Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Наджелудочковые аритмии, как одно из основных осложнений в сердечной хирургии (обзор литературы) - 13
1.1. Наджелудочковые аритмии, их формы и причины возникновения в неоперированном сердце - 13
1.2. Структура проводящей системы сердца, как мишень для возникновения аритмий в послеоперационном периоде 14
1.3. Анатомия коронарного русла и пути введения кардиоплегических растворов - 21
1.4. Фибрилляция предсердий, как грозный вид наджелудочковых аритмий, осложняющих операции с искусственным кровообращением - 32
1.4.1. Вопросы хирургического лечения фибрилляции предсердий - 39
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 44
2.1. Клинико-инструментальная характеристика оперированных пациентов 47
2.2. Предоперационное обследование пациентов 56
2.3. Методика хирургической коррекции заболеваний сердца 59
ГЛАВА 3. Наджелудочковые аритмии после операций с искусственным кровообращением 63
3.1. Жизнеугрожающие аритмии после хирургического лечения пороков аортального клапана - 53
3.2. Развитие жизнеопасных аритмий после хирургического лечения пороков митрального клапана - 57
ГЛАВА 4. Анатомические предикторы возникновения наджелудочковых аритмий после хирургических вмешательств на митральном клапане - 73
4.1. Разработка методики контрастирования коронарного руслаизолированных сердец млекопитающих в эксперименте 73
4.2. Оптимизация атриотомического доступа к митральному клапану как способ профилактики наджелудочковых аритмий в раннем послеоперационном периоде (эксперимент)
ГЛАВА 5. Технические и кардиологические вопросы хирургического лечения постоянной фибрилляции предсердий у кардиохи-рургических больных 84
5.1. Радиочастотная фрагментация предсердий по схеме ««ЛАБИРИНТ»» у пациентов с приобретёнными пороками сердца
5.1.1. Методика радиочастотной фрагментации предсердий по схеме ««ЛАБИРИНТ»»
5.1.2. Непосредственные результаты фрагментации предсердий по схеме ««ЛАБИРИНТ»»
5.1.3. Госпитальные результаты (30 дней) радиочастотной фрагментации предсердий по схеме ««ЛАБИРИНТ»»
5.1.4. Отдаленные результаты радиочастотной фрагментации предсердий по схеме ««ЛАБИРИНТ»»
5.2. Радиочастотная фрагментация предсердий по схеме «ЛАБИРИНТ» у пациентов с ишемической болезнью
сердца
Обсуждение и заключение ю5
Выводы 121
Практические рекомендации 122
Список литературы
- Наджелудочковые аритмии, их формы и причины возникновения в неоперированном сердце
- Клинико-инструментальная характеристика оперированных пациентов
- Жизнеугрожающие аритмии после хирургического лечения пороков аортального клапана
- Разработка методики контрастирования коронарного руслаизолированных сердец млекопитающих в эксперименте
Введение к работе
Трофические и воспалительные процессы в миокарде являются- наиболее частой причиной возникновения наджелудрчковых аритмий,[27, 37]. Аритмии могут возникать при поражении сердца и без него; в первом: случае они более: серьезны: Состояния^ провоцирующие появление аритмий: ишемия миокарда, застойная?сердечная: недостаточность, гипоксемия, гиперкап-ния,,артериальнаягипотензия; электролитные расстройства (особенно К,,Єа и Mg)j токсическое действие лекарственных: препаратов (дигоксин, антиаритмические средства; удлиняющие интервал QT); кофеин,.этанол [87, 223]. Па-роксизмальные нарушения сердечного ритма:- это одна из наиболее острых проблем современной кардиологии и кардиохирургии [12].
Как правило,, к: фатальному исходу в виде остановки кровообращения; приводят желудочковая«фибрилляция:(75%); асистолия*(20%) и электромеханическая диссоциация. (5%), причем процент выживших пациентов, пере— несших хотя бы однократно эпизод вышеперечисленных ситуаций, достаточно невелик- 19% от общего числа [37; 153; 181; 200]. G другой стороны, относительно более благоприятное течение пароксизмальных нарушений сердечного ритма может осложнять множество заболеваний. Иароксизмальные суправентрикулярные. тахиаритмии, составляют 4/5 от общего - числа тахикардии. Они занимают промежуточное место между потенциально летальными аритмиями и доброкачественными: нарушениями: сердечного ритма [12; 27; 72].
Основным узлом, подавляющим и контролирующим функцию остальных элементов» проводящей, системы, является синусовый, узел, называемый: еще водителем: ритма [27; 111]. Єиндром,. характеризующийся выраженным нарушением функции синусового узла, проявляющийся- совокупностью разнообразных видов нарушения ритма, в том числе чередовании периодов; бра-дикардии и тахикардии называется дисфункцией синусового узла (ДЄУ). ДСУ является частым осложнением операций с искусственным кровооб-
7 ращением, что требует проведение временной электрокардиостимуляции в раннем послеоперационном периоде и имплантации искусственного водителя ритма в дальнейшем. [72; 137; 160; 223]
Другим грозным видом наджелудочковых аритмий является фибрилляция предсердий (ФП) — часто встречающееся и нередко фатальное нарушение ритма сердца у пациентов, страдающих пороками митрального клапана и ишемической болезнью сердца. Оно обычно ассоциируется с двумя основными отрицательными последствиями: нарастанием сердечной недостаточности, наступающей вследствие неконтролируемости частоты сокращения желудочков (ЧСЖ) сердца и утратой контрактильной функции, предсердий; а также высокой частотой тромбозов левого предсердия (ЛП), значительно повышающих риск системных тромбоэмболии (ТЭ>[37; ПО; 153; 172; 175; 232]. При лечении пациентов с ФП широко используются антикоагулянты, антиаритмические препараты (ААП) и препараты, направленные на борьбу с недостаточностью кровообращения. Однако, при регулярном применении все эти средства, дают большое количество побочных эффектов [175; 183; 232].
По данным Creswell L.L. с соавторами [111; 142] количествоэмболиче-ских осложнений возрастало с 1,4% в группе без ФП до 3,3% в группе пациентов, у которых регистрировалась ФП после операции. Так же отмечено, что наджелудочковые нарушения сердечного ритма пролонгируют (в среднем — на 2,2 суток) пребывание в палате интенсивной терапии. Наряду с этим, у пациентов с наджелудочковыми нарушениями ритма сердца на 5,2% чаще развивались желудочковые тахикардии и фибрилляция желудочков, на 1,3% возрастала потребность в имплантации постоянного ЭКС В то же время, увеличения^смертности в группе пациентов с ФП не наблюдалось [118; 184; 190].
В ряде исследований была предпринята попытка выделить факторы риска развития послеоперационных суправентрикулярных нарушений ритма сердца, однако достоверно было показано, что только возраст увеличивает
8 риск развития этих аритмий [5; 118; 181; 190]. Так, отмечается.статистически значимое прогрессивное увеличение количества случаев пароксизмов ФП в зависимости от возраста оперированных пациентов. В группе больных от 50 до 54 лет ФП отмечена лишь в 3,4% случаев, в группе же пациентов в возрас-те от 70 до 74 лет уже в 42,2% случаев [142; 118; 181].
По данным Lahtinen У. и соавторов [184], у пациентов, перенёсших коронарное шунтирование с использованием искусственного кровообращения, в 2% случаев отмечалась тромбоэмболия, в сосуды головного мозга на фоне развившейся после* операции ФП (в среднем - через 21,3 часа после начала* пароксизма). При этом, смертность в этой группе пациентов составила 23,1%.
Таким образом, несмотря на большое количество кардиохирургиче-ских операций, проводимых в мире, в литературе до сих пор обсуждаются вопросы, возникновения. № профилактики наджелудочковых аритмий, хотя очевидно,, что причины их возникновения в оперированном сердце отличаются- от таковых в нативных условиях, а осложнения, развитие которых обусловлено этими'аритмиями, достаточно часты и в большом проценте случаев приводят к гибели'пациентов.
В связи с этим; целью исследования было определено:
изучить механизмы возникновения наджелудочковых аритмий у пациентов, после операций с искусственным кровообращением и разработать способы их профилактики и немедикаментозной коррекции.
Для достижения, данной цели предполагалось решить следующие задачи:
Изучить частоту возникновениями возможные механизмы развития дисфункции синусового узла у пациентов после операций протезирования клапанов сердца и аортокоронарного шунтирования в уело-виях искусственного кровообращения
Выявить зависимость развития наджелудочковых нарушений ритма сердца от продолжительности ишемии миокарда и вида кардиопле-гии.
9 . -
3. Выявить зависимость развития наджелудочковых нарушений ритма
сердцам от типа; атриотомии для доступа к митральному клапану. 4.. Разработать и внедрить в клиническую практику способы профилактики развития- наджелудочковых нарушений сердечного- ритма; у кардиохирургических пациентов:
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Установлено, что в< послеоперационном»: периоде после антеграднош кардиоплегии во всех случаях отмечено сохранение: синусового ритматдоста-точной;частоты; в«то время как после ретроградной кардиоплегии в 50% случаев! развивается дисфункция; синусового узла. Уменьшение продолжительности їишемии миокардаше влияет, на сохранение' функции*синусового^узлаї
Выявлена! зависимость, возникновения; дисфункции синусового^ узлаі
в послеоперационном- периоде от направления атриотомии: при-левопредг
сердном: доступе дисфункция ^синусового;'узла: отмечена? в:25-38%ослучаевї(в!
зависимости от типа кардиоплегии); синусовый '. ритм сохраняется у 40-43%>
пациентов; прюэтом*вггруппе с:транссептальным доступом к митральному
клапану дисфункция синусового узлахоставлет от 8,5 до: 15%, но синусовый!
ритм сохраняется только: у 20-23%. В; остальных случаях,, в этих группах па
циентов регистрируется фибрилляция предсердий. .
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Изучена^частота; возникновения* наджелудочковых аритмий в: после-операционномшериоде у; пациентов с; приобретёнными пороками сердца; что; позволит прогнозировать, развитие этих аритмий и своевременно проводить их профилактику.
Разработан и внедрен в клиническую практику комплексный многокомпонентный подход к хирургическому лечению приобретённых пороков
сердца и ИБС, включающий в себя< правильный выбор способа защиты миокарда в зависимости от типа кровоснабжения и вводимого кардиоплегиче-ского раствора; при коррекции пороков митрального клапана - правильный выбор типа атриотомического доступа к митральному клапану.
Показано, что при приобретённых пороках сердца и ИБС, осложцён-ных фибрилляцией предсердий, необходимо выполнение полного объёма радиочастотной фрагментации предсердий по схеме ««ЛАБИРИНТ»» для предотвращения развития наджелудочковых аритмий и их жизнеугрожающих осложнений, в послеоперационном периоде.
Изучены, и внедрены в практику новые подходы к выполнению радиочастотной фрагментации предсердий'по схеме ««ЛАБИРИНТ»», позволяющие минимизировать повреждение зоны синусового узла за счёт снижения термического и волнового её повреждения путём замены части линий радиочастотного воздействия на хирургические разрезы, используемые для доступа к митральному клапану.
Применение комплексного подхода в хирургическом лечении приобретённых пороков сердца и ИБС позволяет значительно > уменьшить количество послеоперационных осложнений и повысить функциональный статус оперированных пациентов в среднесрочный период.
Разработана и внедрена в клиническую практику модифицированная радиочастотная^ процедура «ЛАБИРИНТ», которая выполняется- в условиях параллельного искусственного кровообращения без пережатия аорты.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
1. Для сохранения кровоснабжения синусового узла наиболее предпочтительным доступом к митральному клапану, во всех случаях, является левая атриотомия; верхняя і атриосептотомия через крышу левого предсердия по Guiraudon показана при правом типе кровоснабжения миокарда. Транссептального доступа следует избегать.
2. Bt целях сохранения- синусового ритма в: послеоперационном периоде,. оптимальным является проведение антеградной кардиоплегии, так как ретроградная кардиоплегия не. обеспечивает в полном-: объёме; защиту проводящей системы сердца.
3: У пациентов; с. ИБС выполнение полной радиочастотной процедуры». «ЛАБИРИНТ» для; лечения! и профилактики фибрилляции предсердий в-полном объёме возможно: без вскрытия; левых отделов сердца; что не влечёт за собой*ущербащля*клиническо№эффективности.
4. Для наилучшего* сохранения функции; синусового узла у больных , с фибрилляцией предсердий следует избегать воздействий: вг верхне-предсердной области, используя предлагаемую нами модификацию радиочастотной: фрагментации предсердий по схеме «ЛАБИРИНТ».
АПРОБАЦИЯШАБОТЫ
По теме диссертации опубликованы 6 статей; в^том числе:2 - вжурна-лах из перечня ВАК, 2 - в зарубежной печати; получены-3 патента на изобретение.
Основные положения диссертации; доложены на VIII, IX, X, XI, XII; Всероссийских ^съездах сердечно-сосудистых хирургов (г.Москва, 2002-2006гг.), Российском национальном конгрессе кардиологов (г.Томск, 2004г.),
I съезде кардиологов Сибирского федерального округа;(г.Томск, 2005г.);, I и
II Всероссийских съездах аритмологов (г.Москва, 2005, 2007гг.),. V научно-
практической международной конференции «Клиническая, электрофизиоло
гия и интервенционная аритмология» (г.Томск, 2006г.), Юбилейной конфе
ренции;, посвященной памяти акад. Е.Н.Мёшалкина и Б съезде сердечно
сосудистых хирургов Сибирского федерального округа (г.Новосибирску
2006г.), European Society for Cardiovascular Surgery 55th international congress
(St, Petersburg, 2006), Юбилейных чтениях, посвященных 70-летию академи
ка РАМН В.В1. Пекарского с конференцией молодых учёных (г.Томск,
2007г.).
]
Наджелудочковые аритмии, их формы и причины возникновения в неоперированном сердце
Нормальная сократительная работа сердца обеспечивается его проводящей системой. Она представляет собой совокупность специфических узлов, пучков и волокон, которые обладают способностью генерировать и проводить электрические импульсы ко всем мышечным элементам сердца [27; 45].
В 1845 г. Пуркинье опубликовал исследования о специфических мышечных волокнах, проводящих возбуждение по сердцу (волокна Пуркинье); чем положил начало изучению его проводящей системы. В.Гис в 1893 г. описал предсердно-желудочковый пучок, Л.Ашофф в 1906 г. совместно с Тава-рой - атриовентрикулярный (предсердно-желудочковый) узел, А.Кис В 1907 г. совместно с Фляком описал синусно-предсердный узел.
Основным узлом, подавляющим и контролирующим функцию остальных элементов проводящей системы, является синусовый узел, называемый еще водителем ритма (узел Кис-Фляка), который располагается в верхней, части правого предсердия [45]. Это анатомическое образование, которое контролирует и регулирует сердечный ритм в соответствие с активностью орга низма, временем суток и многими другими факторами, влияющими на человека.
В естественном водителе ритма сердца возникают электрические импульсы, которые проходят через предсердия, заставляя их сокращаться, к АВ-соединению, расположенному на границе предсердий и желудочков. Затем возбуждение по проводящим тканям распространяется в желудочках, вызывая их сокращение. После этого сердце «отдыхает» до следующего импульса, с которого начинается новый цикл (рис.1).
Патология проводящей системы сердца привлекает внимание исследователей уже на протяжении столетия. За столь длительный период сформировались определенные устоявшиеся представления об этиологии различных вариантов поражения проводящей системы сердца. В частности, известно, что его причиной может стать практически любое заболевание сердца [41; 47; 58].
В настоящее время, состояния, сопровождающиеся синусовой бради-кардией, объединяют под термином "дисфункция синусового узла" (ДСУ), которая является одной из сложных проблем, связанных с нарушениями ритма сердца. Сама по себе ДСУ вызывает значительное снижение качества жизни, представляя-угрозу для жизни: в 10-20% причиной внезапной коронарной смерти являются брадиаритмии, а у пациентов с синкопальными состояниями в 15-20% случаев основной причиной бывает ДСУ. За рубежом более половины больных, которым имплантирован искусственный водитель, ритма, составляют больные с СССУ [56; 58].
Термин СССУ был введен в 1967 г., когда Lown обнаружил, что иногда неадекватное функционирование СУ возникает после кардиоверсии при фибрилляции предсердий; назвав этот феномен "sick sinus syndrom" (синдром., слабости синусового узла) - синдром, характеризующийся выраженным нарушением функции СУ, проявляющийся совокупностью- разнообразных нарушений ритма сердца, в том числе, чередованием периодов брадикардии и тахикардии. СССУ II типа, является частым осложнением операций с ИК, что требует проведение временной ЭКС в раннем послеоперационном периоде и имплантации искусственного водителя ритма в дальнейшем. [4; 7; 53; 56; 58]
M.Ferrer, явившаяся одним из первых исследователей СССУ, в 1973 г. наиболее частой причиной этой патологии назвала ИБС [56]. Сущность синдрома - урежение сердечных сокращений из-за нарушения формирования импульсов СУ или его проведения к предсердиям. СССУ - стойкая- брадикардия, не поддающаяся лечению введением атропина, самой частой причиной которого является фиброз СУ, либо атеросклероз артерий, питающих СУ [8; 56].
Клинико-инструментальная характеристика оперированных пациентов
В исследование по влиянию различных способов защиты миокарда на развитие наджелудочковых аритмий, в раннем послеоперационном периоде вошли пациенты с изолированным протезированием митрального, либо аор тального клапанов. Развитие наджелудочковых аритмий оценивалось в зависимости от типов использованных кардиоплегических растворов, путей их введения, а у пациентов с протезированием митрального клапана, также, оценивалось .влияние направления атриотомии для доступа к клапану на возникновение в раннем послеоперационном» периоде наджелудочковых нарушений ритма
Все оперированные пациенты имели до операции синусовый ритм. Критерием исключения из .исследования являлись документированные на догоспитальном этапе пароксизмы наджелудочковых аритмиш Анализ проводился ретроспективно, на основании данных амбулаторных карт и историй болезни пациентов.
В группу с пороками митрального клапана включён 91 пациент (36 женщиной 56 мужчин) в возрасте от 17 до 64 лет (средний возраст 44±8,4 года). Возраст пациентов составил от 17 до 64 лет (средний - 44±8,4! года), все пациенты страдали неревматическим поражением митрального клапана (миксоматозная дегенерация створок клапана - 42 пациента (46%), хронический первичный) инфекционный эндокардит - 42 пациента (46%), прочие поражения клапанов (кардиопатии, травматический отрыв хорд) - 7 пациентов (8% ). Диаметр правого предсердия.-48,2±7,9 мм, диаметр левого предсердия-46,3±2,4 мм, среднее давление в легочной артерии 41,3±8,6 мм рт.ст. (Табл. 2).
Как правило,, у всех вышеперечисленных пациентов анамнез заболевания был непродолжительным. Только у небольшой части из них (30%) отмечено, что в детстве врачами были выслушаны шумы в сердце, однако, дальнейших обследований не проводилось.
На момент поступления в стационар 92% пациента не получали никакой антиаритмической терапии. 8% получали Р - блокаторы по поводу над-желудочковой экстрасистолии. Все пациенты получали ингибиторы АПФ и диуретики. Пациенты с инфекционным эндокардитом на догоспитальном этапе получали антибиотикотерапию, однако, на; момент поступления в, стационар у 40%о из них (17 пациентов) отмечался; субфебрилитет.. Большая часть пациентов отнесена к ИГ ФК сердечной недостаточности (NYHA) (табл.2).
В группу с протезированием аортального клапана вошли 52 пациента пациентов: (10 женщиш и 42 мужчины), возраст составил от 15 до 66 лет (средний возраст 45,3±7,2года), все пациенты страдали неревматическим поражением аортального клапана (миксоматозная дегенерация;створок клапана - 10 пациентов (19%), хронический первичный инфекционный эндокардит-15 пациентов (29%), врождённый стеноз устья аорты - 7 пациентов (14%), атеросклеротическое поражение клапана-20 пациентов (38%). Все пациенты имели до операции синусовый ритм, диаметр-правого предсердия 43,2±4,9 мм, диаметр левого предсердия 39,3±1,6 мм, среднее давление в легочной артерии 31,3і5,4 мм рт.ст (Табл. 3).
В зависимости от нозологии, в группе были пациенты с изолированным . стенозом аортального клапана; «чистой» недостаточностью, а также и со стенозом, и с недостаточностью клапана без? чёткого преобладания. У большинства пациентов порок сердца был выявлен во время очередного профосмотра, у 10 больных (мужчины) шум в сердце был выслушан на призывной комиссии, однако, лишь один из них был направлен на консультацию к кардиологу и поставлен на диспансерный учёт.
Все пациенты на момент поступления в стационар получали медикаментозную терапию. 73% получали Р-блокаторы, 84% получали диуретики и ингибиторы АПФ, 16 % не получали никакой терапии. Большая часть пациентов отнесена к III-IV ФК сердечной недостаточности по NYHA (табл.3).
В качестве контрольной группы для данных пациентов были взяты 20 пациентов с ишемической болезнью сердца (стенокардией напряжения II-III ФК), средний возраст 52,4±6,1 года, которым выполнено аортокоронарное шунтирование с использованием антеградной кровяной холодовой кардиоп-легии (среднее количество шунтов - 2,2±1,3).
Ни один из этих пациентов не имел в анамнезе инфаркта миокарда, давность стенокардии от 4 до 14 месяцев (в среднем, 8,1±3,2 месяца). Все пациенты имели до операции синусовый ритм, интактныи клапанный аппарат сердца, удовлетворительную систолическую функцию левого желудочка (ФВ от 59 до 64%, в среднем, 62,2±1,2%). По данным ЭхоКС и левой вентрикуло-графии ни у одного из пациентов не отмечено расширения камер сердца. Диаметр правого предсердия 45,1±4,2 мм, диаметр левого предсердия 42,1±1,3 мм.
Все пациенты контрольной группы страдали гипертонической болезнью П-Ш стадии. Атерогенная дислипопротеинемия выявлена у 90% пациентов (18 человек).
Ни один из пациентов контрольной группы в предоперационном периоде не принимал антиаритмических препаратов. Медикаментозная терапия на догоспитальном этапе состояла из дезагрегантов, нитратов, антагонистов кальция, Р-блокаторов. Половина пациентов периодически получала диуретики. Для купирования приступов стенокардии все пациенты использовали нитроглицерин.
Жизнеугрожающие аритмии после хирургического лечения пороков аортального клапана
Все пациенты до операции имели постоянную форму ФП, давность которой в среднем составляла 31,4±12,8 мес. и были отнесены к III-IV ФК NYHA (Табл. 4). До операции антиаритмические препараты принимали,49 (68%) пациентов (во всех случаях использовались р-блокаторы и дигоксин). Большинство пациентов 32 (54%), имели диаметр ЛП до операции 45-55 мм, достоверно меньше больных -18 (36%) - имели диаметр ЛП менее 45мм (Р 0,05), и лишь у 10% (6 пациентов) он был более 56 мм.
Критериями исключения из исследования явились: тяжёлая полиорганная недостаточность сопутствующая ишемическая болезнь сердца повторная операция на сердце
Первую ревматическую атаку практически все пациенты, страдаю щие ревматизмом, перенесли в детском возрасте, при этом ее давность не позволила большинству из них точно указать свой возраст в момент ее возникновения (от 5 до 14 лет). Большая часть перенесших ревматическую атаку (преимущественно это сельские жители) лечились народными средствами, либо не принимали никакого лечения вообще. Лишь четверти - 15 (25%) пациентам была оказана квалифицированная медицинская помощь в детских лечебных учреждениях. Около трети (23 (38%)) пациентов вообще не наблюдались у врачей.
Шум в сердце и диагноз порока у больных был выявлен при первом обращении к врачу. Последующие эпизоды ухудшения общего состояния все опрошенные связывают либо с пароксизмами ФП, либо ревматическими, атаками. Практически все пациенты четко указывают дату возникновения ФП, характеризуя.ее (дату) как "резкое ухудшение самочувствия". У многих больных от момента возникновения пароксизмов ФП до установления ее постоянной формы проходил некоторый срок (в среднем 4,31 ±2 ,34г.), в течение которого пароксизмы купировались либо самостоятельно, либо медикаментозно. Среднее время от момента установления постоянной формы ФП до операции составило 48±19мес. Отек легких однократно в анамнезе был зафиксирован у 52 человек, рецидивирующий - у 16 пациентов. Сердечные гликозиды и диуретики к моменту операции постоянно принимали все пациенты.
Большая часть пациентов с синусовым ритмом в дооперационном периоде также получала антиаритмические препараты, в основном по поводу наджелудочковой экстрасистолии, реже - для профилактики пароксизмов ФП. Наиболее часто применяемыми препаратами являлись Р -блокаторы, назначение которых кроме того, было обусловлено стремлением кардиологов уменьшить проявления легочной гипертензии за счет снижения сократимости правого желудочка у пациентов с выраженным, митральным стенозом. Назначение всех других препаратов, как правило, было следствием плохой переносимости бета-блокаторов в стремлении достичь нормосистолии.
Также объектом исследования стали 10 пациентов с ИБС, которым была выполнена модифицированная РЧ-фрагментация предсердий по схеме «ЛАБИРИНТ» без вскрытия левых отделов сердца. Все пациенты были мужчинами с анамнезом 1 инфаркта миокарда, среднее количество аутоартери-альных шунтов - 1, аутовенозных - от 2 до 3. У 7 пациентов за сутки до операции развилась персистирующая ФП, 3 пациентов страдали хронической формой ФП (средняя давность ФП - 24,5±10,1 мес).
Все пациенты на догоспитальном этапе принимали Р-блокаторы, нитраты, дезагреганты, ингибиторы АПФ и диуретики. Все пациенты с хронической ФП принимали сердечные гликозиды (дигоксин). 5 пациентов на догоспитальном этапе по поводу пароксизмов фибрилляции предсердий получали кордарон курсами, однако, ни один из них не отметил уменьшения количества приступов неритмичного сердцебиения. Ни один из пациентов данной группы не мог чётко указать, когда впервые стали появляться приступы учащенного неритмичного сердцебиения, но из детального расспроса этих пациентов удалось выяснить, что практически у всех они наблюдались уже в течение нескольких лет. Все пациенты сообщили, что во время приступов неритмичного сердцебиения у них резко усиливается одышка, и даже минимальная физическая нагрузка способствует значительному ухудшению состояния.
Для купирования приступов стенокардии все пациенты использовали нитраты сублингвально (нитроглицерин или нитроспрей).
Таким образом, на основании проведённого анализа групп пациентов, можно сделать вывод о том, что все они страдали тяжёлой сердечной патологией. У части из них тяжесть состояния усугублялась развитием наджелудоч-ковых аритмий в дооперационном периоде, что существенно ухудшало их качество жизни.
Разработка методики контрастирования коронарного руслаизолированных сердец млекопитающих в эксперименте
Известен способ посмертного контрастирования сосудов почек с использованием верографина [55]. Способ заключается в шприцевом введении верографина в артерии почек с проведением последующего рентгенологического исследования. Этот способ не лишён следующих недостатков: веро-графин легко сбрасывается в венозную систему, в связи с его низкой вязкостью, как вещества, используемого для прижизненного рентгенологического исследования, контрастирует венозную систему, легко диффундирует в ткани и проведение посмертного рентгенологического исследования анатомии артерий становится невозможным из-за трудности дифференцирования на рентгеновском снимке артериального и венозного русла. Кроме того, веро-графин бесцветен и визуальная оценка адекватности заполнения мелких ветвей артерий чрезвычайно затруднена.
Известны способы посмертного контрастирования сосудов сердца смесями свинцовых белил с водой (1:1), свинцовой оранжевой в смеси со скипидаром и вазелиновым маслом по Ю.М. Лопухину (1949г.), свинцовой зеленой, растёртой в хлороформе по СВ. Леонову, М.В. Биленко и К.П. Федотовой (1970г.) Все эти смеси вводятся шприцом в сосуды, однако, их применение не лишено следующих недостатков: степень рентгеноконтрастности этих смесей невелика, а, кроме того, при нарушении целостности сосудов они легко вытекают наружу, что делает невозможным проведение повторного рентгенологического исследования и требует заполнения сосудов контрастной массой заново [62; 65].
Известен способ заполнения артериальных сосудов массой железного сурика (10-30%), глицерина (30-60%), спирта этилового - оставшаяся часть. Способ имеет следующие недостатки: для проведения последующего рентгенологического исследования необходимы специальные условия съёмки из-за малой контрастности железного сурика [65].
Наиболее близким к предлагаемому в этой работе способу (заявка на изобретение «Способ исследования анатомии коронарного русла изолированных сердец млекопитающих», приоритет №2006107026 от 6.03.2006г., получено положительное решение о выдаче патента на изобретение) является способ, предложенный Гаухом в 1910г. Способ заключается в шприцевом заполнении сосудов смесью свинцового сурика с равным количеством вазелинового масла и скипидара. При этом качество получаемых рентгенограмм очень высокое [65].
Недостатком данного способа является то, что при отстаивании масса сразу расслаивается, поэтому её нужно всё время взбалтывать, особенно в процессе инъекции, в связи с чем, необходимо проведение рентгенологического исследования сразу после введения контраста, что не всегда возможно, а также при наличии необходимости проведения повторного исследования этого же препарата, либо при исследовании препарата с предварительно нарушенной целостностью контрастированных сосудов. Кроме того, каждый раз перед употреблением массу Гауха необходимо готовить заново.
Одним из главных достоинств, предложенной нами методики является повышение качества селективной визуализации коронарного русла и возможность проведения1 отсроченного рентгенологического исследования за счёт предотвращения выпадения контрастного вещества в осадок в просвете сосудов.
Для этого мы заполняли артериальную систему сердца суспензией свинцового сурика в растопленном сливочном масле, жирностью не менее 70% (ГОСТ 37-91) в соотношении 3:1 при температуре суспензии 55-65С.
Способ осуществляют следующим образом:
Сердце извлекается из грудной клетки без повреждения полостей. Во избежание случайного попадания первичной порции контраста в полость левого желудочка, наглухо ушивают створки аортального клапана по зоне ко-аптации. Готовится суспензия свинцового сурика в растопленном сливочном масле жирностью не менее 70% (ГОСТ 37-91) в соотношении 3:1 при температуре - 55-65С. Под устьями коронарных артерий проводятся турникеты. Приготовленная суспензия, свинцового сурика набирается в шприц, который соединяется с периферическим венозным катетером Vasofix Brauntile фирмы BBRAUN (возможно использование иного сосудистого катетера). Катетер вводится в устье одной из коронарных артерий, турникет, проведенный под устьем, затягивается вокруг введенного катетера (рис. 16). После этого из шприца болюсно вводится приготовленная суспензия. Критерием прекращения введения контраста считали окрашивание мелких субэпикарди 76 альных ветвей коронарных артерий, видимое невооруженным глазом (рис. 17). Затем катетер извлекается из устья артерии, а турникет затягивается полностью до перекрытия ее просвета. Аналогичная процедура выполняется со второй коронарной артерией. После чего выполняют рентгенологическое исследование сосудистой системы сердца. При заполнении коронарных артерий суспензией свинцового сурика в растопленном сливочном масле возможно хранение препарата в замороженном или охлажденном виде с проведением повторных рентгенологических исследований.
Применение предлагаемого способа исследования позволяет качественно визуализировать либо только артериальное русло сердца, либо только венозное (при ретроградном заполнении венозного русла через коронарный синус), без сброса контраста из артериальной системы сердца в венозную и наоборот. Использование в качестве жидкой дисперсной среды растопленного сливочного масла, жирностью не менее 70% (ГОСТ 37-91) при»температуре суспензии 55-65С, предотвращает выпадение свинцового сурика в осадок после введения в коронарные сосуды, поскольку при комнатной температуре сливочное масло загустевает, а при охлаждении сердца затвердевает.
Проникновению контрастной суспензии свинцового сурика в вены сердца (при заполнении коронарных артерий) и из вен сердца в артерии (при ретроградном заполнении венозного русла через коронарный синус) препятствует его более высокая вязкость, в сравнении с препаратами, используемыми для прижизненного контрастирования. Яркая окраска суспензии свинцового сурика в растопленном сливочном масле позволяет визуально оценить заполнение сосудов сердца. Умеренно быстрое затвердевание сливочного масла препятствует выпадению свинцового сурика в осадок в просвете коронарных артерий, что позволяет выполнить отсроченное рентгенологическое исследование (рис. 16,17,18).
