Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Зоб и его хирургическое лечение. послеоперационный болевой синдром и методы его лечения 12
1.1. Зоб и его хирургическое лечение 12
1.2. Патофизиология болевого синдрома 18
1.3. Принципы лечения болевого синдрома 23
1.4. Клинико-фармакологическая характеристика наркотических аналгетиков 26
1.5. Клинико-фармакологическая характеристика НПВП 29
ГЛАВА 2 Общая характеристика больных. материалы и методы исследования. контрольные показатели .41
2.1. Общая характеристика больных 41
2.1.1. Характеристика больных узловым нетоксическим зобом 41
2.1.2 Характеристика больных токсическим зобом 46
2.2. Материалы методы исследования. Контрольные показатели 56
ГЛАВА 3 Течение раннего послеоперационного периода у больных узловым нетоксическим зобом 61
3.1. Сравнительная оценка аналгетической активности промедола, кеторолака и кетопрофена 61
3.2. Влияние кеторолака, кетопрофена и промедола на систему гемостаза в послеоперационном периоде у пациентов с узловым нетоксическим зомбом 66
3.3. Влияние промедола,. кеторолака и кетопрофена на активность системнойвоспалительной реакции 72
ГЛАВА 4 Течение раннего послеоперационного периода у больных токсическим зобом 77
4.1. Сравнительная оценка аналгетической активности промедола, кеторолака и кетопрофена 77
4.2. Влияние промедола, кеторолака, кетопрофена на систему гемостаза в послеоперационном периоде у пациентов с токсическим зобом 82
4.3. Влияние промедола, кеторолака и кетопрофена на активность системной воспалительной реакции 89
4.4. Обсуждение полученных результатов 93
Заключение 99
Выводы 106
Практические рекомендации 107
Библиографический список 108
- Зоб и его хирургическое лечение
- Общая характеристика больных
- Сравнительная оценка аналгетической активности промедола, кеторолака и кетопрофена
- Сравнительная оценка аналгетической активности промедола, кеторолака и кетопрофена
Введение к работе
з
Актуальность проблемы
Современная клиническая медицина предъявляет исключительно высокие требования к послеоперационному ведению хирургических больных, главным из которых является достижение комфортного самочувствия (Овеч-кин A.M., 2008). Оно включает отсутствие болевого синдрома, избыточной системной воспалительной реакции в виде гипертермии, тахикардии и одышки, излишней седации при сохраненной физической активности больных, которая предопределяет профилактику легочных и тромбоэмболических осложнений (Кохно В.Н. и соавт., 2009).
Послеоперационное обезболивание - актуальная проблема современной хирургии и анестезиологии (Свиридов СВ. и соавт., 2003). По данным литературы, от выраженного болевого синдрома в послеоперационном периоде страдают от 30 до 75% пациентов (Овечкин A.M. и соавт., 2006). Полноценное послеоперационное обезболивание - важный фактор сохранения стабильности гомеостаза, профилактики инфекционных осложнений, обострения сопутствующих заболеваний (Осипова Н.А. и соавт., 2001). Некупированная послеоперационная боль может затянуть выздоровление больного, задержать его выписку из стационара и ухудшить исход лечения (RawalN., 2008). Качественное послеоперационное обезболивание способствует снижению не только частоты послеоперационных осложнений, но и снижению летальности (Rodgers F. et al., 2000). Обычной практикой является назначение наркотических аналгетиков - опиоидов, чаще всего они применяются в виде монотерапии или на высоте болевого синдрома. Эти аналгетики не оказывают влияния на послеоперационную реакцию системного воспалительного ответа и на воспалительные процессы в месте операционной травмы. Помимо этого, наркотические аналгетики обладают серьезными побочными эффектами (Лебедева Р.Н. и соавт., 1998). В связи с этим все большее внимание клиницистов стали привлекать нестероидные противовоспалительные препараты
4 (Буров Н.Е., 2007). В современной литературе отсутствуют фундаментальные исследования, доказывающие принципиальную возможность достижения адекватной послеоперационной аналгезии посредством НПВП у хирургических больных. Кроме того, существование большого числа препаратов данного класса обусловило необходимость проведения сравнительной оценки их аналитической активности и безопасности для больного. Считается, что ке-торолак - самый мощный аналгетик среди НПВП (Джаппуев М.М. и соавт., 2008), хотя исследования по этому вопросу единичны. Поскольку использование НПВП с целью послеоперационного обезболивания кратковременно, наиболее опасными осложнениями при их применении являются расстройства системы гемостаза. Ясности в этом вопросе до сих пор нет. Ряд авторов связывают гемостазиологические нарушения, обусловленные применением НПВП, с подавлением агрегационной способности тромбоцитов (Маяч-кин Р.Б. и соавт., 2002, Кукес В.Г. и соавт., 2002). В то же время другими авторами показано, что кеторолак подавляет только агрегацию тромбоцитов, индуцированную арахидоновой кислотой и коллагеном, но не влияет на агрегацию, стимулированную АДФ (Лебедева Р.Н. и соавт., 1998, Catella-Lawson S. et. al., 2002). Даже в комбинации 60-120 мг/сут. кеторолака и 15-20 тысяч ЕД/сут. гепарина не было обнаружено изменения агрегационной способности тромбоцитов. В ходе клинического исследования доказано отсутствие увеличения риска возникновения гематом после реконструктивных операций на молочной железе при использовании кеторолака. Мультицен-тровое рандомизированное европейское исследование, включавшее 11254 пациента, показало отсутствие связи между возникновением послеоперационных кровотечений и назначением НПВП (Forrest J.B. et al., 2002). Обозначенный круг вопросов мы попытались решить настоящим исследованием. Цель исследования: улучшить течение послеоперационного периода больных узловым нетоксическим и токсическим зобом путем применения нестероидных противовоспалительных препаратов.
5 Задачи исследования:
Оценить аналитическую активность двух наиболее часто применяемых представителей НПВП — кеторолака и кетопрофена и наркотического аналгетика — промедола в послеоперационном периоде у больных, оперированных по поводу узлового нетоксического и токсического зоба.
Изучить влияние кеторолака, кетопрофена и промедола на систему гемостаза в первые трое суток послеоперационного периода.
Оценить влияние кеторолака, кетопрофена и промедола на активность послеоперационной системной воспалительной реакции.
Провести сравнительную оценку аналитической эффективности, степени влияния на систему гемостаза и активность системной воспалительной реакции кеторолака, кетопрофена и промедола в послеоперационном периоде.
Научная новизна исследования
Впервые доказана принципиальная возможность достижения адекватного послеоперационного обезболивания путем использования нестероидных противовоспалительных препаратов у пациентов с токсическим и узловым нетоксическим зобом.
Показано, что послеоперационное обезболивание пациентов с токсическим и нетоксическим зобом кеторолаком и кетопрофеном по своему качеству не уступает промедолу и не сопровождается возникновением клинически значимых осложнений, присущих НПВП. Установлено, что промедол не имеет никаких преимуществ по сравнению с НПВП при проведении послеоперационного обезболивания у больных с тиреоидной патологией, но обладает большим числом побочных эффектов. Определено, что исследуемые препараты группы НПВП снижают активность системной воспалительной реакции в послеоперационном периоде в отличие от промедола, который данными свойствами не обладает.
Практическая значимость исследования
Доказано, что кеторолак в разовой дозе 30 мг и суточной дозе 90 мг и ке-топрофен в разовой дозе и суточной дозах соответственно 100 и 300 мг обес-
6 печивают адекватное послеоперационное обезболивание пациентов с зобом, не уступающее по качеству аналгезии промедолу. Установлено, что использованием кеторолака достигается более быстрое, продолжительное и эффективное обезболивание, чем при назначении кетопрофена. Показано, что кето-ролак в меньшей степени, чем кетопрофен, влияет на систему гемостаза. В силу этих обстоятельств кеторолак можно отнести к препаратам выбора при послеоперационном обезболивании больных зобом.
Внедрение в практику послеоперационного обезболивания больных зобом кеторолака позволит обеспечить достижение адекватной аналгезии, уменьшить выраженность послеоперационной реакции системного воспалительного ответа и тем самым улучшить течение послеоперационного периода.
Основные положения, выносимые на защиту:
Применение кеторолака и кетопрофена в послеоперационном периоде у пациентов с токсическим и нетоксическим зобом обеспечивает выраженный аналитический эффект, сопоставимый с промедолом.
Послеоперационное обезболивание кеторолаком и кетопрофеном в течение трех суток послеоперационного периода сопровождается развитием латентного ДВС-синдрома, не имеющего клинического значения.
Применение кеторолака и кетопрофена снижает активность системной воспалительной реакции, что не свойственно промедолу.
Кеторолак обеспечивает более быстрое, продолжительное и эффективное обезболивание, чем кетопрофен. Кеторолак в меньшей степени, чем кетопрофен, вызывает изменение параметров системы гемостаза.
Внедрение результатов исследования
Метод применения нестероидных противовоспалительных препаратов в послеоперационном периоде у больных зобом внедрен в практику работы хирургического отделения Отделенческой клинической больницы на станции Барнаул; основные положения диссертации включены в учебный процесс на кафедре анестезиологии и реаниматологии Алтайского государственного медицинского университета.
7 Апробация работы
Основные положения работы доложены и обсуждены на XVII Российском симпозиуме «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Пермь, 2008); на X городской научно-практической конференции молодых ученых «Молодежь — Барнаулу» (Барнаул, 2008); на II съезде клинических фармакологов Сибирского Федерального округа с международным участием (Барнаул, 2009).
Публикации
Материалы диссертации опубликованы в 5 научных работах, в том числе одна в журнале, включенном ВАК РФ в перечень периодических изданий, рекомендуемых к публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа изложена на 121 странице машинописного текста, состоит из введения, аналитического обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», двух глав результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 211 источников, из них из них 118 зарубежных авторов. Работа содержит 35 таблиц, иллюстрирована 12 рисунками.
Личный вклад автора
Весь материал, представленный в диссертации, собран, обработан и проанализирован лично автором. Автор лично разработал методику послеоперационного обезболивания больных зобом, выполнил более 50% операций у обследованных больных и осуществлял их ведение в послеоперационном периоде.
Зоб и его хирургическое лечение
В настоящее время среди патологии эндокринной системы на первом месте по распространенности стоят заболевания щитовидной железы. Зобом принято называть стойкое увеличение щитовидной железы, не связанное с воспалением или злокачественным ростом. Это увеличение может быть равномерным, диффузным или носить очаговый характер (диффузный и узловой зоб) [9]. В зависимости от функции щитовидной железы, зоб может быть токсическим и нетоксическим. По степени увеличения щитовидной железы в настоящее время клиницистами используется две классификации зоба — по О.В. Николаеву и классификация Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). Классификация по О.В. Николаеву (1955 г.): 0 - Щитовидная железа не видна и не пальпируется. 1 - Увеличенная железа не видна, но четко пальпируется. II - Щитовидная железа видна при осмотре во время глотания. III - Наблюдается так называемая «толстая шея». IV - Имеется деформация шеи, зоб ясно виден. V - Зоб достигает очень больших размеров. Классификация ВОЗ (2001 г.): 0 - Зоб не виден и не пальпируется. 1 - Зоб не виден, но пальпируется, при этом размеры его долей больше дис-тальной фаланги большого пальца руки обследуемого. II — Зоб пальпируется и виден на глаз. Узловой нетоксический зоб — это сборное понятие, включающее в себя различные патологические процессы, приводящие к очаговой гиперплазии и гипертрофии щитовидной железы. Развитие узлового зоба может быть результатом истинной гиперплазии тиреиодного эпителия (аденома) и гипертрофии фолликулов (макрофолликулярный зоб) [9]. Узловой нетоксический зоб является наиболее частым заболеванием щитовидной железы. Около 5% людей в популяции имеют узлы более 1 см в диаметре. В эндемичных по зобу районах узловые формы составляют до 50-70%. Женщины болеют чаще. Соотношение мужчины/женщины составляет 1:6,2 [9]. Данное обстоятельство обусловлено более лабильным гормональным статусом у женщин, который меняется в связи с менструальным циклом, беременностью, родами, климактерическим периодом, заболеваниями женской половой сферы, сопровождающимися изменением гормональной функции яичников [76; 193]. Зоб может возникать в любом возрасте, но по данным Е.А. Валдиной и соавт. [9], в 85% возраст больных, оперированных по поводу узлового нетоксического зоба, составил от 30 до 60 лет. В развитии узлового нетоксического зоба имеют значение несколько факторов. Дефицит йода приводит к снижению уровня в крови тиреоидных гормонов и увеличению содержания ТТГ, который в повышенной концентрации оказывает «зобогенный» эффект. Большое значение имеет и генетический фактор, о чем свидетельствует более частое развитие заболевания у членов одной семьи и у пациентов, страдающих хромосомными болезнями [9]. Ряд авторов придают большое значение в развитии зоба аутоиммунным механизмам. Вероятным фактором патогенеза нетоксического зоба является бактериальная и вирусная инфекция: Так, по данным Е.А. Валдиной, у 50% больных зобом имеется хронический тонзиллит [9]. В последнее время большое значение придается экологическому фактору. Клиническая картина у больных узловым нетоксическим зобом зависит от степени увеличения щитовидной железы. Чаще заболевание протекает бессимптомно, и диагноз устанавливается при ультразвуковом исследовании. Зачастую единственной жалобой больных зобом является наличие косметического дефекта в виде деформации по передней поверхности тела. При зобе больших размеров (IV—V степень по О.В. Николаеву) возникают признаки компрессии органов шеи и средостения: одышка, дисфагия, нарушение фонации. Показаниями к оперативному лечению узлового нетоксического зоба являются: 1. Большие размеры зоба с признаками компрессии органов шеи и средостения; 2. Онкологическая настороженность (верифицированный до операции диагноз фолликулярной опухоли, плотный солитарный узел у лиц мужского пола, невозможность полного исключения рака по результатам пункционной биопсии). Предоперационная подготовка у данной категории больных практически не отличается от подготовки к общехирургическим операциям. На догоспитальном этапе необходима санация хронических очагов инфекции (полость рта, ЛОР-органы), лечение сопутствующей патологии. Объем операции определяется исходя из размера узлов, их количества, степени увеличения щитовидной железы, данных тонкоигольной аспираци-онной пункционной биопсии, проведенной на догоспитальном этапе, данных интраоперационного цитологического и гистологического исследования.
Общая характеристика больных
Анализируются данные о 90 больных узловым нетоксическим зобом и 90 больных диффузным токсическим зобом (всего 180 пациентов), поступивших в нашу клинику на оперативное лечение за период 2006-2009 гг. и перенесших различные объемы оперативного вмешательства. Критериями включения в исследование стали: возраст пациентов старше 18 лет, больные с морфологически верифицированным диагнозом диффузно-узловой нетоксический и диффузно-токсический зоб, пациенты с физическим состоянием, не превышавшим III класс по классификации ASA. Критерии исключения из исследования: непереносимость нестероидных противовоспалительных препаратов, известные противопоказания к их применению (эрозивно-язвенные поражения ЖКТ, гипокоагуляция, геморрагические диатезы, почечная и печеночная недостаточность), беременность, кормление грудью. 2.1.1. Характеристика больных узловым нетоксическим зобом Пол и возраст. Среди 90 пациентов узловым нетоксическим зобом было 77 женщин (85,6%) и 13 мужчин (14,4%) (табл. 1, рис. 1). Возраст пациентов (табл. 1, рис. 1) варьировал от 19 до 75 лет, однако наибольшее число пациентов — 67 (74,4%) было в возрасте от 31 до 60 лет. Продолжительность заболевания. Чаще всего пациенты, поступившие в клинику для оперативного лечения, страдали узловым нетоксическим зобом от 1 года до 5 лет (табл. 2, рис 2). На длительное течение узлового нетоксического зоба указывают многие авторы. Это обусловлено прежде всего бессимптомным течением заболевания. Несмотря на наличие показаний к оперативному лечению, многие пациенты длительно лечились консервативно, что часто приводило к росту узлов, повышению степени увеличения щитовидной железы, малигнизации. При подробном опросе обследуемых нами пациентов выяснено, что отягощенную по узловому зобу наследственность имеют 18% больных. 12% обследованных связывают развитие заболевания со стрессовыми ситуациями и психическими травмами. 16% больных находят связь развития заболевания с хроническими заболеваниями дыхательной системы и ЛОР-органов. 21% наших больных возможной причиной заболевания считают беременность, роды, аборты и начало климактерического периода. У оставшихся 33% пациентов не удалось выявить никаких причинно-следственных связей. Клинические проявления заболевания. Клиническая картина у исследуемых больных была типичной для узлового нетоксического зоба и зависела прежде всего от степени увеличения щитовидной железы. У 68 (75,5%) наших пациентов заболевание протекало бессимптомно, и диагноз был установлен при проведении УЗИ. У 22 (24,5%) больных отмечалась деформация по передней поверхности шеи, чувство давления. У восьми из них (8,9%) отмечалась одышка. Распределение пациентов по степени увеличения щитовидной железы представлено в табл. 3 и на рис. 3. Сопутствующая патология. У пациентов с узловым нетоксическим зобом отмечались сопутствующие заболевания. Чаще всего встречались гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, хронический бронхит, варикозная болезнь нижних конечностей. Распределение пациентов по сопутствующей патологии представлено в табл. 4. Предоперационная подготовка. Подготовка пациентов к операциям по поводу узлового нетоксического зоба практически ничем не отличалась от подготовки к общехирургическим операциям. На догоспитальном этапе проводилась санация больных (полость рта, ЛОР-органы), лечение сопутствующей патологии. Перед операцией назначали седативную терапию. Оперативное лечение Больным узловым нетоксическом зобом проводились следующие виды операций: 1. Резекция щитовидной железы. 2. Гемитиреоидэктомия. 3. Субтотальная резекция щитовидной железы. 4. Тиреоидэктомия. Распределение пациентов по объему оперативного вмешательства представлено в табл. 5 и на рис. 4. Пол и возраст. Среди 90 пациентов узловым нетоксическим зобом было 79 женщин (87, 8) и 11 мужчин (12,2%). Возраст исследуемых пациентов с токсическим зобом (табл. 6, рис. 5) варьировал от 18 до 65 лет. Наибольшее число пациентов — 71 (78,9%) было в возрасте от 21 до 50 лет, что соответствует данным литературы.
Сравнительная оценка аналгетической активности промедола, кеторолака и кетопрофена
У данной категории больных в послеоперационном периоде кеторолак и кетопрофен в среднем применены соответственно 6,9 и 7,1 раза, а промедол — 5,0 раза. Последнее обстоятельство связано с тем, что шесть больных после двукратного применения промедола отказались от его использования в связи с возникновением побочных эффектов: тошнота, рвота, чрезмерная се-дация и сонливость. Результаты проведенной сравнительной оценки трех аналгетиков приведены в табл. 16 и на рис. 9, 10. Как видно из представленной таблицы, выраженность болевого синдрома у пациентов всех трех групп была одинаковой и через два часа после операции колебалась от 57,9 до 58,7 мм по ВАШ. Наиболее быстро обезболивающий эффект после первого введения препарата наступал в группе, где использовался кеторолак, — через 25,2±1,2 мин. В группе сравнения и II группе этот эффект развивался на пять минут позже. Эффективность первого обезболивания была наибольшей в группах с использованием промедола и кеторолака, а в III группе оценка ВАШ была достоверно большей, чем в I группе. Наиболее высоким показатель ВАШ перед вторым обезболиванием оказался во II группе, в двух остальных он существенно не различался. После второго обезболивания наиболее низкая, оценка ВАШ констатирована в группе с применением кеторолака. Наименьшая продолжительность второго обезболивания зарегистрирована во II группе — 6,9±0,3 ч, что было короче на полтора часа по сравнению с I группой (Р 0,01) и на 1,3 ч — с группой сравнения. Перед третьим обезболиванием наиболее высокая оценка ВАШ обнаружена у больных II группы (табл. 16). У пациентов этой же группы после третьего обезболивания она оказалась выше, чем у больных, которым применен кеторолак. Продолжительность третьего обезболивания была наиболее короткой во II группе. В после- дующие двое суток послеоперационного периода анализируемые показатели всех трех групп статистически достоверно не различались. Нами проведено исследование субъективной оценки аналгезии после первого и второго обезболивания у пациентов с нетоксическим зобом (табл. 17, 18). Как видно из представленной таблицы, после первого обезболивания отсутствие боли отмечали 13,3% больных группы сравнения, 10% больных, получавших кеторолак, и 4,3% пациентов, которым вводился кетопрофен. Боль как незначительную оценили 60% больных группы сравнения и I группы и 60,6% — II группы. 27% больных, получавших промедол, 30% пациентов, получавших кеторолак, 23,3% получавших кетопрофен охарактеризовали боль как умеренную. Выраженную боль ощущали 6,7% II группы (кетопрофен), интенсивной боли в группе сравнения и I группе (кеторолак) не отмечено. После второго обезболивания 20% группы сравнения, 16,7% больных I группы, 6,7% II группы отмечали полное отсутствие боли. Количество больных, описавших боль как незначительную, во всех группах было одинаковым (по 66,6%). Умеренную боль испытывали 13,3% группы сравнения, 16,7% пациентов, получавших кеторолак (I группа) и 23,3% больных, получавших кетопрофен (II группа). Выраженной боли в группе сравнения и в группе с использованием кеторолака не отмечено. В группе с применением кетопрофена же 3,4% больных характеризовали боль как выраженную. Следовательно, на основании проведенных исследований можно сделать вывод, что существует принципиальная возможность полноценного послеоперационного обезболивания больных нетоксическим зобом посредством применения НПВП, причем использование промедола у данной категории больных не имело никаких преимуществ по сравнению с НПВП, поскольку ни по одному из исследованных показателей группа сравнения принципиально не отличалась от I и II групп. При этом следует заметить, что ни у одного их 60 больных, у которых мы использовали кеторолак и кетопрофен, не отмечено никаких нежелательных эффектов. В группе с назначением промедола, как указывалось выше, шесть пациентов отказались после двукратного применения,от его приема в связи с побочными реакциями. Это обстоятельство позволяет говорить о несомненных преимуществах НПВП перед наркотическими аналгетиками при проведении послеоперационного обезболивания больных зобом. Сравнение аналитической эффективности двух представителей НПВП показало, что кеторолак обеспечивает более быстрый, выраженный и продолжительный эффект, чем кетопрофен.
Сравнительная оценка аналгетической активности промедола, кеторолака и кетопрофена
У пациентов, оперированных по поводу токсического зоба, в послеоперационном периоде кеторолак применялся в среднем 7,4 раза. Кратность использования кетопрофена составила в среднем 7,6 раза. Частота использования промедола у данной категории больных составила 5,4 раза, что было обусловлено развитием у пяти пациентов после двукратного применения побочных реакций в виде тошноты, головокружения, выраженной сонливости, чрезмерной седации с последующим отказом от промедола. Данные проведенной сравнительной оценки аналгетическои активности трех исследуемых препаратов приведены в табл. 26 и на рис. 11 и 12. Из представленной таблицы видно, что выраженность болевого синдрома у больных всех трех групп через два часа после операции была одинаковой и варьировала от 65,0 до 65,9 мм по ВАШ. Аналитический эффект после первого обезболивания наиболее быстро развился в группе, где применялся кеторолак, — через 27,8±1,2 мин. В группе сравнения и II группе этот эффект развился через 28,3±0,7 мин. и 28,8±0,9 мин. соответственно. Наибольшая эффективность первого обезболивания была отмечена в группах с использованием промедола и кеторолака, а в группе кетопрофена оценка ВАШ была достоверно большей, чем в группе сравнения и первой группе. Перед вторым обезболиванием наиболее высокий показатель ВАШ отмечен в группе с использованием промедола, наименьший — в группе кеторолака. После второго обезболивания наиболее низкая оценка ВАШ наблюдалась в группе с применением кеторолака — 20,0±0,9 мм, что было досто- верно ниже показателей группы сравнения и II группы. Наименьшая продолжительность второго обезболивания зарегистрирована в группе кетопрофена — 7,2±0,3 ч, что было достоверно меньше, чем в группе сравнения и I группе, показатели которых достоверно не различались. Перед третьим обезболиванием наименьшая оценка ВАШ обнаружена у пациентов I группы — 50,0±1,0 мм, что было достоверно ниже показателей группы сравнения и II группы. После третьего обезболивания она оказалась ниже у пациентов группы кеторолака, чем у пациентов, которым был применен кетопрофен. Достоверных различий продолжительности третьего обезболивания у больных трех исследуемых групп не выявлено. В последующие двое суток послеоперационного периода анализируемые показатели всех трех групп статистически достоверно не различались. В ходе работы мы провели исследование субъективной оценки анальгезии после первого и второго обезболивания у пациентов с токсическим зобом.
