Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1 Распространённость рака пищевода и состояние проблемы 12
1.2 Хирургические методы паллиативного лечения рака пищевода 19
1.3 Лучевая терапия рака пищевода
1.3.1 Дистанционное облучение 23
1.3.2 Брахитерапия 29
1.3.3 Сочетанная лучевая терапия
1.4 Химиотерапия рака пищевода 36
1.5 Радиохимиотерапия рака пищевода 38
1.6 Внутрипросветная эндоскопическая хирургия рака пищевода..
1.6.1 Бужирование и дилатация 44
1.6.2 Химический некролиз 45
1.6.3 Электрохирургический метод 46
1.6.4 Лазерная коагуляция 47
1.6.5 Аргоноплазменная коагуляция 51
1.6.6 Фотодинамическая терапия 54
1.6.7 Стентирование пищевода 55
1.7 Заключение 60
Глава 2. Материал и методика исследования 63
Глава 3. Методика и техника внутрипросветной эндоскопической хирургии и сочетаннои лучевой терапии рака пищевода 70
Глава 4. Результаты сочетаннои лучевой терапии неоперабельных больных раком пищевода з
Глава 5. Результаты внутрипросветнои эндоскопической хирургии неоперабельных больных раком пищевода 108
Глава 6. Результаты комбинации эндоскопической хирургии и сочетанной лучевой терапии неоперабельных больных раком пищевода 131
Глава 7. Сравнительный анализ эффективности эндоскопических и лучевых методик и их комбинации в лечении
неоперабельных больных раком пищевода 152
Глава 8. Эндопротезирование при раке пищевода 166
Глава 9. Эндоскопическая аргоноплазменная коагуляция в лечении рецидивов рака в зоне пищеводных анастомозов . 191
Заключение 204
Выводы 226
Практические рекомендации 228
Литература
- Лучевая терапия рака пищевода
- Фотодинамическая терапия
- Результаты сочетаннои лучевой терапии неоперабельных больных раком пищевода
- Результаты комбинации эндоскопической хирургии и сочетанной лучевой терапии неоперабельных больных раком пищевода
Лучевая терапия рака пищевода
В экономически развитых странах отмечается ежегодный 5% прирост заболеваемости, причём в основном за счёт изменения гистологического типа опухоли и её локализации [T.F.Glenn, 2001]. Если в странах Восточной Европы, Азии и Ближнем Востоке подавляющее большинство опухолей пищевода по-прежнему имеет гистологическое строение плоско клеточного рака, то на Западе за последние 25 лет частота аденокарцином пищевода драматично увеличилась: ежегодный прирост в Скандинавских странах составляет 9-16%, в США и Австралии - 20%, причём, начиная с 70-х годов прошлого столетия, увеличение составило 350% [E.Bollschweiler el al., 2001]. В период 1976-1987 г.г. в США только 9,4% раков пищевода представляли аденокарциноми, а в интервале 1984-1987 г.г. их удельный вес возрос уже до 34% [W.J Blot., 1991. D.P. Kelsen et al., 1998, J.Lagergren et al., 1999], что объясняется увеличением частоты пищевода Barren а, прежде всего, из-за высокой заболеваемости ожирением и рефлюкс-эзофагита [J.H.Moore et al., 1994. H.H.Wang et al.,1994, W.H.Chow et al.. 1995. 1998].
В нашей стране рак пищевода занимает 14 место с удельным весом 2-5% от всех злокачественных новообразований [Н.Н.Трапезников и соавт., 2001; В.И.Чиссов и соавт., 2002]. В 2002 г. в России зарегистрировано 7124 случая злокачественных опухолей пищевода, что на 1995 случаев меньше, чем в 1993 г., из них 75,4% опухолей выявлено у мужчин. Стандартизованный показатель заболеваемости мужского населения (6,6) снизился за 10-летний период на 22,9%, женского населения (1,1) - на 35,2% [Г.В.Петрова и соавт., 2004]. Однако наблюдаемая позитивная тенденция не позволяет с оптимизмом смотреть на улучшение ситуации в целом. Так, динамика смертности свидетельствует о том, что абсолютное число ежегодно умиравших от рака пищевода лишь на 2-3% было меньше, чем число ежегодно регистрируемых новых случаев заболевания. И уровень стандартизованных показателей смертности в 2002 г. составил у мужчин 6.5, а у женщин 1,0 на 100 тыс. населения, сохраняя пропорциональный паритет с аналогичными показателями заболеваемости на протяжении последних 10 лет [Г.В.Петрова и соавт., 2004].
В литературе обсуждается ряд важных факторов, негативно отражающихся на современном состоянии проблемы рака пищевода. Один из них - состав больных. В целом по России в 2002 г. возраст 72,6% пациентов был более 60 лет, 55,7% - старше 65 лет, а 30% заболевших мужчин были в возрасте старше 70 лет и пик их заболеваемости - 48,6 на 100 тыс. населения приходился на возрастную группу 80-84 года [Г.В.Петрова и соавт., 2004]. У данной категории пациентов, зачастую отягощенных интеркурентнои патологией, даже самые активно настроенные хирурги редко решаются на большие, травматичные, хотя и радикальные операции [В.И.Чиссов и соавт., 1990].
Ещё в 1990 году В.И.Столяров и соавт. отмечали, что удельный вес радикально леченных больных можно реально увеличить на 30-50% за счёт снижения отказов от операций самих больных, а также отказов врачей в хирургическом лечении в связи с сопутствующей патологией и возрастом пациентов. За прошедшее время в связи с усовершенствованием техники выполнения операций, улучшением возможностей предоперационной терапевтической коррекции состояния пациентов и анестезиологического обеспечения удалось существенно уменьшить число отказов от радикальной операции, которые по данным А.С.Мамонтова и соавт. [2005] составляют не более 15% случаев.
Другая причина - поздняя обращаемость больных и недостаточное внимание врачей общей лечебной сети к проявлению болезни - инициальной дисфагии, являющейся наряду с уменьшением массы тела одним из основных симптомов рака пищевода. В основе развивающихся дистрофических нарушений изначально лежат не только механические препятствия для прохождения пищи, но и метаболические нарушения, обусловленные продуцируемыми опухолью гуморальными факторами. Нарастающая дисфагия ускоряет процесс, что в последующем приводит к кахексии [С.И.Киркилевский и соавт., 2005]. Больные обращаются к врачу в среднем через 15 недель после начальных проявлений дисфагии, уже длительное время пребывая в состоянии нутриционной недостаточности с гипотрофией II-III степени, что, несомненно, значительно осложняет возможность оказания адекватной помощи [J.F.Rothweil et al., I997J. При поступлении на лечение уже у 53-79% больных отмечается дисфагия III-IV степени [А.И.Беневский, С.П.Сапрыкин, 1999, В.И.Соловьёв, Е.Н.Семкина, 2005], а дефицит массы тела к исходной до заболевания наблюдается у 41% больных [Д.И.Дёмин и соавт., 2005]. По сведениям В.И.Соловьёва и Е.Н.Семкиной [2005] при распространённых формах рака пищевода дефицит массы тела в 20-40% наблюдался у 73,2% пациентов.
Только 2,4% опухолей пищевода выявляются при профилактических осмотрах. О недостатках в организации и неполноценности обследования даже тех больных, у которых заподозрен рак пищевода, свидетельствует низкий процент морфологической верификации диагноза, составивший в целом по Российской Федерации в 2004 году 76,1% [Г.В.Петрова и соавт., 2005]. Массовый скрининг позволяет выявлять рак пищевода на ранней стадии в 70-85% случаев, однако высокая стоимость диагностики 1 случая рака, доходящая до 62000 $, является основным тормозом на пути его широкого применения [A.Peracchiaet. al., 2001].
В результате несвоевременная диагностика определяет стабильно высокое число больных с местнораспространёнными формами процесса (III-IV стадии), достигающее 65-91% всех случаев [Н.Н.Симонов и соавт., 1998, В.М.Кухаренко и соавт., 2004, М.И.Давыдов и соавт., 2005]. По данным зарубежных исследователей [J.G.Pearson, 1977, R.Earlham, J.R.Cunha-Melo, 1980, R.Earlham, 1991] по крайней мере 40% пациентов с раковыми образованиями пищевода не могут быть пролечены радикально из-за местной распространённости процесса и/или наличия отдалённых метастазов.
Фотодинамическая терапия
Сравнительно новое и интенсивно развивающееся направление паллиативного лечения рака пищевода, позволяющее осуществить неинвазивное, локальное воздействие на опухоль в комбинации с различными механическими и физико-химическими методами, расширить возможность их применения. В настоящее время в клинической практике у больных с опухолевым стенозом пищевода применяют 3 вида эндоскопических вмешательств: дилатация, реканализация (уменьшение опухолевых масс в просвете пищевода) и эндопротезирование [Б.И.Долгушин и соавт., 2003, B.S.Tan et al.. 1996].
Из механических способов расширения стенозированного просвета пищевода наиболее простым и часто используемым является чрезопухолевое бужирование. Принцип метода основан на введении по инструментальному каналу эндоскопа направляющей струны дистальнее стенозированного участка пищевода с последующим, после извлечения эндоскопа, проведением по этой струне бужей нарастающего диаметра [Б.И.Долгушин и др.. 2003, Ю.Н.Екимов и др., 2004]. Среди различных методик (резиновые бужи, утяжелённые ртутью, металлические оливы) по показателю безопасность/эффективность лучше всего себя зарекомендовали гибкие бужи Savery Gilliurd Silastic [C.H.Parker, D.A.Peurd, 1991]. Идентичен бужированию и метод баллонной гидродилатации, применяемый при коротких (до 2-3 см) стенозах. Серьёзным ограничением для их широкого использования в клинической практике является высокий риск кровотечения и разрыва стенок пищевода, встречающихся в 6-13% случаев [M.Buset, M.Cremer., 1992, T.Bisgaard et al., 1997]. Так, C.E.Domene et al. [1998] при бужировании пищевода и кардиального отдела желудка более чем у 100 больных наблюдали развитие осложнений почти в 30% случаев, в том числе перфорации - у 10%. К тому же эти оба способа устраняют дисфагию у больных лишь на короткое время и применяются чаще в качестве подготовительного этапа для последующего применения других эндоскопических методик лечения [Ю.И.Галлингер, Э.А.Годжелло, 1999, 2000, Ю.П.Кувшинов и др., 2000, E-Slarck et al., 1984, G.K.McClean et al., 1987, D.E.Low et al., 1988. Yao Liqing, Tang Jing, 2000].
Среди способов эндоскопического восстановления просвета пищевода широко представлена группа методов, направленная на деструкцию внутрипросветного стенозирующего компонента опухоли.
Наиболее простым в исполнении и недорогим является метод химического некролиза опухоли. Для его выполнения необходим эндоскопический инжектор, а в качестве агента, вызывающего асептический некроз опухоли обычно используется 96% этиловый спирт, несколько реже -этоксисклерол и другие склерозирующие препараты [Ю.И.Галлингер, Э.А.Годжелло. 2000, J.J.Payne-James et al., 1990]. Результат достигается при обкалывании всей поверхности опухоли, начиная с дистального её отдела по направлению к оральному. За одну инъекцию вводится до 1 мл этанола, общий объём спирта введённого за один сеанс не превышает 8-Ю мл. При необходимости, через 7-14 дней сеансы повторяются. Адекватного восстановления перорального питания удаётся обычно достигнуть за 3-4 сеанса. Большинство больных в первые дни жалуются на небольшие боли за грудиной и субфебрильную температуру. Серьёзных осложнений, связанных с выполнением процедуры, в литературе не описывается [S.C.Chung et al., 1994. L.S.Moreira et al., 1994, C.U.Nwocolo et al., 1994].
Заслуживают серьёзного внимания инновационные протоколы по изучению эффективности эндоскопического интратуморального введения цитотоксических препаратов (цисплатин, блеомицин, митомицин-С и др.), выполняемые в Японии [S.Natusgoe et al.. 1993. T.Oyama et al., 1993, L.Mishra et al., 1995, M.Ortner et al., 1996). Метод наиболее эффективен при опухолях с выраженным экзофитным компонентом [S.Chung et al.. 1994, L.S.Moreira e( al., 1994]. В предварительных результатах отмечено ослабление дисфагни, увеличение среднего времени до прогрессирования опухоли и выживаемости больных. Однако проблемой остаётся приготовление сред, обеспечивающих селективную доставку препаратов в опухолевую клетку или регионарные лимфоузлы.
Весьма перспективны исследования по применения иммуномодулирующих факторов в терапии распространённого рака пищевода. Внутри- и перитуморальное введение неспецифических антигенов на основе бактериальных препаратов (стрептококковая суспензия ОК 432) в комбинации с лучевой терапией обеспечивает полный регресс опухоли у 70% больных, а 5-летняя выживаемость достигает 33% в общей группе и 45% - с полным регрессом [M.Mukai et al., 1995]. 1.6.3. Электрохирургический метод.
Не менее популярен и метод электрохирургической высокочастотной коагуляции и резекции. Для его применения необходим источник диатермического тока, стандартные полипэктомические петли различной конфигурации, моно- и биполярные электроды. Петлевая электроэксцизия осуществляется при экзофитно растущих опухолях или смешанном типе роста опухоли с выраженным экзофитном компонентом. С целью уменьшения глубины интрамурального некроза стенки пищевода удаление опухоли проводится путём её фрагментирования за один или несколько сеансов в зависимости от размеров. При смешанном типе роста и эндофитных опухолях электрокоагуляция осуществляется путём точечной аппликации электрода, подведённого через инструментальный канал эндоскопа к поверхности рабочего поля. Режим и мощность тока, а также продолжительность его экспозиции, определяется индивидуально, исходя из параметров злокачественного поражения [Ю.И.Галлингер, Э.А.Годжелло. 2000]. Позволяя восстановить в той или иной степени просвет пищевода у 83
Результаты сочетаннои лучевой терапии неоперабельных больных раком пищевода
Показанием к выполнению эндоскопической реканализации был рак пищевода у неоперабельных больных. Общее тяжёлое состояние пациентов, обусловленное распространением опухолевого процесса или сопутствующими заболеваниями, служило противопоказанием её применению. К местным противопоказаниям мы относили: - случаи полной обтурации просвета пищевода опухолью, что, при отсутствии визуализируемой осевой линии, создавало высокий риск перфорации органа; - наличие пищеводно-респираторных и пищеводно-медиастинальных свищей: - распад опухоли с угрозой разрушения стенки пищевода; - локализацию верхнего полюса опухоли менее чем в 2 см от устья пищевода, что технически не позволяло обеспечить визуальный контроль проводимой процедуры.
Форма роста опухоли, как и её протяжённость не имели принципиального значения при определении показаний к выполнению эндоскопической хирургии, однако они имели существенное влияние на продолжительность лечения. Эндоскопическая абляция проводилась при любом гистологическом типе рака пищевода. В случаях распространения опухоли на желудок в зону реканализации включались пищевод и кардиальный отдел желудка.
Лечебные сеансы в зависимости от тяжести состояния больных проводились в стационаре или в амбулаторных условиях. Причём, если в начальном периоде освоения методики пациенты преимущественно госпитализировались, то по мере накопления опыта - большинство процедур осуществлялось амбулаторно. За полчаса до эндоскопической операции, в целях снижения перистальтической активности, пациентам подкожно вводилось 0,5 мл 0,1% раствора атропина. Глоточное кольцо, в качестве местной анестезии, орошалось 10% раствором лидокаина. Доставка инструментов для деструкции рака пищевода осуществлялась через рабочие каналы эндоскопов фирмы Olympus серии OES моделей XQ30, Е и эндовидеоскопа V-70. Для аргоноплазменной коагуляции применялось оборудование фирмы ERBE, состоящее из блока контроля и управления аргонопитанием - АРС 300, высокочастотного генератора ICC 300 и гибкого зонда, обеспечивающего передачу энергии к коагулируемой поверхности. Использовались следующие рабочие параметры аргоноплазменной коагуляции: мощность тока - 60-80 Вт, продолжительность каждой аппликации - не более 5 секунд. Особая осторожность соблюдалась на границе опухоли с неизменённой слизистой оболочкой, где, в целях профилактики трансмурального некроза стенки пищевода, мощность тока ограничивалась 50-60 Вт при времени однократной экспозиции 1-2 сек. Скорость подачи аргона составляла 2,0-2,2 л\мин, объём вводимого газа в течение одной процедуры не превышал 3-4 л (в среднем 2,0-2,5 л). Периодически во время сеанса, в целях профилактики перерастяжения желудка аргоном, проводилась эвакуация газа. Яркое, бело-голубое свечение струи ионизированного аргона обеспечивало возможность оптического контроля над процессом приложения энергии и точного нацеливания плазменной струи (рис. 3.8-10). 9 10
Рабочее расстояние между наконечником зонда и коагулируемой поверхностью составляло от 2 до 10 мм, при этом искровой разряд распространялся в осевом, латеральном, радиальном направлениях и «с поворотом за угол». Если рабочее расстояние оказывалось превышенным, то ионизация прекращалась и, соответственно, прекращался и процесс коагуляции. Переменный ток, по аналогии с методом монополярной коагуляции, отводился в обратном направлении через обычный плоский нейтральный электрод, закреплённый на голени пациента. Выраженный десикационный эффект приводил к значительному уменьшению объёма («сморщиванию») опухолевых тканей, которые, как известно, отличаются повышенным влагосодержанием.
Методика химического некролиза заключалась во введении (обкалывании) с помощью эндоскопического инжектора в экзофитные компоненты опухоли пищевода 96% этилового спирта в объёме 0,5-1,0 мл за одну инъекцию, при общем объёме за сеанс не более 10 мл (рис. 3.11-14).
Результаты комбинации эндоскопической хирургии и сочетанной лучевой терапии неоперабельных больных раком пищевода
Разница в результатах лечения при локализации опухоли в пределах Щ окружности пищевода в сравнении с группами, где имелось большее распространение, имеет существенное значение (р 0,01).
Вполне прогнозируемыми оказались результаты лечения в зависимости от степени выраженности стеноза пищевода (табл. 5.5). Так, при отсутствии стеноза достижение максимального эффекта лечения не представило серьёзных затруднений у всех 26 больных этой группы. При I и II степенях стеноза результативность эндоскопического пособия была примерно одинаковой как в случаях достижения выраженного (63% и 61%), так и частичного (37% и 37,8%) эффектов лечения. Если диаметр просвета пищевода в наиболее узкой части опухоли составлял 3 - 5 мм (III степень стеноза), то выраженная позитивная динамика регистрировалась менее чем у половины больных этой группы (44.4%), причём у 7 пациентов (13%) эндоскопическая реканализация пищевода оказалась несостоятельной, в то время как при II степени стеноза неудовлетворительный результат отмечен лишь в 1 случае (р 0,01).
Количество больных с IV степенью стеноза было большим, чем в представленном материале, однако, после неудачных попыток у 7 пациентов осуществить эндоскопическую реканализацию при практическом отсутствии визуализируемого просвета пищевода, мы отказались от применения разработанной методики у данной категории больных, расценивая эти случаи как противопоказание к эндоскопическому вмешательству.
В таблице 5-6 представлены сравнительные данные о динамике изменения степени выраженности стеноза пищевода после проведенной эндоскопической реканализации. До начала лечения лишь в каждом 8-м случае злокачественный рост не сопровождался стенозом пищевода, а после его окончания уже у 2/3 больных диаметр просвета органа обеспечивал возможность беспрепятственного прохождения пищи. Если перед эндоскопическим вмешательством 2/3 пациентов имели существенные ограничения глотательной функции, обусловленные высоким уровнем стеноза (II - IV степень), то по завершении его эта проблема сохранила свою актуальность лишь у 15 (7%) больных.
Динамика изменения степени выраженности стеноза пищевода после курса эндоскопического лечения
Степеньвыраженностистеноза пищевода Количество больных до лечения после лечения Из 174 больных, предъявлявших до лечения жалобы на нарушения глотательной функции и которым технически удалось восстановить просвет пищевода, субъективное уменьшение дисфагии отметили не все, а 158 пациентов (90,8%). Ведущими факторами неудовлетворительного функционального результата у 16 больных были сочетания следующих признаков: локализация опухоли в шейно-грудном отделе пищевода, протяжённость более 6 см, циркулярный охват всех стенок органа.
Практически все пациенты, которым выполнялась аргоноплазменная коагуляция, жаловались на неприятные ощущения в виде «распирания» желудка воздухом, которые проходили при обычном срыгивании или эвакуации избытка газа через эндоскоп. После 186 (72,1%) сеансов химического некролиза у пациентов в первые дни регистрировалась субфебрильная температура, а 580 (83,9%) сеансов аргоноплазменной коагуляции и высокочастотной электрохирургии сопровождались жалобами больных на умеренные боли за грудиной. Отмеченные реакции купировались консервативными мерами и не оказывали влияния на ход лечения. Кровотечений из опухоли или перфораций стенок пищевода нами не наблюдалось. И только в одном случае у больного в процессе аргоноплазменной коагуляции опухоли грудного отдела пищевода сформировался эзофагобронхиальный свищ, что по всей вероятности явилось не результатом эндоскопического воздействия, а естественным следствием течения злокачественного процесса приведшим к распаду опухоли, что лишь совпало по времени с проводимым паллиативным лечением. Осложнений или выраженных нарушений со стороны сердечно-сосудистой и других органов и систем организма, потребовавших проведения интенсивных корригирующих их функцию мероприятий, нами не отмечено. 82 пациента в последующем прошли курс радиотерапии, у 133 -лечебные мероприятия были ограничены эндоскопической деструкцией опухоли. Основными причинами отказа в проведении сочетанной лучевой терапии были: наличие у больных органных метастазов, выявленных до начала лечения (31 случай); гастрокардиоэзофагеальная локализация опухоли с расположение большей её части в желудке, что делало технически невозможным выполнение брахитерапии (68 случаев); ослабленное состояние пациентов, обусловленное течением опухолевого процесса и выраженной сопутствующей патологией (34 наблюдения).
При динамическом наблюдении за 88 пациентами местное прогрессирование процесса в виде резидульного роста опухоли установлено у 77 (87,5%) человек, при этом проявлялось оно в сроки от 14 до 167 дней. Период стабилизации процесса составил в среднем 43 дня.
Из анализа по этому критерию исключены 15 наблюдений с неэффективным результатом эндоскопического лечения, 8 случаев лечения иногородних больных, которые не смогли приезжать на контрольные осмотры и 22 наблюдения пациентов, умерших в первые 2 месяца после эндоскопического лечения в результате генерализации опухолевого процесса, которым контрольные эндоскопии также не проводились по причине их ослабленного состояния.
Продолженный рост опухоли не наблюдался лишь у 11 (12,5%) больных. Во всех случаях отсутствия резидуального роста размеры первичного очага злокачественного роста не превышали 3 см, с охватом не более А окружности органа, без стеноза его просвета (табл. 5.7). В 5 случаях опухоль локализовалась в пищеводе, в 3 - в кардиоэзофагеальной зоне. У 5 больных при гистологическом исследовании был выявлен плоскоклеточный рак, у 6 - аденокарцинома. По всей вероятности поверхностное расположение опухоли при её полной коагуляции вплоть до мышечного слоя органа и определили отсутствие процедива заболевания.
Частота продолженного роста не зависела от гистологической структуры и локализации опухоли - в пищеводе или в гастрокардиоэзофагеальной зоне (р 0,1). Однако, такие параметры опухоли, как эндофитная и смешанная формы роста, линейные размеры более 3 см, распространение более чем на 1/4 окружности и наличие стеноза, в сравнении с меньшей местной распространённостью рака, имели весьма существенное значение (р 0,001) в возобновлении её роста.
