Содержание к диссертации
Сокращения и условные обозначения 4
Введение 5
Глава I. Обзор литературы
Острый аппендицит. Пути предупреждения необоснованных операций ... 11
-
Спорные вопросы острого простого аппендицита 11
-
Инструментальные методы исследования в диагностике острого аппендицита 20
-
Тактика при обнаружении во время операции неизмененного червеобразного отростка 32
Глава П. Материалы и методы исследования 35
-
Общая характеристика пациентов 36
-
Методы обследования больных 37
-
Статистическая обработка результатов 41
Глава III. Особенности клинического осмотра больных 42
-
Клинические группы 42
-
Время от начала заболевания до поступления в стационар 42
-
Особенности клинической картины у больных, поступивших в стационар 45
Глава IV. Дополнительные инструментальные методы исследования и
консультации специалистов 57
-
Консультация гинеколога 57
-
Инструментальные методы исследования 58
-
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости 60
-
Диагностическая лапароскопия 62
Глава V. Динамическое наблюдение 66
Глава VI. Результаты применения инструментальных методов исследова
ния и динамического наблюдения 72
-
Заключительный диагноз после операции 72
-
Результаты гистологического исследования удаленных червеобраз-
ных отростков 75
-
Причины необоснованных аппендэктомий у пациентов I группы, возможные пути их уменьшения 76
-
Послеоперационный период 79
Глава VII. Сравнительный анализ морфологических изменений и резуль
татов гистологических исследований червеобразных отростков (по мате
риалам МУЗ БСМП г. Петрозаводска за период 1994-2003 гг.) 81
-
Структура больных, которым выполнялась аппендэктомия при разных видах патологии по полу и возрасту 82
-
Виды патологий, при которых выполнялась аппендэктомия 86
-
Анализ результатов гистологического исследования червеобразных отростков при разной патологии 88
-
Анализ причин летальных исходов за период с 1994 по 2003гг 102
Заключение 107
Выводы 113
Практические рекомендации 114
Список литературы 115
СОКРАЩЕНИЯ И УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ
ГП — гинекологическая патология
КТ - компьютерная томография
ЛС — лапароскопия
МРТ - магнитно-резонансная томография
ОА - острый аппендицит
ОПА - острый простой аппендицит
О. Мез. — острый мезаденит
ФЭГДС - фиброэзофагогастродуоденоскопия
ХП - хирургическая патология
Хр. А - хронический аппендицит
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Острый аппендицит является заболеванием органов брюшной полости, требующим срочной хирургической помощи. Ежегодно один человек из 200-250 заболевает острым аппендицитом [65, 128]. На долю аппендэктомий в нашей стране приходится около 30% от всех неотложных операций органов брюшной полости [40].
Необходимо отметить, что острый аппендицит — заболевание людей молодого возраста, т.е. работоспособного населения, поэтому проблема острого аппендицита и сегодня имеет высокую практическую значимость. Она становится очевидной, если посмотреть на параметры: частота диагностических ошибок, частота послеоперационных осложнений, летальность.
Классическая клиническая картина острого аппендицита не вызывает сложностей в постановке диагноза. Однако большое разнообразие клинических масок, под которыми может протекать заболевание, нередко вызывает затруднения в диагностике, что приводит к поздним оперативным вмешательствам или, наоборот, к гипердиагностике и ненужным операциям [105].
Частота диагностических ошибок при остром аппендиците, по данным разных авторов, составляет от 10% до 50% (в среднем 30%), и не имеет тенденции к снижению [7, 18, 48, 63, 71, 113, 148, 178, 186, 214]. Если гиподиагности-ка составляет от 2,9% до 3,6%, то с гипердиагностикой приходится сталкиваться намного чаще - от 11% до 25,2% [105]. Следует отметить, что гиподиагно-стика не характерна для «простого» (катарального) аппендицита. Это объясняется тем, что техническая простота аппендэктомий и грозные осложнения заболевания привели к тому, что в сомнительных случаях хирурги склоняются чаще в сторону операции. Частота диагностических ошибок достигает 25% у мужчин и 47% у молодых женщин [46, 49, 56, 127,143, 177, 197, 214].
Осложнения острого аппендицита составляют в среднем 0,5-1,1% [72, 113]. Ошибочная диагностика приводит к увеличению количества послеоперационных осложнений в 1,5 раза [54]. Наиболее частыми осложнениями послеоперационного периода являются нагноение подкожной жировой клетчатки и воспалительные инфильтраты в области послеоперационной раны. Эти ослож- нения встречаются и при катаральном аппендиците, когда при удалении мало-измененного отростка, казалось бы, их не должно быть. Однако, частота осложнений со стороны послеоперационной раны при катаральном аппендиците, по данным разных авторов, составляет 0,67-4,4% [92, 105, 124].
При обнаружении во время операции неизмененного червеобразного отростка обязательно выполняется ревизия органов брюшной полости и малого таза, что неизбежно ведет к травматизации париетальной и висцеральной брюшины и возникновению в последующем опасного осложнения - спаечной болезни. У 70% больных, страдающих спаечной болезнью, первой операцией была аппендэктомия по поводу «простого» аппендицита [114]. Эти больные, в дальнейшем, подвергаются повторным оперативным вмешательствам и часто становятся инвалидами.
При изучении отдаленных результатов аппендэктомий было выявлено, что после операций, выполненных при неизмененном червеобразном отростке, плохие результаты наблюдаются в 5,7% случаев [62]. У 35% больных после ненужной аппендэктомий сохраняются боли в нижних отделах живота, а истинная причина их остается нераскрытой [4, 80]. По данным С. А. Ярославцева с соавт. (1980) и Г. Н. Андреева с соавт. (1981), у 14-32,7% этих больных при обследовании в послеоперационном периоде обнаружены другие заболевания, симулировавшие острый аппендицит.
27,1% женщин, страдающих гинекологическими заболеваниями и бесплодием, перенесли в прошлом аппендэктомию по поводу простого аппендицита [37, 122].
Летальность от острого аппендицита составляет, по данным разных авторов, 0,05-0,3% [113, 214] и в последние годы не имеет тенденции к снижению. Летальность при катаральном аппендиците, по данным С. Д. Лебедева (1984), составляет 0,06%. В абсолютных цифрах десятые доли процента составляют 5-6 тысяч человек в год. Наихудшие результаты отмечены при необоснованных операциях у больных пожилого и старческого возраста. Летальность в этой группе, по данным Н. С. Утешева (1969) и В. Я. Маковенко (1981), составляет 11,7-13,5%. Основной причиной неудовлетворительных результатов у пациен- тов этих возрастных групп, прооперированных по поводу катарального аппендицита, является развитие в послеоперационном периоде осложнений со стороны сопутствующей патологии.
Сегодня, когда появляются новые технологии, острый аппендицит должен диагностироваться как можно раньше, то есть когда воспалительный процесс ограничен еще только червеобразным отростком.
Многообразие современных методов исследования, применяемых в диагностике острых хирургических заболеваний и в диагностике острого аппендицита, в частности, говорит о том, что и сегодня идет поиск метода, который бы позволил быстро и точно поставить правильный диагноз. В современной литературе описано применение радионуклидного метода, магнитно-резонансной томографии, компьютерной томографии, ультразвукового исследования брюшной полости, термографии, лапароскопии. Одни методы (радионуклидный метод, магнитно-резонансная томография, компьютерная томография) из-за их высокой стоимости, низкой материальной базы (оснащения) клиник не нашли широкого применения при исследовании больных с клинической картиной «острого живота» и применяются только на уровне эксперимента в центральных институтах [16]. В больницах малых городов и отдаленных от крупных городов населенных пунктов, по-прежнему, самыми доступными методами в неотложной хирургии остаются методы лабораторной диагностики и рентгенография (обзорная рентгенография брюшной полости), и лишь в последние годы - ультразвуковое исследование и лапароскопия.
В связи с этим, становится очевидной необходимость создания комплексного подхода к диагностике острого аппендицита, который будет включать в себя доступные на сегодняшний день методы исследования (лабораторные методы, обзорную рентгенографию, УЗИ брюшной полости, лапароскопию) и тем самым поможет уменьшить количество необоснованных операций.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучить возможности уменьшения числа необоснованных аппендэктомий путем совершенствования диагностического алгоритма при подозрении на острый аппендицит, увеличением продолжительности динамического наблюдения в сочетании с инструментальными методами исследования.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучить динамику заболеваемости острым аппендицитом у городского населения за период 10 лет.
Изучить факторы, влияющие на количество выполняемых аппендэктомий.
Оценить влияние продолжительного динамического наблюдения и применение инструментальных методов исследования на число необоснованных аппендэктомий.
Обосновать целесообразность увеличения продолжительности наблюдения больных при подозрении на острый аппендицит.
Оценить влияние применения диагностической лапароскопии на число необоснованных аппендэктомий.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ
На основании проведенного исследования выявлено уменьшение общего числа аппендэктомий за период с 1994 по 2003 гг., которое обусловлено уменьшением количества аппендэктомий, выполненных по поводу катарального и вторичного аппендицита, а также снижением заболеваемости острым аппендицитом у городского населения.
По-прежнему сохраняются трудности в диагностике острого аппендицита у женщин фертильного возраста и большая частота необоснованных аппендэктомий, именно у этой категории больных.
Доказано, что продолжительное динамическое наблюдение (до 12 часов) и применение инструментальных методов исследования позволяют уменьшить число необоснованных операций. Более длительное наблюдение не влияет на число осложнений заболевания, на число послеоперационных осложнений и на продолжительность госпитализации.
На основании проведенных исследований разработана схема обследования пациентов, госпитализированных с диагнозом «Острый аппендицит?», позволяющая уменьшить число необоснованных операций.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
До настоящего времени существует большой процент (от 20% до 50%, в среднем 30%) необоснованных аппендэктомий с диагнозом «острый простой аппендицит».
Полиморфизм клинических признаков острого аппендицита, разнообразие болезней, протекающих с псевдоаппендикулярным синдромом, вызывают необходимость применения на диагностическом этапе инструментальных методов исследования.
Предпочтение нужно отдавать неинвазивным методам исследования и лишь, как заключительный этап, в сомнительных случаях, должна применяться диагностическая лапароскопия.
Использование предложенного диагностического алгоритма позволяет уменьшить число напрасных аппендэктомий.
Правильно поставленный диагноз и вовремя выполненная операция уменьшают число послеоперационных осложнений.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
Проведенное исследование показало, что наибольшее число диагностических ошибок встречается у женщин фертильного возраста, поэтому именно в этой группе необходимо применение диагностического алгоритма. Основу диагноза должны составлять данные клинического осмотра пациента. Применение неинвазивных инструментальных методов диагностики (УЗИ, рентгенография) позволяет провести дифференциальный диагноз и, нередко, поставить диагноз «острый аппендицит». На сегодняшний день самым достоверным методом исследования является лапароскопия.
Предложенный диагностический алгоритм включает в себя неинвазивный метод исследования (УЗИ брюшной полости), динамическое наблюдение и, как заключительный, этап диагностическую лапароскопию.
Применение диагностического алгоритма позволяет уменьшить число необоснованных операций.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ
Работа включает в себя 136 страниц текста, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, библиографического списка использованной литературы, включающего 229 источников, из них - 144 отечественных и 85 иностранных авторов. Текст иллюстрирован 33 таблицами, 10 рисунками, 1 схемой.
Автор искренне благодарит коллектив кафедры факультетской хирургии Петрозаводского государственного университета (заведующий кафедрой — чл.-корр. РАМН, док. мед. наук, профессор Дуданов И. П.), коллективы хирургических отделений МУЗ Больница скорой медицинской помощи г. Петрозаводска (гл. врач - Петров В. А.) и ГУЗ Шуйская центральная районная больница Ивановской области (гл. врач - Ермаков Н. А.) за помощь и содействие при проведении исследований.
