Введение к работе
І.
Актуальность проблемы. Хронической венозной недостаточностью (ХВН) нижних конечностей страдает 35-38 миллионов жителей России, причем у 15% из них имеет место декомпенсированная форма заболевания, которая в 40-90% случаев осложняется выраженными трофическими нарушениями кожи и рецидивирующими язвами (Савельев B.C., 2001; Богачев В.Ю., 2002; Голованова О.В., 2003; Сапелкин СВ., 2008).
Хирургические методы коррекции нарушений
флебогемодинамических процессов в нижних конечностях являются основными в лечении хронической венозной недостаточности (Стойко Ю.М. с соавт., 2004; Кириенко А.И., 2006; Градусов Е.Г. с соавт., 2007). Современное развитие хирургии характеризуется широким распространением малоинвазивной техники оперативных вмешательств (Ступин В. А., Мударисов P.P., 2001; Золотухин И.А., и др., 2006; Яблоков Е.Г., и др., 2007; O'Donnell T.F., 2010). Одним из таких методов во флебологии является эндоскопическая субфасциалъная хирургия перфорантных вен, заменившая классические открытые операции типа Линтона. В настоящее время во всем мире она признана «золотым стандартом» в коррекции горизонтального патологического рефлюкса (Кириенко А.И., Савельев B.C., 2001; Cherrahoglu М., et al., 2010).
Несмотря на значительные успехи современной медицины, заболевания, сопровождающиеся тромботическими осложнениями, по-прежнему представляют глобальную медико-социальную проблему, являясь основной причиной смертности и инвалидизации в индустриально развитых странах (Балуда В.П. и соавт., 1999.; Бокарев И.Н., 2000; Beckman M.G., et al., 2010; CapriniJ.A., 2010).
Необходимость профилактики тромбоэмболических осложнений обусловлена тем, что у больных с ХВН, особенно с трофическими расстройствами, имеются все предпосылки к образованию тромбов -
повреждение эндотелия, застой и нарушение реологических свойств крови. Хроническая венозная недостаточность повышает риск тромбоза как поверхностных, так и глубоких вен нижних конечностей. Дополнительная травматизация поверхностной венозной системы и перфорантов во время операции, наложение компрессионной манжеты, манипуляции в субфасциальном пространстве усугубляют ситуацию, особенно при наличии у пациента других факторов риска. Частота венозных тромбозов нижних конечностей при операциях на поверхностных и перфорантных венах составляет 10-20%, частота тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) -0,75%, летальность при которой достигает 30% (Campbell В. 1996; Савельев B.C., 1999; Pietravallo A., Pataro et al., 2003; Золотухин И.А., 2010). Примерно в 80% случаев венозные тромбоэмболические осложнения протекают бессимптомно, без клинических проявлений и обнаруживаются впоследствии при развитии ТЭЛА или хронической венозной недостаточности. При этом у 92% пациентов с доказанной тромбоэмболией был выявлен лишь один клинический фактор риска (Pieralli Е., et al., 1997; Bergqvist D., 2000). Венозные тромбозы нижних конечностей также могут приводить к посттромбофлебитической болезни и рецидиву ХВН (Кириенко А.И., Стойко Ю.М. исоавт., 2010).
Однако использование общепринятых скрининговых
коагуляционных тестов не позволяет предвидеть в полной мере развитие претромботического состояния, что затрудняет его своевременную профилактику.
Несколько десятилетий назад клеточные и плазменные компоненты системы гемостаза были дополнены субклеточными элементами -мембранными фрагментами клеток, которые идентифицированы как микровезикулы (Hardisty R.M., 1966; Wolf Р., 1967, Зубаиров Д.М., 2000). В настоящее время считается, что микровезикулы являются не только полноправными компонентами системы гемостаза, но и рассматриваются в
качестве важнейших участников стартовых событий в активации системы свертывания крови и тромбообразования (Scholz Т., 2002; Muller I., 2003; Зубаиров Д.М., Зубаирова Л.Д., 2009). Между тем, в доступной нам литературе не встретилось ни одного исследования, посвященного изучению микровезикуляции в патогенезе тромбофилии при хронической венозной недостаточности нижних конечностей.
Все вышесказанное и определяет актуальность настоящего исследования.
Цель исследования: патогенетическое обоснование предупреждения развития гемокоагуляционных осложнений для улучшения результатов малоинвазивного хирургического лечения варикозной болезни нижних конечностей.
Задачи исследования:
-
Изучить влияние эндоскопической субфасциальной диссекции перфорантных вен на систему гемостаза в раннем послеоперационном периоде.
-
Оценить степень риска венозных тромбоэмболических осложнений при плановых хирургических операциях по поводу варикозной болезни нижних конечностей различных клинических классов.
-
На основании данных о системе гемостаза определить возможность ранней диагностики тромботических осложнений при хирургической коррекции варикозной болезни нижних конечностей.
-
Определить показания к антикоагуляционной терапии в малоинвазивной хирургии варикозной болезни.
Научная новизна. Получены новые данные о содержании тромбогенных микровезикул в плазме крови и их динамике у больных с варикозной болезнью нижних конечностей в зависимости от степени выраженности заболевания и вида хирургического вмешательства.
Впервые показано, что определение количества тромбогенных микровезикул в плазме крови может быть использовано для оценки возможных нарушений в системе гемостаза при ХВН и ее хирургической коррекции.
Впервые дана дифференцированная оценка состояния системы гемостаза в зависимости от вида оперативного вмешательства при лечении больных с варикозной болезнью. Показано, что эндоскопическая субфасциальная диссекция перфорантных вен (ЭСДПВ) является необходимым элементом оперативного лечения хронической венозной недостаточности с трофическими изменениями тканей, позволяющая предупреждать развитие тромбофилии.
Практическая значимость. Предложен новый метод оценки возможности развития тромбофилии по определению тромбогенных микровезикул в плазме крови с помощью проточного питометра в малоинвазивной хирургии варикозной болезни. Этот метод также может быть использован для мониторинга фармакотерапии ХВН.
Показано преимущество эндоскопической субфасциальной диссекции перфорантных вен, как метода, позволяющего предотвратить развитие тромбоэмболических осложнений.
Обоснованы и применены методы прогнозирования возможности развития венозных тромбоэмболических осложнений в малоинвазивной хирургии варикозной болезни. Предложена схема диагностики и лечения осложнений субфасциальной диссекции перфорантных вен, определены группы риска.
Внедрение результатов исследования. Основные результаты исследования внедрены в клиническую практику хирургического отделения Казанской отделенческой больницы на станции Казань ОАО «РЖД», а также в учебный процесс кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального
агентства по здравоохранению и социальному развитию». Определение микровезикул в биологических жидкостях методом проточной цитофлуориметрии, используется в работе лаборатории клинической иммунологии Республиканского центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями МЗ РТ.
Апробация работы. Основные положения работы обсуждены и доложены на научно - практической конференции молодых ученых (Казань, 2008); научно - практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы эндоскопии» (Казань, 2008); на VII научно -практической конференции Ассоциации флебологов России (Москва, 2008); научно-практической конференции молодых ученых Приволжского Федерального округа с международным участием (Казань, 2010); на VIII научно - практической конференции Ассоциации флебологов России с международным участием (Москва, 2010); на совместном заседании кафедр эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии, общей и неотложной хирургии, онкологии, клинической анатомии и оперативной хирургии Казанской государственной медицинской академии (Казань, 2010).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 1 статья в издании, рекомендованном Высшей аттестационной комиссией.
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 101 странице машинописного текста, включает введение, обзор литературы, главы собственных исследований и обсуждение полученных результатов, выводы и практические рекомендации. Список литературы содержит 212 источников, из них 155 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 18 таблицами, 19 рисунками и 8 диаграммами.
![Прогноз и профилактика послеоперационных осложнений в хирургии желчнокаменной болезни при использовании различных технологий [Электронный ресурс]](/i/i/4499/185594.png "Прогноз и профилактика послеоперационных осложнений в хирургии желчнокаменной болезни при использовании различных технологий [Электронный ресурс] Беляев Анатолий Леонидович")
