Введение к работе
Актуальность исследования. Заболевания пищевода, особенно предопу-холевые и опухолевые, распространены в Республике Казахстан и являются краевой патологией. В структуре онкологической заболеваемости и смертности рак пищевода занимает четвертое место как по Республике Казахстан, так и по Южно - Казахстанской области, составляя 11,5-12,7 на 100 тысяч населения. Лечение больных раком пищвода остается одной из трудных и нерешенных проблем современной онкологии и хирургии.
Радикальные хирургические операции удается выполнить только в 10% -15% случаев. Несмотря на достижения хирургии рака пищевода, послеоперационная летальность остается высокой 12-50%, а пятилетняя выживаемость не превышает 8-15% (в ведущих клиниках 30-35%).
Раку пищевода предшествуют различные воспалительно-дегенеративные и нередко доброкачественные органические заболевания, лечение которых нередко требует хирургического вмешательства. Хирургическое лечение этих заболеваний также актуально. Существующие методы оперативного лечения за-' болеваний пищевода, разработанные многими известными хирургами, не совсем совершенны и дают пока еще высокий процент послеоперационных осложнений (57-78%). Даже после успешного выполнения операций возникает новое патологическое состояние, связанное с уже проведенной операцией.
Прямые пищеводно-пищеводные анастомозы давно применяются в детской хирургической практике при атрезиях пищевода. У взрослых эти анастомозы применяются при резекции ограниченного участка пищевода (2-5 см). Они подкупают своей одномоментностью, соединением однородных тканей, сохранением кардии, наложением всего одного анастомоза. Однако метод применим только при резекции ограниченного участка пищевода и дает пока еще сравнительно высокий процент послеоперационных осложнений и летальности вследствие частой несостоятельности швов анастомоза. Вышесказанное явилось причиной отказа многими авторами от этой операции. Все это требует всестороннего изучения данной проблемы, отработки показаний к этой операции, усовершенствования методики и техники операции, что позволит снизить послеоперационные осложнения и улучшить отдаленные результаты.
Цель исследования. Обосновать и разработать метод прямого пищеводно-пищеводного анастомоза при резекции пищевода, возможный для использования в хирургии рака пищевода.
Задачи исследования:
Изучить возможный объем резекции пищевода, исходя из принципов онкологического радикализма, с формированием прямого пищеводно-пищеводного анастомоза на анатомическом материале человека.
Изучить особенности экстраорганных сосудистых анастомозов желудка на анатомическом материале человека, и разработать методы мобилизации желудка с абдоминальным отделом пищевода для создания оптимальных условий формирования прямого пищеводно-пищеводного анастомоза.
З.В зависимости от вариантов экстраорганного кровоснабжения желудка обосновать метод дополнительного укрепления пищеводно-пищеводного анастомоза при хирургическом лечении заболеваний пищевода, в том числе и при раке.
4. Провести экспериментальные исследования и изучить ближайшие и отдаленные результаты резекции пищевода с формированием прямого пищеводно-пищеводного анастомоза методами дополнительного укрепления линии анастомоза на животных.
Научная новизна. На экспериментальном материале выявлены особенности экстраорганных сосудистых анастомозов желудка, возможности резекции пищевода с наложением прямого пищеводно-пищеводного анастомоза на анатомическом материале и в эксперименте. Разработаны методика и техника дополнительного укрепления линии прямого пищеводно-пищеводного анастомоза в зависимости от вариантов экстраорганного кровоснабжения желудка: фундопли-кацией (I вариант), серозно-мышечным лоскутом, выкроенным со дна желудка (П вариант), лоскутом диафрагмы на сосудистой ножке (Ш вариант), лоскутом большого сальника на сосудистой ножке (IV вариант), абсорбирующими пластинами для раневого покрытия пластинами «ТахоКомб» (V вариант). Дана научная оценка ближайших и отдаленных результатов после операций на животных до 6 месяцев, изучено состояние линии прямого пищеводно-пищеводного анастомоза в послеоперационном периоде до 1 года. Установлены сроки заживления анастомоза в послеоперационном периоде. Показана возможность резекции пище-
5 вода с применением прямого пищеводно-пищеводного анастомоза при раке пищевода на основании анатомо-морфологических исследований. Практическая значимость:
Рациональная мобилизация желудка с сохранением его питания за счёт правых желудочной и желудочно-сальниковой артерий даёт возхможность свободно мобилизовать его вместе с абдоминальным отделом (не более 4 см) пищевода в левую плевральную полость до уровня дуги аорты.
При полном отсутствии экстраорганных анастомозов между правыми и левыми желудочными и желудочно-сальниковыми артериями предложен вариант операции, при которой ликвидируется «опасная» зона нарушения кровоснабжения —дно желудка.
З.При дополнительном укреплении линии пищеводно-пищеводного анастомоза дном желудка, серозно-мышечным лоскутом, выкроенным со дна желудка, лентообразным или квадратным лоскутом, выкроенным из диафрагмы на сосудистой ножке, лоскутом большого сальника на сосудистой ножке, пластинами «ТахоКомб» обеспечивается достаточный герметизм анастомоза, что уменьшает риск развития случаев его несостоятельности анастомоза.
Разработанные методы операции проводятся в один этап, технически относительно легко выполнимы, анастомозируются однородные ткани, сохраняются стволы блуждающих нервов, формируется один анастомоз, что значительно сокращает продолжительность операции и уменьшает риск развития осложнений.
Изучение ближайших и отдаленных результатов после операций на животных показали, что пищеводно-пищеводного анастомоз функционально выгоден по сравнению с другими вариантами операций.
Основные положения, выносимые на защиту:
І.При резекции пищевода с формированием прямого пищеводно-пищеводного анастомоза необходимо производить мобилизацию желудка с учетом вариантов экстраорганных сосудистых анастомозов желудка.
2. Сохранение правых желудочной и желудочно-сальниковой артерий дает возможность мобилизовать желудок вместе с абдоминальным отделом (не более 4 см) пищевода в левую плевральную полость до уровня дуги аорты и не препятствует свободному наложению прямого пищеводно-пищеводного ана-
стомоза. Пищеводно-пищеводный анастомоз, наложенный косо, под углом в 45 уменьшает возможность возникновения рубцового стеноза.
Для дополнительного укрепления линии пищеводно-пищеводного анастомоза могут быть использованы дно желудка, серозно-мышечный лоскут, выкроенный со дна желудка, лоскут на сосудистой ножке, выкроенный из диафрагмы, лоскут большого сальника на сосудистой ножке, пластины «Тахо-Комб». При этом обеспечивается достаточный герметизм анастомоза, что уменьшает риск развития случаев его несостоятельности.
Анатомо-морфологическими исследованиями установлено, что прямой пищеводно-пищеводного анастомоз функционально выгоден по сравнению с другими методами операций.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на заседании Южно-Казахстанского областного научного общества онкологов и радиологов (г. Шымкент, 2000 г.), заседании Южно-Казахстанского областного научного общества хирургов (г. Шымкент, 2001 г.), научной конференции «Современные аспекты диагностики и хирургического лечения заболеваний ЖКТ» (г. Ташкент, 2002 г.), I региональной конференции молодых ученых южного региона Казахстана (г. Шымкент, 2003 г.), международной научной конференции «Вахидовские чтения 2004» (г. Ташкент, 2004 г.), в завершенном виде - на проблемной комиссии по хирургии, акушерству и гинекологии Южно-Казахстанской ГМА (г. Шымкент, 2004 г.), на расширенном заседании кафедры онкологии с курсом ИПО Башкирского ГМУ (г. Уфа, 2004 г.).
Внедрение полученных данных. Данные, полученные в ходе исследования, используются в учебном процессе на кафедрах анатомии человека, общей и факультетской хирургии с курсом оперативной хирургии и топографической анатомии и на кафедре онкологии с курсом ЛОР болезней, а также в последипломном обучении курсантов в Южно-Казахстанской государственной медицинской академии.
Публикации по теме диссертации. Но материалам диссертации опубликована 21 научная работа и получено 4 предпатента на изобретение в Республике Казахстан.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературных данных, главы, посвященной описанию материалов и методов
![Оптимизация диагностики предраковых заболеваний, рака пищевода и кардиальной части желудка на фоне аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы [Электронный ресурс]](/i/i/4367/210338.png "Оптимизация диагностики предраковых заболеваний, рака пищевода и кардиальной части желудка на фоне аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы [Электронный ресурс] Камалетдинова Юлия Юрьевна")
