВН. Известно, что вес тела при ходьбе передается на любой сегмент ногтевой фаланги первого пальца стопы, при этом действуют две противоположные силы - тяжести и опоры, которые между собой в норме равны. Сила опоры, противодействуя силе веса в каждом сегменте кинематической системы, способствует изменению объема тканей за счет их деформации, сжатия, растяжения и сдвигов. В норме мышцы, связки, кожа, кости, ноготь представляют единый комплекс тканей, противостоящий этим деформациям, в то время как нарушение этих соотношений сказывается на функции стоп.
Вышеизложенное свидетельствует о высокой актуальности для современной медицинской практики проблемы, необходимости разработки новых подходов к лечению ВН и оценки их клинической эффективности. В качестве такого патогенетически обоснованного метода выступает на сегодняшний день комплексный метод, включающий в себя ортониксию и исправление опорной функции стопы и прямохождения, требующий глубокого изучения и совершенствования. Дальнейшее научное обоснование, широкая клиническая апробация данного подхода, комплексная оценка эффективности метода и внедрение в медицинскую практику будут способствовать существенному прогрессу в решении такой значимой медико-социальной проблемы, какой является лечение вросшего ногтя.
![Сравнительный анализ результатов хирургического лечения рецидивных и осложненных форм вросшего ногтя [Электронный ресурс]](/i/i/4343/181611.png "Сравнительный анализ результатов хирургического лечения рецидивных и осложненных форм вросшего ногтя [Электронный ресурс] Николаева Елена Александровна")