Введение к работе
Актуальность проблемы. Несмотря на достижения современной хирургии, анестезиологии, реаниматологии и технические возможности лучевой терапии, лечение рака пищевода остается столь актуальным, как и четверть века назад (Петровский Б.В. и соавт. , 1985).
Большинство клиницистов сходятся в мнении, что основным методом лечения рака пищевода являются хирургический и комбинированный ( Черноусов А. Ф. и соавт. , 1986, 1987; Мусулманбеков К. Ж., 1986; Мамонтов А. С. и соавт., 1987; Давыдов М.И., 1988; Куланбаев М. К , 1988; Пирогов А. И., 1988; Ганул В. Л. и соавт., 1989; Кухаренко В. М. , 1989; Абдрахманов Н. Н. и соавт. , 1990; Столяров В. И. и соавт. , 1990; Алиев М. А. и соавт., 1991; Вейсебаев А. А. , 1991; Чиссов В. Н. и соавт. . 1990; Кайдаров Б. К.. 1994; Isono К. et al. , 1985; Okudaria Y. et al. , 1985; Sugimachi K. , 1985; 1990; Fekete F. et al. ,1988; Horvath 0. et al. , 1989; Peracchia A. et al. , 1989; Arrlettaz Y. et al. , 1990; Kelsen D. P. et al. , 1990; Schlag P. , 1991; Yosef H. et al. , 1993 и др.). Однако и в настоящее время высокая послеоперационная летальность является основной причиной препятствукн щей внедрению операции в практику клиник, занимающихся хирургией пищевода При выполнении в различные годы сложнейщих операций имели место значительное снижение послеоперационной летальности, например, по данным А.Е. Тулеуова (1990), в клинике РОНЦ АМН - от 18,0% до 6,5%; в Карагандинском областном онкологическом диспансере - от 32% до 22%; в Актюбинском областном онкологическом диспансере - от 42% до 24%.
При применении различных способов и модификации хирургического лечения рака пищевода остается достаточно высокой частота послеоперационных осложнений - 17,0-82,2% (Сильвестров В. С., 1983; Чиссов R И. И соавт. , 1983, 1991; Жураев 11. 1992; Ан Ф. Г. , 1995; Tomita М, et al. . 1990; Antoni F. et al. ,1991; Padilla A. et al. , 1991; Ayabe H. et al. , 1992; Castro Д. et al. , 1992; Torramade J.R. et al. , 1992). До настоящего времени неоднозначно отношение хирургов к вопросам об оперативном доступе, оптимальном уровне резекции пищевода, места расположения пищзводно-желудочного соустья, объеме вмешательства на
путях лимфооттока опухоли. До сих пор не определена оптимальная хирургическая тактика при распространении рака пищевода на соседние анатомические структуры.
Внедрив за последние годы в отделении торакальной онкохи-рургии института РЯД ранее не применявшихся оперативных вмешательств при раке пищевода попытались на научной основе провести их анализ.
В связи с этим целью нашего исследования является оптимизация различной оперативной техники и тактики при хирургическом лечении рака пищевода и разработка мероприятий профилактики осложнений при операциях.
Задачи исследования:
-
Провести сравнительный анализ основных существующих оперативных доступов, объёма и способов резекции и формирования пишеводно-желудочного анастомоза с учётом локализации и распространенности рака пищевода.
-
Апробация операции - одномоментная резекция и пластика пищевода изоперистальгическим стеблем из большой кривизны желудка или целым желудком. Разработать способ формирования пи-щеводно-желудочного анастомоза на шее.
-
Изучить клиническую эффективность зондового питания в раннем послеоперационном периоде после пластических операции на пищеводе.
-
Усовершенствовать и внедрить в клиническую практику метод одновременной пред- и послеоперационной иммунологической коррекции при раке пищевода.
-
Оценить значение комбинированных операций при местно-распространенном раке пищевода.
Научная новизна.
-
Показано, что при раке пищевода альтернативой операциям типа Льюиса и Гэрлока является одномоментная резекция и пластика пищевода изоперистальтическим стеблем из большой кривизны желудка или целым желудком с внеполостным анастомозом на шее.
-
Определена клиническая эффективность зондового питания смесью "CEHIW" при пластических операциях на пищеводе.
-
Впервые при хирургическом лечении рака пищевода одновременно в пред- и послеоперационном периодах использовано лазерное облучение зоны проекции тимуса (мощность 20 мВт, про-
- 5 -должительность сеанса 3 минуты, всего 14 сеансов), позволившая улучшить показатели иммунологического статуса и снизить частоту гнойно-воспалительных осложнений.
-
Выявлена целесообразность лимфадензктомии в повышении степени радикальности хирургического лечения рака пищевода. При этом небольшая величина опухоли и отсутствие регионарных метастазов не должны служить аргументами для отказа от лимфа-денэктомии.
-
При операции одномоментная резекция и пластика пищевода изоперистальтическим стеблем из большой кривизны желудка разработана методика формирования пишеводно-желудочного анастомоза на шее с применением П-образного шва.
-
Обоснована целесообразность выполнения комбинированных операций при местнораспространенном раке пищевода.
Практическая значимость роботи
-
Для повышения эффективности хирургического лечения рака пищевода необходим учёт алиментарного статуса больных, локализации опухоли, глубины инвазии и степени выраженности ме-тастазирования.
-
Доказана необходимость длительного пред- и послеоперационного лазерного облучения области тимуса
-
Даны методические подходы в применении зондового питания и оценены истинное значение некоторых оперативных элементов - лимфаденэктомии, формирование пишеводно-желудочного анастомоза, комбинированные операции.
-
Достигнута принципиальная возможность улучшения результатов хирургического лечения рака пищевода, выполняя операции - одномоментная резекция и пластика пищевода изоперистальтическим стеблем из большой кривизны желудка или целым желудком с внеполостным анастомозом.
Основные полокгнхя, выносимые на завиту:
-
Значение диагностирования протяженности опухоли, глубины инвазии и метастазирования. а также применение зондового питания и лазерного облучения области вилочковой железы при хирургическом лечении рака пищевода.
-
Оперативные способы лечения рака пищевода. Конкретизация показаний к одномоментной резекции и пластике пищевода изоперистальтическим стеблем из большой кривизны желудка или целым желудком с внеполостным анастомозом на шее и лимфаденэк-
- 6 -томией является одним из путей к решению проблемы выбора оптимальной тактики хирургического лечения рака пищевода.
3. Выполнение комбинированных операций при местнорасп-ространенном раке пищевода, позволяют расширить контингент больных, которым может быть оказано хирургическое лечение.
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях Казахского научно-исследовательского института онкологии и радиологии (г. Алматы, 1994, 1995), на объединенной научной конференции отделения торакальной онкохирургии, отделения общей онкохирургии, отделения внутриполостной гамма-терапии, отделения детской онкологии, эндоскопии, лаборатории иммунологии, цитологии и патоморфологии КазНИИОиР и кафедры онкологии Казахского института усовершенствования врачей (1996).
Внедрения работы. Результаты исследования внедрены в лраотику отделений торакальной онкохирургии КазНИИ онкологии и радиологии и Актюбинского областного онкодиспансера.
Публикации. Результаты различных этапов настоящего исследования отражены в 7 статьях, опубликованных в различных тематических сборниках Республики Казахстан и ближнего зарубежья.
Объём м структура диссертации. Диссертация изложена на 107 страницах машинописи, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 12 таблицами, 9 рисунками. Библиографический указатель содержит 185 работ (121 отечественных и 64 зарубежных).
