Введение к работе
Актуальность проблемы.
В современной панкреатологии проблема диагностики и лечения острого панкреатита - одна из наиболее сложных и актуальных. С пятидесятых годов нашего столетия отмечается возрастание заболеваемости острым панкреатитом ( Савельев B.C. с соавт., 1983; Филин В.И. с соавт., 1994; Шалимов С.А. с соавт., 1990 ). Благодаря разработке и внедрению эффективных методов диагностики, лечения, профилактики, в последние годы снизилась общая летальность до 6-21%, однако при деструктивных формах острого панкреатита эта цифра стабильно составляет 50-85% < Альперовйч Б.И. с соавт., 1991; Буянов В.М. с соавт., 1979; Гришин И.Н. с соавт., 1993; Гуща А.Л. с соавт., 1993 ).
Эндогенная интоксикация ( ЭИ ) является основным звеном патогенеза при деструктивных формах острого панкреатита, определяет тяжесть течения и прогноз заболевания. Особенностью ЭИ при панкреонерозе является многокомпонетность. В связи с этим актуальным направлением диагностики ЭИ является создание и применение в клинике простых, точных тестов оценки интегральной токсичности различных сред организма { Воеводина Т.В., 1990; Нифан-гьев О.Е. с соавт., 1990 ).
Один из уровней реализации патологических эффектов пан-феатогенной токсемии - система микроциркуляции ( Буянов В.М. с ;оавт. 1989 ). Коррекция волемических нарушений является обязательным элементом патогенетической терапии. Однако диагностиро-іать микроангиопатию и судить об успехе сосудистой терапии слож-!о ввиду отсутствия количественных методов определения тканевой іерфузии. Прогрессу в этой области может служить лазерная допле-овская флоумегрия ( ЛДФ ), позволяющая регистрировать реаль-!ые цифры тканевого потока крови с точностью 97-99% ( Балабол-
кин М.И., J993; Doi R et al., 1988; Shepherd A.P., 1990; Gianni V. Belcaro 1994 ). Методика доступна в использовании, неинвазивна, однако сообщений об ее применении в клинической и экспериментальной панкреатологии нет.
Тяжелая эндогенная интоксикация значительно осложняет течение острого панкреатита, ухудшает прогноз и повышает риск при оперативных вмешательствах на поджелудочной железе. Между тем успех лечения панкреатита зависит от адекватности дезинтоксикапи-онных мероприятий.
В экспериментальных и клинических исследованиях доказана высокая эффективность метода непрямой электрохимической де-токсикации ( НЭХД ) для лечения ЭИ при панкреонекрозе ( Суховерхое А.О., 1990 ). Однако, не исследованы патофизиологические особенности воздействия гипохлорита натрия ( ГХН ) на поджелудочную железу в динамике развития заболевания, не обоснованы показания и схема внутрибрюшного применения препарата, не исследованы оптимальные способы доставки ГХН к патологическому очагу. Нет работ, посвященных сочетанному внутривенному и внут-рибрюшному применению ГХН для лечения деструктивного панкреатита в клинике.
Приведенные данные свидетельствуют об актуальности проблемы и необходимости дальнейших исследований.
Цель исследования.
Разработать рациональную схему комбинированной непрямої электрохимической детоксикации.
Задачи исследования.
1. Установить диагностическую значимость биолюминеснент ных методов определения суммарной токсичности биологически сред для диагностики тяжести ЭИ при остром панкреатите. Оценит
возможность использования этих тестов для контроля за эффективностью проводимого дезинтоксикационного лечения и прогнозирования течения заболевания.
2. Обосновать принципиальную возможность применения
ЛДФ для диагностики микроциркуляторных нарушений при остром
панкреатите.
-
В эксперименте исследовать влияние непрямой электрохимической детоксикации на различные компоненты ЭИ, суммарную токсичность крови и тканевую микроциркуляцию.
-
Изучить эффективность внутрибрюшинного использования гипохлорита натрия при лечении деструктивного панкреатита.
-
Разработать и внедрить в клиническую практику рациональную схему комбинированной непрямой электрохимической детоксикации на основе мембранного диализа и принципа иммобилизации гипохлорита натрия.
Научная новизна работы.
Впервые предложен принцип одновременного использования биолюминесцентных методик для исследования суммарной токсичности нескольких биологических сред организма, что позволяет более объективно оценить тяжесть эндогенной интоксикации.
Впервые в эксперименте и клинике использован метод ЛДФ для оценки микроциркуляторных нарушений в поджелудочной железе, печени, коже, коньюктиве в динамике развития острого экспериментального панкреатита.
Произведена сравнительная оценка эффективности различных способов введения гипохлорита натрия. Доказано, что один из уровней реализации дезинтоксикационного действия гипохлорита натрия - это нормализация функциональной активности печени и выраженное стабилизирующее влияние на систему микроциркуляции.
На основании результатов эксперимента обоснована целесообразность внутрибрюшного введения гипохлорита натрия, дозировка и методика внутрибрюшного применения ГХН методом проточно-резорбтивного диализа.
Впервые для доставки ГХН в брюшную полость использована полупроницаемая целлюлозная мембрана. В эксперименте разработан оптимальный состав диализирующего раствора. Предложена рациональная схема непрямой электрохимической детоксикации на основе одновременного внутривенного и внутрибрюшного введения гипохлорита натрия. Отличительной особенностью метода является местное применение иммобилизованного на поливилинпирролидоне ( ПВП ) гипохлорита натрия с путем диффузии через полупроницаемую мембрану. Доказана высокая дезинтоксикационная эффективность метода и способность тормозить аутолиз поджелудочной железы.
Практическая значимость.
Люциферазный индекс является высокоинформативным тестом определения степени токсемии у больных с деструктивным панкреатитом.
ЛДФ позволяет осуществлять мониторинг микроциркулятор-ных нарушений при остром панкреатите и своевременно проводить коррекцию терапии.
Применение комбинированной непрямой электрохимической детоксикации с иммобилизованным ГХН у больных с различными формами панкреонекроза, позволяет снизить послеоперационную летальность и продолжительность пребывания больных в стационаре.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Биолюминесцентный метод измерения суммарной токсичности биологических сред организма является объективным тестом диагностики степени эндогенной интоксикации при остром панкреатите. Позволяет определить показания к детоксикации и контролировать эффективность лечебных мероприятий. Диагностическую ценность метода повышает оценка интегральной токсичности нескольких сред организма, вовлеченных в патологический процесс.
-
Перспективный метод диагностики микроциркуляторных нарушений - лазерная доплеровская флоуметрия. Она позволяет получить реальную количественную информацию о степени нарушения микрогемодинамики.
-
Наиболее эффективным электрохимическим методом является комбинированная непрямая электрохимическая детоксикация с использованием трансмембранного введения иммобилизованного гипохлорига натрия.
Внедрение в практику.
Результаты исследования нашли применение при лечении больных с деструктивными формами панкреатита в хирургических отделениях МСЧ №7, дорожной больницы ст. Красноярск и могут быть рекомендованы для использования в учреждениях здравоохранения.
Апробация работы.
Основные положения работы доложены на научно-практической конференции "Эпидемиология заболеваний органов пищеварения в Сибири и на Дальнем Востоке" ( Красноярск, )989 г.); краевой конференции "Молодежь и научно-технический прогресс". ( Красноярск 1991 г. ); выездном пленуме проблемной комиссии
Сибирского отделения АМН "Значение гнойно-септических процессов в хирургии". ( Красноярск, 1991 г. ); семинаре-совещании главных хирургов дорог, хирургов дорожных, отделенческих и узловых больниц "Ошибки, опасности и осложнения в хирургии". ( Красноярск, 1991 г. ); конференции, посвященной 20-летию больницы скорой медицинской помощи и 70-летию службы скорой помощи. ( Красноярск, 1993 г. ); конференции "Молодые ученые - практическому здравоохранению". ( Красноярск, 1994 г. ); 696 и 708 заседаниях Красноярского краевого научного общества хирургов. ( 1994, 1995 г.г. ); выездном пленуме Межведомственного научного совета по проблемам скорой медицинской помощи "Оказание специализированной помощи при неотложных состояниях". (Челябинск,
-
г. ); первом Всероссийском симпозиуме "Применение лазерной доплеровской флоумегрии в медицинской практике". ( Москва
-
г. ); седьмом Всероссийском симпозиуме "Коррекция гомеоста-за". Красноярск, 1996 г.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, методические рекомендации "Использование растворов гипохлорита натрия в хирургии", зарегистрированы в КрасГМА 4 рационализаторских предложения.
Структура и объем работы.
