Введение к работе
Актуальность темы
Рак пищевода занимает 14-е место в структуре заболеваемости и 7-е место в структуре смертности среди злокачественных новообразований в России (Дво-ринВ В, 2006)
Многообразие подходов в лечении и значительная степень риска хирургических вмешательств у больных раком пищевода определяют повышенный интерес к этому сложнейшему разделу клинической медицины Главной стратегической целью хирургов-онкологов является увеличение выживаемости и улучшение качества жизни пациентов (Стилиди И С , 2006)
Рак пищевода является высоко агрессивной злокачественной опухолью, имеющей крайне неблагоприятный прогноз По данным М Koshy и соавторов, в 2001 году соотношение числа больных умерших от рака пищевода, к числу больных с впервые установленным диагнозом составило 0,95 К примеру, этот же показатель при раке прямой кишки составляет 0,23, при раке молочной железы - 0,21, при раке предстательной железы - 0,16 И только при раке легкого, соотношение числа умерших пациентов, к числу впервые выявленных случаев заболевания составляет 0,93, что не намного ниже этого показателя при раке пищевода (Дворин В В , 1999)
Основным методом лечения больных раком пищевода остается хирургический В настоящее время нет единого мнения о методике проведения операций по поводу рака пищевода у больных с сопутствующей патологией дыхательной и сердечно-сосудистой систем (Репин В Н , 2006)
По данным различных авторов, в последнее время остаются неудовлетворительными результаты лечения больных раком пищевода, у которых имеется сопутствующая патология сердечно-сосудистой и дыхательной систем, в результате чего им в ряде случаев отказывают в радикальном хирургическом лечении, несмотря на резектабильность процесса (Koshy М , 2001)
По данным В Marhall (2001), современный уровень развития хирургии пищевода доказал преимущества одномоментных оперативных вмешательств, по-
4 зволяющих избежать длительного, изнурительного для больного лечения Однако остается неразрешимым спор между сторонниками и противниками трансхиаталь-ных (ТХО) и внутригрудных операций (ВГО) при раке пищевода Хорошие функциональные результаты ТХО при рубцовых стриктурах пищевода показали их неоспоримое преимущество перед шунтирующими операциями, однако большой опыт подобных вмешательств накоплен только в отдельных центрах, а так же практически отсутствует информация о применении этих операций при раке пищевода (Репин В Н,2002)
Трансхиатальная эзофагэктомия при кардиоэзофагеальном раке известна уже более 80 лет, однако она так и не стала альтернативой трансторакальному вмешательству Преимущества трансабдоминального удаления пищевода перед традиционным доступом очевидны в плане снижения травматичности, в то время как при "слепом" выделении опухоли, становится невозможным соблюдение в полной мере онкологических принципов (Моисеев А Ю , 2001)
Для увеличения числа больных, подлежащих хирургическому лечению, среди пациентов, имеющих тяжелую сопутствующую патологию, перспективным видится использование трансхиатальной экстирпации пищевода вне зависимости от локализации опухоли, чему и будет посвящено наше исследование
Цель исследования
Улучшение непосредственных результатов радикального хирургического лечения злокачественных опухолей пищевода у больных с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой и дыхательной систем
Поставленная цель достигалась решением следующих задач:
-
проанализировать частоту и характер ранних послеоперационных осложнений у больных раком пищевода, имеющих сопутствующую патологию сердечно-сосудистой и дыхательной систем, после операций одномоментной резекции и пластики пищевода комбинированным торакоабдоминальным доступом (типа Льюиса) за период с 1997 по 2001г ,
-
применить трансхиатальный доступ для экстирпации пищевода вне зависимости от локализации опухоли у больных раком пищевода с сопутствую-
5 щей патологией сердечно-сосудистой и дыхательной систем,
-
изучить непосредственные результаты хирургического лечения пациентов с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой и дыхательной систем после трансхиатальных экстирпаций пищевода,
-
сравнить непосредственные результаты лечения больных раком пищевода с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой и дыхательной систем после трансхиатальных операций и вмешательств, выполненных из комбинированного торакоабдоминального доступа
Научная новизна работы
Впервые на большом клиническом материале доказана целесообразность трансхиатального доступа к пищеводу у больных с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой и дыхательной систем вне зависимости от локализации опухоли (верхнегурдной, среднегрудной, нижнегрудной отдел) в связи с меньшей травматичностью и возможностью избежать в раннем послеоперационном периоде развития летальных осложнений
Практическая значимость работы
Использование на практике у больных раком пищевода с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой и дыхательной систем трансхиатальнного доступа позволяет снизить число послеоперационных осложнений, сократить койко-день В последующем пациенты в ранние сроки подвергаются комбинированному лечению (лучевой и химиотерапии)
Четкое следование онкологическим показаниям (отсутствие распространения опухоли пищевода на соседние структуры) позволяет при использовании трансхиатального доступа выполнить операцию в рамках требований абластики
Сохранение адекватной интраоперационной вентиляции легких у пациентов за счет отсутствия пневмоторакса и травмы легочной ткани в ходе мобилизации пищевода при смещении легкого, позволяет сократить число интраопе-рационных и ранних послеоперационных осложнений
Отсутствие торакотомии позволяет сократить время операционного вмешательства, что дает возможность уменьшить время пребывания больного на
аппаратном дыхании
Сохранение реберного каркаса позволяет обеспечить адекватную экскурсию грудной клетки в период начала самостоятельного дыхания Внедрение результатов исследования в практику
Трансхиатальная экстирпация пищевода внедрена в практическую работу Ростовского научно-исследовательского онкологического института (РНИОИ), хирургических клиник Ростовского государственного медицинского университета (РостГМУ), онкодиспансеров г Ростова-на-Дону, г Таганрога Обучено 4 специалиста на рабочем месте
Основное положение, выносимое на защиту
Среди больных раком пищевода имеющих тяжелую сопутствующую патологию сердечно-сосудистой и дыхательной систем, целесообразно использование трансхиатальнои экстирпации пищевода вне зависимости от локализации опухоли
Апробация работы состоялась 15 ноября 2007г на заседании ученого совета ФГУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»
Публикации. По теме диссертации опубликовано 3 научные работы Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинического материала и методов исследования, 4 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 100 отечественных и 270 зарубежных источников Работа содержит 21 таблицу и 47 рисунков
