Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 8
1.1. Исторические подходы к лечению закрытых повреждений почки 8
1.2. Диагностика закрытых повреждений почки 14
1.3. Современные взгляды на органосохраняющие операции при закрытых повреждениях почки 18
Глава II. Материал и методы исследований 21
2.1. Экспериментальная часть 21
2.2. Методика моделирования травматических разрывов почки 21
2.3. Способ ушивания травматических разрывов почки 24
2.4. Материалы экспериментальных исследований 26
2.5 Методы экспериментальных исследований 27
2.6. Клиническая часть. Материал клинических исследований 28
2.7. Методы клинических исследований 31
Глава III. Результаты экспериментальных исследований 33
3.1. Функционально-морфологическая характеристика органосохраняющих операций при закрытых повреждениях почек, осложненных неинфици-рованной урогематомой 33
3.2. Функционально-морфологическая характеристика органосохраняющих операций при повреждениях почек, осложненных инфицированной урогематомой 46
Глава IV. Результаты клинических исследований и их обсуждение 54
4.1. Тактика лечения больных с закрытыми повреждениями почек, осложненных инфицированной урогематомой 54
4.2. Результаты клинических исследований. Ближайший послеоперационный период 58
4.3. Отдаленный послеоперационный период 60
Заключение 84
Выводы 99
Практические рекомендации 100
Список литературы 101
- Исторические подходы к лечению закрытых повреждений почки
- Функционально-морфологическая характеристика органосохраняющих операций при закрытых повреждениях почек, осложненных неинфици-рованной урогематомой
- Тактика лечения больных с закрытыми повреждениями почек, осложненных инфицированной урогематомой
- Отдаленный послеоперационный период
Исторические подходы к лечению закрытых повреждений почки
С конца XIX столетия идут оживленные споры хирургов и урологов по тактическим вопросам между сторонниками консервативного и оперативного лечения закрытых повреждений почек (107, 118, 136, 147, 164). Результаты экспериментальных исследований А.И. Вознесенского (1894), Grawitz Е. (1889) и Tuffier М. (1889) свидетельствуют о том, что ушитая рана в условиях некроза паренхимы поврежденной почки плохо регенерирует. Поэтому эти авторы рекомендовали не торопиться с оперативным вмешательством даже при больших разрывах почки, рассчитывая на самостоятельное заживление раны. В тоже время, возникновение тяжёлых осложнений после консервативного лечения травм почек и увеличение летальности заставили многих хирургов и урологов отказаться от своих прежних взглядов. Так, С.П.Федоров (1925), ранее сторонник консервативного лечения разрывов почек, отказался от этого подхода и рекомендовал во всех случаях травматических повреждений почки произвести операцию. П.Д.Соколов и Р.М.Фронштейн (1934) также высказали мнение, что хирургическое вмешательство при открытых повреждениях почки показано всегда. В.А.Оппель (1905), В.И.Пономарев (1908), указывая на возможность неполноценного заживления разрыва почки без оперативного вмешательства, подчеркивали вредность выжидательной тактики. Применяя швы и тампонаду при разрывах почек, они из 9 оперированных больных трем выполнили ор-ганосохраняющие операции, а 6 - нефрэктомию. По их мнению произведенное в первые 24 часа оперативное вмешательство позволяет сохранить почку. С. Д. Трофимов (1913) рекомендовал раннее оперативное вмешательство, считая, что промедление с операцией угрожает не только органу, но и жизни больного.
Таким образом, в начале XX века отечественные хирурги стали выступать за ранние оперативные вмешательства при разрывах почек.
В 30-е годы вновь возрос интерес к проблеме закрытых повреждений почек. На Всероссийской конференции урологов в 1934 году произошла дискуссия между сторонниками ранней операции и консервативно-выжидательного способа лечения травматических повреждений почек. Большинство участников этого представительного форума высказалось в пользу консервативно-выжидательной тактики лечения закрытых повреждений почек (54,67, 75, 109). Р.М.Фронштейн и Г.Н.Гольдин (1943) выступили против восстановительных операций на поврежденной почке, объясняя это несовершенством сберегательных операций, приводящих к образованию грубых рубцовых сращений и гибели почки. «При подкожных повреждениях почки принципиальной линией поведения должна быть консервативная терапия», - таково было решение съезда.
С.П.Федоров (1925), Я.О.Алкснис (1928). А.А.Гусев (1932), И.И.Греков (1952), М.К.Кругляков (1971) придерживались тактики "вооруженного выжидания"; оперативное лечение они рекомендовали при нарастающей гематоме, кровотечении и присоединении инфекции. Такие осложнения, как уро-сепсис, вторичные кровотечения, возникающие после присоединения инфекции при разрывах почек, некоторые авторы объясняли повреждением сосудов, за счет расплавления ишемических очагов почечной паренхимы (22, 74, 100).
На 7 съезде немецких урологов (1955), 20 конгрессе немецкого общества урологов (1963), юбилейной Напалковской конференции в г. Ростов -на-Дону (1969 ) и 1 Дальневосточной конференции урологов и нефрологов (1969) ученые выразили неудовлетворенность результатами консервативно-выжидательной тактики лечения (43, 52, 53, 72, 115,117). Возникающие после консервативного лечения тяжелые осложнения при разрывах почек заставили многих хирургов и урологов расширить показания к вынужденным операциям (4, 24, 41, 104). При необходимости оперативного лечения повреждений почек операцией выбора они считали нефрэктомию. Превалирование радикализма у большинства хирургов при разрывах почек, по-видимому, связано с отсутствием совершенных методов исследований, эффективных способов борьбы с кровотечением, инфекцией (20, 65, 148,165). По этой причине литературные данные с периода I Мировой войны и в последующие десятилетия ограничиваются лишь единичными сообщениями об органосохра-няющих операциях при травматических повреждениях почки.
Начало органосохраняющему направлению в хирургии повреждений почек положил Recamier(1889), который впервые в мире при операции по поводу повреждения сохранил травмированную почку. В дальнейшем А.А.Троянов (1895), Г.Ф.Цейдлер (1897), В.Л.Боголюбов (1927), И.С.Перешивкин (1928), Link С.А. (1925) рекомендовали расширить показания к органосохраняющим операциям, а к нефрэктомии при свежих травмах прибегать реже.
Накопленный к началу 20 столетия клинический опыт органосохра-няющих операций и результаты экспериментальных исследований при закрытых повреждениях почек подтверждают эффективность органосохра-няющего направления. Даже тампонада раны почки через поясничный разрез, которая применялась в то время (Н.Г.Рубец, 1898; И.Ф.Боровский, 1900), позволяла с меньшим количеством смертных случаев, чем при консервативном лечении, выполнять органосохраняющие операции. По их данным, из 227 больных, леченных консервативно, умерли 105, из 33 после нефрэктомии умерли 11, а после 50 органосохраняющих операций на почке было отмечено лишь 2 смертных случая. О благоприятных результатах сберегательны.» операций также сообщили А.И.Маянц (1946), В.Е.Миловидов (1961), П.П.Федотов (1961), М.Н.Жукова (1965), Thompson J.M. (1976).
Разделяя все повреждения на лёгкие, тяжелые и критические, Е.И. Добровольский (1971) из 30 оперированных семи больным с тяжёлыми повреждениями почек выполнил органосохраняющие операции с благополучными исходами. Автор применил сберегательную операцию при критическом повреждении единственной почки с хорошими ближайшими и отдаленными результатами. В.М.Нагорный (1974) сообщил о результатах 6 сберегательных операций. Одному больному, у которого после операции открылось вторичное кровотечение, была произведена нефрэктомия; а у остальных 5 оперированных отмечались хорошие отдаленные результаты. Консервативная терапия при повреждении почки 3 степени, по мнению В.МНагорного (1974), H.MEnmmraa (1979) не оправдана, приводит к вторичным кровотечениям, нагноению урогематомы, интоксикации и уросепсису, а при благополучном исходе в отдаленные сроки развиваются тяжёлые дегенеративные процессы с атрофией органа.
Выполнив 9 органосохраняюших операций Е.М.Устименко (1971) подчеркнул, что такие операции должны заключаться в удалении нежизнеспособных участков почки, восстановлении её целостности, наложении кетгутовах швов, удалении забрюшинной гематомы и в некоторых случаях дренировании чашечно- лоханочной системы (ЧЛС) почки. По его мнению, органосохраняющая операция по времени менее продолжительна и травматична, чем нефрэктомия.
Тем не менее, чрезвычайный консерватизм в лечении пострадавших с закрытыми повреждениями почки не был преодолен вплоть до 70 годов 20 столетия. Материалы конференции урологов Украинской ССР (1971), научно-практической конференции урологов и нефрологов в г. Челябинске (1972), конференции урологов Казахстана (1974), Всероссийского съезда рентгенологов и радиологов в г. Ульяновске (1979), 4 пленума Всесоюзного научного общества урологов в г. Ростов-на-Дону (1983) свидетельствуют, что, несмотря на совершенствование методов исследований и определения тактики лечения, органосохраняющие операции выполняются незначительным числом урологов (21, 26, 44, 50, 58, 61, 66, 121, 123). В тоже время среди хирургов и урологов, придерживающихся органосохраняющего направления, росло число сторонников совершенствования методов оперативного лерывах почки с применением для гемостаза различных швов и аутотканей.
Burghele с соавт. (1956) рекомендовал сближать края почечной раны U-образным швом с последующим наложением нескольких узловых швов перпендикулярно направлению разрыва. Л. И. Дунаевский (1974) считал, что при глубокой почечной ране для гемостаза из мелких сосудов лучше соединить разошедшиеся части почки матрацными швами. Однако после наложения матрацных швов при экспериментальной травме почки и последующего морфологического и артериографического исследования выяснилось, что этот вид шва применять не следует, так как он приводит к значительной потере почечной ткани вследствие ее атрофии. По всей вероятности, тоже относится и к U-образному шву (63,76).
На чрезвычайную сложность гемостаза, достигающегося наложением швов, указывают сторонники консервативного лечения повреждений почек (13, 97, 98). Они считают, что грубо наложенные швы ведут к дополнительному нарушению кровообращения в почечной ткани, воспалению, инфаркту и кровотечению, а в некоторых случаях швы прорезываются и не выполняют своей функции. Описывая отрицательные стороны шва, эти авторы отметили возможность выключения при этом больших зон функционирующей паренхимы почки. По их мнению, глубокий шов, повреждая сосуды, обусловливает ишемические инфаркты и частичный некроз паренхимы почки и может явиться причиной вторичного кровотечения.
Функционально-морфологическая характеристика органосохраняющих операций при закрытых повреждениях почек, осложненных неинфици-рованной урогематомой
Как ранее было отмечено, с целью функционально-морфологической характеристики результатов органосохраняющих операций при повреждениях почки с урогематомой без инфицирования в первой группе животных (в трех сериях) экспериментальные исследования проводились с использованием различных пластических материалов.
В первой серии опытов (15 животных) для гемостаза и закрытия раневой поверхности почки применяли апоневроз, взятый из передней брюшной стенки. У этих животных на 10 день после операции хромофункция выявлялась в среднем на 11-12 минутах, через 6 месяцев- 12-14 минутах, а через 2,5 года- 15-16 минутах исследования.
Во второй серии опытов к исходу 2,5 лет после операции отмечалось выраженное снижение выделительной функции почек по сравнению с предыдущей серией исследований.
В третьей серии опытов на 10 день после операции у животных хромофункция травмированной почки выявлялась в среднем на 11 минуте исследования. Через 6 месяцев отмечалось некоторое снижение хромофункции. А к исходу 2,5 лет наблюдается значительное улучшение показателей по сравнению с животными из других серий (фиг.1).
Сравнительный анализ результатов в/в урограмм также свидетельствует о существенном улучшении функциональных показателей почки при тампонаде и ушивании ее раны с использованием сальника на питающей ножке (фиг. 2).
Результаты радиоизотопных исследований (РИИ) в первой серии опытов через шесть месяцев после операции показали, что ренограммы у 4 животных имеют монотонный, пологий вид; функциональные сегменты нечёткие, особенно васкулярный, а период полувыведения увеличен. В 5 случаях имелись радиоиндикационные признаки глубокого угнетения функциональной активности почек, в 6 случаях ренограммы имеют удовлетворительные радиоиндикационные признаки функциональной активности почечной паренхимы.
Во второй серии РИИ через 6 месяцев после операции выявили в 4-х случаях радиоиндикационные признаки удовлетворительной активности почек, в 5 случаях - умеренное, а в 8 случаях - глубокое угнетение функциональной активности травмированной почки (фиг.З). %
В третьей серии ренограммы в 4-х случаях ниже по амплитуде, функциональные сегменты формировались несвоевременно, чаще при повреждениях в области среднего и нижнего сегментов почки, а в остальных 11 случаях функциональные сегменты своевременные, хотя ренограммы по амплитуде ниже нормальных. В 5 случаях имелись радиоиндикационные при знаки удовлетворительной функциональной активности ийек, 9 СІГ ІШ І умеренного снижения секреторно-экскреторной функции и у одного животного наблюдалось глубокое угнетение функциональной активности почки.
Сравнительный анализ результатов ренограмм так же свидетельствует о преимуществе использования сальника на питающей ножке по сравнению с другими пластическими материалами (рис.5,6,7, 8).
У животных из первой серии опытов через 2,5 года на аутопсии были обнаружены плотные рубцовые сращения, сдавливающие паренхиму почки, в 8 случаях имелись плоскостные спайки между почкой, кишечником и сальником. Рубцы непосредственно в области повреждения и шва были крупные, сдавливали почку, а в 6 случаях резко изменяли и деформировали ев. При морфологических исследованиях у животных в этой серии выявлялись грубые рубцы в области повреждения почек. Местами видны поля гиалинИзиро-ванных рубцовых разрастаний с деформацией и атрофией ткани как коркового, так и мозгового слоев. В рубцовых полях на территории сосочка почки определяются кистозно-расширенные собирательные трубочки и сформированные кисты, выстланные уплощенным эпителием. В перифокальной зоне коркового слоя определяется коллапс капиллярных петель клубочков с диля-таций полостей капсул Шумлянского-Боумена и расширение большинства проксимальных канальцев с атрофией эпителия (рис. 9). В перифокальной зоне отмечается резкое расширение прямых канальцев на фоне отёка и склероза стромы мозгового слоя с явлениями гидронефротической трансформации (рис.10). На расстоянии в 2 см от рубца капсула почки обычной толщины и строения. Корковое и мозговое вещества малокровны, канальцевый аппарат атрофичен, клетки с признаками белковой вакуольной дистрофии, в просвете канальцев нитевидный и комковатый белок. Отмечается гипертрофия клубочков с вакуолизацией эндотелия капилляров, умеренное расширение полостей капсул Щумлянского-Боумена с накоплением у. / фильтрата, расширение просветов преимущественно дистальных канальцев (рис.11).
Во второй серии опытов, в которой для гемостаза и закрытия раны почек были использованы лавсановые сетки, через 2,5 года при аутопсии животных на поверхности почек обнаружены выраженные рубцовые сращения, деформирующие контуры почек. Наблюдались грубые спайки с кишечником и сальником. Почки уменьшены в размерах. Фиброзная капсула не дифференцировалась, отмечалось утолщение ее за счёт прилежащих тканей; снять её с поверхности почки не представлялось возможным (рис. 12 и 13). На разрезе корковый и мозговой слои почки были бледными, резко атрофированными, отмечалась выраженная стертость картины обычного строения паренхимы.
Тактика лечения больных с закрытыми повреждениями почек, осложненных инфицированной урогематомой
По нашим данным, при изолированных закрытых повреждениях почек, когда у пострадавшего наблюдается удовлетворительное общее состояние, отсутствуют профузная гематурия, симптомы внутреннего кровотечения, признаки нарастающей гематомы и мочевой инфильтрации, с успехом применяется консервативное лечение. Из 207 пострадавших с закрытыми повреждениями почек консервативному лечению были подвергнуты 53 (25,6%). Оно заключалось в строгом постельном режиме, применении болеутоляющих, кровоостанавливающих средств.
Характер и объем оперативного вмешательства зависели от анатомических особенностей травмы почки и зон нарушения кровообращения с учетом возможного некроза почечной паренхимы.
Показанием для нефрэктомии являлось отрыв почки от сосудистой ножки, наличие повреждений больших размеров или множественных разрывов паренхимы, размозжение почечной паренхимы в сочетании с обширными или инфицированными урогематомами.
Из 154 пострадавших, подвергнутых оперативному вмешательству у 81(52,6%о) была произведена нефрэктомия, у 11 из них были сомнения о функциональном состоянии контралатеральной почки, в связи с чем им на операционном столе выполнена индигокарминовая проба внутривенным введением 5 мл 0,4%) раствора индигокармина. У всех пациентов после пе- режатия мочеточника поврежденной почки через 3—6 мин. после внутривенного введения появилась окрашенная индигокармином моча по катетеру, введенному в мочевой пузырь, что свидетельствовало об удовлетворительной функции контралатеральной почки и проходимости верхних мочевых путей. Показанием для выполнения органосохраняющих операций в основном служили неполные поперечные разрывы почки, не разделяющие почку на отдельные части, также отрыв или размозжение полюса почки. Наиболее часто выполнялись следующие органосохраняющие операции: ушивание паренхимы почки без тампонады или с тампонадой раневой поверхности мышцей, жировой клетчаткой, апоневротической тканью или сальником, резекцию почки. У 18 больных органосохраняющие операции заключались в удалении урогематомы, иссечении нежизнеспособных участков и ушивании ран паренхимы почки, дренировании забрюшинного пространства.
Множественные глубокие разрывы или размозжения одного из полюсов почки при нормальном внешнем виде остальной почечной паренхимы наблюдалось у 6 пострадавших, которым выполнена резекция почки.
У 17 больных для профилактики прорезывания швов под нить подкла-дывались кусочки жировой (5), мышечной (4) или апоневротической (8) ткани.
В урологических и хирургических стационарах лечебных учреждений Республики Дагестан с 1991 по 2001 годы при закрытых повреждениях почек, осложненных инфицированной урогематомой произведено 32 операции по разработанной нами в эксперименте методике с использованием сальника на питающей ножке. Пол, характер, тяжесть травмы, сроки поступления в стационар пациентов, подвергнутых органосохраняющим операциям по предложенному нами способу, были идентичны таковым у пациентов контрольной группы (табл.2 и 3).
Так, мужчин было 21 (65,6%), женщин-11 (34,4%). 7 (21,8%) пациентов оперированы по поводу изолированных повреждений почек, 25(78,2%) сочетанных травм органов брюшной полости, грудной клетки, конечностей, таза, позвоночника и черепа. Со второй степенью тяжести повреждения было оперировано 9 (28,1%), с третьей степенью- 17(53,1%) и с четвертой степенью - 6 (18,8%) пострадавших.
Среди 32 оперированных по предложенному нами способу, у 19 больных на почке обнаружены поперечные разрывы отдельных сегментов с переходом на соседние сегменты, размерами от 2 до 7 см., проникающие в ЧЛС. У 8 пострадавших разрывы циркулярно охватывали почку, а у 5 - обнаружены разрывы паренхимы с фрагментацией ее на две половины, с раз-мозжением краев раны. У 9 пациентов с тяжелыми повреждениями почки, осложненными инфицированной урогематомой, органосохраняющие операции выполнялись, как «операции отчаяния». Характерной особенностью этих больных являлось наличие хронического воспалительного процесса почки с высоким риском недостаточности функций контралатеральной почки в послеоперационном периоде. Подобные операции отчаяния оправданы только в случаях анатомической сохранности определенной части паренхимы поврежденной почки.
После удаления измененных сгустков крови и гноя, и пропитанной инфицированной мочой паранефральной клетчатки, иссекались некротические ткани и освежали края раневой поверхности. Полостную систему почки промывали перекисью водорода и фурациллином. В дальнейшем при ревизии раны у 14 оперированных обнаружен значительный дефект почечной чашечки или лоханки, в связи с чем произведено ушивание дефекта атравматичным шовным материалом.
Согласно предложенному нами способу, на всю толщину раневой поверхности паренхимы почки накладывали длинные двойные узловые кетгу-товые швы с таким расчетом, чтобы каждый из них при натягивании на ее поверхности образовывал петли. Разрезом длиной 3-4 см вскрывали брюшину и формировали лоскут большого сальника на питающей ножке. Под петлями подкладывали лоскут большого сальника на питающей ножке. Окуты вали поврежденный полюс почки сальником на ножке и фиксировали его к капсуле отдельными узловыми швами. Ушивали окно в брюшине над выкроенным лоскутом сальника. Завязывали швы над сальниковыми подкладками. Операция завершалась установлением уретеропиелонефростомы и дренированием забрюшинного пространства.
Отдаленный послеоперационный период
Из 73 оперированных по поводу закрытой травмы почки, осложненной инфицированной урогематомой, у 61 изучены отдаленные результаты орга-носохраняющих операций в сроки от 6 месяцев до 5 лет. С остальными 12 пациентами связь потеряна.
Для сравнительной оценки эффективности органосохраняющей операции при выписке из стационара и по ходу динамического наблюдения проводились комплексные исследования (измерение АД, клинические и биохимические исследования крови и мочи, ЭУ, УЗИ, КТ почек).
На основании жалоб пациентов и данных проведенных исследований, результаты операций мы оценивали по трехбалльной системе. Критерием хорошего состояния служили: полное клиническое выздоровление больного с восстановлением трудоспособности при отсутствии жалоб. По данным лабораторных и инструментальных исследований у них не отмечались функциональные нарушения почек.
К удовлетворительным результатам! относили обследованных с симптоматикой периодического обострения воспалительного процесса в поврежденной почке, в виде тупых болей в пояснице, субфебрильной температуры, лейкоцитурии, иногда подъемом АД. При инструментальных исследованиях у некоторых из них выявлялись незначительные деформации и расширение ЧЛС поврежденной почки. Этим пациентам периодически проводилось стационарное или амбулаторное симптоматическое лечение, и при этом достигалась ремиссия процесса на продолжительное время.
Неудовлетворительно оценены результаты, когда у пациентов наблюдался рецидивирующий воспалительный процесс в поврежденной почке, сопровождающийся пиурией, устойчивой нефрогенной гипертонией. На уро-граммах у них выявлялись выраженные деформации и расширения полостной системы поврежденной почки. Симптоматическая терапия приносила этим больным кратковременное облегчение.
Из 33 обследованных контрольной группы, которым была произведена органосохраняющая операция без использования сальника, у 16 (48,5%) результаты операции оценены как «хорошие». Все эти пациенты довольны результатами операции, вернулись к прежней работе, жалоб не имеют. У 14 (42,4%) пациентов результаты операций расценены как «удовлетворительные». У них в течение первых 2-3 лет после операции появлялись признаки обострения пиелонефрита оперированной почки (тупые боли в поясничной области, пиурия, увеличение СОЭ, запаздывание выделения контраста со стороны оперированной почки). У четырех больных на УЗИ tf ЭУгЩбцШ денных при выписке из стационара, а также через 5 лет после операции, сохранялась функция почек с небольшими деформациями и расширением ЧЛС. Многие из них по поводу обострения хронической инфекции в поврежденной почке периодически лечились в стационарах со значительным улучшением состояния.
У 3 (9,1%) пациентов в сроки наблюдения от б месяцев до 5 лет результаты лечения оценены как «неудовлетворительные». У них наблюдался рецидивирующий воспалительный процесс в поврежденной почке, сопровождающийся лихорадкой, пиурией, устойчивой нефрогенной гипертонией. На УЗИ и ЭУ выявлялись выраженные деформации и расширения полостной системы пораженной почки. Симптоматическая терапия приносила этим больным кратковременное облегчение. Одному из этих пациентов через 3 года после перенесенной травмы произведено удаление функционально неполноценной рубцово-сморщенной почки, которая явилась причиной нефрогенной гипертонии.
Из 28 пациентов основной группы, которым произведены органосохраняющие операции по предложенному нами способу, у 18 (64,3%)- отдаленные результаты лечения оценены как «хорошие». Все они чувствуют себя хорошо, жалоб нет, трудоспособность восстановилась.
При динамических контрольных исследованиях функциональных нарушений почек у них не выявлено; плотное заполнение контрастом ЧЛС свидетельствовало об отсутствии рубцового процесса, сдавливающего почку (фиг.9). У 9 (32,1%) пациентов результаты операции расценены как «удовлетворительные». Это больные, которым органосохраняющие операции с оменторенопексией произведены при разрывах и размозжении почки с обширной урогематомой, с гнойными и мочевыми затеками и паранефритом. Их беспокоили периодические боли в поясничной области, субфебрильная температура.
Если у 7 из них к моменту выписки из стационара на ЭУ ЧЛС оперированной почки были деформированы и несколько расширены, то при последующих контрольных динамических исследованиях наблюдалось постепенное улучшение выделительной способности почек. Через 5 лет при ЭУ функция обеих почек удовлетворительная, ЧЛС хорошо контрастируется, сохраняются незначительные деформации полостной системы почки. Лишь у 3 пациентов сохранились умеренное расширение полостной системы почки и замедление выделения контраста из оперированной почки. Причем, эти изменения были наиболее выражены в течение 6 месяцев после операции, а в последующие сроки наблюдения они стали менее заметными. Эти пациенты периодически проходили курсы медикаментозной и фитотерапии, что позволяло двоим из них достичь ремиссии патологического процесса на длительный срок. Одному из этих пациентов, в связи с безуспешностью консервативной терапии и устойчивым характером симптоматической гипертонии, через 3 года после органосохраняющей операции произведена нефрэктомия.
У этого пациента отдаленный результат орішосохраїшйщей ош йщиГрф? ценен как «неудовлетворительный».
Приводим подробные выписки из историй болезней 3-х больных, представляющих особый интерес в том плане, что органосохраняющие операции им выполнены при тяжелых полостных повреждениях с гнойным процессом в ране почки, паранефральной клетчатке и затеками инфицированной мочи в забрюшинное пространство по ходу мочеточника.
І.Больная М.П.. 16 лет (и.б. 15524/624) доставлена в урологическое отделение РКБ 7 августа 1990 года с диагнозом: закрытая травма левой почки, забрюшинная урогематома?
2 августа 1990 года утром упала и ударилась левым боком об край кровати, после чего появилась кровь в моче. На следующий день в районной больнице после переливания крови и гемостатической терапии гематурия прекратилась, но боли в левой половине живота и пояснице стали более интенсивными. На 2-3-й день после травмы появилось выпячивание в поясничной области, которое на 4-й день стало значительным. Появилось вздутие живота, усилились боли в нем, затруднилось отхождение газов, повысилась температура до 39С. В виду ухудшения состояния на 6-й день через сана-виастанцию доставлена в урологическое отделение Республиканской клинической больницы.
Объективно: состояние больной тяжелое, температура 38,5С. На вопросы отвечает осмысленно, отмечается небольшая эйфория. Больная среднего роста, пониженного питания. Кожа и видимые слизистые бледные. Пульс 120 уд. в мин., удовлетворительного наполнения и напряжения. А/Д 100/70 мм рт. ст. Тоны сердца чистые. Язык чистый, живот вздут, умеренно напряжен, симптом Щеткина- Блюмберга положительный, имеется асимметрия за счет выпячивания в левой половине живота и поясничной области. Пальпация резко болезненна, особенно в левой половине, где определяется болезненное уплотнение размером 10х 12 см, уходящее в забрюшинное про 65 странство. Печеночная тупость сохранена. Симптом Пастернацкого слева резко положительный.
Анализ мочи: относительная плотность -1011, прозрачность- мутная, белок- 0,6%, Л.- сплошь покрывает поле зрения, эритр. св.- сплошь покр. поле зрения.
