Введение к работе
Актуальность проблемы. Организация хирургической помощи больным с узловыми заболеваниями щитовидной железы (ЩЖ) является сложной задачей (В.И. Семиков, 2004; В.А. Гольбрайх с соавт., 2010; M.J. Yeung, J.W.Serpell, 2008). Несомненная социальная значимость данной проблемы диктует необходимость в четком методически обоснованном подходе в тактике, основывающемся на анализе конкретных случаев и выборе оптимальных вариантов их разрешения (О.С.Олифирова, 2009; В.А. Белобородов, 2010; P.W.Rosario, 2013). От правильного и рационального подбора диагностических мероприятий при узловых заболеваниях ЩЖ зависит быстрота и точность постановки диагноза, а значит и своевременность терапии, адекватность и объем оперативного вмешательства (А.М. Шулутко, В.И. Семиков, 2011; R.E.Weiss, J.Lado-Abeal, 2002; Z.Milas,2011). Вопросы диагностики и лечения пациентов с узловыми заболеваниями ЩЖ находятся под неослабевающим вниманием специалистов (В.Г.Аристархов, 2009; А.Н.Барсуков, 2010; H.Nakamura, 2012). Интерес к проблеме в первую очередь связан с большим числом больных с патологией щитовидной железы. В большинстве регионов России отмечается тенденция к увеличению числа больных с узловым зобом и РЩЖ (И.А. Кулаев с соавт., 2009; В.А. Одинцов, Л.В.Кочорова, 2010; Д.В.Килейников, А.Г.Иванов, 2012). Однако на сегодняшний день в России отсутствует единый эффективный стандарт мониторинга, который бы позволил оценить эффективность профилактических и диагностических мероприятий, что в итоге не дает возможности планировать объем хирургической помощи, данной группе пациентов (С.Н.Стяжкина, 2009).
За последние десятилетия возможности методов диагностики узловых образований ЩЖ значительно шагнули вперед. Информативность различных методов диагностики далеко неоднозначна при различной патологии ЩЖ. В связи с этим, одной из приоритетных задач при наличии узловых образований ЩЖ является правильный подбор методик, позволяющих точно поставить диагноз при минимальных экономических и временных затратах. В современных условиях, когда качество оказания медицинской помощи становится приоритетной задачей, значимой становится расширение возможностей имеющихся методик, а также поиск их оптимального сочетания. Вместе с тем, работы, посвященные сравнительной оценке эффективности традиционных клинических и современных инструментальных методов при узловых заболеваниях ЩЖ, являются единичными. Существуют различные диагностические алгоритмы, разработанные в нашей стране и за рубежом, однако единой общепринятой точки зрения по вопросам формирования диагностической тактики на сегодняшний день нет.
Большинство клиницистов сходятся во мнении, что оценка лучевых методов диагностики при узловых образованиях ЩЖ субъективна и зависит от многих факторов, особенно от квалификации врача и качества диагностической аппаратуры. Даже при проведении исследований на аппаратах одного класса различными врачами присутствует субъективность в оценке ультразвуковых критериев (Р.С.Батаева, 2004). При этом публикации, основанные на принципах доказательной медицины, отражающие данную проблему, единичны и малоубедительны.
Из числа операций, выполняемых по поводу заболеваний щитовидной железы, вмешательства при многоузловом зобе составляют более 30%. Тактически хирурги прежде всего учитывают данные цитологического и ультразвукового исследования (В.А.Белобородов, 2000; Н.А.Кузнецов с соав., 2002; А.М.Шулутко с соавт., 2011). Современная концепции хирургического лечения пациентов с узлами ЩЖ строится на точной топической диагностике патологических очагов, играющей определяющую роль при выборе метода и техники операции (М.С.Могутов с соавт., 2007). Использование радикальных операций (тиреоидэктомия) одной из своих целей имеет профилактику рецидивного узлового зоба (В.В.Воскобойников с соавт.,2001). Альтернативой стандартному подходу к выбору операции является дифференцированный индивидуальный подход, учитывающий как особенности морфологических (опухоли) и функциональных (гипертиреоз) нарушений, так и топику узлов ЩЖ. Четкое соблюдение стандарта УЗИ и применение УЗИ в ходе операции (Е.Ю.Трофимова с соав., 1999; П.С.Ветшев с соавт., 2001) дает уникальную возможность выполнения органосохраняющих операций и существенно уменьшить вероятность развития рецидива (В.П.Харченко с соавт., 2008). Однако технические и тактические вопросы выполнения операций с ультразвуковой ассистенцией при патологии щитовидной железе еще недостаточно разработаны.
Таким образом, несмотря на существенные положительные сдвиги в вопросах формирования диагностической тактики при узловых заболеваниях щитовидной железы имеются дискуссионные и недостаточно освещенные вопросы, которые нуждаются дальнейшем изучении и анализе.
Цель исследования
Оптимизировать диагностическую и хирургическую тактику при узловых заболеваниях щитовидной железы за счет использования комплекса современных высокотехнологичных инструментальных методик.
Задачи исследования
1.Оценить особенности, преимущества и недостатки различных вариантов скрининговых методов по выявлению хирургических заболеваний щитовидной железы в эндемическом регионе (Ярославская область).
2.Определить причины, оказывающие влияние на выявление узловых образований щитовидной железы при клиническом и инструментальном исследованиях.
3. Оценить влияние фактора субъективизма на результаты клинического и инструментального обследования при диагностике узловых заболеваний щитовидной железы.
4. Изучить влияние результатов интраоперационного ультразвукового исследования на выбор хирургической тактики при органосохраняющих операциях на щитовидной железе.
Научная новизна результатов исследования
Получены новые данные об информативности различных методов скрининга патологии щитовидной железы в эндемическом регионе. Доказано, что в значительной степени рост выявления очаговой патологии щитовидной железы связан с выросшими возможностями современной диагностической аппаратуры.
Впервые статистически доказано, что при хирургической патологии щитовидной железы достоверность результатов применения клинических методов диагностики существенно ниже, чем у современных инструментальных методик. Доказано, что основным недостатком клинических методов является субъективизм оценок и их зависимость от умения и навыков специалиста, проводящего исследование. Впервые с позиции доказательной медицины проанализирована субъективность оценок количественных и качественных критериев при клиническом исследовании и комплексном УЗИ у пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы.
Проведена оценка различных вариантов использования ассистированных операций при узловых заболеваниях щитовидной железы, сформулированы показания и противопоказания для их применения, разработан комплекс приемов, направленных на профилактику «ложных» рецидивов.
Практическая значимость работы
Подтверждена более высокая достоверность результатов скрининга с использованием УЗИ в сравнении с клиническими методами при выявлении уз-ловой патологии ЩЖ. С позиций доказательной медицины подтверждена огра-ниченные возможности и значительная субъективность клинических методик (осмотра и пальпации) при узловых заболеваниях ЩЖ. Доказана необходи-мость обязательного включения УЗИ в стандарты по выявлению узловых забо-леваний ЩЖ. Уточнены возможности и ограничения при выполнении УЗИ у пациентов с патологией ЩЖ. Подтверждена необходимость проведения интра-операционного УЗИ при выполнении органосохраняющих операциях на ЩЖ.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Клинические методы диагностики (осмотр и пальпация) при выявлении узловых заболеваний щитовидной железы значительно уступают инструментальному (аппаратному) скринингу, который более эффективен и достоверен при эпидемиологических исследованиях.
-
Объективная постановка диагноза при узловых заболеваниях щитовидной железы возможна лишь после проведения инструментального исследования органов шеи и верхнего средостения. УЗИ является "золотым стандартом" при выполнении комплекса диагностических методик при узловых заболеваниях щитовидной железы.
-
Современным инструментальным методам в меньшей степени присущ фактор субъективизма при диагностике узловых заболеваний щитовидной железы.
-
Применение ассистированных операций про очаговых заболеваниях щитовидной железы позволяет индивидуально подходить к выбору объема резекции ткани щитовидной железы и является профилактикой «ложных» рецидивов.
Внедрение результатов исследования
Основные положения диссертации внедрены в практику хирургического отделения НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Ярославль ОАО «РЖД». Результаты исследований используются при чтении лекций и проведении занятий со студентами IV и V курсов педиатрического факультета, клиническими интернами и ординаторами на кафедре хирургических болезней педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Минздрава России (150000, г. Ярославль, ул. Революционная, д. 5). Предлагаемая диагностическая тактика при узловых заболеваниях ЩЖ может быть использована в работе лечебных учреждений различного уровня, занимающихся лечением, комплексной диагностикой больных с патологией ЩЖ.
Апробация материалов диссертации
Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на областной конференции и заседании научно-практического общества хирургов (2010), XIX Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии (Челябинск, 2010), II Украинско – Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии (Харьков 2011), XX Российском симпозиуме с международным участием (Казань, 2012), Европейском радиологическом конгрессе 2013 (Австрия, Вена 2013).
Публикации результатов исследования
По теме диссертационной работы опубликовано 12 печатных работ, из них 4 - в журналах, включенных в перечень ведущих периодических научных журналов и изданий, рекомендованный ВАК Минобрнауки России для публикации научных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Указатель литературы представлен 226 источниками, включая 122 работы отечественных и 104 - зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 29 таблицами, 34 рисунками и диаграммами.
![Хирургическая диагностика заболеваний поджелудочной железы [Электронный ресурс]](/i/i/4440/190480.png "Хирургическая диагностика заболеваний поджелудочной железы [Электронный ресурс] Аристов Роман Леонидович")
![Профилактика послеоперационного гипопаратиреоза при лечении больных с заболеваниями щитовидной железы [Электронный ресурс]](/i/i/4591/211957.png "Профилактика послеоперационного гипопаратиреоза при лечении больных с заболеваниями щитовидной железы [Электронный ресурс] Тагиев Марат Сократович")