Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. История развития и осложнения антеградного желчеотведения (обзор литературы) 8
1.1 Виды чрескожных эндобилиарных вмешательств и история и их развития 8
1.2 Осложнения антеградных чрескожных желчеотводящих хирургических методик 17
Глава 2. Характеристика клинического материала 30
Глава 3. Антеградное наружное и наружно-внутреннее дренирование желчных протоков 38
3.1 Принципы выбора и методика доступа в желчные протоки 38
3.2 Методика наружного дренирования печени 40
3.3 Методика наружного-внутреннего дренирования печени 44
3.4 Результаты антеградного дренирования желчных протоков 46
3.4.1 Осложнения антеградного дренирования 49
3.4.2 Результаты наружно-внутреннего супрапапиллярного дренирования 63
3.4.3 Летальность 69
Глава 4. Антеградное стентирование желчных протоков 71
4.1 Принципы выбора модификации стента, методика стентирования.74
4.2 Результаты антеградного стентирования желчных протоков 75
Заключение 87
Выводы 102
Практические рекомендации 103
Список литературы
- Осложнения антеградных чрескожных желчеотводящих хирургических методик
- Методика наружного дренирования печени
- Результаты наружно-внутреннего супрапапиллярного дренирования
- Результаты антеградного стентирования желчных протоков
Введение к работе
Актуальность проблемы. Лечение больных со злокачественными поражениями органов гепато-панкреато-дуоденальной зоны (ГПДЗ) являются одной из актуальных проблем хирургической гепатологии (Борисов А.Е., 2003; Савельев В.С.,1989).
Вследствие отсутствия специфической симптоматики и поздней диагностики больные поступают в хирургическую клинику в запущенной стадии онкологического процесса с тяжелой механической желтухой (Микуров А.А., 2007).
Высокая летальность после операций, проведенных на фоне длительной желчной гипертензии, диктует необходимость выполнения предварительной декомпрессии желчных путей для восстановления функции печени и нормализации гомеостаза (Долгушин Б.И., 2005; Leung J., 2006).
В последние годы отмечается повышенный интерес к использованию чрескожных чреспеченочных лечебно-диагностических вмешательств у больных с механической желтухой. По мнению специалистов в области гепатологии и интервенционной радиологии, чрескожная чреспеченочная холангиостомия (ЧЧХС) обладает целым рядом преимуществ по сравнению с традиционными вмешательствами: меньшей травматичностью и более низкими показателями послеоперационных осложнений и летальности. В отличие от ретроградных способов желчной декомпрессии антеградный метод осуществим при любом уровне билиарного блока (Кулезнева Ю.В., 2008; Шевченко Ю.Л., 2006; Kloek J.J., 2010).
В исследованиях из РОНЦ им. Блохина на основании большого числа наблюдений показано, что количество осложнений ЧЧХС в 6 раз меньше, чем при открытых операциях и в 1,5 раза меньше, чем при эндоскопическом желчеотведении.
Однако малоинвазивные чрескожные операции, как и любые хирургические вмешательства, сопровождаются рядом осложнений, в том числе тяжелых. Так, тяжелые осложнения после чрескожных чреспеченочных холангиостомий встречаются, по литературным данным, в 7-53% случаев (Ившин В.Г., 2003; Covey A.M., 2006).
Общий уровень смертности от осложнений при чрескожных эндобилиарных вмешательствах составляет 2-5% (Борисова Н.А., 2003; Капранов С.А., 1993; Delden O.M., 2007).
Однако полноценного анализа причин указанных осложнений и способов их своевременной диагностики и профилактики в этих работах нет.
Количество выполняемых чрескожных вмешательств растет из года в год, увеличивается число освоенных методик, разрабатываются и внедряются новые. Учитывая вышеизложенное, все большую важность приобретает изучение причин развития осложнений, поиск и внедрение в практику путей их предупреждения и лечения.
Всё это определило цель настоящего исследования.
Цель исследования
Улучшение результатов лечения больных с различным уровнем опухолевого билиарного блока за счет внедрения алгоритма профилактики и лечения осложнений антеградных желчеотводящих вмешательств
Задачи исследования
-
Изучить частоту, структуру, характер и тяжесть осложнений антеградных желчеотводящих вмешательств при опухолевых билиарных стриктурах различной локализации.
-
Сравнить результаты антеградных желчеотводящих вмешательств при различном уровне билиарного блока.
-
Провести анализ факторов риска и условий, способствующих развитию осложнений антеградного желчеотведения.
-
Выработать алгоритм лечебно-диагностических и профилактических мероприятий для предупреждения, своевременного выявления и лечения осложнений антеградных эндобилиарных вмешательств при различном уровне билиарного блока.
Научная новизна
На большом количестве пациентов проведен комплексный анализ и сравнительная оценка частоты, характера и тяжести осложнений, развивающихся после антеградных эндобилиарных вмешательств при различном уровне билиарного блока.
Проведен анализ факторов риска и условий, способствующих возникновению осложнений антеградных эндобилиарных вмешательств, выработан алгоритм профилактических и лечебно-диагностических мероприятий для предупреждения и своевременного выявления осложнений антеградного желчеотведения при дистальном и проксимальном уровне билиарного блока.
Практическая значимость
Внедрен в повседневную клиническую практику алгоритм диагностики послеоперационных осложнений антеградных желчеотводящих вмешательств, и обоснована рациональная тактика лечения пациентов с опухолевой механической желтухой при различном уровне билиарного блока.
Соблюдение дифференцированного подхода к ведению больных с различным уровнем билиарного блока, применение мер профилактики позволило снизить частоту послеоперационных осложнений и летальность. Разработана и внедрена в практику методика супрапапиллярного наружно-внутреннего дренирования при высоком уровне билиарного блока, которая позволила снизить число инфекционных осложнений, дислокаций дренажей и исключить развитие деструктивного панкреатита.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
-
Антеградные способы желчеотведения могут использоваться для разрешения механической желтухи при любом уровне билиарного блока.
-
Использование супрапапиллярного наружно-внутреннего дренирования и транссегментарного дренирования при высоком блоке способствует улучшению результатов лечения пациентов с высоким уровнем билиарного блока.
-
У пациентов с проксимальным билиарным блоком послеоперационный период протекает тяжелее, чем при дистальном блоке за счет большего количества осложнений и более высокой летальности.
-
При дистальном блоке следует отдавать предпочтение наружному дренированию протоков, при проксимальном – супрапапиллярному наружно-внутреннему дренированию.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: VIII научно-практической конференции радиологов «Современные методы медицинской визуализации» и интервенционной радиологии» (Узбекистан, Ташкент, 22-23 апреля 2010г.), V Всеросийского Национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология 2011» (Москва, 25-27 мая 2011г.); заседании кафедры факультетской хирургии № 2 ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова 21.06.2012 г.
Степень личного участия в работе
Личное участие соискателя в работе составляет более 80%. Основано на самостоятельном ведении пациентов с механической желтухой, участии во всех антеградных эндобилиарных вмешательствах, проведенных 319 больным, в качестве оперирующего хирурга или ассистента; личном анализе всех историй болезни, журнала учета исследований и прочей медицинской документации; статистической обработке полученных данных; оформлении научных статей, выступлении на научно-практических конференциях с докладом результатов исследований; написании и оформлении диссертационной работы.
Публикации
Основное содержание диссертационного исследования отражено в 3 журнальных статьях и двух тезисах. Все статьи опубликованы в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук («Анналы хирургической гепатологии» и Тихоокеанский медицинский журнал).
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты диссертационного исследования внедрены в работу I и II хирургических отделений городской клинической больницы № 68 Москвы и в учебный процесс кафедры факультетской хирургии № 2 МГМСУ им. А.И. Евдокимова.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 120 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 1 схемой, 15 рисунками, 25 таблицами. Библиографический указатель включает 148 литературных источников, из которых 47 отечественных и 101 иностранных.
Осложнения антеградных чрескожных желчеотводящих хирургических методик
Лечение больных с механической желтухой опухолевого генеза является одной из серьезных проблем современной медицины, что связано с ростом онкологической заболеваемости [12, 20, 25, 84].
Развитие синдрома механической желтухи в 95% случаев является первым проявлением новообразования органов гепатопанкреатодуоденальной зоны (ГПДЗ) и в большинстве случаев свидетельствует уже об инкурабельности процесса. Большинство больных с данной патологией поступают по экстренным показаниям в общехирургические отделения городских и районных больниц в тяжелом состоянии из-за выраженной холемии, холангита, печеночной недостаточности. Выполнение радикальных и паллиативных хирургических вмешательства в этих условиях сопровождается большой частотой послеоперационных осложнений и высокой летальностью, достигающей 50 % [20, 143].
В последние 10 лет широкое признание получили методы чрескожных чреспеченочных эндобилиарных вмешательств как для временной декомпрессии желчных путей, так и в виде окончательного способа лечения. ЧЧХС позволяет добиться разрешения механической желтухи почти у 100% больных, превосходит хирургический метод значительно меньшей травматичностью, частотой развития осложнений, уровнем послеоперационной смертности. В отличие от ретроградной транспапиллярной декомпрессии желчных протоков антеградное дренирование может быть применено при различных уровнях механического блока протоковой системы и в большей степени обеспечивает создание необходимых условий для проведения в последующем противоопухолевого лечения [8, 13, 21, 15].
Первая прямая чрескожная чреспеченочная холангиография была произведена Huard и Do Xun-Hop в 1937 году [77].
В России чрескожная холангиография впервые была выполнена в 1954 г. В. В. Виноградовым [6,7].
В дальнейшем из-за риска желчеистечения методика пункции желчных протоков для холангиографии была оставлена. Высокий риск развития желчного перитонита и кровотечения приводил к последующей лапаротомии у 10% пациентов, несмотря на высокий процент попадания в расширенный желчный проток [11, 111].
Новые перспективы открылись в связи с созданием особых тонких игл для чрескожной холангиографии в 1978 году. С помощью игл Хиба (Chiba) для пункции стали доступными и нерасширенные желчные протоки. Из-за малых размеров пункционного отверстия резко сократилось число осложнений.
В настоящее время метод применяется в основном как этап перед чрескожным чреспеченочным дренированием желчных протоков или непосредственно перед операцией для выбора объема хирургического вмешательства, так как использование методов прямого контрастирования билиарного тракта без последующей срочной декомпрессии, по мнению большинства авторов, нецелесообразно из-за высокого риска развития тяжелых осложнений (желчный перитонит, холангит, абсцедирование печени, острая печеночная недостаточность) [44, 97,98].
Чрескожная чреспеченочная холангиостомия имеет уже более чем 50-летнюю историю применения и сохраняет свою актуальность в настоящее время. Первое упоминание о ее выполнении принадлежит Remolar J. и соавторам в 1956г. [121].
В 1957г Seldinger S.I. подробно описал методику чрескожной чреспеченочной холангиографии и последующего дренирования внутрипеченочных желчных протоков. За основу он взял метод катетеризации кровеносных сосудов, использованный им же ранее [128,129].
Изначально пункция желчных протоков осуществлялась практически вслепую только с использованием рентгеноскопии. В паренхиму печени под определенным углом проводили пункционную иглу диаметром 22G, далее ее подтягивали, вводя одновременно раствор контрастного вещества и контролируя этот процесс рентгеноскопически. Если удавалось контрастировать желчные протоки, то выполняли последовательную замену инструментария, что в конечном итоге позволяло установить наружную холангиостому. Эта методика и в настоящее время используется рентгенохирургами.
Но применение только рентгенологического контроля при проведении данного вмешательства может сочетаться с рядом осложнений, прежде всего обусловленных «слепым» прохождением пункционной иглы через паренхиму печени при поиске желчного протока [4, 19, 21, 43] .
В связи с этим данный способ нередко связан с необходимостью многократных пункций, что может вызвать интенсивное кровотечение из поврежденной капсулы печени, особенно у больных с гипербилирубинемией и нарушенной свертываемостью крови [5, 43, 19,20].
Другим серьезным осложнением «слепой» пункции протока является формирование артериобилиарной фистулы вследствие прохождения пункционной иглы в желчный проток через ветвь печеночной артерии или вены. Летальность при этом может достигать 2,5-9,5%, а способы лечения (в первую очередь -артериальная эмболизация) зависит от степени оснащения стационара соответствующим оборудованием и специалистами [13].
В 1977-1979 гг. была разработана методика ЧЧХС, выполняемой под контролем ультразвукового исследования. Этот метод имеет преимущество перед другими способами и заключается в том, что перемещение пункционной иглы можно наблюдать в реальном времени по отношению к сосудистым структурам печени. Использование ультразвуковой навигации позволяет уменьшить число осложнений, связанных с доступом в протоки, до 1%. Этот метод исключает необходимость предварительного рескожного контрастирования протоков, которое приводит к увеличению внутрипротокового давления и повышает риск развития билиовенозного рефлюкса с эндотоксемией [8, 40, 42, 19].
При УЗ-контроле для пункции протока можно использовать пункционную иглу большего диаметра (17-18G), что исключает необходимость применения дополнительного инструментария и снижает стоимость вмешательства.
Наиболее важным преимуществом наружной холангиостомии при доступе в протоки под контролем УЗИ является возможность дренирования отдельных долей и сегментов при проксимальном билиарном блоке, когда имеется полное или частичное их разобщение. По мнению Б.И.Долгушина и соавт., основным преимуществом малоинвазивных чрескожных эндобилиарных вмешательств по сравнению с традиционным хирургическим способом отведения желчи является минимальная инвазивность, меньшее число противопоказаний, что особенно важно на высоте холемии, а также отсутствие требований по специальной предоперационной подготовке [13,15]. Авторы приводят сравнительную таблицу исследований, где показывают, что интервенционный метод декомпрессии предпочтительней хирургического и эндоскопического в связи с меньшим количеством осложнений (в 6 и 1,5 раз соответственно) и низким уровнем послеоперационной летальности [13].
К недостаткам метода относят наружные потери желчи, необходимость ее постоянной реинфузии. Последнее обстоятельство, по данным литературы, лишь в редких случаях позволяет рассматривать холангиостомию, как окончательный этап лечения инкурабельных больных [30, 137]. Однако у операбельных пациентов с высоким уровнем гипербилирубинемии и холангитом этот метод является предпочтительным в качестве промежуточного этапа. Одним из преимуществ наружного дренирования желчных протоков является также возможность дозированной декомпрессии [23,41].
Методика наружного дренирования печени
Пункцию желчных протоков осуществляли под постоянным контролем УЗИ, траектория доступа выбиралась таким образом, чтобы на пути проведения иглы отсутствовали сосуды, другие протоки, опухолевые образования, плевральный синус, полые органы. Для пункции желчных протоков на этапе освоения методики использовали специальную насадку на УЗ-датчик, которая задавала направление хода пункциоиной иглы. В дальнейшем стали пользоваться методикой «свободной руки» ("free hand"), которая позволяла не только выбрать оптимальных угол вхождения иглы, но и изменить ее траекторию во время пункции, чтобы избежать повреждения каких-либо органов и структур.
Выбор калибра желчного протока для пункции осуществлялся в зависимости от вида блока. При дистальном блоке оптимальным считали выполнение пункции одного из сегментарных протоков правой доли как можно ближе к области конфлюэнса или правого долевого протока на уровне его формирования.
Недостатками леводолевого доступа являлись: большая подвижность левой доли и риск дислокации дренажа; извитой ход протоков, который затрудняет проведение инструментария в дистальные отделы желчного дерева; частое расположение сегментарных и субсегментарных желчных протоков в левой доле под портальными венами (справа - над ними), т.е. имеется больше вероятности интесивной гемобилии после вмешательств.
При высоком блоке, особенно при полном или частичном разобщении долевых протоков, пункцию в отличие от дистального блока старались проводить в более проксимальных отделах сегментарных протоках или даже субсегментарных для увеличения внутрипросветного пространства при манипулировании в протоках. При наличии отключенного сегмента производили пункцию соответствующего субсегментарного протока.
При визуализации кончика иглы в просвете протока на экране УЗ-сканера (рис.3.1) удаляли внутренний мандрен из пункционной иглы и, убедившись в поступлении желчи вводили рентгеноконтрастное вещество (76% раствор урографина или ультравист в разведении 1:1).
Далее по пункционной игле в желчные протоки вводили J-образный проводник 0,035", извлекали иглу и любые дальнейшие вмешательства осуществляли под рентгеноскопическим контролем. Рисунок 3.1. Эхограмма пункции желчного протока (стрелкой показан кончик иглы в просвете праводолевого протока).
После введения J-образнго проводника в протоки, его необходимо было провести его к супрастенотическому отделу желчных протоков для дальнейшей установки там кончика дренажа. Это способствовало более адекватной санации протоков и уменьшению риска дислокации дренажа.
Низведение проводника к билиарной стриктуре не всегда было возможно осуществить из-за особенностей желчного дерева, извитости протоков, выраженного желчного сладжа (рис.3.2). В этих случаях использовали манипуляционный катетер с изогнутым кончиком, при повороте которого менялось и направление проводника, что позволило во всех случаях провести его к месту билиарного блока. После этого манипуляционный катетер извлекали, пункционный канал последовательно бужировали на проводнике до необходимого диаметра, и затем устанавливали дренаж, дистальное колечко которого фиксировали затягиванием и креплением нитки на замке Mac-Lock. Рис. 3.2. Холангиограмма при дистальном билиарном блоке: а - проводник находится в сегментарном желчном протоке правой доли; б - проводник с помощью манипуляционного катетера низведен в общий желчный проток.
После того как наружная холангиостома была установлена, выполняли санацию протоков и контрольную холангиографию с целью контроля место расположения дренажа, оценки однородности заполнения желчного дерева и выявления недренируемых желчных долей и сегментов. При введении контраста старались ограничиваться минимальным его количеством без осуществления тугого контрастирования.
Если при контрольной холангиографии и УЗИ выявлялись недренируемые доли или сегменты, проводилось дополнительное их дренирование двумя основными способами: дополнительным дренажом по описанной выше методике с формированием еще одного чрескожного доступа; или долевой проток. Для этого на проводнике дренаж заменяли на манипуляционный катетер. Катетер подводили непосредственно к области стриктуры и, осуществляя им вращательные движения, одновременно выполняя поисковые движения вперед-назад проводником по направлению хода стриктуры до тех пор пока проводник через стриктуру не попадал в отключенный сегмент (рис. 3.3); катетер удаляли, выполняли бужирование по проводнику.
Специальным образом модифицировали дренаж. Для этого в нем формировали дополнительные перфорационные отверстия на таком уровне, чтобы при установке дистального колечка дренажа в 6-ом сегменте, дополнительные отверстия располагались в 4-ом (рис.3.4а). Таким образом дренировались оба сегмента одним дренажом. При контрольной холангиографии убеждались в адекватном дренировании (рис.3.46). Рисунок 3.4. Холангиограмма при раке желчных протоков а - холангиостома установлена таким образом, что дистальное колечко расположено в 6-ом сегментарном протоке, а дополнительные перфорационные отверстия в 7-ом. б - контрольная холангиограмма: контрастируются оба сегмента.
Промывание дренажа производили в последующем 1 раз в сутки. Желчеприемник в первые несколько суток располагали таким образом, чтобы в горизонтальном положении больного он находился несколько выше поверхности тела. Это выполнялось для профилактики синдрома быстрой декомпрессии. Контрольную холангиофафию и контрольное УЗИ брюшной и плевральных полостей выполняли через 1 -2 суток для уменьшения риска дислокации дренажа и выявления других осложнений. 3.3 Методика наружного-внутреннего дренирования печени
Для выполнения транспапиллярного наружно-внутреннего дренирования необходимо было провести проводник через стенозированный отдел желчных протоков в двенадцатиперстную кишку. Для этого использовали манипуляционный катетер, который подводили непосредственно к области стриктуры (рис.3.5а) и, осуществляя им вращательные движения, одновременно выполняя поисковые движения вперед-назад проводником по направлению хода стриктуры до тех пор, пока проводник через стриктуру не попадал в нижележащие отделы протока и двенадцатиперстную кишку (рис.3.56).
Катетер извлекали, пункционный канал расширяли бужами до соответствующего размера и устанавливали ультратановыи наружно-внутренний дренаж диаметром 8,5-12Fr. Дистальный кончик дренажа фиксировался замком Mac-Lock в просвете 12-перстной кишки таким образом, чтобы проксимальная рентгеноконтрастная метка, нанесенная над последним боковым отверстием, располагалась в просвете сегментарного желчного протока. В случаях билиарного блока на уровне конфлюэнса, когда дистальней стриктуры имеется нестенозированный препапиллярный участок желчного протока, был разработан и начал активно использоваться альтернативный способ наружно-внутреннего дренирования - супрапапиллярный. При этом дистальное колечко дренажа фиксировалось в общем желчном протоке между папиллой и стриктурой (рис. 3.6 а,б). Это позволяло осуществить наружно-внутреннее дренирование без травматизации папиллы.
Результаты наружно-внутреннего супрапапиллярного дренирования
Доступ в желчные протоки и методика прохождения через билиарную стриктуру при стентировании аналогичны таковым при антеградном наружном и наружно-внутреннем дренировании и подробно описаны в предыдущей главе.
Особое внимание перед стентированием уделяли оценке протяженности билиарной стриктуры и ее границ для выбора нужной длины стента и правильной его установки. Так как обычно после холангиографии визуализируется только верхняя граница стриктуры, производили низведение манипуляционного катетера дистальнее стриктуры в неизмененную часть желчного дерева или двенадцатиперстную кишку для определения нижней границы стриктуры и исключения дополнительных стриктур по ходу желчных протоков. Постепенно подтягивая манипуляционныи катетер, вводили по нему контрастное вещество, определяя таким образом дистальную границу стриктуры. Протяженность стриктуры можно приблизительно оценить по высоте позвонков, исходя из того, что в среднем высота одного позвонка около 2,5 см. Для более точного результата возможно нанесение меток па манипуляционныи катетер непосредственно над кожей в моменты, когда кончик манипуляционнго катетера находится у дистальнои границы стриктуры, а затем у проксимальной. Расстояние между метками будет равно протяженности стриктуры. Длина устанавливаемого стента должна быть на 1-2 см больше протяженности стриктуры.
Диаметр стента выбирали в зависимости от вида протока: для внутрипеченочных протоков, как правило, использовали стенты с диаметром 8 мм, для внепеченочных - с диаметром 10 мм.
Еще одним важным параметром стента является наличие или отсутствие полимерного покрытия. Данное покрытие механически препятствует прорастанию опухолевой ткани через ячею стента, тем самым удлиняя срок его службы. Стенты с таким покрытием в васкулярной рентгенхирургии называются графт-стентами. В дальнейшем в данной работе такие стенты будут именоваться покрытыми.
Проти вопоказаними к использованию покрытых стентов считали проксимальный билиарный блок на уровне конфлюенса, так как в этих случаях покрытие могло нарушать желчеотток из протоков более мелкого порядка. Также старались не использовать покрытые стенты для транспапиллярного стентирования при отсутствии расширения вирсунгова протока из-за возможного нарушения оттока панкреатического сока и высокого риска развития деструктивного панкреатита.
Вопрос пре- или транспапиллярной установки стента является актуальным при дистальпом блоке. В случаях имеющегося неизмененного участка общего желчного протока между папиллой и стриктурой, так называемой препапиллярной площадки, и отсутствии панкреатической гипертензии, считали обязательным устанавливать покрытый стент препапиллярно.
Если не отмечалось расширения вирсунгова протока и не было препапиллярной площадки, выполняли транспапилярное стентирование непокрытым стентом. В остальных случаях возможны различные варианты, однако, следует учитывать, что препапиллярная установка стента при дистальном блоке технически более сложное вмешательство и требует определенного опыта, так как связано с более точным позиционированием меток стента. После определения всех параметров выбранный стент на доставочном устройстве по проводнику проводили в область стриктуры. Рентгеноконтрастные метки располагали в соответствии с краями стриктуры, после чего осуществляли высвобождение стента путем разблокировки и смещения доставочного устройства в проксимальном направлении под постоянным рентгенологическим контролем. В нашем исследовании использовались в основном плетеные нитиноловые стенты, которые при расправлении укорачиваются на 20%. Это важно учитывать при позиционировании стента в протоках.
После полного высвобождения стента доставочное устройство извлекали таким образом, чтобы проводник оставался в протоках. На нем устанавливали страховочную холангиостому, после чего выполняли контрольную холангиографию. При раскрытии стента в области стриктуры хотя бы на четверть просвета и наличии сброса контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку, холангиостому перекрывали.
При разобщении протоков правой и левой доли осуществляли раздельное стентирование обоих долевых протока. Для этого сначала позиционировали оба стента в доставочных устройствах, таким образом, чтобы средние метки располагались в середине стриктур, а дистальные отделы стентов - параллельно друг другу в общем печеночном или желчном протоке, проксимальные - в сегментарных протоках (рис 4.1).
Стенты самостоятельно расправлялись в просвете протоков через 1- 5 суток. Если этого не происходило, выполняли баллонную дилатацию области стриктуры под внутривенным обезболиванием. Для этого извлекали холангиостому и на жестком проводнике после бужирования устанавливали интродьюсер 8-10Fr. В область стриктуры через интродьюсер проводили баллонный катетер соответствующих размеров: длиной баллона от 4 до 6 см и диаметром 8-10мм; диаметр катетера составлял 5Fr. С помощью специального раздувающего устройства, позволяющего создать давление внутри баллона 10-15атм, внутрь баллона медленно вводили раствор контрастного вещества, наблюдая на экране монитора процесс расправления стриктуры. Данную процедуру выполняли в 5 случаях. Страховочную холангиостому удаляли через 2-6 суток после холангиографии, убедившись в свободном поступлении контраста в двенадцатиперстную кишку.
У 136 пациентов стентирование проводили после антеградного дренирования протоков в сроки от 1 до 57 суток. Сроки стентирования были обусловлены необходимостью дообследования пациентов, стабилизации их состояния, лечения возникших осложнений.
У 13 пациентов произведено билобарное стентирование в связи с разобщением долевых протоков, у 3 - посегментарное стентирование тремя стентами. Покрытые стенты установлены у 46 пациентов, непокрытые у — 90, транспапиллярно - у 87 пациентов, препапиллярно - у 49. При дистальном блоке чаще устанавливались покрытые стенты транспапиллярно, при проксимальном -непокрытые и препапиллярно (диаграммы 4.1 и 4.2). Это обуславливало в дальнейшем риск развития специфических осложнений.
У 5 (15,2%) пациентов с проксимальным блоком после стентирования, в том числе билобарного, возникала необходимость в дополнительном дренировании и стентироваиии отключенных сегментов. В группе дистального блока рестентирование выполнялось у 2 (1,9%) пациентов в связи с миграцией стента.
Результаты антеградного стентирования желчных протоков
Острый панкреатит осложнял течение послеоперационного периода после транспапиллярного наружно-внутреннего дренировании в 8,7% (4 из 46) и транспапиллярного стентирования в 4,6% (4 из 87) случаев. Одним из факторов, влияющих на развитие данного осложнения, является степень расширения вирсунгова протока. При диаметре вирсунгова протока менее 3 мм и проведении транспапилярных вмешательств, частота амилаземии и панкреатита была достоверно выше (р= 0,035).
После дренировании желчных протоков острый панкреатит чаще наблюдался при проксимальном блоке, вследствие более частого наружного-внутреннего дренирования и отсутствия панкреатической гипертензии у пациентов данной группы.
После стентирования желчных протоков острый панкреатит чаще наблюдался при дистальном блоке в связи с более частой установкой стентов транспапиллярно. (октреотид О,003х3р в сутки п/к непосредственно после операции и в течение 1-3суток)
Анализ результатов показал, что самым частым и непредсказуемым осложнением при лечении механической желтухи независимо от уровня билиарного блока, плохо поддающимся лечению и являющимся главной причиной смерти, является печеночно-почечная недостаточность, что заставило нас детально проанализировать данное осложнение.
При анализе литературных источников все авторы сходится во мнении, что высокая распространенность острой почечной недостаточности и смертности у больных с механической желтухой после хирургического вмешательства происходит по экстраренальным причинам.
Так, основным фактором, уменьшающим перфузию почек как непосредственно, так и за счет снижения периферического сопротивления сосудов и нарушения сердечной деятельности и гиповолемии является эндотоксин [70]. Его появление при механической желтухе обусловлено размножением грамотрицательных бактерий в протокой системе печени, а так же всасыванием эндотоксина в кишечнике из-за отсутствия там солей желчных кислот.
Резкий рост эндотоксинемии после декомпрессионного вмешательства имеет несколько причин. Прежде всего сама процедура холангиостомии может служить причиной массивного выброса эндотоксина в кровь вследствие увеличения внутрипротокового давления и билиовенозного рефлюкса при контрастировании протоков и манипулировании инструментарием в их просвете [1].
Проникновению эндотоксина из портальной системы в периферическую циркуляцию крови после желчеотведения способствует быстрая декомпрессия желчных путей. Последняя при длительно существующей механической желтухе способствует уменьшению сдавления венозных сосудов печени и резкому возрастанию скорости портального кровотока [34]. Одним из важнейших источников эндотоксинемии в послеоперационном периоде являются также инфекционные осложнения [117, 121, 137].
Полученные результаты исследований совпадают с литературными данными: связь системной воспалительной реакции и гепатореналыюго синдрома очевидна (имеется достоверная связь между развитием ГТН и наличием гнойных осложнений, высокого лейкоцитоза). Однако необходимо отметить, что печеночно-почечная недостаточность сама по себе вызывает выраженное снижение иммунологической защиты организма как за счет клеточного, так и гуморального звеньев. В данной ситуации сложно определить, что первично: почечно-печеночная недостаточность, на фоне которой резко увеличивается риск инфекционных осложнений, либо гнойно-воспалительные заболевания и связанная с ними эндотоксиемия потенцируют нарушение функций печени и почек. По-видимому, оба фактора имеют значение, формируя замкнутый патологический круг. В любом случае, можно сделать вывод о том, что нарастание почечно-печеночной недостаточности в послеоперационном периоде служит важным маркером либо уже имеющихся инфекционных осложнений, либо прогностическим критерием высокого риска их развития, и обуславливает более активную тактику по их своевременному выявлению и лечению. регулярное УЗИ печени для выявления формирующихся холангиогенных абсцессов, УЗИ линейным датчиком места стояния дренажа и мягких тканей этой области для обнаружения желчных затеков и гематом, особенно у пациентов с выраженной подкожно-жировой клетчаткой. Важно отметить, что более чем в трети случаев наличие гнойных осложнений не сопровождалось жалобами пациентов и клиникой системной воспалительной реакции, поэтому плановые контрольные УЗИ в определенные сроки послеоперационного периода являются, в том числе, вторичной профилактикой ИНН.
Согласно полученным данным большая частота осложнений и высокая летальность в группе пациентов с проксимальным блоком обусловлена несколькими основными причинами.
Во-первых, у пациентов этой группы изначально имеется более высокий уровень гипербилирубинемии из-за позднего поступлением больных в специализованное учреждение, что в свою очередь можно объяснить отсутствием современной рентгенхирургической службы в большинстве стационаров, трудностью или невозможностью эндоскопического и традиционного желчеотведения при этом уровне блока.
Во-вторых, в структуре причин опухолевой обструкции при проксимальном уровне блока преобладает метастатическое поражение гепатодуоденальной связки, печени и распространенные опухоли желчных протоков. Тяжесть состояния больных и высокая летальность определяется течением основного заболевания. С этим так же связана и необходимость повторных вмешательств при распространении опухолевого процесса.
В-третьих, среднее число операций, приходящееся на одного пациента, при проксимальном блоке в 1,5 раза больше, чем при дистальном. Большее количество вмешательств и манипуляций связано с необходимостью раздельного дренирования разобщенных желчных долей и сегментов, следовательно, возрастает и количество осложнений. Применение модифицированных дренажей с дополнительными перфорационными отверстиями позволяет осуществлять успешное дренирование двух долей или сегментов, используя только один доступ в желчные протоки. Данная методика имеет ряд преимуществ перед стандартным раздельным дренированием: уменьшение количества осложнений, связанных с дополнительной точкой доступа в протоки: это, прежде всего гемобилия, гемоперитонеум, дислокация дренажа, желчные затеки, возникшие из-за подтекания желчи по ходу дренажного канала, а так же осложнения, связанные со случайным прохождением через плевральный синус или полые органы; снижение риска такого грозного осложнения как полная дислокация дренажа уменьшается еще и за счет низведения дренажа в дальние участки желчного дерева и непосредственной фиксации его в билиарной стриктуре; экономическая выгода от сокращения количества использованных дренажей. В-четвертых, при проксимальных блоках пространство в желчных протоках резко ограничено узостью внутрипеченочных желчных протоков и уровнем обструкции, что создает технические сложности для манипулирования инструментарием в просвете протоков и мешает адекватной фиксации дренажа. Это в свою очередь приводит к кровотечениям из протоков и капсулы печени, повышает риск дислокаций дренажа.
Таким образом, понимание специфических причин осложнений, соблюдение принципов их профилактики и лечения при различных уровнях билиарного блока способствует улучшению результатов лечения пациентов с механической желтухой опухолевого генеза.
