Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Состояние системы специализированной хирургической помощи в многопрофильных центральных госпиталях при вооруженных конфликтах 12
Глава II. Материал и методы исследования 24
2.1 .Методика сбора и статистической обработки материала 24
2.2. Клинический материал и общая его характеристика 36
Глава III. Организация системы специализированной хирургической помощи в вооруженных конфликтах на Северном Кавказе 39
3.1. Организация специализированной хирургической помощи при наведении конституционного порядка в ЧР (1994-1996 гг.) 39
3.1.1 .Организация хирургической помощи в СКВО 39
3.1.2. Организация специализированной хирургической помощи в 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского 43
3.2. Организация специализированной хирургической помощи при проведении антитеррористической операции в ЧР (1999-2003 гг.) 47
3.2.1. Организация хирургической помощи в СКВО 47
3.2.2. Организация специализированной хирургической помощи в 3 ЦВКГ им. А. А. Вишневского 48
3.3. Возможности 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского по оказанию специализированной хирургической помощи раненым, поступающим из зоны вооруженного конфликта 51
Глава IV. 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского в общей системе лечебно-эвакуационного обеспечения войск 57
4.1 .Организация хирургической работы 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского в условиях вооруженного конфликта на Северном Кавказе и общая характеристика входящего потока раненых 57
4.1.1. Общая характеристика входящего потока раненых 57
4.1.2. Характеристика раненых, поступивших в госпиталь без показаний для лечения в учреждении эшелона специализированной медицинской помощи 66
4.1.3 Организация и объем хирургической работы 69
Глава V. Результаты лечения раненых и основные направления совершенствования специализированной хирургической помощи в 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского 78
5.1. Анализ оперативных вмешательств, выполненных в госпитале при различной локализации ранений 79
5.1.1. Ранения головы, шеи, позвоночника 79
5.1.2. Ранения груди 94
5.1.3. Ранения живота 100
5.1.4. Ранения таза 110
5.1.5.Ранения конечностей 115
5.2. Результаты лечения раненых 125
5.3. Основные направления совершенствования системы оказания специализированной хирургической помощи в многопрофильном центральном госпитале в период вооруженного конфликта (на примере 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского) 128
Заключение 133
Выводы 138
Практические рекомендации 139
Литература
- Клинический материал и общая его характеристика
- Организация специализированной хирургической помощи в 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского
- Общая характеристика входящего потока раненых
- Основные направления совершенствования системы оказания специализированной хирургической помощи в многопрофильном центральном госпитале в период вооруженного конфликта (на примере 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского)
Клинический материал и общая его характеристика
Современная огнестрельная рана отличается сложностью патоморфологического строения, общим воздействием на организм раненого, трудоемкостью оперативного вмешательства, необходимостью проведения реконструктивно-восстановительных операций в ближайшем и отдаленном периодах (Брюсов П.Г., 1991; Ерюхин И.А., 1992; Хрупкий В.И., 1992; Ерюхин И.А., Хрупкий В.И., Самохвалов И.М., 1992).
Возросшая тяжесть огнестрельных ранений обусловлена баллистическими свойствами ранящих снарядов, которые обладают такими выраженными агрессивными физическими факторами, как ударно-волновой эффект с образованием временной пульсирующей полости, приводящий к возникновению обширной зоны первичного некроза и распространению очагов функциональных и морфологических изменений не только в месте ранения, но и на значительном удалении от этой анатомо-топографической области.
Самые тяжелые повреждения возникают от боеприпасов взрывного действия. Они характеризуются особой сложностью строения раны и обширностью разрушения тканевых структур поврежденной области (НечаевЭ.А. и др., 2002, 2004; Грицанов А.Ф., 1990; Зайцева В.К., Величко М.А., 1994; Косачев И.Д. и др., 1991; Фомин Н.Ф., 1994).
При этом тяжесть ранения усугубляется общим коммоционно-контузионным синдромом, дистантными повреждениями внутренних органов. Повысилась частота множественных и сочетанных ранений с обширными анатомическими разрушениями, что привело к увеличению неблагоприятных исходов (Ерюхин И.А., 1992; Хрупкий В.И., 1992; Нечаев Э.А. и др., 2002; Ревской А.К. и др., 2000).
Процесс лечения при огнестрельных ранениях всегда связан с большими техническими и организационными трудностями. Операции при этих ранениях травматичны и продолжительны по времени. Это всегда сложные, нестандартные операции, требующие от хирурга опыта и знаний (Хрупкий В.И., 1992; Брюсов П.Г., Хрупкий В.И., 1996; Ревской А.К. и др., 2000).
Применение современного огнестрельного оружия привело к увеличению раненых с тяжелыми, сочетанными по локализации, боевыми повреждениями, составляющими в структуре современной боевой травмы хирургического профиля до 10-14%. Летальность в этой группе достигает 37-40%, а инвалидность 60-62%) (НечаевЭ.А. и др., 1993; Брюсов П.Г., Хрупкий В.И., 1996; Ефименко Н.А. и др., 1999; Ревской А.К. и др., 2000).
Для улучшения результатов лечения современной огнестрельной раны в вооруженном конфликте и повышения эффективности оказания специализированной хирургической помощи выделяют три эшелона лечебных учреждений этого вида помощи в зависимости от выполняемых задач, объема лечебно-эвакуационных мероприятий, сроков лечения (Ефименко Н.А. и др., 1999).
Первый эшелон специализированной хирургической помощи составляют лечебные учреждения, развернутые вблизи от района боевых действий. Это многопрофильные лечебные учреждения, обеспечивающие неотложную специализированную хирургическую помощь раненым на базе МОСН и гарнизонных госпиталей усиленных группами специализированной медицинской помощи.
Второй эшелон специализированной хирургической помощи составляют лечебные учреждения военного округа (окружные и гарнизонные военные госпитали), на территории которого ведутся боевые действия. Основными задачами этого эшелона являются проведение медицинской сортировки, оказание специализированной хирургической помощи и медицинская реабилитация.
К третьему эшелону специализированной хирургической помощи относят Главный и центральные госпитали МО РФ, клиники ВМедА, в которые направляют наиболее сложных и тяжелых раненых, нуждающихся в проведении сложных реконструктивно-восстановительных операций с применением новых медицинских технологий при ранениях различных локализаций (Брюсов П.Г., Хрупкий В.И., 1997; Ефименко Н.А. и др., 1999, 2003).
Необходимо отметить, что лечебные учреждения, относящиеся к III эшелону, выполняли аналогичные задачи и во время войны в Афганистане, а также при различных чрезвычайных ситуациях, таких, как землетрясение в Армении в 1988 году, сопровождавшихся большим количеством пострадавших.
При изучении организации специализированной хирургической помощи в многопрофильных центральных госпиталях во время военных конфликтов представляет интерес опыт зарубежных стран в организации этого вида помощи в лечебных учреждениях Центра, тем более, что все боевые действия велись, как правило, на удалении от метрополии. Так, во время войны во Вьетнаме (1945-1954 и 1964-1973), в условиях господства в воздухе авиации армии США и практически полном отсутствии противодействия средств ПВО противника, раненых доставляли вертолетами на госпитальные суда, которые имели операционные и соответствующее оборудование для оказания специализированной хирургической помощи (Коновалов В.Д., Батраков Г.Н., 1986). Причем, на этих плавучих госпиталях работали лучшие специалисты -хирурги США различной профилизации. После стабилизации состояния раненых в послеоперационном периоде их направляли в лечебные учреждения континентальной части США (Hardaway R.M., 1978; Rich N.M., 1968; Sunshine J., 1970).
Подобная организация специализированной хирургической помощи была применена и при военных конфликтах в Южной Корее (1950-1953 гг.), на Фолклендских (Мальвинских) островах (1982 г.), Камбодже (1991-1993гг.), Сомали (1992-1993гг.), Руанде (1994г.), т.е. в странах, которые территориально расположены недалеко от морей и океанов (Aulong J., 1955; Dolev Е., Gen В.,
1987; Mathewes T.P., 1985; Carey M.E., 1996; Jackson D.S. at al., 1983; Johnson D.E. atal., 1981).
Во время боевых действий в зоне Персидского залива (1990-1991гг.) медицинская помощь раненым и больным в американской армии была организована на четырех уровня. При этом специализированную хирургическую помощь четвертого уровня проводили в лечебных учреждениях, развернутых в странах Европы и в континентальной части США. Эти лечебные учреждения были оснащены современными аппаратурой и специальным хирургическим инструментарием, позволявшими проводить оперативные вмешательства любой сложности (Marly E.W. at al., 1993; Gunby P., 1991; Gungy P., Marwick C, 1991; Kaufman M.H., at al., 1996; Lee Y.T. at al., 1992).
За счет чего обеспечивается возможность выполнения сложных специализированных хирургических пособий и восстановительного лечения в лечебных учреждениях центрального подчинения? Прежде всего за счет широкого использования высоких медицинских технологий, которые пока недоступны передовым этапам специализированной хирургической помощи. Их применение позволяет обеспечить 80-85% установленного перечня высокотехнологичных видов медицинской помощи, главным образом хирургического назначения. В лечебно-профилактических учреждениях центрального подчинения выполняют сложные оперативные вмешательства на головном мозге, сердце, сосудах, позвоночнике, суставах, которые в основном имеют жизнеспасительный характер (Брюсов П.Г., 1995; Чиж И.М., 1997, 2000, 2003; Ефименко Н.А. и др., 2000).
Организация специализированной хирургической помощи в 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского
С перенесением боевых действий на территорию ЧР, санитарные потери федеральных войск увеличились. Выросло плечо эвакуации. Боевые действия вновь приобрели затяжной характер. Со стороны боевиков велась, как правило, партизанская, диверсионная война. Федеральные войска кроме «зачисток» организовывали рейды, операции по освобождению занятых боевиками населенных пунктов. Санитарные потери были зачастую непредсказуемы, ввиду диверсионных действий боевиков. Поэтому, как полевые медицинские учреждения, так и госпитали 1-Й эшелонов на территории округа содержались в постоянной готовности к приему большого числа раненых, выполняя при этом задачи обеспечения и повседневной деятельности.
Ко времени антитеррористической операции в 3 ЦВКГ произошли качественные изменения. В конце 1996г. введен в строй новый корпус. Общая коечная емкость госпиталя составила 1455 коек по штату, фактически развернутых - 1179 коек. Из них в отделениях хирургического профиля - 591 койка. В течение этого периода изменилась организационно-штатная структура хирургической службы и в настоящее время в госпитале имеется 30 отделений хирургического профиля, анестезиолого-реаниматологическая служба, станция переливания крови.
Анестезиолого-реаниматологическая служба представлена центром анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии в составе отделений анестезиологии, общехирургической, нейрохирургической реанимации, реанимации для гнойно-септических больных, отделений искусственной почки, гипербарической оксигенации. Кроме того, в центре кардиохирургии имеются два реанимационных отделения для кардиохирургических больных и отделение искусственного кровообращения. Всего в интересах хирургической службы развернуто 44 реанимационных коек и оборудовано 28 анестезиологических мест.
Благодаря обновленной структуре значительно увеличились возможности госпиталя по оказанию различных видов специализированной хирургической помощи раненым. Кроме того, имеется еще 40 хирургических коек в филиале госпиталя, которые используются для лечения легкораненых, проведения госпитального этапа медицинской реабилитации.
Поступление раненых в период 1999-2003 гг. носило более организованный характер. Всего принято 436 раненых и травмированных. Почти все прибыли после оказания им квалифицированной или специализированной медицинской помощи. Принципиально сортировка раненых, выделение потоков не отличались от периода 1994-1996гг. Однако, всегда сообщалось заранее о «количестве» раненых и характере их ранений. Поэтому не было необходимости круглосуточных дежурств многопрофильной бригады. Организовывались дежурства специалистов «на дому», а в дни плановых поступлений раненых необходимые специалисты оставались в госпитале вместе с дежурной бригадой до прибытия транспорта с ранеными и решения всех вопросов по их дальнейшему обследованию и лечению.
Учитывая сравнительно невысокий темп поступления раненых, увеличение коечной емкости и наличие филиала, большой необходимости в маневре коечным фондом в этот период не было. Периодически приходилось увеличивать коечную емкость отделения гнойной хирургии за счет отделения дерматологии. В целом силы и средства госпиталя были совершенно достаточны для оказания всем раненым своевременной и полной высокоспециализированной хирургической помощи.
Следует особо отметить, что в этот период госпиталь не только не снижал объем работы по медицинскому обеспечению приписного контингента, но и наращивал показатели лечебно-диагностической работы, увеличив за эти годы число лечившихся больных на 40,0%. 3.3. Возможности 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского по оказанию специализированной хирургической помощи раненым, поступающим из зоны вооруженного конфликта.
Оценивая опыт работы госпиталя по оказанию специализированной хирургической помощи раненым, поступавшим из зоны вооруженного конфликта на Северном Кавказе, можно уверенно сказать, что потенциал госпиталя использовался в этом отношении неполностью. Поэтому командованием госпиталя совместно с группой преподавателей Академии Генерального штаба проведен ряд исследовательских командно-штабных учений для изучения возможностей госпиталя по оказанию специализированной медицинской помощи раненым, поступающим из районов вооруженных конфликтов.
В своих расчетах мы учитывали следующие положения: 1. Вооруженный конфликт предполагался средней или малой интенсивности. 2. Квалифицированная и неотложная специализированная помощь оказывалась раненым медицинскими учреждениями, расположенными вблизи района боевых действий. 3. Часть раненых поступает для завершения лечения после оказания им специализированной помощи в полном объеме или на этапное лечение с применением высокотехнологичных методик. 4. Госпиталь продолжает оказывать медицинскую помощь приписному контингенту по неотложной помощи в полном объеме; объем плановой госпитализации сокращается (не госпитализируются больные для консервативного лечения, химиотерапии, проведения ВВК, больные, не требующие сложных оперативных вмешательств). В период заполнения госпиталя, поток раненых, поступающих в госпиталь, планировался от 20 до 30 человек в сутки.
Общая характеристика входящего потока раненых
На этом примере видно, что на более ранних этапах операция раненому не проводилась, т.к. не было дислокационного синдрома, нарушения витальных функций.
По современным воззрениям операция при проникающем ранении черепа на передовых этапах должна проводиться только в двух случаях: для остановки кровотечения и для устранения нарастающей компрессии.
В данном случае состояние раненого позволяло транспортировать его в центральный госпиталь, где после повторного обследования была выполнена одномоментная и исчерпывающая операция.
Пример: повторная хирургическая обработка черепно-мозговой раны в госпитале, реабилитация в 6 ЦВКГ, пластика черепа в З ЦВКГ.
Рядовой К., 1974 г.р., при выполнении задач в составе объединенной группировки войск в Чеченской республике 2.01.1995 г. при минометном обстреле получил МБР: сочетанное осколочное слепое проникающее ранение черепа и головного мозга, ушиб головного мозга тяжелой степени, субарахноидальное кровоизлияние; множественное непроникающее слепое ранение мягких тканей грудной клетки, верхней трети правого предплечья и локтевого сустава. Автотранспортом доставлен в МОСН г.Моздок. Выполнена декомпрессивная трепанация черепа в лобно-теменной области, удаление костных фрагментов, очагов размозжения вещества мозга. Налажено проточное дренирование. Асептические повязки на места ранений мягких тканей туловища и конечности.
При поступлении состояние тяжелое. Размещен в реанимационное отделение. В неврологическом статусе: сознание нарушено до глубокого оглушения с элементами лобной психики; левосторонний центральный умеренный гемипарез, левосторонняя гемигипестезия; патологические стопные знаки с обеих сторон; умеренная ригидность мышц затылка. Выполнена диагностическая люмбальная пункция: ликвор ксантохромный, мутноват, цитоз -215/3.
Несмотря на проводимую интенсивную терапию у раненого сохранялась выраженная общемозговая симптоматика, неадекватность поведенческих реакций, нарушение сознания до глубокого оглушения - сопора. При КТ головного мозга в области ранее выполненной трепанации черепа выявлена эпидуральная гематома объемом 40 мл, зона размозжения мозговой ткани без четких границ, с наличием в ее структуре двух металлических осколков. 10.01.1995 г. выполнена операция - повторная хирургическая обработка черепно-мозговой раны с удалением эпидуральнои гематомы, очагов энцефалитически измененного мозга и двух металлических осколков.
Послеоперационное течение гладкое. Рана зажила первичным натяжением. 8.02.1995 года переведен для дальнейшего лечения в реабилитационный госпиталь. В результате проведенного лечения регрессировали мнестические нарушения. Повторно переведен 3 ЦВКГ . 09.03.1995 г. выполнена операция -пластика дефекта черепа (5,0x4,4см) динамической титановой сеткой. Послеоперационное течение гладкое. Рана зажила первичным натяжением.
В данном примере видно, что операция, выполненная в МОСН (г.Моздок) не была исчерпывающей, не были удалены металлические осколки. Необходимых современных средств диагностики в МОСН, естественно, не имелось. Да и условия проведения нейрохирургических вмешательств были далеки от идеальных.
Центральные учреждения МО, в частности З ЦВКГ могут в настоящее время оказывать специализированную хирургическую помощь при ранениях и их последствиях с применением самых современных высокотехнологичных методик. Рядовой 3., 1976 г.р., при выполнении задач в составе объединенной группировки войск в Чеченской республике 20.06.1996 г. в результате падения вертолета получил тяжелый ушиб головного мозга, субарахноидальное кровоизлияние. Госпитализирован в в/ч 63174. Проводилась консервативная терапия. 24.06.96 года эвакуирован в в/ч 41567. С подозрением на посттравматическое каротидно-кавернозное соустье справа 28.06.1996г. переведен в 1602 ОВГ, где 04.07.1996г. выполнена КТ головного мозга с болюсным контрастированием. Диагноз подтвержден.
для дальнейшего лечения авиатранспортом переведен в ангионейрохирургическое отделение 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского.
Объективно при поступлении в госпиталь: общее состояние средней степени тяжести Витальные функции не нарушены. Неврологически: нарушение сознания на уровне поверхностного оглушения; двухсторонний экзофтальм, больше выраженный справа; зрачки широкие с обеих сторон, фотореакции вялые; тотальная офтальмоплегия справа, левосторонний офтальмопарез,
Послеоперационное течение гладкое. Экзофтальм купирован. Офтальмопарез медленно регрессировал. Появились отчетливые движения правого глазного яблока вертикально. 31.07.1996 г. в удовлетворительном состоянии для дальнейшего лечения переведен в реабилитационный госпиталь.
Рядовой М.э 1974г.р., при выполнении задач в составе объединенной группировки войск в Чеченской республике 12.01.1995г. получил огнестрельное осколочное сквозное ранение боковой поверхности шеи с огнестрельным переломом поперечных отростков С 5-7 слева, полным анатомическим перерывом левой позвоночной артерии (ПА), блуждающего, диафрагмального нервов и яремной вены слева, повреждением верхнего и среднего первичных пучков левого плечевого сплетения с клиникой паралича Эрба-Дюшена, ликвореей из раны.
На месте ранения наложена тугая асептическая повязка, введены обезболивающие средства. Доставлен в 696 МОСН. Через 60 минут после ранения выполнена операция: первичная хирургическая обработка огнестрельной раны с остановкой кровотечения тампонадой ее.
Послеоперационное течение гладкое, неврологический дефицит не нарос. В течение 2-х недель проводилась иммобилизация шеи головодержателем. 7.02.1995г. наложены вторичные швы. 18.02.1995г проведена контрольная 90левосторонняя каротидная селективна проходимость по каротидно-вертебральжж 2.03.1995 г. для дальней реабилитационный госпиталь. При конт] месяцев после ранения - признаков веретеб допплерографически - каротидно-вертебрі Уменьшение гиподенсивной зоны при К1 неврологическом статусе - клиника верхнег регрессирующего. Через 2 года - пострада: водителя государственного транспорта.Рис 19. Рядовой М, 1974г.р. Рентгенограмма шейного отдела позвоночника. я субтракционная ангиография y анастомозу адекватная. [шего лечения переведен в рольном обследовании через 6 ро-базилярной недостаточности нет, шльный анастомоз функционирует. Г левого полушария мозжечка. В о паралича Эрба-Дюшена, медленно вший приступил к работе в качествеМеста поврежденияпоперечных отростковС 5-7 позвонков с
Полковник Г., 1955 г. р., при выполнении задач в составе объединенной группировки войск в Чеченской республике, 26.12.1999 г. после прыжка с БТР в бронежилете почувствовал боль в поясничной области, которая в последующем стала иррадиировать по задней поверхности обеих ног, больше правой; присоединилось чувство онемения по наружной поверхности стоп, ограничение подвижности позвоночника в поясничном отделе. Доставлен в МОСН г.Моздок. Диагностирован ушиб пояснично-крестцового отдела позвоночника, обострение хронического пояснично-крестцового радикулита. 29.12.1999 г. переведен в 1602 ОВГ. Проводимая консервативная терапия была не эффективна. 10.01.2000 г. для дальнейшего лечения эвакуирован в нейрохирургическое отделение 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского.
Неврологический статус при поступлении: иннервация черепно-мозговых нервов, рук и туловища не нарушена. Функциональная активность резко снижена. Левосторонний анталгическии сколиоз в поясничном отделе позвоночника. Поясничный лордоз сглажен, напряжены прямые разгибатели спины. Резко ограничена подвижность поясничного отдела позвоночника из-за боли. Симптом Ласега справа с угла 15 градусов, слева - 20 градусов. Пальпация и перкуссия остистых отростков и паравертебральных точек L4-S1 болезненная. Коленные рефлексы живые без разницы сторон. Ахиллов и подошвенный рефлексы ослаблены, больше справа. Гипестезия в дерматомах L5,S1 с обеих сторон.
Выполнены МРТ и КТ пояснично-крестцового отдела позвоночника. Диагностирован спондилолистез тела L5 позвонка со сдавлением корешков спинного мозга.
Выполнена операция - декомпрессивная ламинэктомия L5a дискэктомия L5-S1, радикулолиз корешков L5-S1, транспедикулярный металлоспондилодез L5-S1 титановой конструкцией четырьмя винтами и двумя межтеловыми кейджами, дренирование по Редону. Послеоперационный период протекал без осложнений, рана зажила первичным натяжением.
Болевой синдром и нарушения статики стали регрессировать. Начал ходить без костылей в корсете на расстояние до 1000 м в день. 6.03.2000 г. для дальнейшего лечения переведен в реабилитационный госпиталь.
Основные направления совершенствования системы оказания специализированной хирургической помощи в многопрофильном центральном госпитале в период вооруженного конфликта (на примере 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского)
Старший сержант Р., 1978 г.р., при выполнении задач в составе объединенной группировки войск в Чеченской республике, 3.06.2000 г. получил огнестрельное пулевое проникающее слепое ранение грудной клетки с повреждением обоих легких. Доставлен в 106 ОмедБ. Выполнена операция: торакоцентез, дренирование обеих плевральных полостей. Эвакуирован в в/ч 43122. Для дальнейшего лечения 5.06.2000 г. переведен в 1602 ОВГ.
Проводилось антибактериальное, физиотерапевтическое лечение, общеукрепляющая терапия, активная вакуум-аспирация плевральных полостей. 11.06.2000 г. плевральные дренажи были удалены. 14.06.2000 г. эвакуирован в 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского. При рентгеногическом обследовании органов грудной полости в заднем наружном синусе справа выявлено скопление до 700,0 мл жидкости, не смещаемой при смене положения тела; в S3 левого легкого - инородное тело (пуля), расположенное на уровне III ребра, ближе кпереди. При пункции правого плеврального синуса отделяемого не получено. Диагностирован правосторонний свернувшийся гематораксд инородное тело (пуля) в левом легком.
Проведено повторное дренирование правой плевральной полости с фракционным промыванием ее раствором стрептазы из расчета 250 тыс. Ед на 100,0 мл физиологического раствора с экспозицией 9 часов. После 2 курсов вышеуказанного лечения гематоракс ликвидирован, легкое расправилось.
Контрольная рентгенография органов грудной полости 27.06.2000 г.: легкие без инфильтративных изменений, жидкости в плевральных полостях нет; отмечается утолщение плевры в диафрагмальных отделах справа; незначительное ограничение подвижности диафрагмы справа; инородное тело -пуля в S3 левого легкого. 4.07.2000 г. в удовлетворительном состоянии для дальнейшего лечения переведен в реабилитационный госпиталь.
По завершении реабилитационного лечения 2.08.2000 г. вновь переведен в 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского. 9.08.2000 г. выполнена операция: торакоскопическое удаление пули из верхней доли левого легкого, с ушиванием послеоперационной раны легкого аппаратом "ENDO STITCH". При контрольном рентгенографическом обследовании органов грудной полости - легкие воздушны, синусы свободные, диафрагма равномерно подвижная; инородного тела в левом легком нет; сердце и аорта в норме.
Удаление пули в S3 левого легкого путем торакотомий - травматичное вмешательство. Наличие же торакоскопической техники расширяет показания для удаления инородных тел грудной полости.
Небольшое число раненых в грудь, поступивших в госпиталь объясняется тем, что на передовых этапах основным видом операций при этих ранениях было дренирование плевральной полости, выполненное более чем у 90,0% раненых с проникающими ранениями груди. Руководством медицинской службы жестко проводилась линия на минимизацию числа торакотомий. На одном из этапов вооруженного конфликта, когда в госпиталях I эшелона была внедрена торакоскопия при проникающий ранениях груди, число торакотомий снизилось до 1-2,0 % . Расширение показаний к торакотомий, несомненно, привело бы к увеличению числа осложнений и, соответственно, увеличению потока раненых в центральные учреждения.
Как видно, у 30 человек (39,5%) показанием к направлению явилась необходимость проведения плановых этапных и реконструктивно-восстановительных операций. Тяжесть ранения чаще была обусловлена сопутствующей кровопотереи, сочетанными повреждениями. Следует отметить, что данная категория раненых кроме тактических и технических 101 проблем требует больших финансовых затрат на организацию лечения на современном уровне (антибактериальная терапия, парэнтеральное питание, препараты крови и т.д.). Всего оперировано 46 раненых (60,5%) в данной группе, из них 37 в плановом порядке (см.табл.46).
Как следует из таблицы, наибольшую часть полостных вмешательств составили реконструктивно-восстановительные операции на ободочной кишке и операции, выполненные по поводу осложнений (43,5% соответственно) -санационная лапаростомия, устранение спаечной кишечной непроходимости, вскрытие внутри- и внебрюшных абсцессов и другие.
Младший сержант Т., 1974 г.р., 1.01.1995г в период выполнения задач в составе объединенной группировки войск в Чеченской Республике получил огнестрельное пулевое проникающее слепое ранение брюшной полости с повреждением печени, желудка, тонкой кишки и брыжейки поперечной ободочной кишки. В связи со сложностью боевой обстановки на этап квалифицированной хирургической помощи (ВГ 236) доставлен 02.01.1995г. Выполнена операция: лапаротомия, удаление пули из печени, ушивание ран печени, желудка, брыжейки поперечной ободочной кишки, резекция тонкой кишки. года эвакуирован в З ЦВКГ им. А.А. Вишневского. Размещен в реанимационное отделение. Послеоперационный период осложнился общим гнойным перитонитом, острой язвой 12 перстной кишки с профузным кровотечением тяжелой степени, тотальным нагноением операционной раны, эвентрацией кишечника. 14.01.95г. выполнена операция: релапаротомия, ревизия органов брюшной полости, вскрытие внутрибрюшных абсцессов, дуоденотомия с иссечением язвы передней стенки 12 перстной кишки, пилоропластика по Микуличу, назогастроинтестинальная интубация, санация, дренирование брюшной полости. Послеоперационный период протекал крайне тяжело. С целью санации брюшной полости применялись программные санационные релапаротомии (5). Проводилась комплексная инфузионно-трансфузионная терапия, включающая переливание концентрированных растворов глюкозы и изотонических растворов (до 3,0 л в сутки), аминокислот (аминостерил, полиамин - 500,0 мл в сутки), жировых эмульсий (липовеноз), белковых препаратов (10-20% альбумин - 200-600,0 мл раствора в сутки), плазмы, эритроцитарной массы; современная антибактериальная терапия (3 курса по 10 дней); противогрибковая терапия (дифлюкан); иммунотерапия (пентаглобин по схеме, в последующем -полиоксидоний; детоксикация (8 сеансов гемафильтрации); 10 сеансов гипербарической оксигинации; энтеральное питание (изокал, иншур, нутризон -60 ккал/кг веса); симптоматическая терапия; реабилитационное лечение. Явления перитонита купированы. Лапаротомная рана зажила вторичным натяжением. Сформировалась послеоперационная вентральная грыжа. Потеря массы тела за 3 месяца составила 20 кг.
Комплексное, длительное лечение раненого потребовало больших экономических затрат, что невозможно выполнить даже в условиях окружного госпиталя.
Через 1,5 года после выписки повторно госпитализирован в З ЦВКГ. Выполнена операция: пластика послеоперационной вентральной грыжи. Выписан в удовлетворительном состоянии.
Сержант Ш., 1982 года рождения, при выполнении задач в составе объединенной группировки войск в Чеченской республике, 3.06.2001 года получил проникающее ножевое ранение брюшной полости с повреждением печени. Госпитализирован в МОСН г.Моздок.
