Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Неиромодуляция при хроническом болевом синдроме (обзор литературы) 13
1.1. Механизм возникновения, передача и восприятие болевого импульса 13
1.2. Электрическая нейростимуляция при лечении хронического болевого синдрома 27
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 156
2.1. Электростимуляция 156
2.2. Хроническая интратекальная терапия 178
Глава 3. Электростимуляция как метод нейромодуляции 194
3.1 Эпидуральная стимуляция спинного мозга 194
ГЛАВА 4. Хроническая интратекальная терапия 223
4.1. Хроническая интротекальная опиоидная терапия 223
ГЛАВА 5. Экономический анализ и расчет стоимости лечения нейромодуляцией 267
5.1.Анализ общих затрат пациентов с эпидуральной стимуляцией 267
5.2. Анализ общих затрат пациентов с интратекальной опиоидной терапией 274
Заключение 280
Выводы 298
Пр актические рекомендации 301
Список литературы
- Электрическая нейростимуляция при лечении хронического болевого синдрома
- Хроническая интратекальная терапия
- Хроническая интротекальная опиоидная терапия
- Анализ общих затрат пациентов с интратекальной опиоидной терапией
Введение к работе
Актуальность темы
Хронический болевой синдром (ХБС) включает в себя неоднородную группу заболеваний, объединенных общностью патофизиологических реакций, формирующих стойкие болевые ощущения, которые весьма часто остаются уже не связанными с первоначально запустившим их процессом. Согласно данным эпидемиологических исследований, распространенность хронических болей в США достигает 15 % населения, в Германии – 10 %, а в западной Европе, в целом, каждый пятый взрослый в той или иной форме страдает хронической болью (Крыжановский Г.Н., 2005). Среди пожилых пациентов распространенность боли достигает 78,0% (Albright, A.L., 1998).
На лечение хронических болевых синдромов и связанных с ними проблемами только в США ежегодно расходуется 96 миллиардов долларов (Ghajar A.W., 1998). У 21 % пациентов хроническая боль сопровождается депрессией (Dahm A., 1998). В развитых индустриальных странах прослеживается отчетливая тенденция к увеличению частоты встречаемости хронических болей. Отечественные исследования по распространенности хронического болевого синдрома также представляют очень высокие показатели. Так, даже без учета болей онкологического генеза около 40 % взрослого населения России отмечают постоянные боли, причем речь идет о пациентах трудоспособного возраста (Павленко С. С., 1999). Необходимо также отметить, что от хронических болей страдают не только сами пациенты, но и их близкое окружение, что часто является причиной распада семьи и наступившей социальной дезадаптации. Наиболее распространенное лечение этого заболевания включает оральное и парентеральное назначение различных анальгетиков, проведение мануальной терапии, выполнение совместных или отдельных нервно-мышечных и паравертебральных блокад, однако эффективность такого лечения в большинстве случаев остается недостаточной для снятия болевого синдрома (Taylor R.R., 2004).
Длительное назначение анальгетиков неизбежно ведет к развитию осложнений, связанных с их побочными действиями и, кроме того, с экономической точки зрения такая терапия является весьма затратной (Kumar, K.,2002).
Хирургические вмешательства по поводу дегенеративно-дистрофический изменений в различных отделах позвоночника нередко приводят к развитию синдрома неудачной операции, который заметно усугубляет положение и является одной из основных причин инвалидизации больных с хроническим болевым синдромом (ХБС). В структуре хронических болей именно боли в спине занимают существенную позицию (Van Buyten, J.B., 2006).
По данным G. Barolat и соавт. (2002) свыше 5 миллионов людей в США страдают хронической болью в спине и у 200000 из них ежегодно применяется хирургическое лечение (Cui A., 1999). В Европе от 20 до 70 пациентов на каждые 100000 населения в год также подвергаются операциям на позвоночнике по поводу вертеброгенных болевых синдромов. От 20 до 40 % прооперированных продолжают испытывать персистирующую или рецидивирующую боль после таких операций. У многих из них в последующем развивается медикаментозно-устойчивые формы болевого синдрома (Eisenberg E., 1998).
Ежегодно в США регистрируется около 50000, а в Великобритании – 6000 новых пациентов с синдромом неудачной операции на позвоночнике. При позвоночно-спинномозговой травме развитие тяжелого хронического болевого синдрома наблюдается в 18 – 63 % случаев (Barolat G., 1991). При травмах нервных сплетений и стволов болевой синдром развивается в 25,0-90,0% случаев, при этом 20,0 – 30,0% пациентов с постганглионарным отрывом корешков плечевого сплетения, что приводит к развитию тяжелейших и резистентных к консервативному лечению болей (Рябыкин М.Г., 2003).
Эпидуральная стимуляция спинного мозга – spinal cord stimulation (SCS) считается общепризнанным эффективным, относительно простым и безопасным малоинвазивным методом лечения нейрогенных болей. В различных модификациях этот способ лечения успешно применяется в современной медицине уже не одно десятилетие (North R.B., 1993).
Нейроаксиальная опиоидная терапия - intrathecal opioid therapy (IOТ) также применяется уже более 30 лет и рассматривается как весьма действенный метод при тяжелейших неуправляемых болевых синдромах и спастичности. Высокая ее эффективность и незначительное возникновение побочных эффектов позволяют данное современное лечение к мероприятиям, представляющих собой для многих пациентов реальную возможность улучшения качества их жизни.
До последнего времени длительное применение этих эффективных методик было невозможно по техническим причинам. С появлением миниатюрных имплантируемых электростимуляторов и имплантируемых минипомп появилась возможность длительного и непрерывного лечения хронических болей в условиях обычной повседневной жизни пациента, т.е. вне стационара.
Цель работы:
Цель исследования – разработать и научно обосновать систему оптимального применения длительной противоболевой эпидуральной электростимуляции и длительной интратекальной опиоидной терапии для лечения различных хронических болевых синдромах, а также предложить дальнейшие пути усовершенствования этого вида лечения функциональной нейрохирургии.
Задачи исследования:
1. Разработать показания к длительной эпидуральной стимуляции спинного мозга в зависимости от нозологической формы, варианта течения и длительности болевого синдрома.
2. Изучить изменения эффективности продолжительного электростимуляционного лечения в разных группах пациентов в динамике при хронических болях (до электростимуляции, в процессе ее выполнения и в отдаленном периоде).
3. Сравнить изменение качества жизни пациентов, получавших электростимуляционное лечение и лечившихся традиционным способом.
4. Оценить выраженность и частоту встречаемости нежелательных побочных эффектов при противоболевой эпидуральной электростимуляции и традиционном хирургическом лечении.
5. Разработать показания для длительной интратекальной опиоидной терапии в зависимости от нозологической формы, варианта течения и длительности болевого синдрома.
6. Изучить изменения эффективности лечения пациентов с хроническими болями в динамике, до и в ходе интратекальной терапии, а также в отдаленном периоде.
7. Произвести сравнительную медико-экономическую оценку лечения хронического болевого синдрома при помощи имплантируемого стимулятора и традиционным способом.
Научная новизна
Разработана система амбулаторной помощи пациентам с хроническими болями и впервые на большом клиническом материале в долгосрочном исследовании представлена эффективность лечения тяжелых форм хронического болевого синдрома различного генеза с использованием имплантируемых эпидуральных стимуляторов и микропомп. При этом установлены закономерности развития устойчивости к такому лечению с учетом клинической формы заболевания, длительности болевого анамнеза, метода терапии и её продолжительности. Отмечено, что хроническая эпидуральная стимуляция является наиболее оправданным методом при болях, обусловленных облитерирующим эндоартериитом, симпатической мышечной дистрофией и последствиями неудачной операции на позвоночнике. Вместе с тем, в лечении хронических болей с длительным анамнезом (5 и более лет), а также для лечения пациентов с невропатическими и фантомными болями более эффективным считается именно способ продолжительной интратекальной опиоидной терапии.
Установлено, что развитие устойчивости к морфину в ходе интратекальной терапии требует повышения дозы в течение первых трех лет, поэтому в таких случаях доза удваивается, а иногда и утраивается, но в дальнейшем противоболевой эффект стабилизируется и дальнейшего увеличения дозы морфина не требуется.
Впервые изучена динамика изменения боли в течение длительного времени после применения нейромодуляции в виде электростимуляционной или интратекальной терапии при различных нозологических формах заболеваний и показана эффективность такого лечения в долгосрочной перспективе.
Впервые на большом клиническом материале и в ходе длительного периода наблюдения оценены параметры качества жизни пациентов до и в ходе хронической нейромодуляции, что убедительно демонстрирует значительное их улучшение после такого лечения, включающего дифференцированно назначаемую электростимуляцию и интратекальную терапии.
Проведенные медико-экономические исследования позволили рассчитать срок окупаемости терапии с применением имплантируемых стимуляторов или микропомп и убедительно продемонстрировать целесообразность такого лечения с экономической точки зрения.
Впервые разработана методика эпидурального лекарственного электрофореза, сочетающего в себе достоинства электростимуляции и интратекальной терапии, что представляет оптимальный вариант нейромодуляции в лечении хронического болевого синдрома различного генеза.
Практическая значимость
Применение имплантируемых электростимуляторов и минипомп для лечения хронических болевых синдромов доказало свою высокую эффективность в долгосрочном исследовании, по оценкам самих пациентов отличные и хорошие результаты получены более, чем в 40,0% наблюдений.
Уточненные показания и критерии отбора больных к проведению длительной эпидуральной электростимуляции и непрерывной интратекальной терапии основываются на учете длительности болевого анамнеза, формы заболевания и характера болей. Подтверждена необходимость фазы тестирования перед принятием решения об имплантации нейромодулирующего устройства, даны рекомендации по длительности и параметрам проводимого такого лечения.
Для достижения оптимальных результатов лечения сформулирована необходимость динамического наблюдения за пациентом и не реже одного раза в месяц обоснованность проведения контроля функционирования системы с возможностью её перепрограммирования для достижения устойчивости проводимых терапевтических мероприятий. Такое наблюдение лучше осуществлять в специализированных центрах и обязательно со специально обученным персоналом.
Проанализированы часто встречающиеся в ходе длительной электростимуляции и интратекальной терапии осложнения, разработаны рекомендации по их предотвращению и устранению.
Показана опасность выполнения в отдельных случаях повторных операций на позвоночнике, как фактора способствующего развитию хронического болевого синдрома. После безуспешной операции на позвоночнике повторное вмешательство необходимо ограничить только ортопедическими приемами в виде восстановления оси позвоночника, ликвидации нестабильности его структур. Боли, обусловленные поражением корешков спинного мозга после безуспешной операции, подлежат лечению с помощью нейромодуляции. Медико-экономические расчеты, проведенные в ходе диссертационной работы, дают обоснованные материалы считать нейромодуляцию, как экономичный и быстро окупающийся метод лечения хронических болевых синдромов.
Положения, выносимые на защиту
1. Дифференцированная длительная эпидуральная стимуляция является эффективным терапевтическим мероприятием для продолжительного оптимального лечения хронических болей, обусловленных облитерирующими заболеваниями сосудов конечностей и симпатической мышечной дистрофией (CRPS-I). Хронические боли, носящие проводниковый характер, лучше поддаются электростимуляционной терапии, чем ноцицептивные, каузальгические и фантомные боли.
-
Продолжительная интратекальная опиоидная терапия является наиболее эффективным лечебным пособием в случаях отмечаемого длительного болевого анамнеза и устойчивых локальных ноцицептивных болей. Такая же терапия оказывается достаточной эффективной при наиболее тяжелых формах болевых синдромов.
-
Использование хронической нейромодуляции путем имплантации эпидуральных электростимуляторов или минипомп для интратекального введения опиоидов позволяет существенно улучшить качество жизни пациентов, представив им возможность социальной адаптации и даже профессиональной реабилитации.
-
Расходы, связанные с имплантацией электростимулятора или микропомпы для лечения хронических болей, окупаются уже в течение первых двух лет лечения. Учитывая в настоящее время темпы развития электроники, можно предположить, что в перспективе такое лечение будет заметно снижаться в оплате и финансовые расходы окажутся доступными заметно большему числу пациентов.
Внедрение в практику
Результаты диссертационного исследования внедрены в клиническую практику Российского научно-исследовательского нейрохирургического института им.проф. А.Л. Поленова, клиническую практику отделения хирургии позвоночника и противоболевой терапии клиники «Links vom Rhein» и университетской нейрохирургической клиники г. Кёльна, Германия, нейрохирургической клиники Берлин-Бух, клиническую практику Российского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии им. проф. И.И. Вредена, института травматологии и ортопедии г. Саратова, а также в учебный процесс кафедры нейрохирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, учебный процесс кафедры нейрохирургии медицинского факультета Тамбовского государственного университета.
Апробация работы и публикации
Материалы исследования были изложены в 60 публикациях, из них 9 – рецензируемые журналы, рекомендованных Перечнем ВАК РФ, издана одна монография, 13 работ опубликованы в различных профильных медицинских журналах, 37 – включены в материалы научно-практических конференций.
В публикациях освещены клинические особенности у анализируемой группы больных, даны результаты комплексного обследования, изложены методические приемы проведения электростимуляции и выполнения опиоидной терапии, представлены результаты проведенной нейромодуляции в анализируемых группах пациентов с применением имплантируемых электростимуляторов и микропомп, освещена динамика выраженности у них болевого синдрома и степень улучшения их качества жизни. Ряд публикаций посвящены медико-экономическим вопросам нейромодуляционного лечения.
Основные результаты исследований были обсуждены на Всеросийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2008), в рамках третьей Российско-Японской нейрохирургической школы (Санкт-Петербург, 2007, 2008), на конференции « Современные вопросы нейрохирургии» (Саратов, 2008), на Съезде украинских нейрохирургов (Днепопетровск, 2008) и в рамках многочисленных конференций и съездов в Германии.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 365 страницах машинописи. Она состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Список литературы содержит 741 источников, из них 29 отечественных и 712 зарубежных авторов. В приложении представлены акты внедрения материалов исследования в практику здравоохранения и учебный процесс. Диссертация иллюстрирована 116 рисунками, содержит 49 таблиц.
Электрическая нейростимуляция при лечении хронического болевого синдрома
Восприятие болевых стимулов происходит на всех уровнях нейрооси от периферии до коры головного мозга. На каждом из этих уровней действуют различные нейромодуляторные и нейроэндокринные механизмы. В настоящее время нельзя ни, одну нейромодуляторную систему или отдельно взятый нейротрансмиттер расценивать как исключительный в рецепции или модуляции боли (217; 431; 432; 644). На ноцицепторы в периферических тканях воздействуют различные химические и физические раздражители, например, тепловые или электрические. Частота разряда ноцицептора повышается? при контролируемых термических болевых раздражителях пропорционально температуре, таким- образом, кодируется1 передача интенсивности раздражителя в центральные структуры. В кожном нерве афферентные ноцицептивные волокна составляют 50% от всех чувствительных волокон. При этом речь идет преимущественно о тонких миелинизированных А-волокнах и немиелинизированных С-волокнах. Прекапиллярные и посткапиллярные сосуды, в коже и подкожной жировой ткани также богато иннервированы ноцицептивными волокнами групп С и А-дельта. Стимуляция афферентных волокон группы С в этих сосудах приводит к прекапиллярной вазодилатации и посткапиллярной экстравазации плазмы крови, в то время как раздражение волокон группы А-дельта. обуславливает лишь прекапиллярную вазодилатацию (так называемый аксон-рефлекс, который проявляется афферентными воздействиями, прежде всего, выделением таких нейропептидов, как вещество П (substance Р) и G 14 протеин) (297). При длительном возбуждении ноцицепторы могут превращаться в активные источники ноцицептивных сигналов, которые ведут к экспрессии РНК-посредника, кодирующей определенные пептиды (например, протеинкиназы), активирующие в свою очередь клетки заднего рога спинного мозга или ганглия (186). Ноцицептивные раздражения рецептивных полей влекут за собой дальнейшую сенсибилизацию с понижением порога возбудимости, более высокую частоту повторения импульса на идентичные раздражители и развитие спонтанной активности. В этом случае говорят о периферической сенсибилизации. Другие, так называемые «спящие» рецепторы, пробуждаются при воздействиии острых или хронических стимулов и могут вызвать наряду с другими механизмами центральную-сенсибилизацию на уровне- спинного мозга (347; 570; 323). Некоторые рецепторы, в частности, ноцицепторы и ноцицептивные афферентные проводники, уже описаны. Сюда относятся, например, рецепторы возбуждающих аминокислот, опиоидов; серотонина, ГАМК и ваниллоидные капсаицин-чувствительные рецепторы. Капсаицин, высвобождая вещество П- (substance Р) из пресинаптических окончаний приводит, в первую очередь, к активации спиноталамических нейронов, которые после этого не могут больше стимулироваться раздражениями.
Модуляция на уровне рецептора осуществляется путем инфильтрации местного анестетика с полной блокадой передачи сенсорной информации. Чрескожная электрическая стимуляция нервов (TENS) на высоких частотах способна заблокировать активность нейронов заднего рога (228). Это блокирование происходит на сегментном уровне (229; 651). Низкочастотная TENS приводит к повышению уровня бета-эндорфинов в ликворе и плазме (554; 219) и действует скорее как акупунктура согласно принципу diffuse noxious inhibitory controls (363; 364), т.е. активирует гетеросегментные ноцицептивные нейроны, которые в свою очередь активируют отходящие от мозгового ствола нисходящие блокирующие (серотонинэргические) волоконные системы и вызывают распределение эндорфина в области околоводопроводного серого вещества. Чрескожная электрическая стимуляция нервов (TENS) является примером нейромодуляции на рецепторе и афферентных путях. Точный принцип действия, клинические показания и применение можно найти в соответствующих статьях (200; 718; 630). Для потенцирующей модуляции необходимо, чтобы рецепторы были представлены в достаточном количестве (что невозможно, например, при утрате рецепторов вследствие невралгии после опоясывающего лишая).
Уровень спинного мозга На уровне спинного мозга в области заднего рога также происходит модуляция боли. В этом участвуют локальные спинальные процессы, а также нейрогуморальное воздействие со стороны высших уровней ЦНС (например, через нисходящие блокирующие пути из мозгового ствола). Решающим для развития периферической стимуляции нервов и эпидуральнои стимуляции спинного мозга стало создание «теории ворот» R. Melzack и P. Wall в 1965 г. (423) (рис. 1).
Хроническая интратекальная терапия
Последующие наблюдения в этой серии не упоминаются. Плохой результат стимуляции седалищного нерва зависит, по мнению автора, от отбора пациентов.
В этом исследовании принимали участие только пациенты с так называемым «синдромом неудачной операции на позвоночнике» (FBSS) с комбинированными болями в ногах и позвоночнике. Корешковые боли, по словам автора, хорошо излечивались, остаточные боли в спине этот исследователь вносил в группу неудачного лечения. Впоследствии D. Long еще раз обновил данные. В новой работе он сообщает о блестящих успехах (последующее наблюдение 3 лет) у 7 из 8 пациентов с комплексным региональным болевым синдромом (CRPS II), у 2 из 7 человек с поражением нервного сплетения, (среди прочего, ятрогенная лучевая плексопатия) и лишь у 2 из 19 больных с «синдромом неудачной операции на позвоночнике» (FBSS) (394). Ввиду недостаточно четкого отбора больных в последней группе, а также того, что стимуляция-проводилась дистально, от травмы спустя определенное время порог чувствительности при стимуляции начинал соответствовать двигательному порогу и стимуляция без сопровождающей двигательной (болезненной) активации была не возможна. Побочные явления (сдвиг электрода (п=1), аллергия (п=1), образование рубцов (п=1), инфицирование (п=2) и проблемы с техническим оснащением (п=4)) были незначительны.
J. Picaza с соавт. (506) сообщает о серии исследований с участием 23 пациентов, которым после успешной чрескожной стимуляции нервов в течение нескольких месяцев был поставлен постоянный имплантат. Критериями отбора были также применение медикаментозных методов лечения (включая анальгетики III группы ВОЗ в соответствии с сегодняшней номеклатурой) и отсутствие сопутствующих психических заболеваний (MMPI и другие тесты). Был имплантирован манжетный электрод фирмы «Medtronic» (снят с производства), который пришивался и обвивал нерв без какого-либо сдавливания. Стимуляции преимущественно подвергались п. ulnaris (фантомная боль, цервикальные травмы и операции) и п. ischiadicus (FBSS, CRPS П) на частотах от 7 до 120 Гц. Однако выраженность боли не всегда соответствовала ареалу иннервации стимулируемых нервов (например, уменьшение болей в плечах или даже болей в ногах после стимуляции в области локтя), так что необходимо оценивать результаты критически. У 10 из 23 пациентов- начались осложнения, связанные с методом имплантации. Интересен выбор параметров стимуляции. 8 пациентов выбрали низкочастотную стимуляцию ( 10 Гц), 10 пациентов -стимуляцию на частотах 11-50 Гц и лишь 2 пациента предпочли более высокие частоты, однако они не превышали» 100 Гц. Большинство пациентов предпочитали стимуляцию непосредственно в области порога восприятия. W. Sweet (618) исследовал в своей- работе прогнозируемость местной инфильтрации-у пациентов с CRPS и пришел к выводу, что хороший конечный» результат можно было, ожидать тогда, когда боль соответствовала проекции нерва. G..Racz (517) сообщает от том, что у 44 обследуемых с CRPS II уменьшалась интенсивность боли более чем на 50% в 80 - 90% случаев. Аналогичные результаты получили D. Buschmann и F. Oppel (118) в 1999 г. Эти авторы обнаружили у 43і из 52 пациентов значительное уменьшение боли, что позволило во многих случаях вернуться в профессию. S. Hassenbusch (260)- при лечении; 30 пациентов с CRPS I отметил уменьшение интенсивности боли, и улучшение вазомоторного тонуса. 63% его, пациентов сообщили об уменьшении боли более чем на 50%. S. Hassenbusch обращает внимание на то, что результаты у пациентов, у которых локализация боли соответствует инервации одним нервом, были лучше, чем у пациентов с болями в различных областях. Что касается трофических изменений, то хороших результатов не удалось достичь при помощи-стимуляции.
Ряд исследователей- предприняли попытку стимуляции малых периферических ветвей нерва при помощи подкожного наложения электрода. Показаниями являются невралгия затылочного нерва, невропатия- тройничного нерва и боли после грыжесечения: Однако контрольные исследования отсутствуют (250; 302; 442; 485).
Резюмируя, можно утверждать, что стимуляция периферических нервов действует через периферические механизмы (стимуляция миелинизированных волокон с ингибированием болевых импульсов) и через центральные механизмы посредством сегментной модуляции- на. уровне спинного- мозга (см. воздействие эпидуральной стимуляции спинного мозга), а также, возможно, при помощи- супраспинальных систем путей.
Стимуляция. апаІіопСаБзегі
Особую форму стимуляции периферических нервов представляет стимуляция ganglion Gasseri, при которой стимулируются ретроганглионарные афферентные волокна и нейроны в, гассеровом ганглии: Впервые попытка такой стимуляции была предпринята в 1966 г. С. Shealy и соавт. (585), однако, только;для лечения типичной невралгии. тройничного нерва. Сегодня показание для стимуляции в гассеровом ганглии, существует исключительно при невропатических болях тройничного нерва после травм, инфекций (например, в придаточных пазухах носа с поражением п. trigeminus) или после хирургических и стоматологических вмешательств. Типичная невралгия тройничного нерва с болезненным тиком, напротив, не является показанием. Но если после деструктивных вмешательств при лечении типичной невралгии тройничного нерва происходит частичная деафферентация с сенсорным дефицитом, и постоянными, зачастую жгучими или электризующими болями, то показана эта форма стимуляции.
Первоначально предпринимались попытки стимуляции ретроганглионарнои части тройничного нерва- при помощи плавающих электродов, имплантированных чрескожно на высоте тела первого и второго позвонка шейного отдела позвоночника в ликворное пространство (611). Главной проблемой было отсутствие возможности фиксации этих электродов, в,первую очередь, при сильной подвижности в области головы и шеи. Другие авторы пытались закрепить электрод при помощи экстрадурального подвисочного доступа непосредственно над троичным нервом (429). Благодаря разработке нового типа электродов (модель SP, позднее модель «PISCES-Quinta Model 3981», Medtronic Inc., более-не применяется), наконец, появилась возможность размещать электроды посредством пункционной иглы через овальное отверстие (foramen ovale). Для этого использовался доступ по Hartel, считающийся стандартным в нейрохирургии для контролируемой термокоагуляции при типичной невралгии тройничного нерва.
Затем в научной литературе появились результаты, первых серий клинических исследований с использованием этого метода (359; 707). Самую большую серию результатов опубликовал U. Steude (610). За 14 лет он провел чрескожную электростимуляцию гассерова ганглия у 182 пациентов. Большинство пациентов (п=105) страдали невропатическими болями после инфекций в придаточных пазухах носа, удаления-зуба и других стоматологических или челюстно-лицевых вмешательств. 24 пациента имели травму п. trigeminus или длительные боли после деструктивных нейрохирургических вмешательств. Автор представил результаты 82 пациентов, которым был вживлен постоянный имплантат, с периодом после обследования от 1 года до 15 лет. При помощи ПЭТ были исследованы центральные механизмы анальгезии при стимуляции тройничного нерва (689) с активацией в ростральной передней поясной коре и соседних фронтомедиальных структурах.
Хроническая интротекальная опиоидная терапия
В актуальной работе Kim и соавт. (314) был исследован эффект воздействия SCS при неспецифических болях в ногах или невропатических болях, относящихся к одному или двум сегментам. 122 пациентам был установлен электрод SCS, 74 получили импульсный датчик и 45 были обследованы в среднем через 4 года. 34 пациента получили положительный результат от этой терапии. У этих пациентов в 83,3% случаев стимуляция имела значительный успех при неспецифических болях в ногах, в 89,5 %-при невропатических болях, вызванных поражением корешков, и в 73,9 %-при невропатических болях после повреждения нерва. Воздействие на каузглию и гиперпатию было менее выраженным, чем на спонтанные боли в ногах. Кроме того, в этой работе прослеживается то, что свойственно большинству работ, посвященных вопросу применения SCS. Лишь около 60-70 % пациентов, которым первоначально был имплантирован электрод, получают импульсный датчик. Остальные пациенты «отфильтровываются» во время критической тестовой стимуляции. Тем не менее помощь от стимуляции получают ( 50% уменьшения, боли) еоколо 40-60% пациентов по прошествии нескольких лет. S. Kim с соавт. (314) говорят о ранних отказах от терапии (в течение первого года) в 20,3% случаев и о 33,8% более поздних отказов от лечения. Эти цифры соответствуют мета-анализу J. Turner с соавт. (647), которые наблюдали уменьшение интенсивности болей при хронических болях в спине после 1 года лечения у 62% пациентов, через 2 года-у 64%, через 5 лет-у 53,5% и через 10 лет-у 35% пациентов. Разные авторы приводят очень хорошие результаты ( 50% уменьшения интенсивности болей более 1 года) у 45,6%-78% пациентов с синдромом неудачной операции на позвоночнике, при этом не всегда проводится различие между корешковыми и осевыми симптомами (113; 114; 469; 471; 515; 666 ).
По сравнению с другими вмешательствами для лечения болей, такими как ганглиоэктомия и фасеточная ризотомия, SCS давала лучшие результаты (469; 470). В рандомизированном проспективном перекрестном исследовании R. North (468) сравнивает SCS и повторную операцию в области поясничных позвонков (невролиз). 81 пациент принимал участие в исследовании, 51 из которых смог быть рандоми-зирован, в то время как 30 пациентов предпочли повторную операцию в другой клинике. Через 6 мес. у 27 пациентов было приведено перекрестное исследование. 2 из 12 (17%) пациентов вместо SCS решились на повторную операцию, в» то время как 10 из 15 (67%) прооперированных повторно пациентов выразили-желание начать SGS (р = 0,018). 42% пациентов, прооперированных в другой клинике в области поясничных позвонков, через несколько месяцев начали SCS. В этом исследовании, был о доказано значительное преимущество SCS, хотя и не длительное время после стимуляции. В 2005 г. R. North опубликовал результаты долгосрочного последующего обследования в течение 3 лет, которые подтверждают результаты 1994 г. (474).
Пациенты с радикулопатией и / илт болями в спине являются очень» гетерогенной группой. Отбор пациентов именно, Вт. этой группе является крайне важным. Перед имплантацией необходимо неврорадиологически определить объективированный коррелят (например, компрессия корешка из-за рубца). Пациенты должны пройти предварительное лечение по междисциплинарной обезболивающей программе. Психические нарушения (например, повторная заболеваемость) и лекарственную зависимость необходимо лечить предварительно посредством соответствующих терапевтических мероприятий. При помощи психологического теста можно определить возможные послеоперационные последствия (67; 114; 159; 441). Эпидуральная спинальная стимуляция при фантомных болях и болях в культе.
Самая большая серия исследований была проведена Krainick и его коллегами (326; 327), в ней принимали участие 64 пациента с болью после ампутации в руках (13) или ногах (51). Пациенты страдали различными болями, а именно: фантомными болями, локальными поверхностными болями в культе, а также стучащими болями в культе. В то время как изначально 67% пациентов получали значительное облегчение от SCS, через несколько лет результат ослабевал. Спустя 5 лет только в 25% случаев наблюдалась соответствующая анальгезия. Решающим фактором при лечении пациентов с болями после ампутации является покрытие ареала боли парестезией. 85% пациентов, у которых был обозначен соответствующий ареал боли, достигли удовлетворительных результатов, в то время как у 85% пациентов, у которых ареал боли не был обозначен, боли не уменьшились. Влияние SCS на фоновую боль и локальную боль в культе больше, чем на пульсирующую боль в культе и кинжальные фантомные боли (табл. 4).
Анализ общих затрат пациентов с интратекальной опиоидной терапией
Интересно то, что способ воздействия не связан с интактным симпатическим рефлекторным ответом. Это клинически подтверждается на примере пациентов, которые получают хороший результат от SCS и после хирургической симпатэктомии. Большое значение исследователи придают антидромной стимуляции первичных афферентных окончаний с высвобождением таких вазоактивных веществ, как вещество П (244), пептид, ассоциированный с кальцитониновым геном (CGRP)(150; 477) и простагландины (273). R. Linderotir также описывает антидромную активацию и вазодилатационный эффект, обусловленный CGRP (383), причем интенсивность стимуляции все же является, решающей- для включения конкретного механизма. Представление о воздействии эффекта SCS, вызванного моноксидом азота, на кровоснабжение в конечностях подтверждено в исследовании, в- ходе которого удалось улучшить церебральное кровоснабжение благодаря стимуляции верхних шейных позвонков и- частично устранить этот эффект посредством ингибитора синтеза моноксида азота (237).
В ликворе пациентов с SCS не наблюдались изменения концентрации вазоактивного интестинального полипептида (ВИЛ), нейротензина, соматостатина и холецистокинина (432).
I. Lever (374) сообщается о высвобождении нейротрофического фактора мозга BDNF (Brain-derived neurotrophic factor) при стимуляции примарных афферентных волокон. Интенсивность стимуляции достигала необходимого уровня, чтобы активировать волокна группы. С. Форма стимуляции, обусловившая высвобождение нейротрофического фактора мозга, была сопоставима с разрядной стимуляцией (100 Гц, 300 ударов в течение 75 серий), в то время как низкочастотная (1 Гц) или тетаническая стимуляция (300 ударов в течение 3 серий, 100 Гц) не привели к высвобождению. Нейротрофический фактор мозга способствует центральной сенсибилизации, усиливает ноцицептивные спинальные рефлексы и повышает NMDA-медиированные изменения в заднем роге (313). Интраспинальное постоянное применение нейротрофического фактора мозга может, с одной стороны, уменьшить каузалгию и гиперальгезию в организме крысы с невропатическими болями (130), а, с другой стороны, вызывает анальгезию в болевой модели крысы при инъекциях в регионы мозгового ствола (598).
Механизм воздействия, способствующий кровоснабжению при облитерирующем эндартериите и стенокардии
В 1976 г. A. Cook впервые описал значительное улучшение кровоснабжения в нижних конечностях у пациентов, которых он лечил при помощи SCS по поводу спастических болей, обусловленных рассеянным склерозом (144). Снижение болевых ощущений у пациентов с нарушениями кровоснабжения сопровождается одновременным улучшением кровоснабжения. Болевая симптоматика в одном органе, как правило, развивается при дисбалансе между потребностью в кислороде и его потреблением, например, при физической деятельности или стрессе. По-видимому, при низкой интенсивности стимуляции начинает работать механизм воздействия на основе подавления симпатического контроля вазотонуса (385). Такое воздействие на сосуды в экспериментах на животных устранялось посредством рассечения переднего корешка, рассечения п. ischiadicus и двусторонней симпатэктомии перед стимуляцией (381; 382; 459). Фармакологическая блокада гексаметонием (Hexamethonium), гуанетидином (Guanethidin) или избирательно празозином (prazosin) (антагонист альфа-1) препятствовала возникновению способствующего кровоснабжению эффекта SCS. Это доказывает значение активации никотиновых рецепторов в ганглии спинного мозга и альфа-1-рецепторов на стенке сосудов (386, 387). При повышении интенсивности стимуляции немного ниже порога переносимости боли, вероятно, вступает в действие второй механизм, независимо от симпатического контроля, так как при такой интенсивности нельзя достичь фармакологической симпатической блокады. Этот механизм воздействия медиируется, вероятно, чувствительными волокнами. Способствующий кровоснабжению эффект уменьшается при помощи антагонистов CGRP и ингибитора синтазы моноксида азота (смотри выше) (149; 150; 273; 621).
В конечном итоге, пока до конца не ясно, вызывает ли боль, обусловленную ишемией, реперфузия конечности или органа (295; 296) или же в начале происходит блокирование ноцицепции (111). Характерно, что эффект стимулирования кровоснабжения начинается довольно быстро, в то время как уменьшение интенсивности боли, как правило, требует больше времени, в отличие от уменьшения невропатических болей. Пациенты с вазоспастическими болевыми синдромами получают хороший результат раньше, чем пациенты с нарушениями кровоснабжения.
Воздействие SCS, улучшающего кровоснабжение, осуществляется как путем вазоконстрикторных влияний, так и непосредственного расширяющего воздействия на самом сосуде обусловленного CGRP или N0. Прежние представления о симпатических и парасимпатических нейрональных структурах сердца были дополнены подтверждением наличия афферентных волокон, и постганглионарных симпатических волокон в области сердечной мышцы (60; 712). Эти внутренние нейроны регулируют сердечную функцию, активируются при сердечной ишемии и способны вызывать аритмию (289). SCS понижает повышенную активность этих внутренних сердечных нейронов во время коронарной ишемии и реперфузии в организме подопытных животных, но без изменений кардиоваскулярных парамеров (216; 316). Таким образом объясняется воздействие на приступы стенокардии, возможно, здесь имеет значение антидромная CGRP-сообщенная вазодилатация.
Похожие диссертации на Оптимизация системы применения нейромодуляции при хронических болевых синдромах различного ненеза
