Введение к работе
Актуальность проблемы. Лечение больных со свищами желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) является сложной хирургической проблемой (Савельев B.C., 1998, 2005; Прохоров Г.П., 2001; Караулов Д.А., 2002; Рехен Д.Г., 2003; Федоров В.Д., 2003; Базаев А.В. с соавт., 2004; Левчик Е.Ю., 2004; Климушев В.Н., 2004; Куджева Ф.А., 2004). В ее решение большой вклад внесли отечественные хирурги: Б.А. Вицын (1965), Д.П. Чухриенко и И.С. Белый (1975), В.В. Атаманов (1985), Э.Н. Ванцян (1990), Т.П. Макаренко и А.В. Богданов (1986), Н.Н. Каншин (1998), В.И. Белоконев с соавт. (2000), В.Н. Чернышев (2000), М.И. Филимонов с соавт. (2006). Однако внедрение в хирургическую практику новых технологий не привело к уменьшению числа больных со свищами ЖКТ: если в конце XIX века средняя летальность при лечении больных с кишечными свищами составляла 26,8% (Черняховский М.Г., 1843), то в настоящее время в некоторых группах пациентов она достигает 60-80%.
Под кишечным свищом в настоящее время понимают любой дефект в стенке кишки (за исключением наложенных анастомозов), образовавшийся в результате различных причин, с выходом химуса за его пределы как наружу, так и в брюшную полость. Так возникло понятие «несформированные кишечные свищи», течение и лечение которых имеют свои особенности. Благодаря совершенствованию хирургической техники, анестезиологии и реаниматологии летальность при сформированных кишечных свищах не превышает 3-5% (Вицын Б.А., Благитко Е.М., 1983; Макаренко Т.П., Богданов А.В., 1986; Галкин Р.А. с соавт., 1996; Базаев А.В. с соавт., 2003). Однако при несформированных свищах она до сих пор достигает 50-60% и более (Лещенко И.Г., Пырлык А.В., 1998; Бисенков Л.Н. с соавт., 2002; Никитин Н.А. с соавт., 2001, 2002; Савельев B.C. с соавт., 2006; Saccomani G. et al., 1993; Schulz С. et al., 1994). Столь высокая летальность наблюдается у больных со свищами, обусловленными распространенным перитонитом.
В проблеме лечения несформированных свищей еще много нерешенных вопросов: зависимость тактики от уровня и локализации свища, от технических
возможностей радикального устранения причины образования свища в условиях нарушенного кровоснабжения кишечной стенки, от исходной патологии, степени эндогенной интоксикации, тяжести состояния больных (Волков П.Т., 1968; Лещенко И.Г., 1991; Белоконев В.И., 1996; Жуков Б.Н. с соавт., 1997; Тимошин А.Д. с соавт., 2003).
К настоящему времени предложено множество способов лечения свищей ЖКТ. Однако оценка их эффективности невозможна без учета конкретных клинических ситуаций, в которых они были использованы. Отсутствует патогенетически обоснованная классификация свищей ЖКТ, в которой получили бы отражение локализация свища, вариант его течения, форма, объем потерь кишечного химуса и анатомические особенности строения соответствующих участков кишечника. Нуждаются в разработке тактика и алгоритмы ведения пациентов, а результаты внедрения требуют изучения с позиций доказательной медицины.
Цель исследования
Улучшение результатов лечения больных со свищами желудочно-кишечного тракта путем разработки патогенетически обоснованной тактики и новых способов консервативного и хирургического лечения.
Задачи исследования:
Изучить структуру больных со свищами желудочно-кишечного тракта и выявить особенности клинических проявлений свищей в зависимости от локализации, развившихся осложнений, проходимости кишечника и тяжести состояния.
Установить показания к различным способам ликвидации свища в зависимости от локализации его в желудочно-кишечном тракте.
Определить оптимальный объем операции у больных с несформиро-ванными кишечными свищами при невозможности одномоментного закрытия свища.
Изучить эффективность применения обтураторов и определить показания к их использованию при лечении кишечных свищей, разработать и внедрить в клиническую практику новые конструкции кишечных обтураторов.
Предложить и обосновать с позиций патогенеза классификацию свищей желудочно-кишечного тракта, направленную на стандартизацию лечебных подходов.
Разработать тактику и алгоритмы лечения больных с кишечными свищами и изучить их эффективность с позиций доказательной медицины.
Научная новизна
Впервые патогенетически обосновано деление свищей желудочно-кишечного тракта на 5 типов (свищи 1, 2, 3, 4 типов относятся к несформиро-ванным, свищи 5 типа - к сформированным), которое является основой для выбора тактики лечения больного.
Проведена клиническая оценка эффективности известных способов лечения свищей ЖКТ с учетом их локализации и развившихся осложнений.
Впервые разработана тактика и алгоритм лечения больных со свищами ЖКТ в зависимости от типа свища, его локализации и проходимости кишечника дистальнее дефекта.
Установлено, что исход закрытия кишечных свищей определяется не решением проблемы ушивания дефекта в кишечной стенке, а в восстановлением проходимости ЖКТ дистальнее места расположения свища.
Впервые разработаны и применены способы лечения свищей желудка и двенадцатиперстной кишки, способ дренирования брюшной полости и забрю-шинного пространства при свищах этой локализации (патенты РФ на изобретение №2191608 от 16.06.1999 г., №2243725 от 23.07.2002 г.).
Впервые предложен способ профилактики несостоятельности межкишечного анастомоза (патент РФ на изобретение №2178671 от 26.10.1998 г.), способ закрытия двуствольной колостомы (патент РФ на изобретение №2184496 от 16.06.1999 г.) и способ закрытия лапаротомной раны после устранения свища при дефиците тканей брюшной стенки (патент РФ на изобретение №39475 от 15.04.2004 г.).
Впервые разработаны и внедрены в клиническую практику новые конструкции для временной обтурации кишечных свищей (патенты РФ на изобрете-
ниє №25846 от 6.05.2002 г., №28029 от 2.07.2002 г., №28826 от 2.07.2002 г.) и окончательного закрытия кишечных свищей (патент РФ на изобретение №30591 от 5.02.2003 г.).
Практическая значимость
Предложенная универсальная классификация свищей желудочно-кишечного тракта позволяет конкретизировать формулировку диагноза больного со свищом, разработать тактику лечения и обосновать критерии выбора способа операции.
Алгоритмы лечения больных со свищами желудочно-кишечного тракта разных типов позволяют определить порядок диагностических и лечебных мероприятий, сформулировать рекомендации по способу лечения свища в зависимости от локализации, а также рассчитать необходимые материальные затраты, направленные на лечение больных.
Предложенные новые способы закрытия свищей, новые конструкции обтураторов, способы дренирования брюшной полости и закрытия лапаротомных ран способствуют снижению частоты осложнений в раннем послеоперационном периоде, снижению частоты рецидивирования свищей, увеличению частоты самостоятельного закрытия свищей, увеличению числа выздоровевших пациентов, вернувшихся к активной жизнедеятельности и труду.
Внедрение результатов исследования в практику
Основные тактические подходы, разработанные в диссертации, внедрены в Самарской ОКБ им. М.И. Калинина, ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова г. Самары, Самарском областном клиническом госпитале для ветеранов войн, Самарской больнице филиала ФГУ «ПОМЦ МЗ РФ», Пензенской областной клинической больнице им. Н.Н. Бурденко, Бугурусланской центральной городской больнице Оренбургской области, Муниципальном лечебно-профилактическом учреждении больнице №8 Республики Башкортостан, что подтверждено актами внедрения. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре хирургии ИПО, хирургических болезней №2 ГОУ ВПО «Самарский государствен-
ный медицинский университет Росздрава», в ГОУ ДПО «Чувашский институт усовершенствования врачей Росздрава».
Апробация работы
Результаты диссертационного исследования были доложены на Первом Международном конгрессе хирургов (Москва, 1995), IX Всероссийском съезде хирургов (Волгоград, 2000), Международном конгрессе хирургов (Петрозаводск, 2002), Международном хирургическом конгрессе (Москва, 2003), I съезде колопроктологов России с международным участием (Самара, 2003). Практические рекомендации и выводы обсуждены на Всероссийских научно-практических конференциях (Уфа, 1996, 2004; Пятигорск, 1997, 1999, 2001, 2006; Москва, 2001; Санкт-Петербург, 2002; Саратов, 2003; Ростов-на-Дону, 2001, 2005; Махачкала, 2005) и на межрегиональных научно-практических конференциях хирургов (Ульяновск, 1996, 2000, 2003, 2004, 2005, 2005; Пенза 1996, 1997, 1998, 1999, 2000, 2002, 2004, 2006; Новосибирск, 1998; Нальчик, 2006), а также на областных научно-практических конференциях (Самара, 1995, 1997, 1999), заседании Самарского областного научно-практического общества хирургов, на межобластных конференциях (Сызрань, 2003; Бугуруслан, 2004).
Публикации
По теме диссертации опубликована 51 научная работа, из них 16 - в центральной печати. По теме диссертации получено 9 патентов РФ на изобретения и полезные модели.
Объем и структура диссертации
![Способы диагностики и лечения свищей желудочно-кишечного тракта при панкреонекрозе [Электронный ресурс]](/i/i/4715/204901.png "Способы диагностики и лечения свищей желудочно-кишечного тракта при панкреонекрозе [Электронный ресурс] Катасонов Михаил Вячеславович")
