Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Взаимосвязь онкологии и пластической хирургии при лечении больных со злокачественными новообразованиями различных локализаций. Обзор литературы 12
1.1. Реконструктивная хирургия в лечении больных со злокачественными новообразования органов головы и шеи 22
1.2. Реконструктивная хирургия в лечении рака молочной железы 29
1.3. Реконструктивная хирургия в лечении больных со злокачественными новообразованиями туловища, конечностей и наружных гениталий 38
1.4. Проблемы и перспективы интеграции онкологии и пластической хирургии в условиях отечественной системы здравоохранения 40
Глава 2. Материалы и методы исследования 44
2.1. Характеристика клинического материала 45
2.2. Описание методик выполнения реконструктивных операций 57
2.3. Общая характеристика выполненных операций 60
2.4. Алгоритмы обследования больных и протоколирования результатов выполненных вмешательств 61
2.5. Статистическая обработка материала 64
Глава 3. Реконструктивная хирургия у больных злокачественными новообразованиями области головы и шеи 65
3.1. Реконструктивные операции у больных злокачественными новообразованиями кожи области головы и шеи 66
3.2. Реконструктивные операции у больных злокачественными новообразованиями органов орофарингеальной зоны 106
3.3. Реконструктивные операции у больных злокачественными новообразованиями периорбитальной локализации с вовлечением орбиты и придаточного аппарата глаза 128
Глава 4. Реконструктивные хирургия у больных раком молочной железы 150
4.1.Особенности одномоментной реконструкции молочной железы 152
4.2. Особенности реконструкции молочной железы в отсроченном периоде. 161
4.3. Результаты выполнения реконструктивных операций при раке молочной железы 161
4.3. Пути преодоления проблем, связанных с нарушениями кровоснабжения свободных лоскутов при реконструкции молочной железы 168
Глава 5. Реконструктивная хирургия у больных с опухолями покровных тканей туловища и конечностей 175
5.1. Закрытие дефектов области туловища 178
5.2. Реконструктивные операции при опухолях покровных тканей конечностей 199
Глава 6. Оценка эффективности использования различных методик пластической реконструктивной хирургии и особенности ее интеграции в процесс комбинированного и комплексного лечения больных злокачественными новообразованиями различных локализаций 206
6.1. Оценка эффективности использования различных видов пластического материала 206
6.2. Особенности организации службы пластической реконструктивной хирургии на базе областного онкологического диспансера 218
Заключение 225
Выводы 265
Практические рекомендации 266
Указатель литературы 268
- Реконструктивная хирургия в лечении больных со злокачественными новообразованиями туловища, конечностей и наружных гениталий
- Реконструктивные операции у больных злокачественными новообразованиями кожи области головы и шеи
- Пути преодоления проблем, связанных с нарушениями кровоснабжения свободных лоскутов при реконструкции молочной железы
- Оценка эффективности использования различных видов пластического материала
Введение к работе
Актуальность проблемы
Среди всех медицинских и социальных проблем злокачественные новообразования занимают одно из ведущих мест. Это обусловлено целым рядом причин, среди которых особенно выделяются высокие показатели заболеваемости и смертности, поздняя обращаемость больных за лечением и частая инвалидизация (Давыдов М.И, 2009).
Лечение большинства злокачественных опухолей на современном этапе основывается на принципах мультидисциплинарного подхода, что позволяет уменьшить объем хирургических вмешательств, а в некоторых случаях даже избежать их (Важенин А.В., 2009, Канаев С.В.с соавт., 2005, Тер-Ованесов М.Д. с соавт., 2005). Вместе с тем, даже органосберегающие операции при злокачественных опухолях многих локализаций приводят к функциональным и эстетическим нарушениям, что требует дополнительной коррекции (Матякин Е.Г., 2009). Особую проблему составляет большая группа пациентов с поздними стадиями опухолевого процесса, когда радикальная операция не совместима с жизнью или приводит к образованию настолько обширных функциональных и косметических дефектов, что ее выполнение может только ухудшить дальнейшее существование больного.
Для решения вопросов реабилитации онкологических больных в настоящее время успешно применяются методы пластической хирургии, ставшей неотъемлемой частью комплексной лечебной программы онкологических больных во многих лечебных учреждениях Российской Федерации. Однако взгляды на алгоритмы выбора пластики различаются. Современные методики пластической хирургии, основанные на микрохирургической трансплантации многокомпонентных лоскутов и биоинженерных комплексов, позволяют на новом, высокотехнологичном уровне проводить социально-трудовую реабилитацию в наиболее сложной группе больных (Миланов Н.О., 2006, Решетов И.В., 2006).
В то же время, существуют менее затратные, но вместе с тем хорошо зарекомендовавшие себя способы решения перечисленных проблем, такие как многокомпонентные аутологичные лоскуты, перемещаемые на питающей сосудистой ножке или в свободном варианте (Калакуцкий Н.В. и соавт., 2006; Mathes S.J., Nahai F., 1997). А.С.Бурлаков и соавт. (2006) анализируя собственный опыт, основанный на результатах лечения 1300 онкологических больных, которым применялись различные варианты пластики, отмечают, что в настоящее время возможности пластической хирургии позволяют в большинстве случаев заменять сложные микрохирургические операции на традиционные, но не менее эффективные методы пластики.
Таким образом, широкий спектр методик реконструктивной пластической хирургии, с одной стороны, и сложность многокомпонентного лечения опухолей, - с другой, требуют создания легко применимых и понятных алгоритмов выбора метода и срока выполнения восстановительного лечения онкологического больного.
Длительное отсутствие в нашей стране пластической хирургии как самостоятельной специальности значительно затруднило ее развитие и успешное внедрение в повседневную лечебную практику онкологических диспансеров (Васильев С.А., 2006; Пшениснов К.П., 2006). Вместе с тем, ситуация в современной системе здравоохранения резко изменилась. В частности, важным событием, вносящим существенные перемены в сложившуюся систему оказания квалифицированной медицинской помощи населению, явилось официальное признание в нашей стране специальности «пластическая хирургия» (Приказ Минздравсоцразвития РФ № 210н от 23 апреля 2009 г.). Таким образом, сегодня пластический хирург на законном основании может быть включен в традиционно сложившийся состав специалистов, участвующих в планировании и реализации программы комплексного лечения онкологических больных. Указанное правительственное решение требует безотлагательной проработки целого ряда организационных, технических и тактических вопросов на всех уровнях оказания специализированной помощи.
Всё сказанное выше и послужило поводом для проведения настоящего исследования, которое является продолжением и развитием работы С.А.Васильева (2002), в которой были предложены стратегические направления и общие принципы интеграции онкологии и пластической реконструктивной хирургии. Внедрение в практику результатов вышеуказанного исследования показало, что необходимо дальнейшее исследование по изучению эффективности и усовершенствованию применяемых методик реконструктивной восстановительной хирургии, а также по отработке организационных аспектов интеграции специальностей.
Цель исследования
Совершенствование и улучшение качества оказания специализированной помощи больным злокачественными новообразованиями различных локализаций за счет внедрения в программу лечения реконструктивно-восстановительных операций и разработки организационной модели службы пластической реконструктивной хирургии в онкологии.
Задачи исследования
-
Провести сравнительный анализ структуры и динамики выполнения реконструктивно-пластических операций в Челябинском областном клиническом онкологическом диспансере за периоды с 1998 по 2002 и с 2003 по 2007 год, в зависимости от использованных методик пластической хирургии и их эффективности.
-
Разработать новые способы выполнения реконструктивно-пластических операций в наиболее сложных клинических ситуациях, позволяющие улучшить эффективность пластики за счет уменьшения количества осложнений и ускорения сроков реабилитации.
-
Разработать новые подходы к организации службы пластической реконструктивной хирургии в онкологии и внедрить их в практическую деятельность областного онкологического диспансера.
-
Оптимизировать тактику выбора метода пластики при злокачественных новообразованиях области головы и шеи в зависимости от органной принадлежности, стадии заболевания и особенностей программы лечения.
-
Оптимизировать тактику выбора метода пластики при раке молочной железы в зависимости от стадии заболевания и особенностей программы лечения.
-
Оптимизировать тактику выбора метода пластики при злокачественных новообразованиях туловища и конечностей в зависимости от локализации, органной принадлежности, стадии заболевания и особенностей программы лечения.
Научная новизна
Разработка и внедрение новых и усовершенствованных методик пластической хирургии позволили улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения за счет уменьшения количества осложнений, расширения границ резектабельности и улучшения показателей общей и безрецидивной выживаемости.
Разработаны новые организационно-тактические подходы интеграции онкологии и пластической хирургии, позволяющие не только увеличить общее количество, изменить структуру и характер выполняемых реконструктивно-пластических операций, но и улучшить результаты комбинированного и комплексного лечения больных злокачественными новообразованиями различных локализаций.
Разработано четыре новых способа выполнения реконструктивно-пластических операций, позволяющих наиболее полноценно восстанавливать утраченные органы с лучшими косметическими результатами и меньшим количеством осложнений, обеспечивая непрерывность и расширяя радикализм комбинированного и комплексного лечения в наиболее сложных клинических ситуациях.
Полученные новые данные послужили основанием для расчета кадровых и экономических затрат, необходимых для организации и функционирования службы пластической реконструктивной хирургии в онкологии, не требующей создания обособленного отделения.
Практическая значимость работы
Разработанные подходы к выбору метода пластики в зависимости от гистологической структуры, локализации и стадии опухолевого процесса позволили более эффективно использовать существующие методики восстановления тех или иных органов, не нарушая программы комбинированного или комплексного лечения злокачественных новообразований.
Предложенные способы выполнения реконструктивных операций позволили улучшить результаты лечения больных в наиболее сложных клинических ситуациях за счет сокращения сроков реабилитации, уменьшения количества осложнений и улучшения косметического результата.
Созданная и опробованная модель организации группы пластической хирургии на базе областного онкологического диспансера показала свою клиническую и экономическую эффективность, что может быть использовано в других учреждениях здравоохранения.
Изучение структуры пациентов, которым были выполнены восстановительные операции, позволило оптимизировать организационные подходы и более эффективно распределять врачебные и материальные ресурсы для улучшения качества оказания помощи онкологическим больным.
Основные положения, выносимые на защиту
-
При планировании реконструктивно-восстановительных операций у онкологических больных необходимо принимать во внимание особенности программы комбинированного или комплексного лечения. Выбор способа закрытия дефекта должен основываться на стремлении максимального восстановления функциональных, анатомических и эстетических дефектов при минимальном риске осложнений, что способствует сохранению преемственности и расширению возможностей специального лечения.
-
Корректное внедрение методик пластической реконструктивной хирургии помимо функциональной и эстетической реабилитации позволяет улучшить показатели локального контроля в виде снижения частоты возникновения местных рецидивов, а также увеличить общую выживаемость онкологических больных.
-
Разработанные методики выполнения реконструктивно-восстановительных операций позволяют улучшить результаты комбинированного или комплексного лечения онкологических больных за счет снижения количества осложнений и ускорения сроков реабилитации.
-
Организация службы реконструктивной пластической хирургии на базе многопрофильного областного онкологического диспансера не требует наличия собственного коечного фонда.
-
Выполнение реконструктивных операций должно осуществляться на базе профильных отделений, что позволяет сохранить корректную последовательность диагностических и лечебных мероприятий, касающихся основного заболевания, и обладает значительным экономическим преимуществом по сравнению с созданием отделения пластической хирургии.
Внедрение результатов исследования в практику
Материалы исследования внедрены в работу хирургических отделений Челябинского областного клинического онкологического диспансера, ООО Центра пластической и эстетической хирургии "ПЛАСТЭС", в учебный процесс на кафедре онкологии и радиологии ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Росздрава», на кафедрах онкологии, пластической хирургии и косметологии ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава».
Апробация работы
Основные положения работы были доложены на заседаниях научного общества ассоциации онкологов Челябинской области в 2002-2009 гг., на III международном конгрессе по пластической, эстетической и реконструктивной хирургии (Москва, 2002), на IV конгрессе по пластической, эстетической и реконструктивной хирургии с международным участием (Ярославль, 2003), на объединенном иммунологическом форуме (Екатеринбург, 2004), на III всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Состояние, перспективы развития маммологической службы Российской Федерации и роль общественных организаций» (Москва, 2005), на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Опухоли головы и шеи» (Анапа, 2006), на первом Российско-Чешском медицинском форуме (Челябинск, 2006), на 14 международном конгрессе международной конфедерации пластических, реконструктивных и эстетических хирургов (Берлин, 2007), на первом международном конгрессе по онкохирургии (Краснодар, 2008), на съездах общероссийской общественной организации «Российское общество пластических, реконструктивных и эстетических хирургов» (Москва, 2008-2009 гг.), на VII съезде онкологов России (Москва, 2009), на I Итало-Российской научной конференции по онкологии и эндокринной хирургии, V международной научной конференции «Онкология – XXI век» (Сполето, Италия, 2010).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 30 работ, в том числе 10 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ для опубликования результатов докторских диссертаций, 1 глава в национальном руководстве «Маммология», 3 учебных пособия, получено 4 патента на изобретение.
Объем и структура диссертации
Реконструктивная хирургия в лечении больных со злокачественными новообразованиями туловища, конечностей и наружных гениталий
Отдельное место в реконструктивной хирургии занимает восстановительная хейлопластика. Губа имеет сложное анатомическое строение и выполняет ряд важных функций, таких как удержание пищи и жидкости, артикуляция, мимика, осязание. Поэтому при планировании восстановительных операций наиболее важным аспектом является именно максимальное восстановление функции [4, 24, 71, 157, 171].
Одним из наиболее сложных разделов реконструктивной хирургии в области головы и шеи является восстановление органов и анатомических образований верхних аэродигестивных путей. Данной проблеме в специальной литературе посвящено большое количество публикаций, что говорит о ее высокой актуальности. В частности, большое внимание уделяется восстановлению губы, языка, слизистой оболочки полости рта, нижней челюсти, глотки [9, 72, 92, 94, 127, 138]. При восстановлении непрерывности нижней челюсти используются такие лоскуты как передняя зубчатая мышца с включением ребра, лоскут с включением лопатки, паховый лоскут с включением подвздошной кости, кожно-костный лоскут с включением малоберцовой кости. Каждая из обсуждаемых методик имеет свои преимущества и недостатки, которые должны учитываться во время подготовки пациента к вмешательству [126, 141, 145, 201, 202, 204, 205, 215].
Множество работ посвящено и восстановлению глотки с использованием различных пластических материалов [80, 84, 129, 153, 154, 181, 188]. В частности В.Н.Вавилов и соавт. предлагают использовать лоскут из большой кривизны желудка для микрохирургической пластики глотки и шейного отдела пищевода, объясняя свой выбор достаточной длиной сосудистой ножки (правые желудочно-сальниковые артерии), которая составляет 8-10 см при диаметре артерии 2-2,5 мм, вены - 3,5-4 мм. Анализируя опыт применения данного лоскута у 26 пациентов, авторы делают вывод о преимуществах желудочного лоскута по сравнению с толстокишечным за счет меньшей травматичное и более простой техники формирования. Вместе с тем, возможность пареза желудка может стать ограничивающим фактором. Некроз возник в двух случаях. В 5 случаях отмечены слюнные свищи, которые закрылись через 14-30 дней после операции. У 5 больных имел место парез желудка, что потребовало наложения соустий с кишкой [16].
Отдельный раздел посвящен реконструктивным операциям на средней зоне лица после резекций костей лицевого скелета и основания черепа. Орбитофациальные резекции, выполняемые у больных с местнораспространенными злокачественными новообразованиями, неизбежно приводят к образованию обширных тканевых дефектов, которые требуют закрытия дистанционными многокомпонентными лоскутами. При этом основным требованием к пластическому материалу является не столько косметичность, сколько достаточный объем тканей и надежное кровоснабжение. Использование свободных реваскуляризируемых лоскутов связано с повышенной опасностью их полного некроза, поскольку микрососудистые анастомозы с сосудами шеи накладываются в заведомо неблагоприятных условиях после лучевой терапии, трахеостомии и лимфаденэктомии [31, 32, 37, 65, 68, 78, 101, 103, 131, 132].
Таким образом, опухолевая патология органов головы и шеи является весьма обширным полем для применения всех известных на сегодняшний день методик пластической хирургии. При этом особенности лечения невозможна или сопряжена с высоким риском осложнений. В этих случаях методом выбора являются несвободные лоскуты [13, 117, 200].
Для восстановления опорных структур лицевого скелета наиболее подходящим материалом является кровоснабжаемая кость. В качестве донорских используются малоберцовая, подвздошная и лопаточная кости. При этом, реваскуляризированные костные лоскуты хорошо адаптирутся даже у больных, перенесших предоперационный курс лучевой терапии. Костные же трансплантаты могут быть использованы только для заполнения небольших дефектов и на необлученных хорошо кровоснабжаемых тканях [109, 128, 132, 141].
Помимо аутокости для восстановления опорных структур могут применяться и имплантаты, изготовленные из пористого полиэтилена, политетрафторэтилена, силикона или титана. При использовании искусственных материалов необходимо также учитывать, что риск инфицирования и отторжения у онкологических больных получавших лучевую терапию гораздо выше, чем у пациентов без неоадъювантного лечения [34, 39, 161, 163].
Отдельными направлениями реконструктивной хирургии можно считать восстановление таких анатомических образований как веко, наружный нос, губа.
Являясь фокусной точкой лица, наружный нос несет важнейшую функцию по идентификации личности в социуме. Именно поэтому любые косметические дефекты носа неизбежно становятся тяжелейшим психотравмирующим фактором независимо от пола и возраста пациента.
На сегодняшний день реконструктивная ринопластика является одним из интереснейших разделов пластической хирургии, имеющим, пожалуй, наиболее длительную и красочную историю формирования. Еще в древней Индии (VII —VIII вв. до н. э.) Shasruta выполнял восстановление носа лоскутом со лба. В последующем (XVII в н.э.) итальянским хирургом Gaspare злокачественных новообразований оказывают существенное влияние на выбор пластического материала и способа его перемещения.
Реконструктивные операции у больных злокачественными новообразованиями кожи области головы и шеи
Радикальное лечение больных с местнораспространенными формами рака гортани основывается на комбинированном подходе, включающем в себя сочетание лучевой терапии и оперативного вмешательства. При этом лучевая терапия, проводимая как правило в предоперационном периоде, помимо снижения активности опухолевых клеток, неизбежно приводит и к ухудшению регенераторных способностей здоровых тканей [59].
Необходимость проведения оперативного пособия на облученных тканях заведомо повышает риск послеоперационных осложнений. Образование обширных тканевых дефектов глотки, кожи и окружающих мягких тканей, обнажение артериального сосудистого пучка шеи как следствие одномоментной шейной лимфаденэктомии - неизбежные спутники хирургического лечения рака гортани.
Для решения задачи восстановления передней стенки глотки после расширенной ларингэктомии предлагается целый ряд методик. Небольшие дефекты могут быть закрыты локальными лоскутами. Пластика дефектов больших размеров требует применения более сложных операций: дельтопекторальный лоскут, и свободные реваскуляризируемые лоскуты — лучевой, передней стенки желудка и фрагменты тонкой кишки. Большим недостатком дельтопекторального лоскута является то обстоятельство, что этот лоскут является кожно-фасциальным и не включает в себя мышечного компонента. Кроме этого указанный лоскут имеет ограниченную мобильность, требует одномоментной пластики донорского ложа кожным трансплантатом, а также оставляет заметный косметический дефект передней поверхности грудной клетки. С развитием микрохирургии большую популярность приобрели методы пластики глотки, основанные на перемещении реваскуляризируемого фрагмента желудочно-кишечного тракта.
На сегодняшний день наиболее часто используется пластика глотки свободным лоскутом тонкой кишки. Преимуществом этого метода является использование в качестве пластического материала кишечной трубки идентичной по своему анатомическому строению глотке. Однако, существенными недостатками этого способа являются повышение травматичности операции и степени операционного риска связанных с необходимостью выполнения лапаротомии и наложения кишечных анастомозов, а также необходимость применения микрохирургической техники с потенциальной угрозой полной потери пересаженного лоскута. Использование лучевого лоскута несколько уменьшает травматичность операции, однако также содержит недостатки, связанные с применением микрохирургической техники [135, 139, 165, 167, 168].
Нами был проведен анализ результатов лечения 60 больных раком гортани, которым в процессе комбинированного лечения выполнялись различные реконструктивные операции с целью закрытия фарингостом. Для сравнительной оценки эффективности различных методик больные были разделены на три группы. В группы сравнения были включены пациенты, которым фаригностомы закрывали с использованием местных лоскутов (п=20), либо путем поэтапного перемещения трубчатого стебля по Филатову (п=20). В основную группу было включено 20 больных, которым пластика фарингостомы выполнялась за счет одноэтапного перемещения кожно-мышечного пекторального лоскута (п=20).
Высокая вероятность несостоятельности швов глотки после использования местнопластических операций (26,7%) с образованием фарингеальных свищей или фарингостом как правило приводит к нагноению операционной раны, что может служить причиной арозивного кровотечения из артериального пучка шеи, который полностью обнажается после операции Крайля. Традиционная хирургическая тактика в таких ситуациях подразумевает пластическое закрытие дефекта трубчатым мигрирующим лоскутом (Филатовским стеблем) через 4-6 месяцев. Однако существенные недостатки этого метода (многоэтапность и длительность пластики, недостаточно высокая надежность, связанная со слабым кровоснабжением неоднократно перемещенного лоскута, недостаточный объем тканей, невозможность использования для одномоментной реконструкции) не позволяют применять его для решения большинства проблем, связанных с хирургическим лечением рака гортани.
Улучшение результатов лечения больных местнораспространенным раком гортани стало возможным после внедрения кожно-мышечного пекторального лоскута. Подобная операция была выполнена у 20 больных, причем у 5 из них одномоментно с ларингэктомией (рис. 33). В отдаленном периоде после пластики глотки кожно-мышечным пекторальным лоскутом происходила полная адаптация лоскута к особенностям функции глотки. В подавляющем большинстве случаев отмечен хороший функциональный результат операции.
Раннее выздоровление больных и возможность полноценного энтерального питания обеспечивали хорошие результаты лечения в целом.
Пути преодоления проблем, связанных с нарушениями кровоснабжения свободных лоскутов при реконструкции молочной железы
Приоритет в пользу свободного TRAM-лоскута объясняется тем, что данный пластический материал наиболее полно отвечает всем необходимым требованиям и позволяет получить максимальный объем тканей и добиться естественной формы органа за один этап. Однако для успешного приживления свободных лоскутов необходимым условием является хорошее состояние реципиентных сосудов, с которыми накладывают анастомозы для реваскуляризации лоскута.
В качестве таковых мы наиболее часто использовали a. et v. thoracodorsales. При одномоментной реконструкции создаются благоприятные условия для аккуратного выделения сосудов и подготовки их к наложению анастомозов. В тех случаях, когда торакодорзальный пучок травмируется или пересекается во время лимфаденэктомии, можно использовать и другие сосуды, но их выделение требует дополнительного времени.
Различными авторами предлагаются всевозможные варианты преодоления данного препятствия, в частности, за счет наложения анастомозов с внутригрудными сосудами или перемещения лоскутов на сосудистой ножке с дополнительным кровоснабжением. Вместе с тем, продолжение поиска новых методов профилактики некрозов путем повышения перфузии в перемещаемых лоскутах продолжается, что говорит об актуальности данной проблемы.
Нами предложен, освоен и запатентован способ анастомозирования реципиентных и донорских сосудов, позволяющий снизить риск тромбоза анастомозов и улучшить артериальную перфузию в реваскуляризируемых лоскутах. При одномоментной реконструкции молочной железы, независимо от состояния торакодорзальных сосудов, мы предлагаем накладывать анастомозы с артерией огибающей лопатку с одновременной перевязкой сосудистого пучка ниже места отхождения вышеуказанной артерии.
Предлагаемая методика обладает двумя основными преимуществами. Во-первых, артерия огибающая лопатку не входит в зону онкологической операции и не травмируется при выполнении лимфаденэктомии, что значительно снижает риск спазмирования сосуда. Во-вторых, перевязка сосудистого пучка ниже места отхождения артерии огибающей лопатку позволяет значительно усилить поток крови в сосуде и перемещенном лоскуте, что приводит к уменьшению частоты некрозов.
По этой методике нами было оперировано 8 больных. Во всех случаях для реконструкции молочной железы был использован свободный TRAM-лоскут на нижних эпигастральных сосудах. Методика формирования лоскута и выделения питающей ножки были стандартными. После выполнения радикальной мастэктомии выделяли артерию огибающую лопатку и перевязывали торакодорзальный сосудистый пучок. Сформированный лоскут фиксировали к грудной стенке и восстанавливали кровоснабжение в нем путем наложения микрососудистых анастомозов между питающими сосудами лоскута и артерией и веной огибающей лопатку по типу конец в конец. Артерии сшивали отдельными узловыми швами, вены — непрерывным швом. Выполнение дополнительных манипуляций с сосудами (выделение и перевязка) увеличило время выполнения операции лишь на 20-30 минут.
Таким образом, внедренная нами методика позволила избежать некрозов свободных реваскуляризируемых лоскутов при одномоментной реконструкции. Мы также считаем, что предлагаемый способ реваскуляризации оправдан и при отсроченных вмешательствах, когда торакодорзальные сосуды вовлечены в рубцовый процесс и их выделение связано со значительными техническими сложностями и повышенным риском травматизации.
Еще одним фактором, ограничивающим возможность использования TRAM-лоскута, является наличие вертикальных послеоперационных рубцов на брюшной стенке (после нижнесрединной лапаротомии). В подобных ситуациях для увеличения объема перемещаемого лоскута необходима его связь с обеими прямыми мышцами живота.
Одним из способов формирования TRAM-лоскута при наличии рубцов на брюшной стенке является TRAM-лоскут на двух питающих мышечных ножках (рис. 53 А). Этот способ достаточно надежен, однако не лишен недостатков, главный из которых — значительное нарушение опорной функции передней брюшной стенки и частое грыжеобразование после унесення обеих прямых мышц живота. Этот вид осложнений крайне нежелателен, поскольку требует дополнительных операций на животе.
С целью снижения частоты образования вентральных грыж после формирования и перемещения TRAM-лоскута Васильевым С.А. был предложен способ операции, суть которого состоит в комбинировании лоскута на мышечной ножке и свободного TRAM-лоскута на другой стороне (рис. 53 Б).
Идея метода заключается в улучшении кровоснабжения TRAM-лоскута на питающей ножке за счет наложения дополнительных микрососудистых анастомозов с нижними эпигастральными сосудами противоположной стороны. Техника операции складывается из комбинации формирования свободного TRAM-лоскута с использованием прямой мышцы с одной стороны и TRAM-лоскута на питающей ножке противоположной прямой мышцы живота.
Оценка эффективности использования различных видов пластического материала
В предыдущих главах нами были рассмотрены особенности применения различных методов пластики в зависимости от конкретных клинических ситуаций. По мере накопления опыта нами была отмечена интересная особенность, касающаяся различия эффективности применения методик реконструктивной пластической хирургии в зависимости от локализации опухолевого процесса. На наш взгляд, это связано не столько с методикой формирования и перемещения лоскутов и трансплантатов, сколько с теми условиями, которые существуют в реципиентной ране и окружающих тканях.
Для обоснования данного предположения нами был проведен сравнительный анализ эффективности различных методик пластической хирургии среди 712 больных I и II группы, у которых были выполнены реконструктивно-пластические операции с использованием 782 различных трансплантатов и лоскутов. В качестве критериев оценки служили частота и тяжесть некротических осложнений, являющихся наиболее значимыми показателями надежности различных методик.
вободная пересадка кожи является одним из самых простых способов
закрытия поверхностных дефектов, однако отсутствие собственного кровоснабжения в некоторых случаях может стать преградой для использования данного метода пластики. Еще одной особенностью использования кожных трансплантатов является то, что кожа, пересаживаемая из других участков тела, как правило отличается по цвету и текстуре от кожи, окружающей дефект. Поэтому использование свободной кожи в косметически значимых областях, таких как лицо, должно быть ограничено. Небольшая толщина трансплантатов также не позволяет использовать их в таких функционально нагруженных областях как подошвенная поверхность стопы.
Показанием к трансплантации кожи считали наличие поверхностных дефектов, дно которых заведомо может служить источником достаточного количества нутриентов для питания некровоснабжаемой кожи. Кожные трансплантаты были использованы нами в 154 (19,7%) случаях. При анализе частоты возникновения некротических осложнений нами было отмечено, что на приживаемость трансплантатов оказывает влияние особенности рельефа реципиентной раны. Распределение кожных трансплантатов в зависимости от области применения и частоты возникновения некротических осложнений представлено в таблице 14.
Анализ данных таблицы позволяет отметить тот факт, что на приживаемость трансплантатов оказывает влияние особенности рельефа и кровоснабжения реципиентной раны. При общем количестве некротических осложнений равном 27 (17,5%), разброс данного показателя составил от 11,1% в области волосистой части головы до 20,0% в области туловища.
Различия в частоте возникновения осложнений в зависимости от локализации объясняются особенностями рельефа и подвижности дна реципиентной раны. Невозможность полной адаптации пересаживаемой кожи по всей поверхности, а также наличие физиологических движений, приводящих к постоянному смещению трансплантата, как правило, приводят к его частичному или полному отторжению. Данный факт свидетельствует о том, что в области туловища и конечностей кожный трансплантат может рассматриваться только как резервный метод пластики, уступающий по надежности другим материалам.
В процессе проведения исследования мы значительно сузили показания к аутодермопластике, заменив ее в большинстве случаев различными видами кровоснабжаемых лоскутов. Так, в период с 1998 по 2002 год кожные трансплантаты были использованы в 95 (61,7%) случаях при общем количестве некротических осложнений 20 (21,1%). В период с 2003 по 2007 год кожные трансплантаты применялись в 59 (38,3%) случаях, из которых некротические осложнения были зарегистрированы у 7 (11,9%) больных.
Локальные лоскуты лишены основных недостатков кожных трансплантатов ввиду того, что имеют собственное кровоснабжение и наиболее полно соответствуют по цвету и текстуре коже в области дефекта. Имея соответствующие знания и опыт, любой хирург может успешно использовать этот способ пластики для закрытия большинства поверхностных дефектов, за исключением тех областей, где кожа имеет ограниченную мобильность и растяжимость (волосистая часть головы, кисть, стопа). Кроме этого, большинство локальных лоскутов не предназначено для заполнения объемных дефектов, а также имеют строго ограниченные размеры, обусловленные особенностями кровоснабжения.
Различные виды локальных лоскутов были использованы нами в 225 случаях, что составило 32,6% от всех операций. Данный показатель свидетельствует о высокой востребованности этого способа пластики у онкологических больных. По количеству осложнений локальные лоскуты продемонстрировали явное преимущество по сравнению с кожными трансплантатами. Принципиально важным отличием явилось отсутствие полных некрозов и более низкая частота возникновения частичных некрозов, которые были отмечены в 11 (4,8%) случаях.
Нами не было выявлено каких-либо значимых различий в частоте осложнений в зависимости от локализации реципиентной раны и временного периода проведения исследования, что говорит об универсальности данной методики закрытия дефектов. Таким образом, локальные лоскуты можно рекомендовать как метод выбора при поверхностных дефектах за исключением случаев, когда имеется дефицит тканей, окружающих реципиентную рану.
Важным наблюдением явилось и то, что использование локальных лоскутов не влияет на радикализм вмешательств и не приводит к увеличению частоты местных рецидивов при меланоме кожи области головы и шеи.
