Введение к работе
Рак пищевода занимает 14 место в структуре заболеваемости и 7 место в структуре смертности среди злокачественных новообразований в России (Тра-
* Владимир Даль - «Толковый словарь живого великорусского языка».
пезников Н.Н., Аксель Е.М., 2001). Низкая чувствительность опухоли к существующей консервативной терапии делает хирургическое вмешательство основным методом лечения больных с данным заболеванием (Давыдов М.И., 1988; Isono К. et al., 1986; Kato Н. et al, 1991; Sato T, Lizuka T, 1992; Altorki N.D. et al., 1997, L.Harrison 2000).
Остроактуальной на протяжении нескольких десятилетий была проблема формирования надежного пищеводного анастомоза. Это обстоятельство длительное время оставляло в тени другие крайне важные аспекты - оптимальность хирургического доступа, уровень резекции пораженного органа и, в особенности, адекватность объема удаления лимфоколлекторов.
Разработка технических приемов выполнения одномоментной резекции и пластики пищевода, создание безопасных и функционально состоятельных пищеводных анастомозов, когда несостоятельность возникает менее чем в 1% случаев (Давыдов М.И. и соавт., 1999), обусловили дальнейшее развитие метода. Это привело к более глубокому изучению хирургами особенностей лимфо-генного метастазирования рака пищевода, а также разработке методики расширенной лимфодиссекции. Ожидаемым результатом было повышение радикализма хирургического вмешательства и более точное стадирование опухолевого процесса, а, следовательно, максимально корректный анализ клиническогс материала.
Отдаленные результаты хирургического лечения не всегда удовлетворя ют клиницистов - 5-летняя выживаемость, по данным некоторых авторов, н превышает 4-25% (Мамонтов А.С. с соавт., 1986; Дулганов К.П., 1986г.; Erlan R, Cunha-Melo J.R.,1980; Motojima et al., 1987; L.Harrison, 2000). Необходим учесть, что у 65 - 75% пациентов распространенность опухолевого процесса моменту лечения достигает III-IV стадии (Напалков Н.П. с соавт., 1981; Дво? рин В.В. с соавт. 1984; Harrison L., 2000). Такой показатель является следствие крайне высокого потенциала лимфогенного метастазирования рака пищевод Так, при инвазии опухолью подслизистого слоя у 40% пациентов выявляклч метастазы в регионарные лимфоколлекторы, а прорастание мышечного слс влечет за собой поражение лимфоузлов в 80% случаев (Isono К. et al, 1992).
Однако существуют работы, в которых авторы приводят более приемл мые показатели отдаленных результатов. Общая 5-летняя выживаемость больных раком грудного отдела пищевода, оперированных с профилактичесю лнмфоднссекцией, достигает 30-43% (Sato I. et al., 1992; Fujito H. et al., 1995;
torki N.K., Skinner D., 1997, Tabira Y. et al 1999). В литературе мы встретили сообщение о 10-летней выживаемости после радикальной операции по поводу плоскоклеточного рака грудного отдела пищевода - 19,3% (Stein H.J., Siewert J.R., 1998).
Такое различие в результатах хирургического метода, по данным мировой литературы, высвечивает отсутствие единой позиции разлшшых хирургических школ в отношении необходимого и достаточного объема оперативного вмешательства. В частности, предметом острых дискуссий, и не только у нас в России, все еще остается вопрос о целесообразности выполнения расширенной лнмфодиссекции при раке внутригрудного отдела пищевода.
Существуют объективные причины, препятствующие активному внедрению прогрессивных хирургических методик в практику: отсутствие конкретных показаний к удаленшо различных групп лимфатических узлов в зависимости от локализации опухоли в пищеводе, а также отсутствие единой классификации типов операции в зависимости от объема лнмфодиссекции. И самое главное -отсутствие четко описанной методологии выполнения приемов лнмфодиссекции.
В настоящее время актуальным и очень важным для достижения успеха хирургического лечения остается вопрос выбора онкологически адекватного оперативного доступа у больных раком грудного отдела пищевода. Широко применяемые в различных клиниках варианты, на наш взгляд, далеко неравноценны с точки зрения повышения уровня радикализма.
До настоящего времени нет ответа на вопрос - целесообразно ли выполнение паллиативных резекций при раке пищевода?
За весь период развития хирургии пищевода разработано в эксперименте и применено в клинике множество различных вариантов эзофагопластнки - желудком, тонкой и толстой кишкой. В целом, выбор метода пластики зависит от нескольких обстоятельств: характер заболевания, уровень поражения и резекции пищевода, индивидуальные особенности больного, традиции клиники, личный опыт хирурга и т.д. Наиболее часто используемым был признан желудочный трансплантат. Тем не менее, на практике нередко возникает ситуация, когда желудок не может быть использован для соединения с оставшейся частью пищевода. Тогда выбор варианта пластики и определение уровня формирования пищеводного соустья, оказываются весьма сложной проблемой.
Отдельная, крайне сложная проблема - хирургическое лечение больных со злокачественной пищеводной фистулой. В абсолютном большинстве хирургических клиник эти пациенты попадают в разряд бесперспективных и не подлежат никакому лечению, кроме симптоматического. В Онкологическом научном Центре им. Н.Н.Блохина есть группа таких больных, которым были выполнены уникальные расширенно-комбинированные операции.
В настоящее время в отделении торако-абдоминальной онкологии РОНЦ при нерезектабельных опухолях пищевода, в качестве альтернативы такому калечащему виду симптоматического пособия как гастростомия, широко применяется операция пищеводного шунтирования, с использованием желудка и толстой кишки.
В основе прогнозирования течения злокачественного заболевания лежат факторы, определяющие распространённость опухолевого процесса и характеризующие биологические свойства первичной опухоли. Однако показано, что у больных с одинаковой стадией (по классификации TNM) индивидуальный прогноз сильно варьирует (Ishbashi S., 1998). Следовательно, необходимо находить другие, более значимые индивидуальные факторы прогноза течения и исхода заболевания.
Таким образом, выбор рациональной тактики хирургического лечения больных раком грудного отдела пищевода по-прежнему остается весьма диску-табельной и нерешенной проблемой. Определение стратегии хирургического лечения и решение ряда принципиальных тактических задач, позволит сделать реальный шаг в совершенствовании этого сложнейшего раздела клинической онкологии.
Улучшение результатов хирургического лечения и повышение качества жизни больных раком грудного отдела пищевода, за счет адекватного объема удаления пораженного органа и регионарных лимфоколлекторов, а так же формирования безопасного пищеводного соустья и выбора функционального варианта эзофагопластики.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Дать определение стандартной и расширенной лимфодиссекции для рака пищевода внутригрудной локализации, с учетом прогностической значимости удаления различных групп регионарных и отдаленных лимфоузлов.
-
Разработать и внедрить оригинальные методики выполнения адекватной расширенной двух- и трехзональной лимфодиссекции.
-
Изучить и сравнить непосредственные и отдаленные результаты хирургических вмешательств со стандартной и расширенной лимфодиссекцией при раке грудного отдела пищевода.
-
Обосновать оптимальный хирургический доступ для резекции пищевода при раке, с учетом сннтопии органа, уровня его поражения, частоты лимфоген-ного метастазирования.
-
Разработать методику расширенно-комбинированных резекций пищевода по поводу злокачественной пищеводной фистулы и изучить их непосредственные и отдаленные результаты.
-
Обосновать целесообразность внутриплеврального формирования пищевод-но-толстокишечного анастомоза при невозможности использования желудка для эзофагопластики.
-
Создать протокол стандартизованного послеоперационного макро- и микроскопического исследования удаленного препарата с целью корректного ста-дирования опухолевого процесса и индивидуального прогнозирования течения заболевания.
-
Определить основные морфологические факторы прогноза для рака пищевода и изучить их клиническую значимость.
Впервые отработаны методологические подходы к решению актуальных задач хирургического лечения больных раком внутригрудного отдела пищевода. Определена рациональная лечебная тактика и обоснован выбор метода хирургического лечения в зависимости от локализации опухоли в пищеводе, степени ее распространения и состояния больного.
С учетом изученной прогностической значимости удаления различных групп лнмфоколлекторов, впервые в отечественной литературе даны характеристики стандартной и расширенной лимфодиссекции для рака пищевода внут-ригрудной локализации. Впервые на большом клиническом материале проведен сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов (частота послеоперационных осложнений, летальность, выживаемость) операций со стандартной и расширенной лимфодиссекцией у больных раком грудного отдела пищевода.
Усовершенствована методика операции типа Льюиса с расширенной лимфодиссекцией и обоснован оптимальный хирургический доступ при различных уровнях поражения внутригрудного отдела пищевода.
На основе уникального собственного клинического материала, разработаны новые подходы в хирургическом лечении больных со злокачественной пищеводной фистулой.
Впервые представлены обоснование и целесообразность формирования внутриплеврального пищеводно-толстокишечного анастомоза при наличии у больного «скомпрометированного» желудка и невозможности использования его для эзофагопластики.
С целью корректного стадирования опухолевого процесса и определения показаний к проведеншо дополнительной терапии, разработан протокол стандартизованного послеоперационного макро- и микроскопического исследования удаленного препарата.
Изучены значимые факторы индивидуального прогноза при раке пищевода.
Впервые на материале одной клиники получены уникальные результаты, подтверждающие целесообразность и правомочность операций с расширенной лимфодиссекцией при раке грудного отдела пищевода.
Усовершенствована операция типа Льюиса: разработана и внедрена в практику методика расширенной абдоминальной, медиастинальной и билатеральной шейной лимфодиссекщш.
Обоснован и определен оптимальный хирургический доступ при раке внутригрудного и абдоминального отделов пищевода.
Разработана и внедрена в практику методика толстокишечной эзофагопластики с внутриплевральным анастомозом.
На основе собственного клинического материала разработаны новые подходы в хирургическом лечении больных со злокачественной пищеводной фистулой.
Изучены факторы прогноза при хирургическом лечении рака пищевода внутригрудной локализации.
Разработан и внедрен в практику протокол стандартизированного послеоперационного макро- и микроскопического исследования удаленного препара^ та, повысивший эффективность стадирования опухолевого процесса.
Результаты исследования внедрены в практику хирургического отделения торако-абдоминалыюй онкологии НИИ КО РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, отделения грудной хирургии МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского, торакального отделения Тамбовской областной больницы, торакального отделения Челябинского областного онкологического диспансера, торако-абдоминального отделения Казахского НИИ Онкологии и Радиологии. Основные положения работы используются в педагогической практике кафедр онкологии ММА им. И.М.Сеченова, РГМУ, Российской Медицинской Академии Постдипломного Образования.
По материалам диссертации опубликовано 29 работ в центральных медицинских журналах, сборниках отечественных и международных конференций, в монографии.
![Оптимизация диагностики предраковых заболеваний, рака пищевода и кардиальной части желудка на фоне аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы [Электронный ресурс]](/i/i/4367/210338.png "Оптимизация диагностики предраковых заболеваний, рака пищевода и кардиальной части желудка на фоне аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы [Электронный ресурс] Камалетдинова Юлия Юрьевна")
![Современная тактика профилактики и лечения инфекций у больных раком пищевода [Электронный ресурс]](/i/i/4250/186778.png "Современная тактика профилактики и лечения инфекций у больных раком пищевода [Электронный ресурс] Волкова Злата Валерьевна")
