Введение к работе
Актуальность проблемы. Упорядочивание системы оказания медицинской помощи больным желчнокаменной (ЖКБ) и мочекаменной болезнью (МКБ) актуально для всей России. Однако особое значение данная проблема имеет для работников декретированных профессий, связанных с обеспечением безопасности для жизни больших групп населения: летчиков, железнодорожников, моряков, отдельных групп военнослужащих, монтажников и других (Труханович Л.В., Щур Д.Л. 2004; Ефремова О.С. 2007) В литературе, посвященной специальным показаниям к хирургическому лечению ЖКБ и МКБ, в рамках ограничений для выполнения профессиональных обязанностей, обычно приводятся в пример летчики, моряки-подводники, (G. J. Fuchs, Ch. G. Caussy, 1997; М.Ф. Трапезникова с соавт. 1999), и нигде не упоминаются железнодорожники, хотя численность их значительно выше. Учитывая особые условия труда на железнодорожном транспорте, наличие желчных и мочевых конкрементов у работников, непосредственно связанных с движением поездов (машинисты, помощники машинистов и пр.), является основанием для отстранения их от работы (ст. 64, пр. 6ц МПС РФ от 5.11.99 , ст. 48а приказа № 796 Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 19.12.06). Эти два заболевания находятся в одной статье противопоказаний для работ, связанных с обеспечением безопасности движения поездов.
Состоянию здоровья железнодорожников в настоящее время закономерно придается большое значение, учитывая особое место, которое занимает железнодорожный транспорт в экономике страны, обеспечивая работу практически всех промышленных предприятий (О.Ю. Атьков, 2004). С этой позиции здоровье работников железнодорожного транспорта определяет успешное решение экономических задач всех регионов страны.
В то же время проблемы диагностики и лечения ЖКБ и МКБ у работников железнодорожного транспорта освещены в литературе недостаточно. Отсутствует система активного выявления этих заболеваний у работников, непосредственно связанных с движением поездов. Не разработан четкий алгоритм обследования работников железнодорожного транспорта, угрожаемых по развитию ЖКБ и МКБ. Существует проблема оценки достоверности результатов различных методов диагностики холелитиаза и уролитиаза, особенно при выявлении мелких конкрементов (Т.Н. Назаров с соавт., 2006). В доступной литературе очень ограничены сведения о вариантах и эффективности лечения при «клинически незначимых" конкрементах, и отсутствуют данные о применении малоинвазивных методов при лечении данной группы больных.
Учитывая рецидивирующий характер уролитиаза, особое значение приобретает метафилактика - разработка эффективных методов предупреждения повторного камнеобразования с учетом метаболической разновидности заболевания и состава конкрементов. Сведения о таких исследованиях в России единичны (Ю.Г. Аляев с соавт., 2005), а данные о проведении подобных разработок у работников железнодорожного транспорта в отечественной литературе отсутствуют.
Цель исследования: Разработка и внедрение в практику современной системы диагностики и хирургической помощи работникам железнодорожного транспорта с желчнокаменной болезнью и мочекаменной болезнью, а так же создание оптимальных алгоритмов лечебно-диагностического процесса при этой патологии.
Задачи исследования:
-
Разработать и внедрить схему раннего выявления конкрементов внепеченочных желчных путей и мочевыделительной системы у работников Северной железной дороги, непосредственно связанных с движением поездов.
-
Разработать оптимальные алгоритмы диагностики желчнокаменной и мочекаменной болезней у работников железнодорожного транспорта декретированных профессий.
-
Разработать алгоритмы хирургического лечения желчнокаменной и мочекаменной болезней у работников, обеспечивающих безопасность движения поездов.
-
Разработать программу комплексной профилактики возникновения мочевых камней у работников СЖД на основе изучения и коррекции метаболических расстройств.
Научная новизна исследования. Представлены новые данные по распространенности желчнокаменной и мочекаменной болезни в различных регионах Северо-Запада России. Впервые в системе лечебно-профилактических учреждений железнодорожного транспорта использован ультразвуковой скрининг для выявления холелитиаза и уролитиаза на ранних стадиях заболевания у работников, обеспечивающих безопасность движения поездов. Изучена достоверность различных методов диагностики при ЖКБ и МКБ. Предложена схема дифференциальной диагностики микролитов чашечек почек и кальцинатов сосочков пирамид, в которой экспертным методом является бесконтрастная полипозиционная компьютерная томография. Обоснована логическая модель диагностики и выбора методов лечения при холелитиазе и уролитиазе у железнодорожников, декретированных профессий. Впервые в работе представлены данные об эффективности дистанционной литотрипсии и комплексного консервативного лечения при «клинически незначимых» конкрементах почек. Впервые представлены данные о частоте встречаемости мочевых камней, различных по составу, у больных МКБ в Ярославском регионе.
Практическая значимость. Изучена заболеваемость ЖКБ и МКБ у работников СЖД, в том числе у лиц, непосредственно связанных с движением поездов. В клиническую практику лечебно-профилактических учреждений СЖД внедрена методика ультразвукового скрининга, направленного на раннее выявление холелитиаза и уролитиаза. Предложен и внедрен стандарт первичной диагностики при уролитиазе и синдроме «почечной колики» для лечебно-профилактических учреждений СЖД в аспекте требований предъявляемых к железнодорожной медицине. Разработан и внедрен в клиническую практику Дорожной клинической больницы ст. Ярославль оригинальный, экономически обоснованный алгоритм уточняющей диагностики уролитиаза у работников СЖД декретированных профессий. Разработаны и внедрены в клиническую практику оптимальные схемы лечения при ЖКБ и МКБ у работников, обеспечивающих безопасность движения поездов.
Использование стандартных диагностических схем и ультразвукового скрининга позволило оптимизировать врачебно-экспертную работу в лечебно-профилактических учреждений СЖД при определении профессиональной пригодности работников, обеспечивающих безопасность движения поездов. Разработаны персонифицированные планы профилактики и метафилактики уролитиаза на основе изучения и коррекции метаболических нарушений.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Распространенность желчнокаменной и мочекаменной болезней среди работников СЖД значительно выше уровня заболеваемости за счет латентных, скрыто протекающих форм заболеваний, что связано с недостатками традиционных диагностических схем.
-
Для работников, обеспечивающих безопасность движения поездов, необходима система ранней диагностики холелитиаза и уролитиаза, направленная на выявление заболеваний на стадии бессимптомного «камненосительства».
-
Основным показанием для хирургических методов лечения холелитиаза и уролитиаза у работников железнодорожного транспорта декретированных профессий является бессимптомное «камненосительство».
-
Оксалатный литиаз является доминирующей метаболической разновидностью мочекаменной болезни в Ярославском регионе. Определение состава мочевых камней является предпочтительным методом исследования для выбора консервативного лечения, направленного на профилактику рецидивов камнеобразования.
Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на межрегиональной научно-практической конференции (Ярославль, 2006), на 1-м съезде врачей железнодорожного транспорта России (Москва, 2004), на сетевых конференциях хирургов (Красноярск, 2006; Муром, 2004), на пленуме российского общества урологов (Екатеринбург, 2006), на 1-м съезде врачей ультразвуковой диагностики Уральского федерального округа (Екатеринбург, 2006), на заседаниях Ярославского областного общества хирургов и урологов (2004 – 2006).
Публикации результатов исследования. По теме диссертационной работы опубликовано 17 научных работ, 2 в журналах перечня ВАК РФ, 10 в центральной печати.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 236 источников, в том числе 109 зарубежных. Работа иллюстрирована 16 таблицами, 70 рисунками.
