Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. CLASS Обзор литературы CLASS '. 8
1.1 Диагностика острого аппендицита без диагностической лапароскопии 8
1.2 Диагностика и лечение острого аппендицита с применением диагностической лапароскопии 13
Глава 2. Материалы и методы исследования 19
2.1.Характеристика клинических наблюдений 19
2.2. Методы исследования 27
Глава 3. Неотложная лапароскопия в диагностике острого аппендицита 35
3.1 Оценка организационных и методологических аспектов диагностической лапароскопии 35 **''
3.2 Эффективность диагностической лапароскопии у больных с подозрением на острый аппендицит .42
Глава 4. Непосредственные и отдаленные результаты отказа от срочной аппендэктомии после лапароскопического обследования 63
4.1 Непосредственные результаты отказа от срочной аппендэктомии 63
4.2 Отдаленные результаты отказа от срочной аппендэктомии 84
Заключение 95
Выводы 121
Практические рекомендации 122
Список литературы 124
- Диагностика и лечение острого аппендицита с применением диагностической лапароскопии
- Методы исследования
- Эффективность диагностической лапароскопии у больных с подозрением на острый аппендицит
- Непосредственные результаты отказа от срочной аппендэктомии
Введение к работе
Острый аппендицит остается самой частой причиной госпитализации больных в хирургические стационары, а одной из самых частых срочных операций. Проблемам острого аппендицита посвящено огромное число монографий, диссертаций, статей и докладов на различных хирургических симпозиумах разного уровня. Техника аппендэктомии не претерпела существенных изменений за последние 100 лет, клиника заболевания и аспекты дифференциальной диагностики отражены во многих публикациях. Однако есть некоторые важные вопросы, которые продолжают волновать хирургов и до настоящего времени.
Среди них можно выделить:
- значительное число диагностических ошибок (до 15 -25%) (О.С.Кочнев И.А.Ким,1988; И.Л.Ротков, 1988; Н.В.Комаров, Г.В.Сиднев,1993, А.А.Гринберг и соавт. 1988; В.Н. Чернов, 2007);
- не меняющаяся в течение многих десятилетий летальность - 0,3 - 0,5%, достигающая при осложненных формах заболевания 4,5 - 6% и 37,3% у больных с высоким операционным риском (М.И.Лыткин и соавт.,197б; M.C.Horatass et all, 1990; М.Ф.Мазурик и соавт.,1989; А.А.Гринберг и соавт. 1988; А.Г.Кригер и соавт., 2002.);
- чрезвычайно высокая доля (около 30%) аппендэктомии при так называемом «простом» аппендиците, когда удаляется практически неизменный червеобразный отросток. В этой связи до настоящего времени дискутируется вопрос о существовании «катарального» аппендицита как основания для аппендэктомии. С достаточно высокой частотой,10 - 15%, причиной острой спаечной кишечной непроходимости являются сращения после аппендэктомии (П.Ф.Калитаевский, 1970; А.Г.Кригер и соавт. 2002., Patereson-Brown S. et al.,1988.);
В течение многих десятилетий основной доктриной хирургов в отношении острого аппендицита бьш девиз: «Сомневаешься - оперируй», что позволяло решать задачу по сни-жению диагностических ошибок и соответственно неблагоприятных исходов по отношению к гнойно-дестрктивному аппендициту. Обратной стороной такого подхода бьш неизбежный рост числа необоснованных аппендэктомии.
Полиморфизм клинических проявлений и не специфичность лабораторных данных продиктовали необходимость применения более объективных методов диагностики.
Наиболее высокоинформативным доступным методом, позволяющим разрешить диагностические сомнения при остром аппендиците, является лапароскопия. Целесообразность ее применения в трудных случаях диагностики признается абсолютным большинством авторов. В целом ряде руководств детально описаны особенности диагностической лапароскопии при остром аппендиците (А.А.Гринберг и соавт.,1998; О.С.Кочнев И.А.Ким,1988; Т.М.Бараев 1998; А.Г.Кригер и соавт., 2002; N.M.Spirtos et al., 1987; J.Ragland et al., 1988, Чернов B.H., 2005 и др.).
Однако, широкое, рутинное, применение лапароскопии в диагностике острого аппендицита в хирургической практике еще далеко от реализации (М.Шайн,2003). Как показывает анализ литературы, а также результаты дискуссий хирургов на различных симпозиумах (С-Петербург, 2 004; Ростов-на-Дону, 2005; Астрахань, 2006) остаются дисскутабельными ряд вопросов в организации такой диагностики: кто должен выполнять лапароскопию, хирурги или эндоскописты; какое необходимо обезболивание - местная анестезия, эндотрахе-альный наркоз; и, наконец, каково должно быть материально-техническое обеспечение лапароскопии (минимальный набор оборудования, обязательность видео поддержки).
Явно недостаточно изучены вопросы о результатах отказа от срочной аппендэктомии после лапароскопии, что представляется весьма важным, поскольку многие практические хирурги нередко отдают предпочтение аппендэктомии при ма-лоизмененном червеобразном отростке « в целях профилактики деструктивного аппендицита в будущем».
В клинике хирургических болезней с проктологией ФУВ Волгоградского медицинского университета диагностическая лапароскопия, в т.ч. и при остром аппендиците широко используется более 20 лет, накоплен большой практический опыт и клинический материал.
В нашей работе мы подвергли оценке свой опыт организации и проведения лапароскопии в диагностике острого аппендицита . Особенно нас интересовали последствия отказа от срочной аппендэктомии после лапароскопического обследования больного в ближайшие и отдаленные сроки после лапароскопии.
Диагностика и лечение острого аппендицита с применением диагностической лапароскопии
С середины шестидесятых годов изменилось хирургическая тактика при остром аппендиците. Ведущим принципом осталось экстренное оперативное вмешательство в первые 6ч от момента поступления больного в стационар, при отсутствии нарастания острых явлений проводилось динамическое наблюдение в течение суток, по истечению которых сохраняющаяся локальная болезненность в правой подвздошной об -14-ласти служила показанием к аппендэктомии. При неясной клинической картине тактика стала более выжидательной. Именно в этот период стала внедряться в экстренную хирургию и завоевала популярность лапароскопия, доступность и высокая информативность которой позволяли разрешить диагностические сомнения при остром аппендиците. (Савельев B.C.,1985).
За последние три десятилетия, ведущие отечественные и зарубежные клиницисты рекомендуют при болевом абдоминальном синдроме использовать диагностическую лапароскопию (Ю.Е.Березов, 1978; Г.И.Перминова,1987; О.С.Кочнев,1988; A.A.Deutshetal 1982; N.M.Spirtos et al.1987, Гринберг A.A. 1988; I.Rogland et al. 1988, Кичукова Д. 1997; Бараев T.M. 2000; Кригер А.Г. 2002; Чернов В.Н., 2005; Balen Е,2005; Golash V, 2005; Sauerland S, 2006).
Широкое применение диагностической лапароскопии стало началом нового периода уточненной инструментальной диагностики острого аппендицита. По данным многих авторов применение диагностической лапароскопии позволяет с точностью 95-99% установить правильный диагноз, своевременно определить показания к экстренной операции или избежать ее в тех случаях, когда она не показана. Это особенно важно у больных пожилого и старческого возраста, лиц с высоким операционным риском.
Этот метод дает возможность до операции оценить изменения червеобразного отростка, произвести дифференциальную диагностику ее истинного воспаления и вторичных изменений (Г.И. Перминова, Буянов В.М. и соавт.1989). Количество «катаральных» аппендицитов, удаленных после предварительной лапароскопии снизилось до 2-5%, причем сами ав -15 торы и этот не большой процент связывают с анатомическими и техническими трудностями во время исследования, что не позволило визуализировать отросток и полностью исключить деструктивные изменения в нем(Paterson-Brown S. 1988; Kim С.К. 1993). По данным В.П.Сажина(1992г.), благодаря диагностической лапароскопии удалось осмотреть червеобразный отросток в 96,5% случаях, в 92,5% удалось установить точный диагноз, и в 31,5% мотивировано отказаться от операции.
А.Г. Кригером и Б.К. Шуркалиным (2000) проведен ретроспективный анализ результатов лечения острого аппендицита у 2403 больных, из которых 336 выполнялась диагностической лапароскопии. Острый аппендицит выявлен у 42,2% и отвергнут у 57,8%, другие хирургические заболевания диагностированы у 20,4% больных. Катаральный аппендицит был установлен у 3(2%) больных. При морфологическом исследование ошибка выявлена у двух пациентов. В группе больных, которым выполнялось аппендэктомия по поводу катарального аппендицита, без предшествующей диагностической лапароскопии, частота ошибок составило 96%. Деструктивные формы острого аппендицита выявлены при диагностической лапароскопии у 111 больных, ошибки допущены в 0,9% случай. При операциях по поводу деструктивных форм острого аппендицита, выполненных без ДЛС, ошибки диагностики составили 1,1%.В 35(23,4%) случаев, когда червеобразный отросток при диагностической лапароскопии не удавалось осмотреть (включая аппендикулярный инфильтрат) диагноз устанавливался по косвенным признакам. При этом диагностические ошибки допущены в трех случаях. У троих больных во время ДЛС не удалось получить информацию о состояние червеоб -16 разного отростка, тактика определялось по клинической --картине.
По данным Кулик А.И.(1993)из 524 больных госпитализированных по поводу острого аппендицита у 23,5% обнаружены острые гинекологические заболевания, и у 14,8% др. заболевания, и лишь у 64,7% подтвердился диагноз острый аппендицит .
А.Ф.Дронов и соавт.(1994) на основании 3500 исследований при подозрение на острый аппендицит категорически отрицают существования "простого" "катарального" аппендицита. Все поверхностные изменения червеобразного отростка, которые чаще всего смущают хирургов являются вторичными, следовательно удалению не подлежат.
В представлении хирургов катаральный аппендицит это внешне малоизмененныи червеобразный отросток со слегка обозначенными сосудами серозного покрова. В просвете слизистая червеобразного отростка практически не изменена, стенка может быть слегка отечна, при микроскопическом исследовании в стенки незначительная инфильтрация лимфоид-ными клетками, сегментоядерная инфильтрация отсутствует (это удел флегмонозного аппендицита). В представление патологоанатомов это воспаление слизистой без перехода на другие слои. Хирург, осматривая снаружи червеобразный отросток, не видит катара. Он видит только серозную оболочку, а отек слизистой увидит только после разреза препарата.
Методы исследования
Больным, госпитализируемым в клинику с предполагаемым диагнозом острого аппендицита, помимо клинического осмотра проводилось лабораторное обследование, женщинам - в обязательном порядке осмотр гинеколога, лицам старше 4 0 лет и при наличии показаний выполнялось ЭКГ и рентгенография грудной клетки, консультация терапевта, уролога (по показаниям).
Лабораторное обследование включало в обязательном порядке определение лейкоцитов крови (Лейк), в том числе в динамике; показателей красной крови: эритроциты, гемоглобин, цветной показатель (Эр, Нв, ЦП) ; группы крови; микроскопию мочи; сахар крови, сахар, ацетон мочи по показаниям.
Хирургическая тактика в отношении острого аппендицита, принятая в клинике предусматривает:
1. Срочная аппендэктомия при клинически установленном остром аппендиците (характерный анамнез, клиническая симптоматика, наличие симптомы Щеткина-Блюмберга, Кохера, Воскресенского, Ровзинга, Ситковского, Михельсона и т.д.).
2. При сомнении в диагнозе острого аппендицита, через б часов наблюдения выполняется срочная лапароскопия.
3. При отсутствии достоверных клинических признаков острого аппендицита больным проводится динамическое наблюдение в течение до б час.
Срочная диагностическая лапароскопия производится в клинике в любое время суток лечащими врачами-хирургами либо силами дежурной бригады хирургов. Все врачи-хирурги клиники владеют диагностической лапароскопией, пройдя соответствующую подготовку на месте, поскольку отделение является базовым для соответствующей кафедры факультета усовершенствования врачей. Овладение лапароскопией является обязательным для всех врачей отделения и входит в программу послевузовской подготовки интернов и клинических ординаторов.
В дневное время суток диагностическая лапароскопия проводится в одной из двух закрепленных операционных (плановая и срочная), в дежурное время суток в срочной операционной.
При выполнении диагностической лапароскопии по поводу предполагаемого острого аппендицита используется, как правило, местная анестезия 0,25% р-ром новокаина (или ли-докаина при непереносимости новокаина) с предварительной премедикацией, включающей наркотический анальгетик (промедол, омнопон) , атропин и димедрол, по показаниям дополнительная седатация сибазоном. Реже, при наличии показаний - непереносимость местных анестетиков, негативное отношение или отказ от местной анестезии, повышенный психоэмоциональный фон - диагностическая лапароскопия проводится под общим обезболиванием.
В клинике имеется техническая возможность проводить лапароскопию как с видеоподдержкой так и без нее. Учитывая ограниченные возможности в дежурное время, диагностическая лапароскопия по поводу острого аппендицита в большинстве наблюдений (98%)проводилась без видеоподдержки с узко определенным набором лапароскопического инструментария (Рис. 5).
Для проведения диагностической лапароскопии использовались :
игла Вереша,троакар, лапароскоп 10 мм, с торцовой оптикой и манипуляционным каналом, позволяющим вводить «зонд-пальпатор», биопсийные щипцы, проводить улавливающий дренаж;
«зонд-пальпатор»
источник света с волоконным световодом
шприц Жане, набор силиконовых трубок-коннекторов для наложения пневмоперитонеума.
Эффективность диагностической лапароскопии у больных с подозрением на острый аппендицит
На первом этапе анализа клинических наблюдений нами были изучены место и результаты применения лапароскопии в диагностике острого аппендицита на материале клиники за десятилетний период с 1996 по 2005 года.
За этот период в отделение хирургии клиники с разнообразной неотложной хирургической патологией было госпи-тализировано24174 пациента, из них с подозрением на острый аппендицит 4303 (17,8%). Учитывая неспецифичность клинической симптоматики и лабораторных критериев, мы строго придерживаемся тактики практически исключающую отказы в госпитализации, проводя, при сомнении в диагнозе, наблюдение и дифференциальную диагностику в условиях хирургического стационара. Это положение считаем обязательным и для пациентов с подозрением на почечную колику и генитальной патологией, когда при первичном осмотре в приемном покое полностью исключить острый аппендицит не представляется возможным.
Из числа госпитализированных с подозрением на острый аппендицит почти полуторакратное большинство составили женщины - 59,3% (2552 пациентки), мужчин - 40,7% (1751 пациент). Такая статистически достоверная разница (р 0,001), причем в основном за счет женщин молодого возраста, объясняется как частотой у них различной генитальной патологии, так и трудностями ее дифференциальной диагностики с острым аппендицитом.
На диаграмме (Рис.10) представлены данные о количестве больных, мужчин и женщин в разных возрастных группах, и частоте подтвержденного и отвергнутого диагноза острого аппендицита. Среди госпитализированных с подозрением на острый аппендицит преобладали лица молодого, до 30 лет, возраста - 2137 пациентов, что составило 49,5% от числа поступивших больных. Среди этой возрастной группы абсолютное большинство (р 0.001) принадлежало женщинам -62,3%, почти вдвое превышая число мужчин (37,6%).Диагноз подтвержден у 48,5% мужчин и у 29,97% женщин данной воз -44-растной группы. В остальных возрастных группах частота госпитализаций, соотношение мужчин и женщин, частота ап-пендэктомий и отвергнутого диагноза острого аппендицита были сопоставимыми.
В итоге диагноз острого аппендицита подтвержден у 1720 (39,97%) больных, в том числе у 858 (48,8%) мужчин и у 882 (33,8%) женщин, что статистически достоверно (р 0.001) свидетельствует о большей частоте подтверждения диагноза острого аппендицита у мужчин. У лиц молодого возраста заболеваемость острым аппендицитом наиболее высока и составляет более 45% больных, у которых острый аппендицит подтвержден операционными данными и морфологически.
У 2193 пациентов, 51% от общего числа госпитализированных с подозрением на острый аппендицит, данный диагноз был снят на основании клинических данных.
В 1525 (35,4%) наблюдениях при несомненной клинической картине острого аппендицита больным была выполнена аппендэктомия.
У 585 пациентов (13,6% от числа госпитализированных и 28% от числа 2110 оперированных больных) при нечеткой клинической картине и с целью дифференциальной диагностики потребовалось выполнение диагностической лапароскопии (см диаграмму - рис.2, глава 2) .
Следует отметить, что за этот период по различным показаниям всего было выполнено 1925 срочных диагностических лапароскопии исследований, лапароскопии по поводу острого аппендицита являются самыми частыми - 30,4%.
Наиболее часто госпитализации больных с подозрением на острый аппендицит производилась в срок от 7 до 24 час от начала заболевания, в срок более 24час госпитализировано 33,3% пациентов; до б час госпитализировано 18,8%.
Больные, которым потребовалось выполнение лапароскопии с подозрением на острый аппендицит, госпитализировались в стационар преимущественно в сроки от до 7 до 2 4 час (41,4%); в ранние сроки - до 6 час госпитализировано наименьшее число пациентов - 21,4%; поздняя госпитализация, более 24 час, зафиксирована у 37,1% больных -рис.11.
Это, видимо, связано с тем, что в первые часы заболевания клиническая картина бывает не столь убедительной, что позволило бы поставить диагноз острого аппендицита только на основании жалоб анамнеза и данных осмотра. Достаточно же частое выполнение лапароскопии с целью диагно Сроки лапароскопии с момента госпитализации
После клинического исключения острого аппендицита, позднее 6 час с момента госпитализации, после повторных консультаций необходимость в проведении лапароскопии возникла у 24,8%.
В сроки более 24 час лапароскопия выполнена у 8,7% пациентов, в т.ч. предварительно госпитализированных в гинекологическое, терапевтическое или урологическое отделения с подозрением на профильную острую патологию (рис.12).
В 65% наблюдений исследование проводилось в дежурное время суток силами хирургов дежурной бригады. В 91% наблюдений лапароскопия выполнялась под местной анестезией; в 6,5% наблюдений проведен внутривенный наркоз; в остальных наблюдениях исследование проводилось под зндотрахе-альным наркозом.
Традиционно лапароскопическую картину острого аппендицита оценивают на основании прямых и косвенных признаков (В.М. Буянов, 1977). К прямым относят видимые изменения червеобразного отростка: ригидность, гиперемия серозного покрова с геморрагиями, наложение фибрина, инфильтрат брыжейки отростка. К косвенным признакам относят -наличие мутного выпота в брюшной полости, преимущественно в правой подвздошной области, гиперемия и инфильтрация купола слепой кишки, наличие фибрина в правой подвздошной области, визуализация инфильтрированного, локально фиксированного, большого сальника.
Непосредственные результаты отказа от срочной аппендэктомии
Основные итоги лапароскопической диагностики острого аппендицита были подведены в предыдущей главе. Согласно поставленным задачам нами был проведен анализ непосредственных результатов лечения больных, госпитализированных в клинику с подозрением на острый аппендицит, которым по результатам диагностической лапароскопии было отказано в аппендэктомии.
С этой целью были проанализированы:
- популяционные признаки, характеризующие данную группу больных;
- сроки госпитализации и предоперационного наблюдения;
- особенности клинического течения, результаты предоперационного обследования;
- условия, сроки выполнения и выявленные лапароскопические признаки, позволившие исключить острый аппендицит;
- структуру иной патологии, выявленной у этой категории больных, как при лапароскопии, так и дальнейшем обследовании, а также основные результаты ее лечения;
- интра- и послеоперационные осложнения.
Исследуемую группу больных составили 27 5 пациента (47%) из числа 585 диагностических лапароскопии, предпринятых по поводу острого аппендицита.
На диаграмме (Рис. 18) представлены данные о половом и возрастном составе пациентов основной группы в соотношении с количеством пациентов, у которых результаты лапароскопии послужили основанием для аппендэктомии. В подавляющем большинстве это были пациенты в возрасте до 30 лет и женщины в возрасте от 30 до 39 лет. Их доля среди «отрицательных» лапароскопии составила 73%, а частота отвергнутого аппендицита 58%. У 30-ти летних женщин лапароскопия как правило, почти в 90% наблюдений, заканчивалась отказом от аппендэктомии.
Женщины составили абсолютное большинство - 77,5% - пациентов первой группы, у них же и чаще (в 54,9% против 31,5% у мужчин; р 0,05) при лапароскопии показаний к аппендэктомии выявлено не было (Рис. 19) .
Подобная частота и как лапароскопии, так и отказов от аппендэктомии у лиц молодого возраста вполне объяснима как частотой различных функциональных расстройств, сопровождающихся болями в животе с псевдоаппендикулярной симптоматикой, так и частотой воспалительных и дисфункциональных состояний у молодых женщин, представляющих, порой, серьезные трудности в дифференциальной диагностике.
Большинство пациентов - 155 (56%) - было доставлено в приемный покой «скорой помощью», по направлению поликли -66 ники 82 (30%) , реже (38 - 14%) пациенты самостоятельно обращались в приемный покой с болями в животе.
Подавляющее большинство больных (Табл.7) - 65,5% - были направлены в стационар с единственным диагнозом острого аппендицита; в 10% конкурирующая фигурировала чаще гинекологическая патология; с той же частотой направительный диагноз был иной, в основном, острый холецистит.
Основное количество больных первой группы - 62% - были госпитализированы в первые сутки заболевания, причем большинство - 43% от общего их числа - в срок от 7 до 24 час, что является наиболее обычными сроками госпитализации с подозрением на острый аппендицит. На 2-е сутки заболевания госпитализировано 17%, на 3-й сутки 9,5%, в срок более 72час 18% пациентов.
Проанализировав данные о сроках госпитализации отдельно у мужчин и женщин, представленные на суммирующей диаграмме (Рис. 20) мы констатировали их симметричность и независимость. И хотя характер в дальнейшем выявленной патологии, после исключении острого аппендицита, у мужчин и женщин был различным, очевидно, что на сроки обращения за медицинской помощью влияли другие факторы: выражен -68 ность болевого синдрома, социальный и культурный статус, комплекция пациентов.
Практически все пациенты из приемного покоя были госпитализированы в хирургическое отделение за исключением 5-ти больных, 2-е из которых были госпитализированы в гинекологическое с воспалительными заболеваниями и 2-е в урологическое с почечной коликой и пиелонефритом, но в связи с возникшим в процессе лечения и наблюдения подозрением на острый аппендицит, были подвергнуты диагностической лапароскопии. В этих наблюдениях сроки наблюдения до лапароскопии превысили 12 час. В 1 наблюдении пациент 45 лет с подозрением на острую коронарную патологию был госпитализирован в кардиологическое отделение, окончательный диагноз - острый панкреатит.
Патология мочевыводящих путей является одной из наиболее распространенных, требующих дифференцировки с острым аппендицитом, причем, наиболее часто такая необходимость возникает у лиц мужского пола. При поступлении приемный покой в консультация уролога потребовалась 45 (16%) пациентам, 32 женщинам и 13 мужчинам, что составило 11,6% и 21% соответственно от их общего числа.
У женщин дифференциальная диагностика острого аппендицита и патологии гениталий является наиболее трудной и ответственной, поэтому консультация гинеколога считается обязательной процедурой. Из 213 женщин по разным причинам до лапароскопии гинекологом не были осмотрены только12 пациенток: 3 в возрасте старше 70 лет; 3-е в возрасте до 18 отказались от осмотра; 2-е, видимо, по причине выставленного предварительного диагноза (холецистит, панкреатит) ; у 4-х причина четко не установлена. Результаты пре -69 доперационного обследования гинекологом представлены в таблице 8.
В общей сложности признаки острой патологии гениталий были выявлены у 43.2% пациенток, в 38% патологии либо выявлено не было, либо имелась хронические заболевания, не требующие стационарного лечения; у каждой пятой пациентке данные за острую патологию оказались сомнительны.
