Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Тяжелая сочетанная огнестрельная травма конечностей -актуальная проблема военно-полевой хирургии (обзор литературы) 12
1.1. Особенности санитарных потерь в локальных войнах и вооруженных конфликтах последних лет; 12
1.2. Особенности организации помощи раненым в локальных войнах и вооруженных конфликтах, новые технологии в лечении раненых 15
1.3. Специфика тяжелой сочетанной огнестрельной травмы конечностей 22
1.4. Современные достижения в лечении сочетанных переломов длинных трубчатых костей 31
Глава 2. Материал и методы исследования 35
2.1. Характеристика материала исследования 36
2.2. Методы исследования, методика статистической обработки результатов 43
2.3. Методы статистической обработки материала 43
Глава 3. Анализ этапного лечения раненых с тяжелой сочетанной огнестрельной травмой конечностей 50
3.1. Особенности структуры и клиническая характеристика тяжелой сочетанной огнестрельной травмы конечностей у раненых в вооруженном конфликте на Северном Кавказе 50
3.2. Особенности оказания первой, доврачебной и первой врачебной помощи 59
3.3. Особенности оказания квалифицированной хирургической помощи раненым с тяжелой сочетаннои огнестрельной травмой конечностей 61
3.3.1. Контингент раненых, поступивших на этап оказания квалифицированной медицинской помощи 61
3.3.2. Содержание и объем квалифицированной медицинской помощи раненым с тяжелой сочетаннои огнестрельной травмой 65
3.3.3. Интенсивная терапия раненым с сочетанными ранениями конечностей на этапе оказания КМП 72
3.3.4. Характеристика осложнений, развившихся у раненых с тяжелой сочетаннои огнестрельной травмой конечностей на этапе оказания КМП 74
3.3.5. Исходы оказания квалифицированной хирургической помощи раненым с тяжелой сочетаннои огнестрельной травмой конечностей 76
3.4. Особенности оказания специализированной хирургической помощи раненым с тяжелой сочетаннои огнестрельной травмой конечностей 79
3.4.1. Общие вопросы организации специализированной хирургической'помощи 79
3.4.2. Характеристика специализированной хирургической помощи раненым с тяжелой сочетаннои огнестрельной травмой конечностей в лечебных учреждениях 1-го эшелона этапа оказания СМП 80
3.4.3. Характеристика осложнений, развившихся у раненых с тяжелой сочетаннои огнестрельной травмой конечностей в лечебных учреждениях 1 -го эшелона этапа оказания СМП 89
3.4.4. Содержание специализированной хирургической помощи, оказанной по вторичным показаниям в лечебных учреждениях 1-го эшелона этапа оказания СМП 91
3.4.5. Интенсивная терапия раненых с тяжелой сочетаннои огнестрельной травмой конечностей в лечебных учреждениях 1-го эшелона этапа оказания СМП 92
3.4.6. Эффективность оказания специализированной хирургической помощи раненым с тяжелой сочетаннои огнестрельной травмой конечностей в лечебных учреждениях 1-го эшелона этапа оказания СМП 93
3'4.7. Некоторые особенности специализированной хирургической помощи раненым с тяжелой сочетаннои огнестрельной травмой конечностей в лечебных учреждениях 2-го и 3-го эшелонов этапа оказания СМП 94
3.4.8. Характеристика осложнений, развившихся у раненых с тяжелой сочетаннои огнестрельной травмой конечностей в лечебных учреждениях 2-го и 3-го эшелонов СМП 100
3.4.9. Эффективность оказания специализированной хирургической помощи раненым с тяжелой сочетаннои огнестрельной травмой конечностей в лечебных учреждениях 2-го и 3-го эшелонов СМП 104
Глава 4. Патофизиологические особенности течения травматической болезни при тяжелой сочетаннои травме конечностей 107
4.1. Особенности структуры и клиническая характеристика тяжелой сочетаннои травмы конечностей у пострадавших группы № 3 108
4.2. Особенности течения первого периода травматической болезни (периода острого нарушения жизненно важных функций) у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой конечностей 112
4.3. Особенности течения второго периода травматической болезни (периода относительной стабилизации жизненно важных функций) у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой конечностей 116
4.4. Особенности течения третьего периода травматической болезни (периода максимальной вероятности развития осложнений) у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой конечностей 119
Глава 5. Влияние оптимизированной хирургической тактики на течение травматической болезни при этапном лечении раненых с тяжелой сочетанной огнестрельной травмой конечностей 128
5.1. Оптимизированная хирургическая тактика при тяжелой сочетанной огнестрельной травме конечностей на этапе оказания квалифицированной медицинской помощи 129
5.2. Оптимизированная хирургическая тактика при тяжелой сочетанной огнестрельной травме конечностей на этапе оказания специализированной медицинской помощи (лечебные учреждения первого эшелона) 136
5.3. Клинические и патофизиологические особенности течения травматической болезни у раненых с тяжелой сочетанной огнестрельной травмой конечностей при оптимизированной хирургической тактике 144
Заключение 150
Выводы 152
Практические рекомендации 153
Литература 155
- Современные достижения в лечении сочетанных переломов длинных трубчатых костей
- Содержание и объем квалифицированной медицинской помощи раненым с тяжелой сочетаннои огнестрельной травмой
- Характеристика осложнений, развившихся у раненых с тяжелой сочетаннои огнестрельной травмой конечностей в лечебных учреждениях 2-го и 3-го эшелонов СМП
- Особенности течения второго периода травматической болезни (периода относительной стабилизации жизненно важных функций) у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой конечностей
Введение к работе
Актуальность. Локальные войны и вооруженные конфликты последних лет характеризуются существенным изменением структуры боевой хирургической травмы. Произошло не только увеличение ее тяжести, но и значительно возрос удельный вес множественных и сочетанных ранений. По данным Е.К. Гуманенко и соавторов (2005), сочетанные огнестрельные ранения (пулевые, осколочные, минно-взрывные) и сочетанные взрывные травмы в контртеррористических операциях на Северном Кавказе составили 19,8% от общего количества ранений' и травм. При этом, доля тяжелой сочетанной огнестрельной травмы конечностей достигала 25,0% от всех сочетанных травм [28]. Из всех раненых, поступавших на этап оказания КМП в тяжелом или крайне тяжелом состоянии, 21,7% имели ранения конечностей [63].
Типичными осложнениями тяжелой- сочетанной огнестрельной травмы конечностей являются' эндотоксикоз, который, в свою очередь, увеличивает риск развития^ СОПЛ и ОРДС [89, 151], синдром жировой эмболии с частотой развития до'29,0% [11, 113, 136], генерализованные инфекционные осложнения с частотой развития до 42,8% [1, 49, 120]. Диагностика риска развития данных осложнений в специализированных стационарах по лечению тяжелых сочетанных травм осуществляется на основе применения - различных объективных балльных диагностических систем [12, 25. 71].
Одним, из перспективных современных направлений лечения*раненых и пострадавших с тяжелыми сочетанными ранениями и травмами является многоэтапная хирургическая тактика «damage control». Ее сутью является предупреждение развития неблагоприятного исхода путем сокращения объема и травматичности первого оперативного вмешательства со смещением окончательного восстановления поврежденных органов и структур до стабилизации жизненно важных функций организма [69, 145].
Методом выбора оперативных вмешательств по фиксации переломов при сочетанных травмах конечностей в настоящее время является внеочаговый
остеосинтез. При этом в специализированных лечебных учреждениях с успехом применяются различные стержневые и спице-стержневые аппараты [9, 51, 124].
Таким образом, разработка и внедрение в этапное лечение раненых с тяжелой сочетаннои огнестрельной травмой конечностей в ранние сроки травматической болезни современных технологий, включающих в себя балльную объективную оценку риска развития осложнений, тактику «damage control» применительно к огнестрельным переломам, использование малотравматичных методов внеочагового остеосинтеза представляются актуальными.
Цель исследования. На основании клинико-статистического исследования оптимизировать тактику этапного лечения раненых с тяжелой сочетаннои огнестрельной травмой конечностей.
Задачи исследования.
Определить особенности структуры тяжелой сочетаннои огнестрельной травмы конечностей у раненых в вооруженном конфликте на Северном Кавказе.
Изучить своеобразие хирургической тактики этапного лечения переломов длинных трубчатых костей у раненных огнестрельным оружием.
Проанализировать патофизиологические особенности осложненного течения травматической болезни при тяжелой сочетаннои огнестрельной травме конечностей.
Сформулировать принципы рациональной хирургической тактики при этапном лечении раненых с тяжелой сочетаннои огнестрельной травмой конечностей.
Научная новизна.
На основании клинико-статистического исследования, сравнительного анализа патофизиологических особенностей течения травматической болезни у раненых и пострадавших с тяжелой сочетаннои травмой конечностей, проведенных с позиции комплексного подхода, разработана система ранней хирургической профилактики развития угрожающих жизни осложнений у раненых с тяжелой сочетаннои огнестрельной травмой конечностей при их этапном, лечении.
Установлено, что выделение на этапе оказания КМП и в< госпиталях первого эшелона этапа оказания СМП среди раненых с подобной травмой группы риска по развитию угрожающих жизни* осложнений на основе объективного подхода с последующим применением у них тактики «damage control" с использованием стержневых аппаратов комплекта КСТ-1 способствует снижению частоты развития синдрома жировой эмболии, СОПЛ, ОРДС, генерализованных инфекционных осложнений.
Практическая значимость работы.
Результаты исследования позволяют рекомендовать разработанные алгоритмы объективной диагностики риска угрожающих жизни осложнений и многоэтапную хирургическую тактику по фиксации переломов длинных трубчатых костей у раненых с тяжелой сочетаннои огнестрельной травмой конечностей на этапах медицинской' эвакуации. Полученные данные свидетельствуют о большой- клинической эффективности- подобного направления совершенствования этапного лечения данной категории* раненых.
Положения, выносимые на защиту.
І.При тяжелой сочетаннои огнестрельной травме конечностей течение травматической болезни в значительной- степени определяется особенностями тактики этапного лечения переломов длинных трубчатых костей:
2. Сутью рациональной хирургической тактики при этапном лечении раненых с тяжелой сочетаннои огнестрельной травмой конечностей является обязательность своевременного динамического определения- необходимости
выполнения оперативных вмешательств по фиксации переломов длинных трубчатых костей в зависимости от степени риска развития угрожающих жизни осложнений.
3.Начиная с этапа оказания КМП, программа лечения переломов длинных трубчатых костей должна строиться с учетом принципа многоэтапной хирургической тактики («damage control») при высоком риске развития синдрома жировой эмболии, СОПЛ, ОРДС, сепсиса. Реализация принципа «damage control» достигается остеосинтезом переломов длинных трубчатых костей стержневыми аппаратами комплекта КСТ-1.
4. В условиях этапного лечения раненых в вооруженном конфликте все отсроченные оперативные вмешательства по поводу переломов длинных трубчатых костей при тяжелой сочетанной огнестрельной травме целесообразно выполнять в лечебных учреждениях I эшелона этапа оказания СМП в период временной стабилизации жизненно важных функций.
Структура и объем работы.
Диссертация состоит, из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и^ списка литературы. Она изложена на 170 страницах машинописного текста, содержит 27 таблиц и 10 рисунков. Список литературы состоит из 154 источников, в том числе 64 - иностранных авторов.
Реализация результатов исследования.
Основные положения работы используются в. клинической и учебной работе кафедры и клинике военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова.
Апробация. Результаты исследования доложены на:
1) научно-практической конференции хирургов, и, анестезиологов-реаниматологов Тюменской области (г. Тюмень, январь 2006 г.);
2) на научно-практической конференции хирургов Кемеровской области
(г. Новокузнецк, март 2007 г.).
11 По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.
Бояринцев В.В., Гаврилин СВ., Полюшкин СВ., Головко К.П. Основные направления совершенствования хирургической тактики у раненых с тяжелой сочетанной травмой конечностей // Скорая медицинская помощь. - 2007. -Т. 8.-№3.-С. 52-53.
Бояринцев В.В., Гаврилин СВ., Полюшкин СВ., Головко К.П. Патофизиологическое обоснование совершенствования хирургической тактики при тяжелой сочетанной огнестрельной травме конечностей // Скорая медицинская помощь. - 2007. - Т. 8. - № 3. - С. 53-54.
Бояринцев В.В., Гаврилин СВ., Полюшкин СВ., Головко К.П. Оптимизация хирургической тактики у раненых с тяжелой сочетанной травмой конечностей // Воен.мед.журн. - 2007. - № 1. - С. 13.
Бояринцев В.В., Гаврилин СВ., Полюшкин СВ., Гайдук СВ. Политравма: диагностика, лечение и профилактика осложнений. - Тезисы докладов 2-й Всероссийской научно-практической конференции, г. Ленинск-Кузнецкий. 20-21 сентября 2007.
Бояринцев В.В., Гаврилин СВ., Полюшкин СВ., Гайдук СВ. Ранняя диагностика синдрома полиорганной дисфункции у пострадавших с политравмой. - Тезисы докладов 2-й Всероссийской научно-практической конференции, г. Ленинск-Кузнецкий. 20-21 сентября 2007.
Современные достижения в лечении сочетанных переломов длинных трубчатых костей
Одним из направлений в хирургии повреждений, где в последние годы наиболее заметен прогресс, - это проблема лечения тяжелых сочетанных травм и ранений, сопровождающихся переломами длинных трубчатых костей. Следует отметить, что до середины семидесятых годов прошлого века основным, преобладающим методом лечения переломов длинных трубчатых костей при сочетанных травмах, было скелетное вытяжение. Данный метод применялся изолированно или в комбинации с гипсовой иммобилизацией у 54,4% пострадавших. Различные модификации остеосинтеза использовались у 25,0% пострадавших, преимущественно при открытых переломах, еще у 20,6% осуществлялась только гипсовая иммобилизация [10, 17, 22, 23, 61, 68, 73].
На III Всесоюзном съезде травматологов и ортопедов в 1975 г. состоялась дискуссия, которая была продолжена в. научной литературе во второй половине 70-х - начале 80-х гг. В итоге активная хирургическая тактика в отношении, переломов длинных костей при тяжелых сочетанных травмах и ранениях стала считаться общепризнанной [48].
Аналогичные тенденции к активизации хирургического лечения переломов длинных трубчатых костей при сочетанных травмах отмечались и за рубежом. Пионером внедрения этой тактики среди зарубежных хирургов принято считать Е.В. Riska и соавторов, которые с 1969 г. стали применять внутренний остеосинтез множественных переломов длинных костей при политравме. Первый опыт лечения 47 пострадавших показал перспективность метода по сравнению с консервативным лечением на примере четырех кратного снижения клинических проявлений жировой эмболии и незначительной летальности [135].
Дальнейшие исследования этих авторов подтвердили первичные представления о преимуществах хирургического лечения переломов, в целом, и особенно раннего остеосинтеза, в частности [106, 136].
Далее результаты, многочисленных исследований доказали снижение летальности!при выполнении оперативных вмешательств-по поводу переломов. В ранние сроки [66, 135, 136]. Так, например, присочетанной черепно-мозговой травме и травме опорно-двигательного аппарата выполнение остеосинтеза в первые 24 часа после повреждения способствовало снижению летальности с 16,1 % до 2,6 % [45, 54, 67]. Раннее применение остеосинтеза также способствовало сокращению сроков проведения длительной ИВ Л почти в три раза, вдвое сократились сроки лечения пострадавших в отделении интенсивной терапии и общий срок их стационарного лечения [97, 143]: Гкь данным коллектива авторов, возглавляемого В.Ф. Трубниковым, применение стабильного, в большинстве случаев внеочагового остеосинтеза, выполняемого в первые двое суток после травмы, снизило летальность на 7,5- 12,2 %, общее количество осложнений- с 67,0 % до.25,7 %, инвалидности - на 16,3 - 17,0 %, местных осложнений-— на. 9,6%, по; сравнению с применявшимися ранее консервативными методами лечения [74, 75; 76, 77]. Сходные результаты о снижении летальности более, чем на 10,0% частоты развития угрожающих жизни осложнений более, чем на 25,0%, частоты возникновения местных осложнений на 13,6 — 17,0 % были получены и другими исследователями [6, 62].
Во многом достигнутые успехи были обусловлены использованием методов внеочагового. остеосинтеза. Они в наибольшей степени отвечают требованиям, связанным с необходимостью выполнять оперативное вмешательство в сжатые сроки и с минимальной травматичностью. В связи с этим внеочаговый остеосинтез признается методом выбора при сочетанных травмах и ранениях, при тяжелом и крайне тяжелом состоянии пострадавших [2, 40, 41, 45, 53]. Наиболее часто в этих ситуациях применяются аппараты Илизарова [32, 40, 42], стержневые аппараты отечественной и зарубежной конструкции [9, 14, 51, 95, 108], различные спице-стержневые системы [50, 124].
Имеются сообщения об успешном применении в наиболее тяжелых случаях двухэтапного остеосинтеза у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой с переломами длинных трубчатых костей: на первом этапе, в остром периоде травматической болезни выполняется фиксация перелома в крайних узлах конструкции без репозиции, второй этап - плановая репозиция и окончательная фиксация перелома во всех узлах аппарата после полной стабилизации жизненно важных функций (четвертый период травматической болезни) [11, 38].
Таким образом, по сути, по отношению к переломам длинных трубчатых костей при сочетанной травме у пострадавших реализуется вышеописанная тактика "damage control". За рубежом, при этом распространена в процессе лечения замена наружной фиксации перелома на погружные фиксаторы [131, 140].
В последние годы, как метод окончательной фиксации переломов длинных трубчатых костей все шире применяется блокированный остеосинтез [18, 128, 132, 144].
В литературе отсутствуют данные о реализации тактики "damage control" по отношению к переломам длинных трубчатых костей у раненых с тяжелой сочетанной огнестрельной травмой конечностей с учетом балльной объективной оценки тяжести их состояния, риска развития угрожающих жизни осложнений на этапах медицинской эвакуации.
Содержание и объем квалифицированной медицинской помощи раненым с тяжелой сочетаннои огнестрельной травмой
Основным содержанием квалифицированной медицинской помощи было: во-первых, выполнение трех групп операций: неотложных, срочных и отсроченных; во-вторых, подготовка раненых к дальнейшей эвакуации.
В проведении мероприятий КХП первой очереди нуждались 59,4% раненых, второй очереди- 19,0%, третьей очереди— 20,0%. При этом только мероприятия интенсивной терапии проводились у 1,6% раненых.
Подавляющему большинству раненых (428 человек, 98,2%) выполнялись первичные оперативные вмешательства. Среди первичных оперативных вмешательств преобладали неотложные— они выполнялись у 31,1% раненых, оперированных на этапе оказания КМП. Срочные оперативные вмешательства выполнялись в 12,4% случаев, отсроченные— в 19,6%.
Неотложные оперативные вмешательства выполнялись с целью, устранения последствий огнестрельной травмы, создающих непосредственную угрозу для жизни. В целом, с учетом раненых, которым выполнялись оперативные вмешательства нескольких видов, было произведено 222 неотложных операции, у 57,2% от общего числа раненых с тяжелой сочетанной огнестрельной травмой конечностей, оперированных на этапе оказания КМП.
В І большинстве случаев неотложная операция была выполнена на органах и анатомических образованиях живота- 58,1% от всех неотложных операций, груди- 20,2%, на конечностях- 18,5%. На голове выполнено 2,3% всех неотложных оперативных вмешательств, в области шеи - 0,9%. Средний срок выполнения неотложных операций от момента поступления на этап оказания КМП составил 1,4+ 0,2 часа, причем в пределах часа было прооперировано 27,0%, от 1 до 2 часов - 65,3% и более 2 часов - 7,7% раненых.
Структура неотложных мероприятий КХП в зависимости от характера сочетанного ранения конечностей представлена в табл. 13. Примечание:
1-я группа- тяжелые повреждения конечностей и нетяжелые повреждения других анатомических областей;
2-я группа - тяжелые повреждения конечностей и тяжелые повреждения других анатомических областей;
3-я группа- нетяжелые повреждения конечностей- и тяжелые повреждения других анатомических областей.
Из данных, представленных в табл. 13, видно, что только в первой, наиболее малочисленной, группе раненых преобладали неотложные операции, связанные с повреждением конечностей: остановка наружного профузного кровотечения - 28,0% от количества неотложных оперативных вмешательств в группе и ампутации при отрывах и разрушениях конечностей - соответственно 56,0%. Во всех остальных группах раненых неотложные оперативные вмешательства на конечностях выполнялись редко и составили 3,5% от суммарного числа неотложных операций во второй и третьей группах.
Таким образом, на этапе- оказания- КМП неотложные оперативные вмешательства на конечностях у раненых с тяжелой сочетанной огнестрельной травмой являлись относительно редкими и составляли только 19,5% от количества всех неотложных операций.
Срочные мероприятия КХП выполнялись 128 раненым с тяжелыми сочетанными огнестрельными травмами конечностей, поступившим на этап для оказания КМП (29,4%), и были направлены на предупреждение развития угрожающих жизни осложнений. С учетом того, что 14 раненым было выполнено по два срочных оперативных вмешательства, всего на анализируемом этапе у раненых группы № 1 произведено 142 подобных операции.
Средний срок выполнения срочных оперативных вмешательств составил 1,9 + 0,3 часа после поступления в лечебное учреждение, причем в пределах часа было прооперировано 18,0% раненых, от 1 до 2 часов - 61,7% и более двух часов - 20,3% раненых. Средняя продолжительность срочных операций составила 1,5 + 0,1 часа. Срочные оперативные вмешательства в области груди составили 40,1%) от общего количества срочных операций, на голове - 23,2%, в области живота - 22,5%, на конечностях — 8,5%, в области таза - 5,6%.
Структура срочных мероприятий КХП в зависимости от характера тяжелой сочетанной огнестрельной травмы конечностей представлена в табл. 14.
Примечание:
1 -я группа - тяжелые повреждения конечностей и нетяжёлые повреждения других анатомических областей;
2-я группа - тяжелые повреждения конечностей и тяжелые повреждения других анатомических областей;
3-я группа - нетяжелые повреждения конечностей и тяжелые повреждения других анатомических областей.
Из данных табл. 14 следует, что наиболее частым срочным оперативным вмешательством на конечностях была первичная хирургическая обработка обширных и загрязненных ран. При этом у раненых только первой группы эти оперативные вмешательства были наиболее частыми из всех выполненных им срочных оперативных вмешательств. В целом, по сравнению с другими анатомическими областями срочные операции на конечностях при тяжелой огнестрельной травме выполнялись редко и суммарно составили всего 13,3% от количества всех срочных оперативных вмешательств, выполненных на этапе оказания КМП. Следует отметить, что основными способами закрытия ран конечностей после первичной хирургической обработки были: приточно-отливное дренирование (31,7%) и первичный шов (26,8%). Открытое ведение раны производилось в 17,1%, а заполнение раны сорбентом - в 1,2% случаев.
Отсроченные мероприятия КХП выполнялись 296 раненым с сочетанными ранениями конечностей, что составило 67,9% от всех раненых, поступивших на этап оказания КМП. Эти мероприятия были направлены на предупреждение развития местных форм инфекционных осложнений. Средний срок их выполнения составил 3,2 + 0,5 часа после поступления раненых на этап. На каждого раненого приходилось в среднем 1,3 + 0,03 отсроченных операций. С учетом этого общее количество отсроченных оперативных вмешательств было выполнено 388 отсроченных оперативных вмешательства. Средняя продолжительность этих операций составила 1,0+ 0,08 часа. Чаще всего отсроченные операции выполнялись на конечностях- 76,1% от общего количества выполненных на этапе оказания КМП отсроченных оперативных вмешательств. Реже данные операции выполнялась на голове - 11,1%, областях груди - 6,2%, живота - 2,5%, области таза - 3,6%, на позвоночнике - 0,5%.
Характеристика осложнений, развившихся у раненых с тяжелой сочетаннои огнестрельной травмой конечностей в лечебных учреждениях 2-го и 3-го эшелонов СМП
Пребывание раненых в лечебных учреждениях 2-го и 3-го эшелонов совпадало с третьим периодом травматической болезни - периодом максимальной вероятности развития осложнений. Это, закономерно обусловило гораздо большую частоту осложнений у раненых с тяжелой сочетанной огнестрельной травмой конечностей в госпиталях 2-го и 3-го эшелонов СМП,по сравнению с предыдущими этапами эвакуации. Различные- осложнения в лечебных учреждениях 2-го и 3-го эшелонов развились у 198 раненых группы № 1, что составило 47,6% от численности данной группы.
В отличие от структуры ранее развившихся осложнений значительно чаще стали отмечаться висцеральные воспалительно-инфекционные осложнения, которые составили 29,4% от всех осложнений, что в процентном отношении составило рост примерно в 5 раз. Второй отличительной чертой структуры анализируемых осложнений было увеличение количества раненых, у которых имело место сочетание нескольких осложнений (63 раненых, 31,8% от количества пациентов с разившимися осложнениями) - рост в процентном отношении по сравнению с лечебными учреждениями 1-го эшелона СМП более, чем в 10 раз. Третьей структурной особенностью осложнений явилось то, что впервые отмечено развитие генерализованных инфекционных осложнений — сепсиса, который развился у 29 раненых, что составило 12,2% от всех осложнений. Доля местных формы инфекционных осложнений была 35,3% от всех осложнений; неинфекционных осложнений — 23,1%. В среднем на одного раненого приходилось 1,2+ 0,1 осложнений. Всего у раненых группы № 1 в лечебных учреждениях 2-го и 3-го эшелонов отмечено развитие 238 осложнений.
Структура осложнений по их виду представлена в табл. 22.
Примечание:
1-я группа— тяжелые повреждения конечностей и нетяжелые повреждения других анатомических областей;
2-я группа - тяжелые повреждения конечностей и тяжелые повреждения других анатомических областей;
3-я группа— нетяжелые повреждения конечностей и тяжелые повреждения других анатомических областей.
Данные табл. 22 свидетельствуют о том, что чаще всего осложнения развивались во второй группе раненых - 46,6% от всех осложнений. Вместе с тем, при отсутствии тяжелых повреждений конечностей и наличии тяжелых повреждений других анатомических областей (третья группа) частота развития осложнений была также достаточно велика — 39,1% от всех осложнений.
Средний срок развития угрожающего жизни осложнения — сепсиса — составил 13,6±3,7 сут от момента получения огнестрельной травмы. При. этом ни у одного раненого с развившимся сепсисом фиксация переломов костей в срочном или отсроченном порядке на предыдущих этапах эвакуации, в том числе в лечебных учреждениях 1-го эшелона, не производилась. Также до ( момента поступления в госпитали 2-го и 3-го эшелонов не осуществлялась 5 фиксация переломов длинных костей и у всех 3 раненых с развившимся ОРДС. Из 55 раненых, течение травматической болезни у которых осложнилось пневмонией, фиксация переломов костей в отсроченном порядке в лечебных учреждениях 1-го эшелона была выполнена только у 2 раненых. Вместе с тем, у других 22 раненых, которым до поступления в госпитали 2-го и 3-го эшелонов і выполнялась фиксация переломов костей в отсроченном порядке пневмония і развилась только у 8 раненых. j Таким образом, частота развития угрожающих жизни осложнений (сепсис, ОРДС) и потенциально угрожающего жизни осложнения (пневмония) у раненых наиболее тяжелых групп (вторая и третья), которым фиксировались переломы длинных костей в отсроченном порядке до начала третьего периода , травматической болезни, составила 14,6%. Течение травматической болезни 104 сопровождалось вышеперечисленными осложнениями чаще, если отсроченный остеосинтез не производился. Сепсис, ОРДС, пневмония имели место у 23,4% раненых второй и третьей групп, кому не осуществлялась ранее фиксация переломов длинных костей.
Особенности течения второго периода травматической болезни (периода относительной стабилизации жизненно важных функций) у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой конечностей
По литературным данным, длительность второго периода травматической болезни, как правило, составляет 12-48 часов (Е.К. Гуманенко, 1992): С целью определения длительности этого периода у пострадавших группы № 3 была использована поликритериальная- специализированная шкала оценки тяжести состояния пострадавших ВПХ-СС (В.В. Суворов, 2002). При этом критерием длительности периода относительной стабилизации жизненно важных функций считали балльное объективное подтверждение с помощью данной шкалы наличия состояния субкомпенсации в основных жизнеобеспечивающих системах - внешнего дыхания, гемодинамики, системе крови, а также субкомпенсированное состояние печени, желудочно-кишечного тракта, почек, отсутствие синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) и, тяжелого эндотоксикоза. Общая тяжесть состояния по шкале ВПХ-СС при этом не должна превышать 70 баллов. При анализе материала было выявлено, что длительность второго периода травматической болезни у пострадавших группы № 3 варьировала в широких пределах (от 8,5 часов до 56,5 часов), что отражают данные, представленные в табл. 25.
Данные табл. 25 свидетельствуют о том, что у большинства пострадавших анализируемой группы период относительной стабилизации жизненно важных функций был относительно коротким и не превышал 24 часов. Наиболее коротким второй период травматической болезни был у пострадавших 2-й и 3-й групп, у которых имела место сочетание тяжелой черепно-мозговой травмы и тяжелой травмы груди - 7,2±2,8 ч (38 пострадавших, 12,9%). При этом тяжесть повреждения конечностей на длительность данного периода травматической болезни не влияла. Однако следует отметить, что всем этим 38 пострадавшим в остром периоде травматической болезни были выполнены оперативные вмешательства по фиксации переломов длинных трубчатых костей, в том числе с использованием тактики "damage control".
Важная особенность периода относительной стабилизации жизненно важных функций заключалась в том, что у ряда пострадавших с помощью объективных методик был выявлен повышенный риск развития генерализованных инфекционных осложнений, несмотря на то, что основные жизнеобеспечивающие системы у них находились в состоянии субкомпенсации. Высокий риск развития данной группы осложнений определялся у них ранней иммунодепрессией (абсолютная и/или относительная лимфопения) в сочетании с наличием одного-двух признаков ССВО. Это имело место-у 62 пострадавших (20,0% от численности группы), которые относились ко всем перечисленным в табл. 25 трем группам. У всех этих пациентов через 24 часа после травмы, т.е. во втором периоде травматической болезни, абсолютное содержание лимфоцитов, было 0,8±0,1х109/л, относительное - 14,1±2,3%, у 28 пациентов-температура-тела превышала 38,0С, у 4 - была менее 35,9 G, у 17 человек количество палочкоядерных лейкоцитов превышало 10%.
Обращает на себя,внимание тот факт, у пострадавших с высоким риском развития-генерализованных инфекционных осложнений уровень эндотоксикоза до фиксации переломов длинных трубчатых костей достоверно был выше, чем через 8 часов после этих операций, направленных на ликвидацию очагов ферментативной агрессии в зоне переломов. Так, перед фиксацией переломов костей уровень молекул средней массы по длинам волн 254 и 280" нм был соответственно 0,42±0,04 и 0,51±0,05; индекс интоксикации плазмы крови — 56,4±2,3; осмолярность плазмы.крови - 338±9 мосм/л. Через.8 часов после этих оперативных вмешательств — уровенымолекул средней массы - соответственно 0,18±0,05 и 0,25±0,06; индекс интоксикации плазмы крови - 36,0±3,1; осмолярность плазмы крови - 283±11 мосм/л (Р 0,05 по всем показателям). Таким образом, оперативные вмешательства по фиксации переломов длинных трубчатых, костей, выполненные не позже второго периода травматической болезни, способствовали снижению риска угрожающих жизни осложнений (СОПЛ, ОРДС, .генерализованные инфекционные осложнения) за счет снижения системного эндотоксикоза.
В течение второго периода травматической болезни среди пострадавших группы № 3 летальных исходов не зафиксировано.
В целом, период относительной стабилизации жизненно важных функций у пострадавших с тяжелой сочетаннои травмой конечностей характеризовался относительно короткой продолжительностью, особенно при сочетании травмы конечностей с тяжелой черепно-мозговой травмой и тяжелой травмой груди. Кроме того, во время этого периода отчетливо выявлялась группа пострадавших с повышенным риском развития генерализованных инфекционных осложнений.
