Введение к работе
Актуальность проблемы. Лечение рака грудного отдела пищевода общепризнанно считается одной из сложнейших глав современной онкологии. Ряд основополагающих вопросов хирургии рака этой локализации до настоящего времени не получил решения.
Из множества известных вмешательств на пищеводе по данным литературы последних двух десятилетий наиболее перспективным и обоснованным для лечения больных раком дистальних 2/3 грудного отдела пищевода является операция Льюиса /а. а. Воронов с соавт. , 1997; Н. A. Akiyama et al. , 1961; М.С.Keown.1961; P.Ellis et al. , 1963; SaKurai Hideki, 19S7/. Предложенная и успешно внедренная для лечения больных раком нижнегрудного отдела пищевода /В. Л. Ганул, I960/, 'а затем и ср.еднегрудного /Н.И.Давыдов, 1990/, она соответствует как общехирургическим, так и онкологическим, принципам, сочетает в себе радикальность удаления пато'логического очага с достаточной физиологичнооть», лишена недостатков многоэтапных вмешательств, позволяет получать удовлетворительные и хорошие результаты у 70-S0/C оперированных больных..
Наряду с представленными достоинствами способа ему присущ ряд недостатков и осложнений. Среди них наиболее тяжелыми, часто приводящими к летальному исходу, является несостоятельность пищеводно-желудочного анастомоза, легочная и сердечно-сосудистая недостаточности. Их патогенез, способы профилактики и лечения широко освещены в литературе. Мало изученными являются осложнения, обусловленные перемещением желудка из брюшной полости в грудную. К Таким специфическим для операции Льюиса расстройствам относят гипербилирубинемию, послеоперационную желтуху, атонию желудка, эвакуаторные и гемодинамические нарушения органов и структур верхнего этажа брюшной полости /К. Ж. Мусулманбеков, 1980; J. J. Orel et al. , 1931; Т. Tsujinaka, I. Kido, I. Ogawa, T. Mori, 1937/.
Использование в ходе операции Льюиса целого желудка в качестве трансплантата для эзофагопластики имеет ряд преимуществ перед другими анатомическими субстратами /J". Griffith, J. Т. Davis, 19SC, R. L.Mitchel1, 1967; Xiong-fu Feng, 1969 /. Его перемещение в грудную полость, однако, приводит к глубокой перестройке топографо-анатомических взаимоотношений органов
и структур верхнего эт;аж;а брюшной полости. Последнее положение также не нашло своего отражения в литературе до настоящего времени и требует детального изучения.
Нарушение анатомической Формы, расположения органов и структур, как известно, неизбежно приводит к изменению их функционирования. В связи с этим требуют выяснения и патогенетические звенья тех преобразований в строении и Функции органов верхнего этажа брюшной полости, к которым приводит дислокация желудка, поскольку без этого невозможно и устранение связанных с перемещением трансплантата осложнений операции Льюиса.
Целью исследования является улучшение непосредственных и ближайших результатов операции Льюиса при хирургическом лечении больных раком дистальних г/3 грудного отдела пищевода путем разработки и внедрения морфо-Функционально обоснованных способов предупреждения, специфических осложнений операцики Льюиса., связанных с перемещением желудка в грудную полость.
Для достижения указанной цели поставлены следующие з;адачи:
1. Изучить хирургическую днатомию органов верхнего этажа
брюшной полости после перемещение желудка в грудную полость.
2. Выявить топографо-анатомические и функциональные
предпосылки возникновения осложнений операции Льюиса, свя
занных с дислокацией желудка.
3. Разработать пути оптимизации результатов операции Льюиса у больных раком среднегрудиого отдела пищевода, определив способы предупреждения специфических осложнений вмешательства.
4. Разработать рекомендации по индивидуализации техники оперативного вмешательства в зависимости от уровня формирования пищеводно-желудочного анастомоза и высоты перемещения желудка в грудную полость. Положения выносимые на зашиту.
1. Данные о хирургической "анатомии органов и стуктур
дуодено-пакр.еато-билиарной области после перемещения желуд
ка в грудную полость.
2. Патогенез возникновения таких осложнений операции
Льюиса как гип.ербилирубинемия, послеоперационная желтуха,
атония желудка и дуоденостаз.
-
Морфо-функционально обоснованные пути профилактики осложнении операции Льюиса, связанных с перемещением желудка в грудную полость.
-
Анализ непосредственных и ближайших результатов операции Льюиса до и после внедрения предложенных способов профилактики осложнений операции.
Научная новизна. Впервые на основании комплексного изучения морфо-функционального состояния органов и структур верхнего этажа брюшной полости после перемещения желудка в грудную полость при операции Льюиса выявлены толограФо-ана-томические и функциональные предпосылки возникновения таких осложнений оперативного вмешательства как гипербилирубинемия, послеоперационная желтуха, атония желудка и дуоденостаз. Разработаны способы предупреждения этих осложнений. В ходе экспериментального исследования предложены способы моделирования обтурационной кишечной непроходимости и изучения хол.е-кинотики /а. С. MM 153449Н и 1534493/, позволившие изучить патогенез этих осложнений после операции Льюиса.
Практическая ценность. Состоит в том, что на основании проведенных морфологических экспериментов на трупах человека по моделированию операции Льюиса изучена хирургическая анатомия органов и структур верхнего этажа брюшной полости после перемещения желудка в грудную полость. Эти данные, наряду со сведениями, полученными в опытах на экспериментальных животных, позволили разработать морфо-функцион.ально обоснованные методы профилактики таких специфических осложнений операции Льюиса как гипербилирубинемия, послеоперационная желтуха, атония желудка и дуоденостаз. Их внедрение в клиническую практику улучшило непосредственные и ближайшие результаты вмешательства за счет сокращения числа этих осложнений, способстсов'ало снижению послеоперационной летальности с 7, 'Г/. до 15, /.
Внедрение работы. Результаты исследования внедрены в практику работы отделения опухолей пищевода и к'арцип Киевского ЛИИ онкологии МЗ Украины, отделения грудной хирургии Сумского областного онкологического диспансера МЗ Украины. По ходу исследования внесено 4 рационализаторских предложения, принятых 1С использовали» с Сумском областном онкологическом диспансере ИЗ Украины, и разработаны 2 изоьре-теиі'м, которые используются в эксперимента льны:: работах в Черничником государственном медицинском институте ИЗ Украины-
Апробация диссертационного материала. Диссертация Апробирована на научной конференции Киевского НИК онкологии НЗ Украины 26 дпреля 1991 года. Материалы диссертации доложены на республиканской конференции торакальных хирургов в г. Запорожье /1969/, совместном заседании обществ онкологов и хирургов г. Сумы J1990/, симпозиуме по пластике пищевода в г. Москве /1991/.
Публикации. Основное содержание диссертации отражено в 5 научных работах.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 167 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, указателя литературы, иллюстрирована 16 таблицами и 33 рисунками. Библиографический указатель содержит 120 названий от.ечеств.енных и 119 эарубежных авторов.
