Введение к работе
Актуальность проблемы
Острый аппендицит - одно из самых распространенных заболеваний в ургентной хирургии и встречается в 2-3 случаях на 1000 человек [So J.B., Chiong E.C., 2002]. До применения лапароскопической диагностики частота диагностических ошибок, при которых удалялся неизмененный червеобразный отросток, осуществляющий важную роль в регионарном иммунитете толстой кишки, достигала 20-40%[Федоров И.В., Сигал Е.И., Курбангалеев А.А., 2007]. Возникновение послеоперационных осложнений при традиционной аппендэктомии колеблется от 4% до 8%, а летальность на протяжении последних десятилетий, как у нас в стране, так и за рубежом практически не изменилась и держится на уровне 0,2-0,4% [Васильев А.Ф., 2006. Ефименко Н.А., 2006. Панченков Д.Н., 2012]. Одним из главных достижений современной хирургии является ее малоинвазивное направление - комплекс оперативных вмешательств, выполняемых с помощью специальных инструментов и методов визуального контроля, значительно уменьшающих размеры операционной раны и степень хирургической агрессии [Дронов А.Ф., Котлобовский В.И. 1992; Яковенко И.Ю. 2002; Пряхин А.Н., Газизуллин Р.З. 2005; Протасов А.В., 2011]. Применение лапароскопических технологий в неотложной хирургии уменьшает на 30% сроки пребывания больных в стационаре, сокращает на треть число послеоперационных осложнений и в 1,5 раза снижает общую летальность [Луцевич О.Э., 2011, Ярема И.В., Кахидзе Л.А., 2011]. .. . . С тех пор, как K. Semm в 1982 г. выполнил истинную лапароскопическую аппендэктомию в отличие от своих предшественников, которые делали ее через сантиметровый разрез и обрабатывали культю вне брюшной полости, этот вид оперативного вмешательства стал завоевывать все большее количество сторонников. F. Gotz предельно упростил технику, благодаря чему она стала доступной для выполнения практическому хирургу. Прежде всего, он отказался от перевязки и стал применять биполярную коагуляцию брыжейки «шаг за шагом» до основания отростка. После наложения петли Редера аппендикс отсекался и удалялся из брюшной полости в аппендикоэкстракторе. F. Gotz и соавторы показали, что лапароскопическая аппендэктомия в данной модификации является наиболее приемлемой в практическом отношении операцией, с помощью которой за то же, что и при традиционной аппендэктомии, время можно удалить отросток при любых фopмах воспаления и локализации, пациентам всех возрастных групп, в том числе и детям [И.В.Поддубный и соавт.2010]. Вместе с тем, широкое распространение лапароскопической аппендэктомии выявило и целый ряд возможных осложнений возникающих при ее проведении и в послеоперационном периоде, представляющих угрозу для жизни больного. Для решения проблемы осложнения лапароскопической аппендэктомии нами проведено исследование на базе кафедры госпитальной хирургии МГМСУ им. А.И. Евдокимова – ГКБ №40 г. Москвы.
Цель исследования
Улучшить результаты лечения больных с острым аппендицитом путем разработки методов профилактики интра и послеоперационных осложнений лапароскопической аппендэктомии.
Задачи исследования:
-
Изучить результаты лечения больных с острым аппендицитом, перенесших традиционную и лапароскопическую аппендэктомию в сравнительном аспекте по материалам клиники госпитальной хирургии.
-
Определить характер интра и послеоперационных осложнений лапароскопической аппендэктомии и разработать классификацию для практических хирургов.
-
Разработать технические аспекты профилактики интраоперационных осложнений на каждом этапе лапароскопического вмешательства.
-
На основании использования рациональных методов пред и послеоперационной антибиотикотерапии, снизить число осложнений воспалительного характера в послеоперационном периоде.
-
Проанализировать результаты лечения больных при условии соблюдения предложенных мер интра и послеоперационной профилактики осложнений лапароскопической аппендэктомии.
Научная новизна
Разработана классификация интра и послеоперационных осложнений лапароскопической аппендэктомии.
Уточнены и расширены показания к выполнению лапароскопической аппендэктомии.
Разработаны рекомендации по техническому обеспечению каждого этапа оперативных вмешательств.
Разработаны рекомендации по проведению рациональной антибиотико терапии в пред и послеоперационном периоде.
Практическая значимость
Разработка и внедрение методов интра и послеоперационной профилактики осложнений лапароскопической аппендэктомии, позволяет свести к минимуму риск выполнения этого вмешательства и расширяет возможности применения этой операции при различных формах острого аппендицита.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Лапароскопическая аппендэктомия является операцией выбора у пациентов с острым аппендицитом, включая деструктивные его формы, осложненные местным или диффузным перитонитом.
-
Лапароскопическая аппендэктомия, как и любое оперативное вмешательство может сопровождаться интра и послеоперационными осложнениями, которые имеют характерные для этой операции особенности и о которых должны быть информированы хирурги.
-
Разработанная классификация осложнений лапароскопической аппендэктомии позволяет повысить уровень осведомленности оперирующего хирурга и его готовность найти правильное решение.
-
Уточнение технических особенностей каждого этапа операции дает возможность предупредить «непредвиденные осложнения» лапароскопической аппендэктомии.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены в практическую работу клинических баз кафедры госпитальной хирургии лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета. Материалы работы использованы в проведении учебного процесса со студентами 5 и 6 курсов МГМСУ им. А.И. Евдокимова, при подготовке врачей-интернов, клинических ординаторов, аспирантов.
Личный вклад автора
Автором самостоятельно организовано планирование и выполнение всех этапов работы, включающее разработку протокола исследования, индивидуальной карты пациента и информированного согласия.
В ходе сбора материала для диссертационной работы Гереевой З.К. разработан комплекс профилактических мероприятий на всех этапах лапароскопической аппендэктомии, позволяющий предупреждать возможные осложнения, связанные с риском выполнения самого оперативного вмешательства и его технического обеспечения. Автор самостоятельно проводила лечение больных малоинвазивными вмешательствами и осуществляла наблюдение за пациентами.
Апробация работы
Результаты исследований доложены и обсуждены на конференциях «IV Съезд лимфологов России », (Москва, 15-17 сентября 2011), «научно-практическая конференция к 90 летию со дня рождения профессора Р.Т. Панченкова», (Москва,18-19 мая 2012), IX Всероссийском форуме «Образование, наука и практика в стоматологии», (Москва, 20-22 февраля 2012), на научно-практической конференции, посвященной 50 летнему юбилею ГКБ №54 (Москва, 7 сентября 2012).
Публикации
Основное содержание диссертационного исследования отражено в автореферате и в 5 научных работах соискателя, в том числе 1 рекомендованном журнале ВАК Минобрнауки России.
Структура и объем диссертации
Работа изложена на 130 листах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, и списка литературы (141 источник, из них отечественных – 62 и 79 – зарубежных), иллюстрирована 10 рисунками и 16таблицами.
![Профилактика осложнений при лапароскопических операциях у больных со спаечным процессом в брюшной полости [Электронный ресурс]](/i/i/4395/213054.png "Профилактика осложнений при лапароскопических операциях у больных со спаечным процессом в брюшной полости [Электронный ресурс] Карнаушенко Павел Владимирович")
