Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Экзогенный монооксид азота в хирургии РАН (обзор литературы) 11
1.1. Физиологические эффекты экзогенного монооксида азота 14
1.2. NO-терапия раневой инфекции 16
1.3. Монооксид азота в профилактике раневой инфекции 22
1.4. Резюме 26
CLASS Глава 2. Материалы и методы исследования 2 CLASS 8
2.1. Клиническая характеристика больных 28
2.1.1. Общая информация 28
2.1.2. Характеристика больных группы сравнения 31
2.1.3. Характеристика больных основной группы 34
2.1.4. Характеристика больных контрольной группы 37
2.2. Методы профилактики раневой инфекции 42
2.2.1. Традиционный способ 42
2.2.2. Обработка раны экзогенным монооксидом азота 43
2.2.3. Лимфотропная антибиотикопрофилактика 45
2.3. Дизайн экспериментального исследования ' 47
2.4. Методы исследования 51
2.4.1. Клинико-лабораторные показатели 52
2.4.2. Морфологическая оценка 52
Гистологический метод 52
Электронная микроскопия 53
Иммуногистохимические методы 54
2.4.3. Микробиологическое исследование 56
2.4.4. Математическая обработка результатов 57
2.5. Резюме 58
Глава 3. Оценка клинической эффективности мо нооксида азота в комплексной профилакти ке раневой инфекции 59
3.1. Заживление раны при традиционной профилактике 59
3.1.1. Клиническая характеристика 59
3.1.2. Динамика клинико-лабораторных показателей 61
- 3.1.3. Микробиологическое исследование раны 64
3.1.4. Клиническая результативность 67
3.2. Течение раневого процесса под защитой монооксида азота 68
3.2.1. Клиническая характеристика 68
3.2.2. Динамика клинико-лабораторных показателей 70
3.2.3. Микропейзаж раны 73
3.2.4. Клиническая результативность 74
3.3. Сочетание экзогенного монооксида азота и лимфотропной анти-
биотикопрофилактики 75
3.3.1. Клиническая характеристика 75
3.3.2. Динамика клинико-лабораторных показателей 77
3.3.3. Бактериологическая характеристика раны 79
3.3.4. Клиническая результативность 80
3.4. Резюме 80
Глава 4. Морфологические особенности влияния экзогенного монооксида азота на течение раневого процесса (экспериментальное исследование) 82
4.1. Неоангиогенез в послеоперационной ране 82
4.1.1. Иммуногистохимическое исследование 82
4.1.2. Криофрактографическое исследование 85
4.1.3. Сканирующая электронная микроскопия 88
4.2. Активность базальных клеток эпидермиса кожи в области хирургической раны 91
4.3. Резюме 93
Глава 5. Фармакокинетические аспекты использования цефоперазона и экзогенного моноок сида азота в профилактике раневой инфекции . 95
5.1. Динамика содержания цефоперазона в плазме крови 95
5.2. Содержание цефоперазона в паховых лимфоузлах 97
5.3. Динамика содержания цефоперазона в мягких тканях передней брюшной стенки 99
5.4. Резюме 102
Экзогенный монооксид азота и лимфотропная антибиотикопрофилактика: оптимизм и разочарования превентивной хирургии (вместо заключения) 104
Выводы 117
Практические рекомендации 119
Список литературы 120
- Физиологические эффекты экзогенного монооксида азота
- Заживление раны при традиционной профилактике
- Неоангиогенез в послеоперационной ране
- Динамика содержания цефоперазона в плазме крови
Введение к работе
Актуальность проблемы. С давних пор по частоте встречаемости раневая инфекция занимает лидирующее положение среди бесконечного разнообразия осложнений, развивающихся после оперативного вмешательства. Как свидетельствует по этому поводу специальная литература, совокупная встречаемость инфекционно-воспалительных проблем со стороны раны, диагностируемых как на стационарном, так и на поликлиническом этапе, достигает 70% [Кукош М.В. и др., 2002; Яковлев СВ. и др., 2005; Гостищев В.К., 2007; Henzi I. et al., 2000; Nuhus L.M. et al., 2001; Bisgaard T. et al., 2003; Rou-men R.M., 2004; Uen Y.H., 2004; Ueno Т., 2004; Larichev A.B., 2005]. Полагают, что их развитие определяется разными обстоятельствами, среди которых ведущее значение имеют микробные факторы. Многие убеждены, даже при идеальном соблюдении правил асептики и антисептики к концу операции в 80-90% случаев наблюдается обсеменение раны различной микрофлорой [Светухин A.M. и др., 1999; Деллинджер Э.П., 2001; Измайлов Г.А., 2003; Овчарова Т.В., 2004; Лебедева М.Ю., 2007; Толстых МЛ. и др., 2007; Bulgrin J.P. et al., 1995; Rodgers A. et al., 2000].
Для предупреждения развитие раневых осложнений с патогенетической точки зрения целесообразно использовать меры, направленные на противодействие бактериальной интервенции, купирование воспаления и обеспечение максимально благоприятных условий репарации. При организации лечебного дела в отношении послеоперационной раны как никогда важным становится возможность того или иного средства сочетать в себе эту «бионаправленность». В данном случае количество используемых средств не имеет принципиального значения, будь то один терапевтический фактор, либо их комплекс [Банин В.В., 2000; Мончан К.Н. и др., 2003; Нестеренко Ю.А. и др., 2005; Aktas G. et al., 2000; Baer W. et al., 2002; Anaya D. et al., 2007].
В настоящее время с превентивной целью в хирургии особую популярность и исследовательский интерес имеет экзогенный монооксид азота. Среди показаний для его применения чаще всего фигурируют заболевания или патологические состояния, основным клиническим проявлением которых является дефект тканей, сформировавшийся и существующий длительное время под влиянием нарушенных механизмов регенерации. В связи с этим экзогенный монооксид азота рекомендуют к использованию, например, в гастроэнтерологии при лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки [Ефименко Н.А. и др., 2003; Поваляев А.В., 2009; Dick J.M., 2002; Blankenship R. et al., 2007]. Другие авторы в качестве объекта оптимального его предназначения видят язвенные дефекты мягких тканей, которые являются уделом общехирургической практике, офтальмологии, стоматологии, дерматологии, гинекологии, онкологии.[Борисов A.M., 2002; Выренков Ю.Е. и др., 2009; Aldertone W. et al., 2001; Borenstein S.H. et al, 2005].
И все же, этот физический фактор нашел наибольшее применение в гнойной хирургии, в том числе при лечении раневой инфекции [Кротовский Г.С. и др., 2001; Липатов К.В., 2002; Гостищев В.К. и др., 2004; Грушко В.Н., 2008; Caravello А., 2001; Bratu S. et al., 2005]. Экзогенный монооксид азота стал востребованным при лечении различных форм инфекции мягких тканей [Ользеев И.С., 2004; Дарвин В.В. и др., 2007; Callesen Т., 2001; Catena F. et al., 2004; Allen M.S., 2005], а также перитонита [Новиков K.B., 2003; Лукья-ненко Е.В., 2006; Muller. В. et al., 2002] и остеомиелита [Беспалько В.И, 2000; Столяров Е.А. и др., 2007; Anaya D. et al, 2005; Fa-Si-Oen P.R., 2005].
Увлечённость экзогенным монооксидом азота обусловлена доказанным многочисленными исследованиями полигамным комплексом его патогенетического влияния, включая выраженный антисептический эффект и стимуляцию регенеративных процессов. Тем самым достигается не только купирование воспалительной реакции, но и заживление раневого дефекта в целом, из-за чего этот метод стали называть NO-терапией [Шехтер А.Б. и др., 2001; Грачев СВ. и др., 2001; Сереженков В.А. и др., 2001; Толстых П.И. и др., 2001; Близнецова Г.Н., 2005; Шулутко A.M. и др., 2006; Patel R.P. et al., 2000; Dieudonne G., 2001].
Позитивность экзогенного монооксида азота послужила веским основанием для расширения спектра его использования. Важнейшим аспектом клинической востребованности стала NO-обработка раны с целью профилактики раневой инфекции. Апробация NO-терапии в военно-полевой хирургии подтвердила её позитивное влияния на заживление ран огнестрельного происхождения [Шальнев А.Н., 1996; Ефименко Н.А. и др., 2005;]. Наконец, монооксид азота оказался по настоящему действенным средством предупреждения раневых инфекционно-воспалительных осложнений в общехирургической практике [Кабисов Р.К. и др., 2000; Решетов И.В. и др., 2000; Москаленко В.И., 2001; Чмуневич А.А., 2009; Li Н. et al., 2000].
И все же, анализируя эти и многие другие публикации, в которых «воспевается гимн» экзогенному монооксиду азота, как действенному средству лечения ран, невольно закрадывается сомнение — настолько ли успешен метод. Дело в том, что в научных исследованиях последнего времени, посвященных лечению ран и раневой инфекции, всё чаще звучат призывы дополнять NO-воздействие фотодинамической терапией, биологическими и биосинтетическими раневыми покрытиями, серотонином, антиоксидантами [Ус-манов Д.Н., 2003; Ондар CO., 2005; Писаренко Л.В., 2005; Миронов К.Э., 2006; Ширинский В.Г., 2007; Мамонтов П.Г., 2009; Janero D.R., 2000; Heikki-nen Т. et al., 2004]. Любопытны рекомендации сочетать экзогенный монооксид азота и антибиотикопрофилактику, в первую очередь, путём лимфотроп-ного введения антибактериальных средств [Кавалерский Г.М., Выренков Ю.Е., 2005; Чернеховская Н.Е. и др., 2005; Выренков Ю.Е. и др., 2006; Чо-маева А.А., 2009; McCormack К. et al., 2005].
Логичным итогом изложенных рассуждений становятся нетривиальные вопросы: какова патогенетическая основа превентивной направленности NO терапии и, следовательно, что вынуждает хирурга дополнять её иными методами воздействия на рану? Ответить на них поможет исследование, суть которого - обоснование целесообразности сочетания экзогенного монооксида азота с другими средствами, в частности с периоперационной лимфотропной антибиотикопрофилактикой, и объективная доказательность ожидаемого и получаемого клинического эффекта их «изолированного» и комплексного применения в общехирургической практике.
Цель исследования. Обосновать клиническую эффективность соче-танного использования экзогенного монооксида азота и периоперационной антибиотикопрофилактики в качестве комплекса превентивных мер в отношении развития раневой инфекции в плановой абдоминальной хирургии.
Задачи исследования. 1. Оценить эффективность экзогенного монооксида азота при его использовании в комплексе традиционных мер, направленных на профилактику послеоперационных раневых воспалительных осложнений в хирургии грыж передней брюшной стенки.
2. Определить патоморфологические особенности позитивного влияния экзогенного монооксида азота на развитие репаративных реакций в условиях экспериментально созданной операционной ране в различные фазы течения раневого процесса.
3. Изучить влияние экзогенного монооксида азота на фармокинетику цефоперазона в зависимости от внутривенного или лимфотропного способов его введения, которые используют при комплексной профилактике послеоперационной раневой инфекции в общехирургической практике.
Научная новизна. 1. На основе комплексного морфологического исследования, включающего иммуногистохимическую и криофрактографиче-скую оценку активности базалиоэпителиоцитов и эндотелиоцитов, электронно-микроскопическую характеристику развития грануляционной ткани, уточнены морфофункциональные особенности течения раневого процесса в условиях протектирующего действия экзогенного монооксида азота на заживление экспериментально смоделированной послеоперационной раны. 2. Дана сравнительная оценка клинической эффективности использования экзогенного монооксида азота в сочетании с периоперационной анти-биотикопрофилактикой раневых инфекционно-воспалительных осложнений в зависимости от внутривенного или лимфотропного пути введения антибактериального средства цефоперазона при оперативном лечении грыж передней брюшной стенки.
3. Посредством сравнительной количественной оценки содержания цефоперазона в крови, лимфоузлах и мягких тканях передней брюшной стенки в зависимости от способа введения антибактериального препарата и сочетанного воздействия на ткани экзогенным монооксидом азота дано фар-макокинетическое обоснование клинических преимуществ NO-терапии и лимфотропной периоперационной антибиотикопрофилактики в предупреждении раневых инфекционно-воспалительных осложнений после производства абдоминальных плановых оперативных вмешательств.
Практическая ценность. Использование в клинической практике экзогенного монооксида азота с целью предупреждения развития раневой инфекции сопровождается уменьшением количества осложнений, которые имеют преимущественно характер серозно-инфильтративного воспаления. Наибольшей превентивной эффективностью обладает сочетанное использование NO-терапии и периоперационной лимфотропной антибиотикопрофилактики у больных, оперированных по поводу грыжи передней брюшной стенки, до минимума снижает уровень инфекционно-воспалительных осложнений со стороны раны. Подобная клиническая результативность имеет объективную научную базу, основу которой составляет оценка морфофунк-ционального статуса раны, а также результаты представленного в работе фармакокинетического исследования.
Основные положения, выносимые на защиту. 1. Сравнительный анализ клинической результативности традиционных мер профилактики раневой инфекции и подключение к нему экзогенного монооксида азота не обнаруживает статистически достоверных превентивных преимуществ N0 терапии послеоперационной раны. Это связано с тем, что основу патогенетической направленности обработки раневой поверхности воздушно-плазменными потоками и экзогенным монооксидом азота составляет морфологически доказанное выраженное их влияние, главным образом, на репара-тивную составляющую течения раневого процесса.
2. В отношении профилактики раневых инфекционно-воспалительных осложнений наибольшая клиническая эффективность отмечается при применении экзогенного монооксида азота в комплексе с лимфотропным введением антибиотиков (цефоперазона). Данное сочетание антисептических мер позволяет до минимума снизить частоту встречаемости раневой инфекции после выполнения планового оперативного вмешательства по поводу грыжи передней брюшной стенки.
3. Комплексное использование экзогенного монооксида азота и лим-, фотропной периоперационной антибиотикопрофилактики сопровождается максимально достижимым уровнем содержания антибиотика в мягких тканях зоны оперативного вмешательства и пролонгированием площади фарма-кокинетической кривой, что способствует существенной пролонгации их антибактериального эффекта. Потенцирующее в плане «усиления биодоступ-. ности» препарата действие двух видов антисептики в сочетании со способностью NO-терапии «материально обеспечивать» реакции регенерации может служить залогом клинического успеха изучаемого тандема мер по предупреждению развития раневой инфекции.
Структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, посвященных собственно исследованию, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 240 работ, в том числе 71 - зарубежных авторов. Материал изложен на 135 страницах печатного текста, содержит 21 таблицу и 37 рисунков.
Реализация работы. По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, из них 9 в центральной печати, в том числе 3 в журнале из перечня ВАК Минобрнауки РФ; оформлено 1 рационализаторское предложение. Результаты научных исследований используются в процессе обучения студентов, интернов и ординаторов на кафедре общей хирургии ГОУ ВПО ЯГМА Минздравсоцразвития, они внедрены в работу госпиталя (г. Ярославль) и 5 Центрального военного клинического госпиталя Военно-Воздушных Сил (Московская область, г. Красногорск). По материалам диссертации издано методическое пособие: Ларичев А.Б., Лисовский А.В., Шишло В.К. «NO-терапия и лимфотропная антибиотикопрофилактика в предупреждении раневой инфекции» -Ярославль. -Аверс-Пресс. -2010. -40 с.
Основные положения диссертации доложены на школе-семинаре «Лечение ран и раневой инфекции» (Ярославль, 2007), на 39 научно-практической конференции врачей 5 ЦВКГ ВВС (Московская обл., 2008, 2010), ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых (2009, 2010), на заседании областного научного общества хирургов (Ярославль, 2010), на заседании Северо-Восточного некоммерческого партнёрства пластических и реконструктивных хирургов (Ярославль, 2010), на объединённой научной конференции сотрудников кафедр хирургического профиля Ярославской государственной медицинской академии (Ярославль, 2010).
Работа выполнена на кафедре общей хирургии (заведующий - д.м.н., профессор А.Б.Ларичев) Ярославской медицинской академии. Фармакокине-тическое и морфологическое исследование выполнено в клинико-экспериментальной лаборатории научного отдела оперативной хирургии и клинической лимфологии Российской медицинской академии последипломного образования (руководитель - д.м.н., профессор Выренков Ю.Е.) под руководством ведущего научного сотрудника доцента Шишло В.К., которому автор выражает искреннюю признательность за оказанную организационную и консультативную помощь и поддержку при подготовке работы.
Физиологические эффекты экзогенного монооксида азота
С тех пор, как американский учёный R.F.Furchgott впервые обратил внимание на «расслабляющее действие света», сие событие стало своеобразной точкой отсчёта для нового раздела биологической науки. Много лет спустя было установлено, что в основе этого явления лежит регуляторное влияние монооксида азота. За разработку данной проблемы, в том числе за серию исследований "Монооксид азота как сигнальная молекула в сердечнососудистой системе" R.Furchgott, F.Murad и L.Ignarro стали Нобелевскими лауреатами за 1998 год. В свою очередь в нашей стране пионером научных изысканий использования монооксида азота в медицинской практике считают А.Ф.Ванина. Начиная с 70-х годов XX столетия, комплексные работы, проводимые им в этом направлении, позволили создать научную базу тем биологическим явлениям, при которых универсальная регуляторная функция принадлежит монооксиду азота [Банин В.В., 2000; Липатов К.В. и др., 2001; Толстых П.И. и др., 2002; Haifeing Z. et al., 2007].
В последнее десятилетие было установлено, что в организме человека и животных ферментативным путем при участии NO-синтез (NOS) непрерывно продуцируется химическое соединение монооксид азота (NO). Оно выполняет координирующую функцию, из-за чего получило название «сигнальной молекулы». В частности, монооксид азота участвует в поддержании тонуса кровеносных сосудов, выступая в роли вазорелаксирующего фактора, подавляет агрегацию тромбоцитов и их адгезию на стенках сосудов [Проскуряков С.Я. и др., 2000; Голубовский Г.А., 2003; Липатов К.В. и др., 2005].
Установленные функции монооксид азота проявляет при его концен трации порядка нескольких пикомолей (10" ) на 1 кг ткани. Этот уровень обеспечивается функционированием NOS-эндотелиальной и -нейрональных изоформ, представленных в эндотелии сосудов и нервной ткани. При генерации монооксида азота в более высоком количестве (при стационарной концентрации до 100 мкМ/кг) он обнаруживает цитотоксическую или цитоста-тическую активность, тем самым выступая в качестве одного из эффекторов системы клеточного иммунитета, т.е. обеспечивает защиту организма от бактериальной и злокачественной инвазии. Синтез монооксида азота в таком количестве связан с индуцибельной изоформой NOS, синтезируемой в иммуно-компетентных и других клетках и тканях под действием цитокинов и иных биологически активных веществ [Кузин М.И., 2000; Назаров СБ., 2001; Khan M.N. et al., 2004; Schwentker A. et al., 2002].
В хирургическом плане большее значение имеет участие эндогенного монооксида азота в развитии воспалительных реакций. Это определяется антимикробным эффектом NO, в первую очередь за счёт стимуляции макрофагов, индукции цитокинов, Т-лимфоцитов и ряда иммуноглобулинов, а также за счёт его взаимодействия с кислородными радикалами, оказывая регулирующее влияние на микроциркуляцию, а также обеспечивая цитотоксиче- ский или цитопротективный эффект в зависимости от конкретных условий [Григорьян А.С. и др., 2001; Гундорова Р.А. и др., 2001; Laube S., 2004].
Значительное количество работ посвящено роли эндогенного оксида азота в заживлении раны [Carter Е. А., 1994; Schaffer M.R., 1996; Thronton F.G., 1998]. Показано, что в тканях раневой зоны, а также при ожогах и переломах костей в воспалительной и пролиферативной фазах процесса увеличивается активность индуцибельной и эндотелиальной NO-синтаз. С уровнем активности NOS связана активация макрофагов в ране, синтез цитокинов и пролиферация фибробластов, эпителизация и заживление ран в целом [Ковалев И.В., 2002; Зотов В.И., 2000]. При осложненном течении раневого процесса, трофических язвах и других видах хронических ранах, снижается активность NOS и выработка NO, которые определяют замедленное заживле ниє [Шехтер А.Б. и др., 2001; Грачев СВ., 2001; Ванин А.Ф., 2001].
Выдвинута и подтверждена в дальнейшем гипотеза о доминирующей роли монооксида азота в обнаруженном эффекте биостимуляции [Bellina J. et al., 1984]. Вслед за этим предложен принципиально новый способ лечения раневой патологии, острых и хронических воспалительных, а также склеротических процессов, который получил название экзогенной NO-терапии [Писаренко Л.В., 1994; Кучухидзе С.Т, 2002].
В настоящее время применение монооксида азота в медицине осуществляется путем введения доноров NO, индукторов NOS или ингаляцией газообразного монооксида азота. Это стало возможным благодаря разработке специальных аппаратов «Гемоплаз-ВП» (1995) и «Плазон» (1997), вырабатывающих помимо высокотемпературных воздушно-плазменных потоков потоки низкой температуры с повышенным содержанием монооксида азота [Шандуренко И.Н., 1995; Слостин СМ., 1997]. Преимущество предложенного нового способа экзогенной NO-терапии с использованием воздушно-плазменного аппарата заключается в возможности осуществлять локальное воздействие путем подведения необходимой концентрации монооксида азота непосредственно к пораженному участку тканей и органов. При этом монооксид азота диффундирует не только через раневую поверхность, но и через неповрежденную кожу, слизистые оболочки, роговицу и склеру глаза, что открывает возможность воздействия NO-содержащих газовых потоков на глубоко расположенные пораженные ткани при сосудистой и нервной патологии, хронических воспалительных и склеротических процессах [Писаренко Л.В., 2007; Каллистов Д.В., 2000; Ларионова Н.П., 2005].
Заживление раны при традиционной профилактике
У 179 пациентов, которые составили группу сравнения, профилактику раневой инфекции проводили традиционным способом. На этом фоне в ближайшем послеоперационном периоде общее состояние больного зависело от тяжести и характера оперативного вмешательства. Непродолжительное по времени хирургическое пособие не оказывало существенного влияния на самочувствие больного. В большинстве наблюдений (97%) в 1-3 сутки после операции преобладающей жалобой была умеренно выраженная боль в области хирургического пособия. Она носила постоянный ноющий характер, что требовало одно- или двукратного введения ненаркотических анальгетиков (Sol. Analgini 50% - 2,0; Sol. Revalgini - 5,0).
У большей части пациентов (88%) имело место повышение температуры тела до субфебрильных цифр (37,2-37,5С). В ряде случаев (12,3%) в первые сутки отмечалась гипертермия до 37,5-37,8С, которая сопровождалась ознобом. В результате средняя величина этого показателя у пациентов данной группы в первые сутки после операции составляла 36,9±0,2С, минимальная её величина соответствовала 36,7С, максимальная - 37,8С.
При оценке локального статуса в эти сроки послеоперационного периода отмечено, что в 86% наблюдений имела место незначительная гиперемия кожи и умеренно выраженный отёк паравульнарной зоны. Наличие боли в ране расценивалось пациентами как само собой разумеющийся факт, и её усиление при пальпации, движениях, ходьбе компенсировалось принятием вынужденного положения. Такую симптоматику можно расценивать как адекватное клиническое и клинико-лабораторное отражение закономерно развивающейся воспалительной реакции в ответ на операционную травму. Чаще всего так это и было на самом деле.
Уже на 3-5 сутки боль в области послеоперационной раны значительно уменьшилась. Другие составляющие синдрома локальной реакции на воспаление под стать боли претерпевали позитивные изменения. Уходила в «небытие» имевшаяся гиперемия паравульнарной области, практически полностью исчезала инфильтрация тканей раны. Чуть дольше (до 7-10 дня послеоперационного периода) сохранялось чувство боли при физической нагрузке в зоне хирургического вмешательства.
В остальных 12,3% наблюдений уже со вторых-третьих суток послеоперационного периода при внимательном отношении к клинической симптоматике можно было уловить признаки, которые свидетельствовали о потенциальном неблагополучии со стороны раны. Отмечалось усиление боли в зоне оперативного вмешательства. Она приобретала пульсирующий характер, усиливалась при движении и, естественно, при пальпации раны. Из этого числа пациентов во всех случаях имело место нарастание отечности тканей, однако лишь у половины из них визуализировалось прогрессирование гиперемии паравульнарной зоны.
Не заставляли ждать и обращали внимание системные проявления воспалительной реакции. На 3-5 сутки после операции у пациентов появлялись признаки интоксикации в виде слабости, быстрой утомляемости, казалось бы, немотивированного недомогания, нарушения сна. Наконец, особое беспокойство и настороженность вызывала стойкая гипертермия на уровне суб-фебрильных цифр - 37,2-37,6С, а у 5 пациентов она достигала более высокого уровня - 38-39С.
Подобный «клинический эксклюзив» внес соответствующие коррективы в суммарное среднестатистическое значение тех анализируемых нами критериев, оценка которых осуществлялась в цифровом выражении. Это касалось, прежде всего, температуры тела пациента, которая регистрировалась в вечернее время. Если изобразить её изменения в динамике в виде линейного графика, то он не будет наглядным, особенно в малом масштабе. Другое же представление температурных показателей, как это принято давать при статистической обработке по Box and Uhisker Plot, обнаруживает характерную картину. На 3-4 сутки послеоперационного периода Тмсап=36,78С, что значительно меньше исходного значения этого показателя. В то же время разброс величины изучаемого критерия, который выражается TMean±SE и Тмеап±],9б SE превышал изначально определяемые аналогичные параметры (рис. 17). Вполне понятно, что это произошло за счет тех самых пациентов, у которых в указанные сроки отмечалась гипертермия.
Неоангиогенез в послеоперационной ране
Анализ полученных в результате иммуногистохимического исследования данных показал, что у тех животных, которым осуществляли традиционную профилактику раневой инфекции, количество эндотелиоцитов в послеоперационной ране увеличивается к 3-5 суткам от начала опыта до 7,81±1,4 клеток, окрашенных моноклональными антителами к ядерному антигенпо-тенцированному митозу (рис. 25). В дальнейшем их число стремительно возрастает и к 7 суткам достигает довольно высокого уровня - 19,71±2,17 клеток (р 0,05; рис. 26). Это свидетельствует об активном процессе образования эн-дотелиальных клеток, переформирующихся в будущие кровеносные капилляры. Тем самым можно с уверенностью подтвердить, что к концу недельного срока заживления раны развивающийся в нклеточных образований возрастает более чем в 3 раза и составляет 31,63±2,78 окрашенных клеток. В эти сроки послеоперационного периода имеет место выраженная степень ангиогенеза, при которой количество пролиферирую-щих эндотелиоцитов в 1,6 раза превышает аналогичный показатель у животных предыдущей группы. К 7 суткам процесс накопления клеточной массы стабилизируется и устанавливается на уровне 29,91±2,14 окрашенных клеток (рис. 25). При этом особенно впечатляюще выглядит раневая поверхность при электронномикроскопической её визуализации: раневая поверхность почти полностью закрывается слоем эндотелиальных клеток (рис.27).
Таким образом, полученные данные позволяют утверждать, что обработка раны экзогенным монооксидом азота способствует значительному увеличению монослоя эндотелия за счет пролиферации клеток, и по сравнению с традиционным способом воздействия он обладает более выраженной позитивной направленностью. С биологической точки зрения увеличение количества эндотелиоцитов сопряжено с установленным на сегодняшний день фактом передачи сигналов в биосистемах [Выренков Ю.Е. и др., 1997]. Можно предположить, что экзогенный монооксид азота, поступающий в ткани операционной зоны при её обработке с помощью аппарата «Плазон», потенцирует действие эндогенного монооксида азота, вырабатываемого в эндотели-альных клетках. Проникая через мембраны, N0 экзогенного происхождения наряду с эндогенным его «собратом» принимает участие в регуляции функции клеток, особенно тех, что наиболее чувствительны к данному фактору. 4.1.2. Криофрактографическое исследование
Среди признаков, которые объективно характеризуют морфо-функциональные состояние эндотелия капилляров, особое место отводится оценке развития так называемых кавеол. Их функции весьма разнообразны, в том числе наиболее изученные - участие в процессах эндоцитоза и в регуляции сигнальных каскадов, поощряя, например, пролиферацию клеток или терминальную их дифференцировку в зависимости от типа клеток и композиции матрикса [Razani В. et al., 2002; Quest A. et al., 2008]. В соответствии с теорией сигналосомы, за счет непосредственного связывания сигнальных молекул с кавеолином-1 (основным структурным белком) кавеолы могут регулировать не только отдельные сигнальные каскады, но и способствовать их взаимодействию, концентрируя молекулы разных каскадов [Архипова К.А. и. др., 2009; Lisanti М.Р. et al., 1994]. Полагают, что их удельная плотность в различных органах и тканях неодинакова [Simionescu N., Simionescu М., 1992]. В связи с этим исключительное значение приобретает идентификация кавеол, которая позволяет дать количественную оценку их распределения в клетках эндотелия. Это становится возможным с помощью метода криофрак-тографии, исследуя плотность плазмалеммальных пузырьков (кавеол) на сколах эндотелиальных клеток [Караганов Я.Л. и др., 1987].
По нашим данным, у животных, которым профилактику раневой инфекции проводили традиционно, спустя 1 сутки от начала опыта плотность кавеол на сколах эндотелиоцитов составляла 3,1%. В течение следующих двух суток она сократилась в 2 раза, и на протяжении дальнейшего периода наблюдения данный показатель оставался на этом низком уровне (рис. 28). ей процесс ангиогенеза становится не только желаемым, но и заметным явлением.
Динамика содержания цефоперазона в плазме крови
При оценке фармакокинетических свойств любого медикаментозного средства вообще и антибиотика в частности стартовые позиции занимает изучение содержания исследуемого препарата в крови экспериментального объекта [Шехтер А.Б. и др., 2001]. В связи с этим нами выполнена первая серия опытов, во время которой у группы больных, оперированных в плановом порядке по поводу паховой грыжи, изучали динамику концентрации цефоперазона в плазме крови, взятой из периферической (кубитальной) вены в различные сроки исследования.
Уже через час после внутривенного введения антибиотика в крови достигалась максимальная его концентрация, составлявшая 40,1±1,3 мкг/мл. В последующем концентрация цефоперазона стремительно уменьшалась и к 9 часам исследования определялась на минимальном уровне - 0,9±0,1 мкг/мл. Спустя 12 часов от начала опыта изучаемый антибиотик в крови не определялся вообще (рис. 35).
В отличие от изложенного при лимфотропном введении антибиотика максимальная концентрация цефоперазона определялась через 6 часов эксперимента и составила 21,7±1,9 мкг/мл. При этом содержание антибактериального средства было в 2 раза ниже по сравнению с внутривенным поступлением изучаемого препарата (р 0,05). Период его полувыведения приходился на временной промежуток между 12 и 18 часами эксперимента. Рабочая же концентрация препарата сохранялась до 36 часов исследования, что в 3 раза дольше, чем при внутривенном введении цефоперазона (рис. 35).
По нашим данным, в условиях лимфотропного введения антибиотика в сочетании с воздействием на ткани экзогенным монооксидом азота пик кон центрации цефоперазона в крови наблюдался на 6 часу от момента эксперимента. Такое высокое содержание антибиотика в плазме крови оставалось до 12 часа исследования, и только затем концентрация цефоперазона начинала постепенно снижаться. Изучаемое антибактериальное средство определялось в крови до 36 часов опыта, и на всех этапах исследования его содержание было в 4 раза выше по сравнению с группой больных, которым не проводилась NO-терапия. Более того, цефоперазона пусть и в минимальном количестве определялся в плазме крови даже через 48 часов от начала эксперимента (рис. 35).
Таким образом, полученные в этой серии опытов экспериментальные данные свидетельствуют о том, что лимфотропное введение цефоперазона сопряжено с пролонгированной его циркуляцией в крови. Несмотря на то, что максимальное содержание антибиотика при внутривенном введении выше (почти в 2 раза), более длительное удержание рабочей его концентрации в крови имеет исключительное значение для клиники. В свою очередь введение антибиотика лимфотропно на фоне обработки раны экзогенным моноок сидом азота накладывает позитивный отпечаток на фармакокинетические характеристики цефоперазона. Важнейшей среди них является значительная «задержка» медикаментозного средства в организме. Тем самым потенцируется антибактериальный эффект обоих антисептиков, что следует учитывать при их использовании в клинической хирургической практике.
Учитывая тот факт, что лимфатическая система принимает активное участие в распределении лекарственных средств, в различных органах и системах, особенно при практикуемом лимфотропном их введении. Нами проведено экспериментальное исследование на животных, при котором изучено содержание цефоперазона в лимфоузлах. Полученные при этом данные показали, что при внутривенном введении цефоперазона в паховых лимфоузлах его концентрация достигла Стах спустя 1 час после введения препарата. В свою очередь период полувыведения соответствовал 3 часам. В дальнейшем происходило постепенное снижение содержания цефоперазона в тканях лимфатических узлов, а к 9 часам обнаружились фактически следы антибиотика. Таким образом, в данной серии опыта площадь фармакокинетической кривой составила не более 9 часов (рис. 36).
При лимфотропном введении антибактериального препарата уже к исходу первого часа эксперимента его концентрация в паховых лимфоузлах возросла до 20,1 мкг/г. В течение еще пяти часов после введения цефоперазона содержание препарата прогрессивно увеличивалось и достигло уровня Стах к исходу шестого часа эксперимента. Только после этого рубежного срока исследования концентрация антибиотика стала уменьшаться. При этом период полувыведения изучаемого лекарственного средства фактически приходился на 9 часов исследования. Последующее постепенное снижение содержания цефоперазона в тканях паховых лимфоузлов регистрировалось до конца третьих суток исследования, тем самым объективно обозначалась площадь фармакокинетической кривой в пределах 72 часов (рис. 36).
