Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Патогенез, диагностика и лечение больных с пептической язвошгастроэнтероанастомоза. (Аналитический обзор литературы). 10
Глава 2: Материалы; и методы обследования. Техника реконструктивных резекций желудка, и видеоторакоскопическои стволовой ваготомии
2.1. Клиническая характеристика больных. ...28
2.2. Методы обследования?
2.2.1. Фиброгастроскопия: ...33
2.2.2.. Рентгеноскопия культи желудка с исследованием пассажа бариевой взвеси по отводящей кишечной петле. 34
2.2.3: Исследование состояния секреторной- функции культи желудка. .3 5
2.2.4. Методы выявления Helicobacter pylori 37
2.2.5. Ультразвуковое исследование. 37
2.2.6. Компьютерная томография поджелудочной железы. 38
2.2.7. Определение сывороточного гастрина. ...39
2.2.8. Исследование топографической анатомии, ветвей блуждающих нервов. 40
2.2.9. Методы статистической обработки: 40
23. Техника реконструктивной резекции культи желудка 40
2.4. Видеоторакоскопическая стволовая ваготомия из левостороннего доступа. . 44
Глава 3. Результаты морфофункциональных исследований желудка и поджелудочной железы у больных с пептической язвой гастроэнтероанастомоза .
3; 1. Результаты фиброгастроскопии и морфологического исследования слизистой оболочки культи желудка . 48
. 3-.2. Результаты рентгенологического исследования культи желудка...49
3.3. ВнутрижелудочнаярН-метрия. 52
3:4. Исследование сывороточного гастрина. 52
3.5. Ультразвуковое исследование поджелудочной железы. 53
3.6: Компьютерная томографияшоджелудочной железы. 54
3.7. Топографо-анатомическое исследование строения блуждающих нервов. 57
Глава 4. Ближайшие и отдалённые результаты хирургического лечения .
4.1. Результаты лечения больных после реконструктивных резекций желудка 61
4.2. Результаты лечения больных, оперированных методом видеоторакоскопической стволовой ваготомии 66
4.3. Сравнительная характеристика оперированных больных 80
Заключение 83
Выводы 94
Практические рекомендации 95
Список литературы 96
- Фиброгастроскопия:
- Методы выявления Helicobacter pylori
- Результаты фиброгастроскопии и морфологического исследования слизистой оболочки культи желудка
- Результаты лечения больных после реконструктивных резекций желудка
Введение к работе
Одной из основных проблем хирургии язвы желудка и ДПК является возникновение болезней оперированного желудка у 15-30% больных [3, 10, 17,21,53,57,111].
Пептическая язва гастроэнтероанастомоза возникает в среднем через 1,5 года после операции и составляет 0,5-10% от всех болезней оперированного желудка [20, 78, 101, 135, 159].
Вопросы диагностики, причин возникновения, лечения и профилактики ПЯ ГЭА после резекции желудка остаются актуальными, так как характеризуется теми же осложнениями, что и дуоденальная язва, но при этом требуют сложных реконструктивных операций [24, 28, 36, 41, 106].
Причинами возникновения пептической язвы гастроэнтероанастомоза считаются: недостаточная по объёму резекция с оставлением слизистой оболочки антрального отдела- желудка. Такая ситуация возникает при «низкой» дуоденальной язве [14, 76, 89, 93, 98]. Другой причиной развития пептических язв может быть повышенная активность ядер блуждающих нервов [34, 66, 70, 102]. Возникновение ПЯ в первые месяцы после операции связано с устранением контакта щелочного дуоденального содержимого с кислым желудочным содержимым культи желудка после операции с брауновским соустьем или У-образным анастомозом [15, 103, 149]. Частота развития пептических язв гастроэнтероанастомоза после резекции желудка по Ру, которая сопровождается отведением желчи и панкреатического сока в нижние отделы тонкого кишечника, составляет 80% [99, 127, 170].
Синдром Золлингера-Эллисона, обнаруживается у 0,6-3% больных [9, 52,85,90,124, 179].
Одной из причин возникновения ПЯ является инфицирование Helicobacter pylori [2, 72, 97, 121, 132, 146, 151]. Однако, Л.А. Иванов и соавт. [39], Л.В. Поташов и соавт. [87], R.M. Genta et al. [131] показали, что Helicobacter pylori не играет решающую роль в патогенезе язвы. Изучение причин возникновения и рецидивирования ПЯ ГЭА привело к необходимости исследования состояния поджелудочной железы. Дело в том, что выработка бикарбонатов, осуществляющих ощелачивание кислого содержимого культи желудка обеспечивается функцией поджелудочной железы и при её нарушении процессы нейтрализации утрачиваются [8, 16, 30, 38, 44, 59, 82].
Исследование ПЖ с целью диагностики структурных изменений в паренхиме, необходимо проводить с использованием компьютерной томографии, ультразвукового исследования [4, 56, 81, 86], позволяющих получить более объективную информацию.
Выбор метода хирургического лечения пептических язв, развившихся после резекции желудка, должен определяться причиной заболевания. Поэтому в настоящее время следует считать ошибочной тактику, при которой все без исключения пептические язвы, развившиеся после РЖ, лечатся» ререзекцией культи желудка. Летальность при этом вмешательстве составляет от 7 до 14%, рецидив заболевания наступает от 25 до 50% [65, 79, 84, 91, 155]. Летальность при сочетании ререзекции культи желудка с ваготомией остается такой же высокой, но рецидив заболевания наступает реже, и составляет 1,2-8% [42, 50, 104]. Проведённые исследования свидетельствуют о том, что при пептических язвах, вызванных недостаточной по объему резекцией желудка, повышенной возбудимостью ядер блуждающего нерва или активацией кишечной фазы желудочной секреции после реконструктивной гастроеюнопластики, наиболее выгодной операцией является ваготомия, которая в таких случаях не только подавляет выработку свободной соляной кислоты, но и укрепляет защитный слизистый слой [25, 37, 62, 74].
Таким образом, при лечении больных с ПЯ ГЭА необходимо отдавать предпочтение органо-сберегающим операциям [35, 50, 68, 132].
Совершенствование эндоскопических технологий и разработка методик видеоторакоскопической ваготомии дало возможность улучшить визуализацию операционного поля, добиться лёгкого течения восстановительного периода, раннего возвращения пациентов к труду [5, 12, 63, 130]. Основным отличием малоинвазивных видеоэндоскопических операций от традиционных хирургических вмешательств служит иное течение послеоперационного периода вследствие слабой выраженности болевого синдрома [6/23, 77,].
Видеоторакоскопическая стволовая; ваготомия оправдана в случаях, когда травматичность операционного доступа значительно, превышает травматичность хирургического вмешательства [29, 47, 64]. Разработка показаний и техники её выполнения представляются актуальными.
Фиброгастроскопия:
При исследовании пищевода оценивались его размеры, положение, наличие физиологических сужений перистальтика. Рентгенологическое исследование культи желудка выполняли? на аппарате Sireskop Siemens, ТДЖ-600; по методике предложенной А.И: Нечай и соавт. [74]; Определяли размеры культи желудка, её форму, тонус, наличие гастроэзофагального рефлюкса, время? начала опорожнения до и после хирургического лечения. Замыкательная функция кардии исследовалась в вертикальном положении больного и в положении Тренделенбурга. Оценивалось состояние моторно эвакуаторной функции отводящей и приводящей петель кишечника (демпинг-синдром, синдром приводящей петли), ширина просвета, складчатость, выраженность энтерогастрального рефлюкса. При характеристике перистальтики обращалось внимание на глубину, скорость, ритм перистальтических сокращений. По глубине перистальтики выделяли поверхностную, средней глубины и глубокую. По скорости опорожнения: ускоренное, замедленное и своевременное.
Для достижения чистоты показателей исследование поводилось после 8 часового голодания больного, воздерживания от курения, приёма препаратов влияющих на желудочную секрецию, за 3 суток до исследования, от препаратов нейтрализующих соляную кислоту за 1 день до исследования. Для исследования желудочной секреции использовался метод внутрижелудочной рН-метрии с помощью двухэлектродных преобразователей водородных ионов (рН-зонд) и аппарата Ацидогастрометр «АГМ-03» (Россия). Перед проведением исследования рН-зонды калибровались в стандартных буферных растворах. рН-зонд устанавливался таким образом, чтобы нижний электрод находился в области анастомоза, а верхний в культе желудка. В течение 30 минут проводилось исследование базального рН через каждые 5 минут. После этого проводилась рН-метрия на фоне атропинового теста. После установления базального рН и при отсутствии у больного противопоказаний для проведения теста подкожно вводится 1,0 мл 0,1% раствора атропина и в течение 1 часа регистрировался внутрижелудочный рН. Анализ рН-грамм включал подсчет среднего базального рН в культе желудка и в области гастроэнтероанастомоза с регистрацией наибольшего рН после введения атропина. Показатели нормы среднего рН в культе желудка находятся в пределах 2,5-3,0, в области гастроэнтероанастомоза - 4,5-6,0. [60].
Суточньїй мониторинг осуществлялся с помощью прибора «Гастроскан-24» (Россия). В его комплект входят: компактный носимый-блок-регистрации рН; к: которому подключается, рН-метрический зонд, и компьютер с программным обеспечением.
Панель носимого блока регистрации рН имеет специальные кнопки, нажимая- на которые пациент регистрирует в памяти прибора время возникновения и длительность болей; диспепсических явлений, приема пищи, лекарственных препаратов. Интервал, измерений - от 1,1 до 9,2 рН. Период считывания -данных рНл задаётся программно в пределах от 1 до? 20" секунд.
Исследование проводилось в условиях гастроэнтерологической лаборатории. Для; проведения исследования пациенту трансназально вводился рН-зонд, наружный, диаметр которого равен 2,2мм. Референтный электрод закрепляется в подключичной; области. Электроды зонда, устанавливались на. уровне пищевода , в культе желудка и в области гастроэнтероанастомоза. Для подтверждения уровня?установки проводилась, рентгеноскопия пищевода и желудка. Затем в течение суток на портативный компьютер поступает информация от электродов; В последующем считанная информация анализировалась с помощью компьютерной программы. Вывод анализируемой информации осуществляется в. графическом и текстовом режимах. В графическом режиме рН граммы представлены в виде графиковое изменяемым масштабом: изображения; Текстовый режим представлен максимальными, минимальными и средними; значениями. рН за заданные промежутки времени; наличие гастроэзофагеального, энтерогастрального рефлюкса и их длительность в течение 24 часов..
Методы выявления Helicobacter pylori
Компьютерная томография выполнена в отделении лучевой диагностики Краевого диагностического центра с использованием компьютерного томографа «СТ Мах 640». Метод основан на реконструкции изображения поперечного среза тела на дисплее с помощью ЭВМ. Срез строится на основе большого числа аксиальных проекций, где каждая ткань имеет свою плотность в зависимости от её способности поглощать рентгеновские лучи. Методом компьютерной томографии изучалась поджелудочная железа. Поперечный срез является топографо-анатомическим и позволяет четко определять форму, размеры (соответствуют ультразвуковым данным), структуру, взаиморасположение исследуемых органов и денситометрическую плотность ткани, которая в норме составляет 20-40 едН. По результатам КТ анализируют размер, форму, контуры и структуру ПЖ, опираясь на денситометрическое определение так называемого коэффициента абсорбции, который выражают в единицах Хаусвельда: вода - 0 ед.Н., жир около - 100 ед.Н., воздух - 1000 ед.Н. [49].
Контрольная группа предствлена 17 неоперированными больными с хронической язвой ДПК. Размеры поджелудочной железы составляли в области головки-29,1± 1,45мм, в области тела - 20,7±1,47мм, хвоста -20,5±1,18мм. Определение сывороточного гастрина. Сывороточный гастрин определялся с помощью диагностической тестовой cHCTeMbi.GastroPanel компании ВЮН1Т.
Забор крови производился натощак из локтевой вены (перед взятием анализа крови пациент воздерживалсяся от приема пищи и курения в течение 10 часов). За одну неделю перед исследованием воздерживался от приема лекарственных средств, влияющих на желудочную секрецию, так же за один день перед исследованием от приема лекарственных средств, нейтрализующих соляную кислоту. Гастрин секретируется G-клетками антрального отдела желудка, а также гастрин - продуцирующей опухолью поджелудочной железы. Определение гастрина основано на сэндвич - методе ИФА, когда специфические первичные антитела к гастрину, адсорбированные на лунках микропланшета, и специфические гастрин вторичные антитела связываются с гастрином в образце. Далее биотинилированный IgG связывается с вторичными антителами. Авидин, меченный пероксидазой хрена (HRP), обеспечивает контроль и усиление реакции. Показатели нормы укладываются в пределах 3-20 пмоль/л.
Уровень сывороточного гастрина у 21 больного контрольной группы с хронической язвой ДПК составил 8,1±0,66пмоль/л.
Топографо-анатомическое исследование особенностей ветвления стволов блуждающих нервов на уровне средней, и нижней трети пищевода в области пищеводного отверстия диафрагмы, проведено на 15 органокомплексах лиц умерших от травм и сердечно-сосудистых заболеваний. Проводилось препарирование ветвей блуждающих нервов путём последовательного освобождения от жировой клетчатки пищевода. Результаты исследования документировались путём зарисовки и фотографирования на фотоаппарат Nikon coolpix 4600. Исследования выполнены на базе кафедры нормальной анатомии ГОУ ВПО АГМУ Росздрава (заведующий кафедрой д.м.н., профессор Высоцкий Ю.А.).
Статистическая обработка полученных данных производилась методом вариационной статистики с использованием метода группировки с вычеслением средней величины, средней ошибки, доверительного коэффициента,, споследующим определеним вероятной ошибки, используя критерий Стьюдента с программным обеспечением Microsoft Exel ver.-7 для Windows ХР, на компьютере IBM Pentium-IV. За статистически значимые принимались различия при величине достоверности р 0,05 [48].
Как было сказано ранее, в I группу вошли,30 (23,1%) больных, которым проведены реконструктивные резекции культи желудка. Показанием к хирургическому лечению послужили, осложнения пептической? язвы гастроэнтероанастомоза.
Результаты фиброгастроскопии и морфологического исследования слизистой оболочки культи желудка
Эзофагогастроскопия проведена всем больным. Пептическая язва гастроэнтероанастомоза или отводящей петли выявлена во всех случаях.!
Локализация язвы в области гастроэнтероанастомоза обнаружена у 93 (71,5%) больных, у 31 (23,8%) в отводящей кишечной: петле, у- 6 (4,6%) выявлены сочетанные язвы. По размеру язвенного кратера; больные распределились следующим образом. До 0,5 см у 47 (36,2%) больных, 0,6-1,0 ему 56 (43,1%), 1,1-1,5 у 11 (8,5%),.более 1,6 ему 16 (12,3%). Таким образом, средний размер язвенного дефекта составил 0 9±0;06 см.
Энтерогастральный рефлюкс характеризовался наличием желчи в культе желудка натощак, забросом желчи через гастроэнтероанастомоз во время обследования и регистрировался в 58 (44,6%) случаях.
Морфологические изменения, в; слизистой оболочке культи желудка при гистологическом исследовании характеризовались наличием хронического поверхностного гастрита у 33(25,4%) больных, хронического гастрита с атрофией слизистой оболочки у 5 (3j8%). Признаки анастомозита зарегистрированы у 21 (16,2%) больного. Кишечная метаплазия слизистой оболочки культи желудка выявлена у 5 (3,8%) больных. Инфицирование Helicobacter pylori отмечено у 25 (37,9%) больных.
Таким образом, геликобактерная инфекция не являлась определяющим фактором в генезе пептической язвы гастроэнтероанастомоза, однако участие её в возникновении воспалительной инфильтрации и гастритических изменений в слизистой оболочке культи желудка представляется весьма вероятным.
У 2 (1,5%) больных с пептической язвой гастроэнтероанастомоза осложнённой желудочно-ободочной фистулой, которая при проведении гастроскопии выглядела как дополнительное отверстие, расположенное в вблизи устья отводящей петли между стенкой культи желудка и стенкой ободочной кишки, размером 2,0x1,Осм.
Рентгеноскопия желудка проведена у 93 (71,5%) больных. Объём резекции желудка в наших наблюдениях составил 2/3 с иссечением малой кривизны. При рентгенологическом исследовании увеличение размеров культи желудка зарегистрировано у 14 (10,8%) больных I группы, которым предпринята реконструктивная резекция культи желудка.
Наличие жидкости в культе желудка при проведении исследования отмечено у 43 (46,2%) больных. Снижение тонуса культи выявлено у 11 (11,8%) больных. Глубокая перистальтика у 5 (5,4%)- больных, средней глубины у 32 (34,4%), поверхностная 11 (11,8%). Своевременная эвакуация бариевой взвеси из культи, желудка зарегистрирована у 59 (63,4%), ускоренная у 21 (22,6%). Замедление эвакуации отмечено у 13 (13,9%), из них связанное с сужением просвета гастроэнтероанастомоза выявлено у (5,4%) больных. Заброс в приводящую петлю гастроэнтероанастомоза визуализирован у 51 (54,8%) больного. Из них у 15 (16,1%) контрастирование приводящей петли было частичное, в ней определялось небольшое количество бариевой взвеси, у 26 (27,9%) отмечалось её быстрое и полное опорожнение.
Результаты лечения больных после реконструктивных резекций желудка
При анализе результатов .лечения больных вошедших в первую группу после реконструктивных резекций- культи желудка в послеоперационном периоде у 27 (90%) отмечено благоприятное течение. Длительность операции в среднем составила 159,1±8Ц6 минут. Продолжительность пребывания в стационаре в среднем 21,6±1,13 день. В течение 2,66±0,54 дней больные находились в отделении реанимации. Объём средств инфузионной терапии составил 1998,7±85,1 мл. При проведении антибактериальной терапии в среднем за период лечения в стационаре больным введено 17,1±4,1 гр. антибиотиков цефалоспоринового ряда.
При оценке состояния больных, которым предпринята реконструктивная резекция желудка установлено, что болевой синдром в эпигастральной области регистрировался у 8 (26,6%) больных в течение 7 суток, у 7 (23,3%) больных в течение 8 суток, у 6 (20%) больных в течение 10 суток. На Фи 6 сутки послеоперационного периода болевой синдром купировался только у 1 (3,3%) больного. Боли в области послеоперационного шва купировались к 8,63±0,65 суткам. Все больные получали наркотические анальгетики и в среднем введено 6,85±0,59 мл 2% раствора промедола. Удаление контрольных дренажей из брюшной полости осуществлялось на 2 сутки. Опорожнение культи желудка зондом предпринято у 9 (31%) больных.
Культя желудка в среднем опорожнялась на протяжении 3 суток. Признаки кровотечения в просвет культи обнаружены у 1 (3,3%) больного в Ге сутки после операции. Вздутие живота с клиникой пареза кишечника регистрировалось у 6 (21%), больных. Уменьшение вздутия живота прослеживалось только на 5 сутки послеоперационного периода. Энтеральное питание начато на 4 сутки. У большей части больных перистальтика определялась на 3,63±0,41 сутки, наличие самостоятельного стула отмечено на 6,33±0,55 сутки. Послеоперационные осложнения возникли у 1 (3,3%) больной. На 8 сутки после реконструктивной резекции по Ру, больная прооперирована по поводу острой кишечной непроходимости. Произведено рассечение спаек, трансназальная интубация тонкой кишки. Послеоперационный период протекал без осложнений. Швы сняты на 10 сутки, больная выписана в удовлетворительном состоянии.
При проведении контрольной гастроскопии в послеоперационном периоде у 1 (3,3%) больного обнаружены признаки хронического поверхностного гастрита. По данным контрольной рентгеноскопии проведенной 5 (16,7%) больным моторно-эвакуаторных нарушений не выявлено.
В раннем послеоперационном периоде умер 1 (3,3%) больной, оперированный на высоте желудочного кровотечения, вследствие развившейся острой пневмонии, респираторного дистресс-синдрома и полиорганной недостаточности. Послеоперационная летальность составила 3,3%.
У большинства больных 63,2% отмечены хорошие и отличные результаты по критериям Vizick. Больные вернулись к прежней работе. В течение года соблюдали рекомендации по диетическому питанию. В последующем от соблюдения диеты отказались. Пациенты прибавили ввесе в среднем на 5,2±0,3 кг. Неудовлетворительные результаты отмечены у 6 (31,5%) больных.
При анализе отдалённых результатов;оказалось, что диету соблюдают только 3 (15,8%) больных из-19 (63,3%) обследованных. Боли в эпигастрии, периодически тошнота и рвота возникают у 2 (6,6%) оперированных больных (10,5% от числа-обследованных). Антисекреторные препараты принимают 2 (6,6%) пациента (10,5% из, числа, обследованных). Алкоголь употребляет 1 (3,3%) больной, 4 (13,3%) курят от числа оперированных.
Из числа оперированных трудоспособность сохранена в полном объёме у 2 (6,6%) больных, 1 (3,3%) больной переведён на лёгкий труд. Не работают, находясь на инвалидности 3 (10%) больных.
Клинический пример 1. Больной, 58 лет, поступил в- отделение 18.04.07. с жалобами на боли в эпигастральной и поясничной области, жидкий обильный стул до 3-5 раз в сутки, отёчность голеней, слабость, снижение массы тела на 30 кг за год, постоянное чувство голода, изжогу, отрыжку тухлым, периодически рвоту, наличие элементов съеденной пищи в стуле.
Болен в течение 7 лет, когда был оперирован по поводу хронической язвы ДПК осложнённой стенозом. Выполнена резекция желудка по Бильрот-П на длинной петле. Появление жидкого стула отмечает с января этого года. До настоящего времени к врачу не обращался, самостоятельно антисекреторные препараты не принимал. Больной переведён из отделения гастроэнтерологии, где было проведено комплексное обследование. При осмотре больной нормостеник, пониженного питания. Язык влажный, обложен белым налётом. Живот участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области.
