Введение к работе
Актуальность проблемы. Несмотря на большие достижения современной кардиохирургии, анестезиологии и реаниматологии, гипоксические повреждения различных органов и систем организма и, в первую очередь, ЦНС продолжают оставаться одними из наиболее частых и тяжелых послеоперационных осложнений (А.М. Шилов и соавт. , 1976; Т. М. Дарбинян и соавт. , 1980; В. М. Кузьменко, 1980; А. Д. Сафонова, Г. В. Козин, 1987; А. Е. Lison und Mitarb. , 1985; S. Vestaby, 1987). Это обусловлено исходной тяжестью состояния больных, несовершенством перфузионной техники и методов анестезиологического обеспечения операций, присоединением интра- и послеоперационных осложнений С В. II-БуракоЕСКий и соавт. , 1972; М. Я. Авруцкий и соавт., 1984; J. Audert, 1975; S. Slogoff et al. , 1982; A. P. Weiland et al. , 1986).
He менее актуальна эта проблема и при операциях на открытом сердце в условиях бесперфувионной гипотермии, поскольку обязательными этапами оперативного вмешательства являются выключение сердца из кровообращения и восстановление функций организма в постокклюзионном и послеоперационном периодах (Е. Е. Литасова, В. Е Ломиворотов, В. Г. Постнов, 1988).
Многочисленными исследованиями (В. А. Неговский и соавт., 1955, 1956, I960; Н. L. Rosomoff, 1959; Ch. Garlsson et al. , 1976; J. V. O'Connor et al. , 1986; P. Husby et al. , 1990) установлено, что эффективность антигипоксической защиты организма во многом зависит от степени снижения температуры тела. В то же время, по мере углубления гипотермии холодовой фактор оказывает все более выраженное миокардиодепрессивное воздействие, повышает общее периферическое сосудистое сопротивление, приводя к нарушениям кислотно-основного состояния, электролитного баланса, реологических свойств крови (Т. її Дарбинян, 1964; Я. В. Волколаков и соэет. , 1975, 1977; Г. Н. ОкунеЕа и соавт., 1982; Е. Е. ЛитасоЕа и соавт. , 1988; F. P. Gollan, 1962; Н. Mohri et al. , 1969, 1981). Данное обстоятельство, по мнению В. И. Бураковского и Л. А. Бокерия (1989), делает достижение глубокой гипотермии у большинства больных с пороками сердца весьма проблематичным.
Одним из путей повышения эффективности антигипоксической защиты организма при операциях на открытом сердце в условиях бесперфузиоккой гипотермии является совєркекствовакие методов
анестезиологического обеспечения кардиохирургичееких операций (Е. Е Мешалкин и И. IL Верещагин, 1985; М. А. Алиев и соавт, , 1990; A. Matsumoto et al., 1977; Sh. Takahashi et al. г 1985; T. Kawamura et al., 1988), разработка способов дополнительно-, го охлаждения головного мозга (Е. Е. Литасова и соавт., 1988), а также сочетание наружного охлаждения организма с вспомогательным искусственным кровообращением (Я. В. Волколаков и соавт. , 1975-1986; В. С. Сергиевский, В. А. Чибуновский, 1975; В. Barrat-Boyes et al. , 1971, 1978; P.M. Clarkson et al. , 1980).
Другой подход к решению данной проблемы - коррекция патофизиологических сдвигов, возникающих в организме в окклю-зионном и постокклюзионном периодах, прежде всего, предупреждение ИпТракракиалъкого венозного застоя и борьба с малым сердечным выбросом вследствие дефицита объема циркулирующей крови (А. А. Гаджиев, 1979; Л. А. Бокерия и соавт., 1988).
Широко применяемый с целью предупреждения интракраниаль-ного венозного застоя (ЩВЗ) метод дренирования ВПВ требует эксфузии крови, что вызывает травматизацию форменных элементов крови, повышает риск ее инфицирования. Существенным недостатком методики дренирования ВПВ является прямая зависимость величины эксфузии крови от длительности окклюзионного периода, что в ряде случаев создает затруднения для восстановление сердечной деятельности и стабилизации гемодинамики в постокклюзионном периоде. Форсированное возмещение кровопоте-ри во время открытого массажа сердца увеличивает продолжительность последнего; раннее же восстановление сердечной деятельности на фоне гемотрансфузионной терапии и мероприятий, уменьшающих емкость сосудистого русла, имеет недостатки и главный среди них - пролонгирование централизации кровообращения и гипоксических изменений в периферических органах и тканях (А. П. Зильбер, Г. М. Цанава, 1982).
В соответствие с этим, повышение эффективности антигипок-сической защиты организма при операциях на открытом сердце в условиях бесперфузионной гипотермии посредством разработки оригинальных способов операций, предупреждающих интракрани-
альньй венозный застой и исключающих зкефузию, травматизацию форменных элементов и инфицирование крови, а также выработка оптимальной тактики возмещения кровопотери имеет Еажное научно-практическое значение.
Цель и задачи исследования. Целью работы явилось повышение эффективности антигипоксической защиты организма при кар-диохирургических вмешательствах в условиях бесперфузионной гипотермии (БГ) посредством разработки оригинальных-способов операций, предупреждающих интракраниальный венозный застой, исключающих зкефузию, травматизацию форменных элементов и инфицирование кроЕИ, а также благодаря выработке оптимальной тактики (сроки и темп) возмещения кроЕопотери.
Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:
-
Разработать способы операций на открытом сердце в условиях бесперфузионной гипотермии, предупреждающие интракраниальный Еенозный застой, исключающие интраоперационные осложнения, связанные с зкефузией крови.
-
Провести сравнительный анализ эффективности различных мероприятий по предупреждению интракраниального венозного застоя: положение Фовлера; положение Фовлера в сочетании с кава-кавальным или кава-атрио-кавальным шунтированием.
-
Изучить влияние кава-кавального шунта на хирургическую коррекцию аномалий развития межпредсердной перегородки, в частности, на устранение дефектов ыежпредсердной перегородки вторичного типа -без нижнего края. "
-
Выработать оптимальную тактику (сроки и темп) возмещения кровопотери при операциях на открытом сердце в условиях бесперфузионной гипотермии.
-
Исследовать влияние возмещения кровопотери в период выполнения внутрисердечного этапа операций на клиническое течение и реанимационное обеспечение постокклюзионного периода.
-
Проанализировать течение послеоперационного периода и структуру осложнений у оперированных по предложенной методике больных.
Научная новизна. - Доказано, что разработанные нами способы операций на
открытом сердце - кава-кавальное и кава-атрио-кавальное шунтирование - предупреждают интракраниальный венозный застой, исключают интраоперационные осложнения, связанные с эксфузией крови.
Выработана оптимальная тактика (сроки и темп) возмещения кровопотери при операциях на открытом сердце в условиях бесперфузионной гипотермической остановки кровообращения.
Впервые установлено, что применение способов кава-ка-вального, кава-атрио-кавалыюго шунтирования и возмещение кровопотери в период выполнения внутрисердечного этапа операции повышают эффективность антигипоксической защиты организма: уменьшает продолжительность искусственной вентиляции легких, частоту развития в послеоперационном периоде дыхательной недостаточности, сердечной недостаточности, энцефалопатии.
Полученные данные оформлены в виде двух заявок на изобретения ( Е. Е. Литасова, Т. И. Нароушвшш, А. М. Беляев и др. "Способ операций на открытом сердце в условиях бесперфузионной гипотермической остановки кровообращения" - пол. решение по заявке на изобрет. N4462322/30, 1988 от 05.06.1990; Е. Е. Литасова, Т. И. Нароушвили, А. М. Беляев и др. "Способ операций на открытом сердце в условиях бесперфузионной гипотермической остановки кровообращения" - заявка на изобрет. N4806281/14, 1990 от, 27. 03.1990г.) и одного рационализаторского предложения: Е. Е. Литасова, Т. И. Нароушвили, А. М. Беляев и др. "Клинический критерий эффективности антигипоксической защиты организма при операциях на сердце в условиях бесперфузионной гипотермии" (Удост. рац. предложение N400, выданное НИИ патологии кровообращения МЗ РСФСР, 1989).
Разработка Е. Е. Литасовой, Т. И. Нароушвили, ' А. М. Беляева и соавт. "Способ операции "сухого" сердца в условиях бесперфузионной гипотермической защиты организма" удостоена диплома Новосибирского областного общества ВОИР за 1990 т.
Практическая значимость работы Разработаны способы операций на открытом сердце в условиях бесперфузионной гипотермической остановки кровообращения, предупреждающие интраоперационные осложнения: травматизация форменных элементов и инфицирование крови. Исследование динамики давления в верхней
полой вене в период окклюзии магистральных сосудов при различных методах предупреждения интракраниального венозного застоя позволило выработать оптимальную тактику возмещения кровопотери при операциях на открытом сердце в условиях бес-перфузионной гипотермии; сделать проще и доступнее реанимационное обеспечение операций, повысить эффективность антигипок-сической зашиты организма. Показана высокая надежность использования этих способов при коррекции различных врожденных пороков сердца в условиях бесперфузионной гипотермии.
. ВпоДрсЖд 3 практику. Разработанные способы операций па открытом сердце в условиях бесперфузионной гипотермической остановки кровообращения рекомендованы к применению методическими рекомендациями "Профилактика окклюзионной венозной гипертензии головного мозга при операциях на "сухом" сердце", утвержденными МЗ РСЇСР (Новосибирск, 1989).
Результаты исследования внедрены в практику в Новосибирском НИИ патологии кровообращения KB РСФСР, Алтайском краевом кардиологическом диспансере, Казахском НИИ экспериментальной и клинической хирургии им. А. Н. Сызганова, Омском и Пятигорском кардиохирургических центрах.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Установлена высокая эффективность разработанных способов операций на открытом сердце в условиях бесперфузионной гипотермии. Способы предупреждают интракраниальный венозный застой и исключают интраоперационные осложнения, связанные с эксфузией крови.
-
Реинфузия крови, эвакуированной из камер сердца, полости перикарда, начатая с 10-ой мин кава-кавального (ка-ва-атрио-кавального) шунтирования; со средней скоростью 0,4 мл (кг/мин), не приводит к повышению давления в верхней полой еєнє и существенно не изменяет динамики центрального венозного давления.
-
Применение предложенных операций при хирургической коррекции врожденных пороков сердца в условиях бесперфузионной гипотермической остановки кровообращения в сочетании с возмещением кровопотери в период выполнения внутрисердечкого
о і ста иисуслцш'і tuu^uuo і >,у с і Udiu х риш^ си«_и і. anuDJicnniu tc рдс Чпиїї
деятельности, адекватной гемодинамики, биоэлектрической активности головного мозга; уменьшает продолжительность искусственной вентиляции легких, частоту послеоперационной дыхательной, сердечной недостаточности и энцефалопатии. і Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 работ, в том числе 2 в центральной печати и 1 методические рекомендации.
Апробация работы. Результаты и основные положения работы доложены и обсуждены на ПІ Всесоюзной конференции молодых ученых и специалистов с участием стран-членов СЭВ, Москва, 1990; на Республиканской научно-практической конференции "Технологій кардиохирургических операций под углубленной ги-потермической зашитой (без перфузии), Новосибирск, 1990.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста и иллюстрирована 10 таблицами и 5 рисунками. Состоит из введения, четырех глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка цитируемой литературы и приложения.
