Введение к работе
Актуальность проблемы. Варикозная болезнь вен нижних конечностей (ВБНК) представляет собой важную медицинскую и социальную проблему и встречается у 20 - 50% населения индустриально развитых стран (Покровский А.В. с соавт., 2006; Labropoulos N., 2004; Fowkes F.G.R. et al., 2007; Carandina S. et al., 2008). В России различными формами варикозной болезни страдает 35-38 млн. человек, причем 15% из них имеют трофические нарушения кожи разной степени выраженности, открытые или рецидивирующие язвы (Савельев B.C. с соавт., 2002; Абалмасов К.Г. с соавт., 2002).
Несмотря на значительный прогресс в диагностике и лечении варикозной болезни, ежегодный прирост новых случаев в популяции жителей развитых стран достигает 2,6% среди женщин и 1,9% среди мужчин (Callejas J.M., 2004), причем более 80% пациентов приходятся на возраст 30 -50 лет.
Успехи в лечении варикозной болезни связаны с внедрением малоинвазивных методик: минифлебэктомии, эндоскопической диссекции перфорантных вен, лазерной коагуляции (Шиманко А.И. с соавт., 2007; Алексеев К.И. с соавт., 2008; Чернооков А.И. с соавт., 2008; Шевченко Ю.Л. с соавт., 2011; Hinchliffe R.J. et al., 2006; Frullini A. et al., 2007; Rable E. et al., 2008). Среди них следует отметить внедрение в клиническую практику эндовазальной лазерной коагуляции (Соколов, А.Л. 2007; Покровский А.В. с соавт., 2008; Шиманко А.И. с соавт., 2008).
Однако накопленный опыт использования эндовазальной лазерной коагуляции, к сожалению, указывает на высокий процент рецидивов данного заболевания, в основном, связанный с процессами реканализации и неоваскуляризации (Vuylsteke M. et al., 2008; Theivacumar N.S. et al.,2009). Наблюдаются осложнения в виде теплового повреждения нервов (Cheng-Jen Chang et al., 2002), подкожных кровоизлияний (Taco M. A. L. et al., 2009; Tan K. K. et al., 2009). К тому же само техническое оснащение данного метода требует дорогостоящего оборудования.
Идентичным методом инвазивного лечения варикозной болезни является эндовазальная электрокоагуляция (Беляев А.Н., 2005, 2006; Корчагина В.Ю., 2008). Хотя этот метод известен с 60-х годов (Лампер С.Р., 1964), однако не получил широкого применения, ввиду недостаточной изученности клинических и патоморфологических изменений после эндовазальной электрокоагуляции, отсутствия фундаментальных исследований по данной проблеме.
Имеющийся опыт не позволяет, к сожалению, ответить на многие вопросы в области клинического применения метода эндовазальной электрокоагуляции в хирургии варикозной болезни. На сегодняшний день отсутствует стандартизированная методика проведения эндовазальной электрокоагуляции, нет четких показаний и противопоказаний к данному виду оперативного вмешательства. Не изучены особенности воздействия электрической энергии на венозную стенку. Не определены преимущества данного метода по сравнению с комбинированной венэктомией. Изложенные моменты явились поводом для проведения настоящего исследования.
Цель исследования. Определить показания к применению и дать сравнительную оценку эндовазальной электрокоагуляции и комбинированной венэктомии в лечении больных с варикозной болезнью нижних конечностей.
Задачи исследования. 1. Показать особенности повреждения венозной стенки при различных режимах эндовазальной электрокоагуляции в плане профилактики рецидива варикозной болезни.
2. Определить показания к применению эндовазальной электрокоагуляции в лечении варикозной болезни нижних конечностей.
3. Изучить осложнения после эндовазальной электрокоагуляции и комбинированной венэктомии, выявить специфические осложнения присущие каждому из методов оперативного лечения.
4. Дать сравнительную оценку эндовазальной электрокоагуляции и комбинированной венэктомии в лечении варикозной болезни нижних конечностей
Научная новизна. Установлены клинические и ультразвуковые критерии в качестве показаний для применения метода эндовазальной электрокоагуляции при лечении варикозной болезни нижних конечностей. Определены относительные противопоказания к ее проведению, заключающиеся в диаметре большой подкожной вены на бедре более 8 мм, и рассыпном варианте варикозной болезни.
Исследованы морфологические изменения стенки вены после эндовазальной электрокоагуляции в зависимости от мощности электрического тока. Установлена зависимость рецидива рефлюкса венозной крови по коагулированной вене от ее диаметра.
Определено, что при эндовазальной электрокоагуляции окклюзия просвета вены происходит за счет непосредственного повреждения стенки вены, без тромбообразования, что в последующем исключает такой механизм рецидива заболевания как реканализация коагулированной вены.
Изучены специфические осложнения и установлена эффективность эндовазальной электрокоагуляции в лечении варикозной болезни, по сравнению с комбинированной венэктомией.
Практическая значимость. Определены показания и относительные противопоказания для проведения эндовазальной электрокоагуляции в лечении варикозной болезни в плане профилактики рецидива заболевания.
Уточнены режимы выполнения эндовазальной электрокоагуляции с учетом степени повреждения венозной стенки и паравазальной клетчатки.
Выявлены преимущества применения эндовазальной электрокоагуляции по сравнению с комбинированной венэктомией, как по косметичности и травматичности операции, таки и по меньшему числу осложнений.
Изучены ближайшие и отдаленные ультразвуковые и клинические результаты после применения эндовазальной электрокоагуляции.
Внедрение в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность ГБУЗ РМ «Мордовская Республиканская клиническая больница», ЦНИЛ медицинского института ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарёва». Фрагменты диссертации включены в программу обучения студентов и клинических ординаторов на кафедре общей хирургии им. проф. Н.И. Атясова ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарёва».
Основные положения, выносимые на защиту
1. Эндовазальная электрокоагуляция является клинически эффективным и косметически предпочтительным методом лечения варикозной болезни нижних конечностей по сравнению с классической венэктомией. Оптимальными вариантами лечения является 2 – 3 классы по классификации СЕАП с магистральным типом варикозного расширения вен и диаметром устья большой подкожной вены не более 8 мм.
2. Важными критериями полноты облитерации и оценки степени радикальности оперативного пособия при эндовазальной электрокоагуляции являются морфологические изменения стенки вены и цветное дуплексное сканирование вен.
3. Эндовазальная электрокоагуляция способствует облитерации коагулируемых вен в 96,5% случаев. По длительности оперативного пособия, травматичности, числу послеоперационных осложнений, эндовазальная электрокоагуляция является предпочтительным, по сравнению с комбинированной венэктомией.
Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на следующих научных форумах: Всероссийской конференции хирургов и ХYII съезда хирургов Дагестана (Махачкала, 2010); межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 85-летию со дня рождения профессора Н.И. Атясова (Саранск, 2011); Ежегодных (ХХХVI–XXXX) научных конференциях «Огаревские чтения» медицинского института «МГУ им. Н.П. Огарева» (Саранск, 2009-2012); 1Y межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицинской науки и образования» (Пенза, 2013). XXVIII Международной конференции «Новые направления и отдаленные результаты открытых и эндоваскулярных вмешательств в лечении сосудистых больных» (Новосибирск, 2013).
Публикации. По результатам исследования опубликованы 13 печатных работ, из них, 4 - в ведущих рецензируемых научных журналах, 1 рационализаторское предложение.
Объём и структура работы Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы», 3 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Материал изложен на 121 странице компьютерной печати. Работа иллюстрирована 32 рисунками и 11 таблицами. Список литературы включает 98 отечественных и 101 иностранных источника.
