Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Острый парапроктит. Диагностика и лечение. (Обзор литературы) 9
1.1. Этиологии и патогенез острого парапроктита 9
1.2. Обзор современных методов лечения острого парапроктита 11
1.3. Озонотерапия гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей 23
Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений и методы исследований 31
2.1. Характеристика клинического материала 31
2.2. Характеристика методов исследования 34
2.3. Характеристика методов лечения ..40
Глава 3. Собственные исследования 47
3.1. Результаты лечения острого парапроктита традиционным методом 47
3.2. Результаты лечения острого парапроктита с использованием озонотерапии 50
3.3. Обсуждение полученных результатов 54
Заключение 73
Выводы 78
Практические рекомендации ...79
Список литературы 80
- Обзор современных методов лечения острого парапроктита
- Озонотерапия гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей
- Характеристика методов исследования
- Результаты лечения острого парапроктита с использованием озонотерапии
Введение к работе
Актуальность проблемы
Острый парапроктит относится к числу наиболее распространенных заболеваний, составляя в общехирургических отделениях 0,5%-4% от общего числа больных и 24%-50% в отделениях неотложной проктологии. Острый парапроктит чаще встречается у мужчин - 2/3 всех наблюдений - и поражает наиболее работоспособный возраст: от 20 до 50 лет. На эту возрастную группу приходится более 60% всех больных острым парапроктитом (Аминев A.M., 1973; Саламов К.Н. 1981; Тимербулатов В.М. и др. 1998; Гостищев ВХ, Шалч-кова Л.П.,2000; Дульцев Ю.В., Ривкин В.Л. и др., 2005; Tonkin D.M. et. al., 2004; Whiteford M. H. et. al., 2005; Herold A., 2007).
Лечение острого парапрокгита представляет собой непростую задачу. Известно много вариантов хирургического лечения острого парапроктита, однако тенденции к снижению количества рецидивов не наблюдается. Даже в специализированных клиниках количество рецидивов составляет в среднем 8-12%, послеоперационная недостаточность анального сфинктера - 7-8%, а сроки лечения - не менее 20-25 дней (Аминев A.M., 1973; Дульцев Ю.В., Саламов К.Н. 1981; Лаврешин П.М.,2001; Галимов О.В., Вахитова М.М.,2005).
За последние 20 лет сформулированы основные принципы активного хирургического лечения гнойных ран, главной задачей которого является необходимость воздействия на патогенетические факторы местной и генерализованной инфекции (Кузина М.И., Костюченок Б.М.,1990; Светухин A.M., 2005).
В настоящее время всё более настойчиво проявляется интерес к немедикаментозным методам лечения, которые могут заменить или существенным образом ограничить потребность в лекарственных препаратах и при этом воздействовать на различные стороны патологического процесса, способствовать регуляции нарушенного гомеостаза, улучшению функционального состояния различных органов и систем, активизации защитных сил организма (Светухин A.M., 2005 и др.). Одним из таких методов является лечебное применение озона. Поливалентность лечебного воздействия озона на организм, в том числе его способность оказывать антибактериальное и антивирусное действие, осуществлять противовоспалительное и иммуномодулирующее влияние, активизировать микрогемодинамику и содействовать коррекции нарушений нормального соотношения процессов перекисного окисления липидов и активности системы антиоксидантной защиты, всё это дало возможность использовать его при лечении целого ряда хирургических заболеваний (Гостищев В.К., 2006).
Однако, исследования, посвященные применению методов озонотерапии в комплексном лечении заболеваний аноректальной области единичны (Попов Р.В., 2002), не разработана лечебная тактика и стратегия озонотерапии, технологии озонотерапии не систематизированы, что и обуславливает актуальность данного исследования.
Цель работы
Улучшить результаты лечения больных острым парапроктитом путем включения методик озонотерапии в комплекс лечебных мероприятий послеоперационного периода.
Задачи исследования
Изучить особенности течения послеоперационного периода и заживления операционной раны у больных острым парапроктитом при традиционном методе лечения.
Разработать методику применения озонотерапии в комплексном лечении острого парапроктита.
Изучить особенности течения послеоперационного периода и заживления операционной раны у больных острым парапроктитом при использовании озонотерапии.
Провести оценку эффективности применения озонотерапии в комплексе лечебных мероприятий у больных острым парапроктитом в послеоперационном периоде, в сравнении с традиционным методом лечения.
Научная новизна
Изучены отличительные особенности течения послеоперационного периода и заживления операционной раны при использовании озонотерапии в комплексном лечении больных острым парапроктитом в сравнении с традиционным методом лечения и установлено, что наступает раннее купирование явлений общей гнойной интоксикации, надежное подавление раневой микрофлоры.
Впервые разработана и внедрена в практику методика озонотерапии в комплексном лечении больных острым парапроктитом, которая способствует сокращению сроков очищения ран от гнойно-некротических масс, начала эпи-телизации и полного рубцевания, а также снижает сроки пребывания больного в стационаре.
Проведен сравнительный анализ применения озонотерапии в комплексном лечении острого парапроктита в сравнении с традиционным методом лечения и доказана ее эффективность.
Практическая значимость
Разработанный способ местного лечения послеоперационных ран озоном у больных острым парапроктитом позволяет быстрее в 2 раза купировать общую интоксикацию, добиться уменьшения микробной обсемененности ран ниже «критического уровня» и предупредить вторичное инфицирование - в 2,4 раза быстрее, в сравнении с традиционным методом лечения.
Применение озонотерапии в комплексном лечении острого парапроктита позволяет сократить сроки очищения послеоперационной раны в 1,6 раза в сравнении с традиционным методом лечения. При этом объемный индекс регенерации раны увеличивается на 4% в сутки.
Применение озонотерапии обеспечивает сокращение сроков полного заживления параректальной раны в среднем на 4 суток, уменьшает процент осложнений в 4 раза, и в среднем на 3 дня сокращает пребывание больного в стационаре, в сравнении с традиционным методом лечения.
Основные положения, выносимые на защиту:
Озонотерапия является эффективным патогенетически обоснованным методом в комплексном лечении больных острым парапроктитом.
Разработанная методика озонотерапии у больных острым парапроктитом в послеоперационном периоде позволяет добиться раннего купирования явлений общей гнойной интоксикации, надежного подавления раневой микрофлоры, а также предупреждения присоединения вторичной инфекции.
Местное применение озона у больных острым парапроктитом сокращает сроки очищения ран от гнойно-некротических масс, начала эпителизации и полного рубцевания, а также уменьшает сроки пребывания больного в стационаре.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты диссертационного исследования внедрены в клиническую практику ФГУ «574 военный клинический госпиталь» Московского военного округа МО РФ, ФГУ «1586 Окружной военный клинический госпиталь» Московского военного округа МО РФ, ФГУ «Центральный клинический госпиталь ФТС России».
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них в центральной печати — 4, имеется 2 рационализаторских предложения.
Апробация работы
Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на 4-й Всеармейской международной конференции «Интенсивная терапия и профилактика хирургических инфекций», Москва, 2004г.; конференции хирургов России «Достижения и проблемы современной клинической и экспериментальной хирургии», Тверь, 2004г.; 5-й - Всеармейской международной конференции «Современные проблемы терапии хирургических инфекций», Москва, 2005г.; 6-й Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Озон в биологии и в медицине», Нижний Новгород, 2005г.; 6-й -Всеармейской международной конференции «Инфекции в хирургии мирного и военного времени», Москва, 2006г.; VIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения», С-Пе-тербург, 2007г.; Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 5-летию ЦКГ ФТС России «Состояние, проблемы, перспективы развития современной стационарной медицинской помощи», Москва, 2007г.
Объем и структура диссертации
Обзор современных методов лечения острого парапроктита
После установки диагноза острого парапроктита больной должен быть прооперирован в экстренном порядке (6,55,140). Учитывая вышеперечисленные особенности этиопатогенеза острого парапроктита, в лечении заболевания основная роль отводится адекватной хирургической обработке очага с иссечением заинтересованной крипты, создании условий для скорейшего очищения и заживления раны и адекватному подавлению очагов инфекции в окружающих рану тканях. Основной-причиной неудовлетворительного лечения острого парапроктита является отсутствие единых взглядов на хирургическую тактику и методы оперативного пособия (2,14,29,47,52,55,101,120,123,138,191,197,209).
В.В. Ставитский (1999) представил отдаленные результаты лечения 260 больных со сложными формами острого парапроктита и отметил в 78,7% хорошие результаты после радикальных способов лечения и 15,3%- плохих, а после нерадикального - 7,8% и 92,2% соответственно.
К.Р. Hamelainen и А.Р. Saino (1998) изучили результаты лечения 146 пациентов в сроки от 22 до 180 месяцев после простого вскрытия и дренирования криптогландулярного абсцесса. У 54 больных (37% ) развился свищ, у 15 больных (10%) развился текущий абсцесс. Свищи были чаще у женщин, чем у мужчин (50%-31%), особенно относительно передних абсцессов (88-33%о). Они пришли к выводу, что вскрытие и дренирование гнойника без ненужной фистулотомии излечивает болезнь в более 50% всех случаев, однако для поверхностных передних абсцессов у женщин, может быть рекомендована первичная фистулотомия.
Примерно к таким же результатам пришел D. Lorenzi (1997): свищ прямой кишки развивается в 50% случаях после простого вскрытия анорек-тального абсцесса. На этих примерах мы еще раз убеждаемся, что отнюдь не крипта является основной причиной рецидива парапроктита. Выявить причину рецидива заболевания в каждом случае не всегда удаётся.
Многими исследователями признано, что непосредственной причиной рецидива острого парапроктита является остающееся сообщение с просветом прямой кишки участка параректальной клетчатки, где ранее имелся.воспалительный процесс. При этом, в большинстве случаев, внутреннее отверстие. абсцесса остаётся зияющим, и тогда у больного формируется свищ прямой кишки, либо закрывается тонким,.втянутым, легко травмируемым рубцом, давая повод к появлению рецидивов парапроктита (4,55,123). Но имеется и другое мнение, объясняющее причину рецидивов заболевания - оставление в рубцовых тканях очагов дремлющей инфекции (13,14,131). При парапроктите очаг дремлющей инфекции может иметь морфологический субстрат. Им служит либо скопление кишечной палочки в:рубцовых тканях; либо остаток стенки свищевого хода; либо нераскрытый отшнуровав-шийся затёк.
Л.У. Назаров и; др. (1995) установили что в 18%-19%. наблюдений, после радикальных операций при остром парапроктите выявляются местные воспалительные осложнения, связанные с поражением; глубоких синусов Мор-ганьи, развиваясь:по типу острого криптита или в виде подслизистых микроабсцессов, воспалительного процесса. Это, не только становится» причиной упорных послеоперационных болей в заднем проходе, но и нередко обуславливает развитие острого повторного парапроктита с новой локализацией внутреннего отверстия (115). Хотя имеются данные, что если локализация абсцесса и внутреннее отверстие не совпадают с прежним, то это считается не рецидивом, а новым заболеванием (14).
Основные моменты операции при остром парапроктите - вскрытие и дренирование гнойника; ликвидация его внутреннего отверстия (6,55,60,106,120,130,132,140,147,153 и др.).
Первый момент хирургического вмешательства - вскрытие и дренирование гнойника. Существует два типа разрезов: радиальные и. полулунные. Радиальный разрез наиболее часто производят при подкожных и подслизистых формах острого парапроктита, когда свищевой ход располагается кнутри от сфинктера. Такой разрез, рассекая свищевой ход, не травмирует волокна сфинктера заднего прохода. Полулунный разрез выполняют при ишиоректальных, пельвиоректальных и ретроректальных локализациях гнойника (4,52,143 и др.).
Для оптимального заживления раны от дна должны быть определенные соотношения геометрических размеров параректальной раны. В частности, определяющее значение имеет отношение длины раны к ее глубине: оптимальное заживление достигается, когда оно составляет 1,5-1,8:1. Данное соотношение должно соблюдаться во время радикальной операции, в противном случае кожные края раны будут закрываться значительно раньше заполнения полости грануляциями, что приведет к формированию остаточной полости. Последняя является источником формирования очагов дремлющей инфекции, а также может способствовать формированию свища (140). Второй момент - ликвидация внутреннего отверстия свища. Выбор методики операции зависит от отношения свищевого хода к волокнам сфинктера, при ин-тра- или транссфинктерном расположении которого производится иссечение заинтересованной крипты с гнойным ходом. Свищевой ход рассекают на зонде или зажиме, клиновидно иссекают внутреннее отверстие свища, нависающие края слизистой оболочки и кожи, чтобы предотвратить слипание краёв раны (138).
В настоящее время почти ни у кого из проктологов не возникает сомнений в необходимости применять методику, описанную А.Г. Бобровой в 1955 году, у больных с подкожным или подкожно-подслизистым парапроктитом (123). Операция заключается в том, что гнойник вскрывают полулунным разрезом, полость обследуют пальцем и определяют, к какой стенке прямой кишки она примыкает. Затем, введя зонд в рану, проводят его через суженную часть полости гнойника в просвет кишки через пораженную крипту. Над зондом рассекают кожу и слизистую до разреза в области промежности, а края кожной раны иссекают в виде полосок. В конечном счете рана принимает форму пирамиды, обращенной вершиной в просвет кишки. При этой методике наблюдается до 90% положительных результатов (4,13).
При глубоких формах острого парапроктита (ишио и пельвиорек-тальных абсцессах с чрес- или экстрасфинктерными гнойными ходами) до сих пор применяется большое количество различных вмешательств. Сложность их заключается в том, что крайне трудно достигнуть радикализма операции без нарушения функции анального сфинктера, что в свою очередь является не менее, если не более грозным осложнением, чем рецидив заболевания или формирование свища. При экстрасфинктерном расположении свища.используется ряд методик, которые условно можно разделить на 4 группы. Самый старый - лигатурный метод (использовался ещё Гиппократом), заключается в проведении и тоническом затягивании вокруг сфинктера лигатур (3,14,52,59,75,101,140). Метод временного выключения функции анального жома путём дозированной сфинктеротомии (6,120,123). Метод иссечения свища с ушиванием сфинктера (120) и иссечение свища с перемещением слизистой оболочки дистального отдела прямой кишки с пластическим закрытием свищевого отверстия (13,14,120,138,191,197,209).
Озонотерапия гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей
В 1898 году впервые в мире A. Luth Thauerkauf открыл институт озоноте-рапии в Берлине. Озон начали использовать для лечения гнойных ран, сложных переломов костей с нагноением, флегмон, абсцессов и свищевых ходов (79,213).
Р. Auborg (1936) выявил значительный эффект рубцевания с помощью озона на более или менее изъязвленных повреждениях слизистой оболочки толстой кишки. Кроме того, он обратил внимание и на характер общего воздействия озона на организм, отмечая седативный и стимулирующий эффекты при его использовании.
К началу 70-х годов XX столетия стало ясно, что антибиотики не способны полностью решить проблему гнойно-септических заболеваний. Признание этого факта послужило толчком к разработке методов озонотерапии на новом научном и техническом уровне (70,72,87,91,94,152,205,206,207,208). Учитывая хорошие антисептические свойства озона, на практике озонотерапия наиболее широко применяется в гнойной хирургии (7,8,36,39,40,41,42.43,44, 76,78,84,94,95,96,105).
Так, ИЛ. Мошуров и Ю.М. Сороколетов (1995), обрабатывали рану высоконапорным потоком (до 80 атм.) озонированного раствора. Озон позволяет быстро ликвидировать не только аэробную, но и анаэробную неклостридиаль-ную инфекцию, улучшить микроциркуляцию и трофику воспалительно измененных тканей, что позволило сократить сроки пребывания больных с гнойно-воспалительными процессами в стационаре в среднем на 27,6%.
Ряд авторов приводят сведения и о высокой экономической эффективности озонотерапии в комплексном лечении данной патологии (36,98).
В настоящее время в мировой лечебной практике широко применяются и активно используются различные способы озонотерапии: ректальное введение газообразного озона, методика большой аутогемотерапии, малой аутогемотерапии, внутривенное, внутриартериальное и внутрисуставное введение озонированного изотонического раствора хлорида натрия (19,22, 27,62, 89,92,95,96,109,110).
Противопоказания к использованию озонотерапии: острый инфаркт миокарда, геморрагический инсульт, нарушения свертывающей, системы крови, кровотечения и склонность к ним, гипертиреоз, судорожная готовность, тромбоцитопения, аллергия к озону (индивидуальная непереносимость), острая алкогольная интоксикация.
Действие озона на макроорганизм проявляется на всех уровнях его организации. При этом лечебный эффект реализуется на молекулярном, субклеточном, клеточном, тканевом, органном, системном и организменном уровне (28,66,90). Установлено, что в основе патологического процесса воспаления, независимо от этиологии и локализации, лежит энергодефицит, приводящий к срыву равновесия в системе: перекисное окисление липидов - антиоксидантная защита (32). Молекулы озона способны устранять указанное расстройство, восстанавливая нарушенное окислительно-восстановительное равновесие за счет стимуляции ферментативного звена антиоксидантной защиты (65,66,166,194,195).
На субклеточном уровне озон является фактором, количественно и качественно изменяющим метаболизм клеточной мембраны за счет расширения структурно-ферментативного спектра утилизации кислорода и повышения энергетической эффективности тканевых окислительных систем (90).
На клеточном уровне озон обладает адаптогенным действием. Он восстанавливает окислительно-восстановительный потенциал мембраны клетки и таким образом качественно изменяет ее метаболизм, выводя на новый уровень нарушенную в процессе жизнедеятельности клеточную саморегуляцию (66).
Контакт озона с тканями сопровождается повышением рОг в сосудах микро-циркуляторного русла, усилением окислительно-восстановительных вне- и внутриклеточных процессов, связанных с выработкой и утилизацией энергетических субстратов и дезактивацией недоокисленных продуктов азотистого обмена (57,58). На системном и организменном уровне это проявляется в оптимизации функций центрального кровообращения, дыхания, транспортных свойств крови, микроциркуляции (73,74,90).
С клинической точки зрения важное свойство озона - антисептическое. В ряде исследований показано как непрямое, так и прямое антисептическое действие озона на гнойный очаг. Выявлено увеличение количества функционально-активных нейтрофилов и повышение функциональной активности лейкоцитов в раневой жидкости под действием системной озонотерапии (39,40,70,76). Это способствовало сокращению сроков заживления раны в эксперименте (93,94). Прямое антисептическое действие показано и обосновано как у газообразного озона в смеси с кислородом, так и у озонированных растворов. Авторы отмечают их высокую бактерицидно-фунгицидную активность (93,94,95,98). Механизм бактерицидного действия озона следующий: биологические мембраны проницаемы для озона, вследствие этого первичной мишенью действия озона являются плазматические мембраны микробных клеток. Непосредственной причиной гибели бактерий при действии озона являются локальные повреждения плазматической мембраны, приводящие к утрате жизнеспособности микроорганизма и способности его к размножению(32).
По данным А. Сеппо (1986), А.А. Приймака (1991), Z. Fahmy (1989) озон в концентрации 1-5 мг/л приводит к гибели 99,9 % Е. coli, Strept. faecalis, Mycobacterium tuberculosum, Varavium и др. в течение 4-20 минут (70,85). Важна способность озона к выраженному антисептическому действию на бактерии пио-генной, гнилостной и анаэробной групп, как на монокультуры, так и на ассоциации микроорганизмов (24,76,94).
Таким образом, сам озон, его газовая смесь с кислородом, озонированное масло и водные растворы в бактерицидных концентрациях по механизму действия на раневую микрофлору можно рассматривать как физический антисептик, который по своим свойствам выгодно отличается от других известных антисептиков. В мировой клинической практике озон местно, как правило, применяется в виде газообразного вещества в смеси с кислородом и в виде озонированной жидкости в различных областях медицины (152,159,165, 167,168, 176,182, 193,199,200,201,204,211).
В последнем случае озон пропускается (барботируется) через жидкость, растворяясь в ней, чаще всего в физиологическом растворе (90). Способы введения озона так же различны. Газообразный озон может применяться ингаляционно в экологических дозах ( 1/100 ПДК) и местно в оптимальных бактерицидных (5 мг/л) концентрациях (28). При этом озонированные растворы применяются парентерально, местно, внутриполостным способом (24,25,90,157).
Период полураспада озона в изотоническом растворе натрия хлорида равен 30 минутам, поэтому в поиске более стабильной среды разработана технология получения масла «озонид», которое представляет собой озониды тригли-церидов ненасыщенных карбоновых кислот природного происхождения, получаемых по оригинальной технологии озонирования оливкового масла (62,63). В основу технологии получения масла «озонид» заложена способность озона избирательно реагировать с С=С связями сложных эфиров непредельных карбоновых кислот с образованием 2,3,5-триоксоланов (более известных под названием озониды):
Характеристика методов исследования
Эффективность проводимого лечения и тенденции развития гнойного процесса в ране объективно отражают количественные показатели содержания микрофлоры. Для оценки степени обсемененности раны в зависимости от способа лечения нами выбран "критический уровень" (Кузин М.И. и др., 1990), верхней границей которого является содержание 10 бактерий в 1 грамме тканей.
Количественное определение степени обсемененности проводили методом секторных посевов по Голду (методика Киевского института эпидемиологии и инфекционных болезней им. Л.В. Громашевского 1986). Методика заключается в посеве смыва исследуемого материала стандартной петлей на сектор А чашки Петри с питательной средой (30-40 штрихов). После этого производят по 4 штриховых посева из 1 сектора во 2 сектор, из 2 сектора в 3 сектор, из 3 сектора в 4 сектор. Затем материал помещают в термостат (температура 37 С). Через сутки подсчитывают число колоний в разных секторах. Количество бактерий в 1г определяют по стандартизированной таблице.
Кроме того, для экспресс-диагностики уровня бактериальной обсемененности выше или ниже «критического уровня», составляющего 10 -10G бактерий в 1 гр. ткани, применялся метод, предложенный Вишневской СМ. и Са-мыкиной Т.Д. (1986). С этой целью 0,02 мл. бактериальной суспензии, приготовленной в изотоническом растворе в соотношении 1:10, с помощью микропипетки, распределяли на предметном стекле на площади 15 мм в диаметре, высушивали в термостате при 37С в течение 15 минут, затем окрашивали по Грамму и изучали бактериоскопически весь препарат. Если в мазке обнаруживали единичные бактериальные формы, то уровень бактериальной обсемененности был выше «критического уровня» 10 в 1 гр. ткани. Если же бактериальные формы не определялись, то содержание бактерий в 1 гр. ткани было ниже 10 . Идентификация возбудителя раневой инфекции и определение его чувствительности к антибиотикам проводилась согласно приказа МЗ СССР №535 от 22.04.85.
Объемный индекс регенерации (ОИР) за 1 сутки определяли используя формулу Л.Н. Поповой (1942). По нашему мнению, она достаточна проста для объективной оценки роста грануляционной ткани в динамике, что особенно важно при сравнении результатов различных лечебных воздействий.
Для определения объема полости раны нами используется метод, основанный на заполнении ее стерильным изотоническим раствором хлорида натрия. Предварительно рану промываем озонированным изотоническим раствором натрия хлорида и осушаем стерильным марлевым тампоном. Затем раневую полость заполняем изотоническим раствором натрия хлорида; регистрируем объем жидкости, израсходованной на заполнение раневой полости до ее краев. Измерение объема полости раны в динамике дает возможность судить о заполнении последней грануляционной тканью. Следует отметить, что не каждая параректальная рана может быть измерена предложенным способом, так раны после вскрытия подслизистых и подковообразных парапроктитов трудно поддаются измерению. Первое исследование проводилось тотчас после выполнения операции в наркозе, второе на 5 сутки лечения.
Таким образом, измерив, скорость уменьшения объема раны в единицу времени при разных способах лечения в статистически сопоставимых группах, можно оценить эффективность того или иного способа лечения.
Цитологическая диагностика представляет собой важный объективный критерий течения раневого процесса. С помощью данного метода врач получает возможность изучить особенности морфологических изменений в ране, четко определить фазу раневого процесса, оценить состояние факторов неспецифической резистентности тканей, а также эффективность проводимого лечения. Цитологическая диагностика раневого процесса включает изучение характера микрофлоры, лейкоцитов (нейтрофильные гранулоциты, эозинофильные грануло-циты, лимфоциты, плазматические клетки и др.), гистиоцитов, фагоцитоза, клеток соединительной ткани (профибробласты, фибробласты и др.), процессов эпителизации. Был использован классический метод цитологических исследований - метод поверхностной биопсии, предложенный М.Ф.Камаевым (1970). Данный метод прост в техническом исполнении и дает четкое представление о течении раневого процесса. Поверхностная биопсия выполняется путем соскоба клеточно-тканевых элементов с поверхности раны шпателем или предметным стеклом с последующим распределением полученного материала тонким слоем на предметном стекле высушиванием, фиксацией метиловым спиртом 5 минут и окрашиванием по Романовскому-Гимзе азур-эозином. Фотографии выполнялись на микроскопе оптико-цифровом «Opton». С помощью компьютерной программы Image Scope (000 «Системы роскопии и анализа». Согласно классификации М.Ф. Камаева (1970) выделяется пять типов ци-тограмм, характеризующих течение различных стадий раневого процесса: 1. первый -некротический, 2. второй - дегенеративно-некротический, 3. третий - дегенеративно-воспалительный, 4. четвертый - регенеративно-воспалительный, 5. пятый - регенераторный. 1-3 типы цитограмм соответствуют первой фазе раневого процесса, 4- 5 типы - второй и третьей фазам. Статистические методы исследования. В соответствии с поставленными задачами математическая обработка регистрировавшихся параметров выполнена на персональном компьютере типа IBM/PC/AT с пакетом прикладных программ «Statgraphics» и CSS for Windows методом дискриминантного анализа по F-критерию Фишера и корреляционного анализа по t-критерию Стьюдента(128). Все пакеты прикладных программ были адаптированы для медицинских целей в Санкт-Петербургской военно-медицинской академии. Оценка статистической значимости показателей и достоверности различий сравниваемых выборок производилась по критерию Стьюдента при уровне значимости не ниже р 0,05.
Результаты лечения острого парапроктита с использованием озонотерапии
Эффективность местного противовоспалительного действия озонотерапии при остром парапроктите оценивалась по срокам исчезновения перифокальных воспалительных изменений и рН раневого отделяемого.
У больных основной группы уже к исходу первых суток от начала лечения отмечалось уменьшение гиперемии кожи и перифокального отека. В среднем к 2,1 0,43 суткам после вскрытия гнойника воспалительные изменения полностью исчезли.
Местные проявления воспалительного процесса характеризовались также динамикой изменений кислотности раневого отделяемого. При применении озонотерапии сдвиг рН в щелочную строну, свидетельствующий о гладком течении раневого процесса, намечался уже к 3 суткам. РН в 1 сутки - 5,42±0,08; на 3 сутки - б,8±0,35; на 5 сутки - 7,21±0,24; на 7 сутки - 7,62±0,18. Ни в одном случае не было отмечено состояние вторичного ацидоза.
Наличие у больного локального гнойно-некротического очага в парарек-тальной клетчатке сопровождалось целым рядом изменений общебиологического характера, свидетельствующих о развитии у них явлений гнойной интоксикации. Это проявлялось повышением температуры тела, характерными изменениями количества лейкоцитов в периферической крови и лейкоцитарного индекса интоксикации, повышением уровня молекул средней массы и изменениями белкового спектра плазмы крови.
При применении озонотерапии при лечении острого парапроктита удалось добиться быстрой нормализации температуры тела у 19 больных уже на 1 сутки лечения, у 23 больных на 2 сутки лечения, а в среднем уже к 1,84±0,15 суткам. Температуры тела до операции 38,3± 1,2 С; на 1 сутки 37,6±0,96 С; на 2 сутки 36,8±1.3 С; на 3 сутки 36,5 ±1,4С.
Причем ни в одном случае не пришлось прибегать к дополнительному введению антибиотиков, что свидетельствует о высоком противовоспалительном и детоксикационном эффекте предложенного способа лечения острого па-рапроктита. .
Проявления гнойной интоксикации находили также отражение и в изменениях картины крови: уровень лейкоцитов перед операцией составил 11,2±0,84xЮ/л; на 2 сутки после операции - 8,2±0,9 хЮ/л; на 3 сутки - 7,2 ±0,97x1О/л; на 5 сутки - 7,3±1,1 х10/л. Нормализация показателя на 2,25±0,35 сутки.
Более объективными критериями оценки эндотоксикоза служили величины ЛИИ и уровень молекул средней массы в плазме крови. Динамическое наблюдение картины периферической крови у больных основной группы позволило выявить к 3-4 суткам после операции нормализацию общего числа лейкоцитов, лейкоцитарной формулы и ЛИИ. Это подтверждает наличие выраженного детоксикационного эффекта при применении озонотерапии в лечении острого парапроктита. При исследовании уровня молекул средней массы в плазме крови отмечено увеличение его в 1 сутки наблюдения практически в два раза в сравнении с нормальными цифрами. При сочетанном применении озонотерапии (промывание раны озонированным изотоническим раствором хлорида натрия, газация озоно-кислородной смесью в закрытом контуре и масло «озо-нид») отмечена быстрая нормализация уровня молекул средней массы. Уже на 3 сутки он снизился на 49,4% по сравнению с исходными показателями и составил в среднем 0,258±0,006 усл. ед. Это подтверждает раннее купирование проявлений гнойной интоксикации при применении озонотерапии для лечении острого парапроктита.
Уровень общего белка в первые сутки наблюдения у больных основной группы был близок к нормальным цифрам. В процессе лечения наблюдалась тенденция к некоторому увеличению уровня белка плазмы крови, особенно заметная к 5 суткам лечения. Уровень белка в основной группе в 1 сутки составил 64,8±0,74(г/л); на 3 сутки - 59,4±1,4(г/л); на 5 сутки - 64,5±1,08(г/л); на 7 сутки - 72,4 ±0,65(г/л). Сочетание положительных свойств озонотерапии позволяет в наиболее ранние сроки купировать проявления общей интоксикации, что способствует более гладкому течению раневого процесса. При бактериологических исследованиях более чем в 75% высевались ассоциации микроорганизмов (в среднем по 2 микроорганизма), преобладающим из них была кишечная палочка (60%). Чувствительность кишечной палочки к амикацину составила 90%. В контрольных посевах (п=60) отмечено снижение доли как грамположи-тельной, так и грамотрицательной флоры, в том числе и группы неферменти-рующих грамотрицательных бактерий. Причем это снижение не зависело от их чувствительности к антибиотикам. Применение озонотерапии позволило снизить вероятность присоединения вторичной инфекции у 3 больных (6,0 %). Высокий антимикробный эффект в этих случаях подтверждался и при анализе сроков снижения бактериальной обсеменности ниже «критического» уровня, который составил в данной группе больных 3,1±0,24 суток. По срокам это совпадало с завершением процесса очищения ран от гнойно-некротического отделяемого. При использовании озонотерапии отмечен выраженный неполитический эффект. Уже через сутки с момента начала лечения резко уменьшалось количество гнойно-некротического отделяемого. Происходила быстрая и полная демаркация некротических участков. Полное очищение ран от гнойно-некротического отделяемого наступало в среднем на 2,61±0,15 сутки. Исследуя динамику объема раны в основной группе при подкожном па-рапроктите, мы обнаружили, что к 6-8 суткам после операции она становится практически плоской, а скорость ее уменьшения при комплексном лечении составляет 14.4%о в сутки. При ишиоректальном парапроктите объемный индекс регенерации составил 10,7%. Применение озонотерапии при лечении обеспечивало адекватный некро-лиз, приводило к более раннему появлению грануляционной ткани, равномерно выполнявшей раневой дефект. Быстрое стихание местной воспалительной реакции, раннее отторжение некротических тканей, быстрое очищение раны от гнойно-некротических масс, наблюдавшееся при применении озонотерапии, находили отражение и в сроках появления грануляционной ткани, в среднем на 2,92 сутки. Процесс проходил на фоне завершенного некролиза, что способствовало более быстрому и равномерному выполнению грануляциями раневого дефекта, они имели мелкозернистый характер, розового или насыщенно малинового цвета с блестящей поверхностью. Положительные тенденции раневого процесса, связанные с переходом в фазу регенерации, находили дальнейшее отражение и в сроках появления краевой эпителизации - в среднем на 5,3 ± 0,27 сутки. Сроки полного заживления параректальной раны составили при подкожном парапроктите - 14,5±1,4 суток (п=26), при ишиоректальном парапроктите-26,1±1,35(п=24). , Осложнений в виде гнойных затеков не отмечалось, а рецидивы отмечены в2%...
![Использование препаратов - производных нуклеиновых кислот в лечении острого панкреатита [Электронный ресурс]](/i/i/4339/212849.png "Использование препаратов - производных нуклеиновых кислот в лечении острого панкреатита [Электронный ресурс] Анишева Татьяна Николаевна")