Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 11
1.1. Этиопатогенез и классификация непаразитарных кист печени 11
1.2. Клиническая картина неперазитарных кист печени 13
1.3. Методы диагностики неперазитарных кист печени 14
1.4. Оперативное лечение непаразитарных кист печени 17
1.5. Подходы к определению и исследованию качества жизни в хирургии 23
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 27
2.1. Дизайн исследования 27
2.2. Общая характеристика 27
2.3. Характеристика методов исследования и оперативного лечения 31
2.4. Статистические методы исследования 36
2.5. Методы обследования качества жизни 36
ГЛАВА III. Морфологическое исследование стенки желчного пузыря кролика с экспериментальным химическим ожогом, вызванным фибро-вейном 39
3.1. Модель эксперемента 39
3.2. Морфологическое исследование материала, полученного в эксперементе 42
3.3. Патологический процесс в стенке желчного пузыря кролика после обработки фибро-вейном 42
ГЛАВА IV. Результаты диагностики непаразитарных кист печени 46
4.1. Основные клинические проявления непаразитарных кист печени 46
4.2. Инструментальные методы исследования у больных непаразитарными кистами печени 50
ГЛАВА V. Результаты хирургического лечения непаразитарных кист печени 59
5.1. Традиционые хирургические вмешательства у больных непаразитарными кистами печени лапаротомным доступом 59
5.2. Лапароскопические операции при непаразитарных кистах печени 67
5.3. Чрескожные пункционные методы лечения под контролем УЗИ 78
ГЛАВА VI. Результаты оценки качества жизни больных непаразитарными кистами печени 88
Обсуждение
Выводы 109
Практические рекомендации по
Список испорльзуемых в диссертации
Сокращений 111
Библиографический список
- Клиническая картина неперазитарных кист печени
- Характеристика методов исследования и оперативного лечения
- Морфологическое исследование материала, полученного в эксперементе
- Лапароскопические операции при непаразитарных кистах печени
Клиническая картина неперазитарных кист печени
В связи с большей выявляемостью кист печени, непаразитарного происхождения, в литературе предложены несколько вариантов лечебно 18 диагностического алгоритма (Борисов А.Е. и соавт, 2003; Паизов И.Н., 2003; Матевосян В.Р., 2006; Жаворонкова О.И., 2007), однако стандартов лечения данной патологии нет.
Учитывая достаточную распространенность сонографической аппаратуры в медицинских учреждениях и неинвазивность данного метода, следует считать его основным для диагностики кист печени.
Способы хирургической лечебной тактики при данной патологии зависят от локализации и их размера (Гальперин Э.И. и соавт, 2011; Edwards J.D. et al., 1987). Резекция печени - радикальный метод хирургического лечения, по мнению ряда авторов (Tocchi A. et al., 2002: Petri A., . et al., 2002: Gall T.M.et al., 2009), является. Для выполнения этого вмешательства необходимо всестороннее и скрупулезное комплексное исследование пациентов с целью определения локализации и распространенности очага поражения по долям и сегментам, взаимоотношения его с сосудисто-секреторными элементами, функционального состояния печени и т.д.
За три года в клинике факультетской хирургии и онкологии им. СР. Миротворцева Саратовского государсвенного медицинского университета им. В.И. Разумовского была выполнена 21 операция по поводу НКП (Блувштейн Г.А. и соавт., 2011), при этом выполняли поперечный дугообразный доступ с применением трёх крючков Сигала, с лимфодисекцией печёночно-двенадцатиперстной связки, что несет за собой большую травматизацию.
Некоторые авторы (Скрипенко О.Г. и соавт, 2012; Чардаров Н.К. и соавт, 2012; Suraci V. et al, 1984), рекомендуют производить гемигепатэктомию, при тотальном или почти полном поражении анатомической половины печени. Другие хирургии отдают предпочтение вылущивании и иссечении кисты с последующей тампонадой полости сальником или гемостатической губкой, или атипичной резекции печени (Росляков А.Г. и соавт., 1992; Ларионов А.И., Третьяк СИ., 2008). Поверхностное и краевое расположение кисты позволяет выполнить клиновидную или краевую резекцию печени (Абдулаев А.Г., 1990). Ряд авторов считает целесообразным выполнение оперативного лечения с использованием криодеструкции (Полуэктов Л.В. и соавт., 1996; Тащиев и соавт., 1996; Дударев В.А. и соавт, 2006; Бондаревский И.Я., 2012).
Веронский Г.И. и соавт. (1986) отвергают резекцию печени, тем более при множественных кистах различной локализации. Авторы отмечают также, что вылущивание кист не всегда удается из-за прочного сращения их стенок с паренхимой и возникающего при этом обильного кровотечения.
При воспалительных огромных кистах оправданно выполнение лобэктомии или наложение анастомоза между кистой и петлей тонкой кишки, выключенной по Ру (Шалимов С.А. и соавт. 1977; Земсков B.C. и соавт., 1985; Sianesi М. et al, 1982).
При посттравматических кистах печени применяется декортикация стенки кисты с эвакуацией ее содержимого и заполнения оставшейся полости сальником (Борисов А.Е. и соавт, 2003; Chuang J.H., Huang S.C., 1996). Учитывая забрасывания кишечного содержимого в полость кисты при цистоэнтероанастомозах и малую эффективность этого метода (Петровский Б.В., 1972; Гальперин Э.И. и соавт., 1987), ряд авторов предпочитают наиболее радикальные вмешательства - энуклеацию или резекцию, а при отсутствии таких возможностей - только максимальное иссечение стенок кисты (Скрипекнко О.Г. и соавт., 2012). У больных без примеси желчи в содержимом кисты возможно, иссекая купол ее стенки, оставлять основание интактным в толще паренхимы печени.
При тотальном поликистозе выполняют фенестрацию кист печени. Резекцию левой доли применяют при полном замещении ее кистами (Мовчун А.А. и соавт., 1992; Медведев В.Е. и соавт., 1994; Fiori Е. et al, 1994).
R.Bourgeon et al. (1982), считают при доброкачественных образованиях необходимым придерживаться принципа экономной резекции печени, а при злокачественных - в максимальном объеме. Сообщают, что при наличии единичных НКП необходимо выполнение прицельной лечебно-диагностической пункции с последующим отсасыванием содержимого (Кузин Н.М., 1996; Bean W.J., Rodan В.А., 1985; Catania G. et al., 1997). Однако эта методика лечения дискутабельна. Часть авторов полагают, что игловая аспирация и другие подобные манипуляции, в том числе введение в полость кист склерозирующих веществ, являются опасными, неадекватными в лечебно-диагностическом аспекте методами, приводящими к тяжелым последствиям (Edwards J.D. et al., 1987; Litwim D.E. et al, 1987; Rifkin M.D. et al, 1987).
При выявлении методов эндовидеохирургии появились новые возможности в лечении этого вида патологии (Федоров А.В., Оловянный В.Е., 2011; Plard L., et al, 2008).
При лапароскопических вмешательствах осуществляется фенестрация кист с дренированием их полости (Ooi L.L., 1994), а также оментопексия в полость кисты (Kerc G. et al., 1997). Возможность использования лапароскопической ультрасонографии, как первого этапа лапароскопической операции позволяет получить дополнительные данные о кисте, ее содержимом, топографии (Szabo L.S., et al, 2006). Склеротерапия под контролем лапароскопии снижает риск осложнений (Вишневский В.А. и соавт, 2003; Jeng KS. et al, 1995).
Проведя сравнительный анализ результатов хирургического лечения авторы считают лапароскопическую операцию методом выбора по сравнению с лапаротомной (Пиазов И.Н., 2003).
Проведя большой анализ собственного опыта и литературных данных, австрийские хирурги считают что, широкое разрушение свода кисты лапароскопическим методом может стать методом выбора у больных НКП при тщательном отборе пациентов (Klingler P.J. et al., 1997).
В настоящее время есть сообщения о симультанных операциях с использованием лапароскопической техники при НКП и сопутствующей патологии: желчно-каменная болезнь (ЖКБ), хронический калькулезный холецистит; киста почки; киста селезенки (Gigot J.F. et al., 2001; Kwon A.H. et al, 2003).
Стрекаловский В.П. и соавт. (2003) придерживаются активной хирургической тактики при лечении поликистоза печени, используют технологию лапароскопического фенестрирования кист и считают пункцуонный метод лечения не эффективным.
Ряд авторов, использовав эндовидеохирургическую технику применяют после разрушения свода кисты оментопексию к оставшейся выстилке кисты печени (Борисов А.Е. и соавт.,2003; Said S. et al., 1994; Strasberg S.M. et al, 1995). В литературе поднимается вопрос о дальнейшей тактике с использованием лапароскопической технологии для проведения интраоперационной холангиографии в случае обнаружения желчи в содержимом кисты (Said S. et al, 1994; Strasberg S.M. et al, 1995).
При интрапаренхиматозных кистах Гарелик П.В., Жемойтек P.P.(1996) впервые применили пункционное пломбирование, состоящее из обработки полости кисты 96% спиртом, криопреципитатом, викасолом, фибриногеном.
При появлении УЗИ стали выполнять чрескожное пунктирование с прицельной аспирационной биопсии печени, что позволяет не только определить наличие кисты и характер ее содержимого, но и выполнить лечебное вмешательство: декомпрессию, склерозирующую и антибактериальную терапию (Толстиков А.П., Захарова А.В., 2010; Вишневский В.А. и соавт., 2010). Этот метод является наименнее травматичным. После удаления содержимого в полость кисты рекомендуется склерозирование полости кисты для асептического воспаления. При этом, используют: 96% раствор этанола (6-10% от объема кисты), в который добавляют 5% или 10% раствор йода (Pozniczek М., et al, 2004: Plard L. Et al, 2008), миноциклина гидрохлорид (Ishii К., 2009), 45% водного раствора глицерина (Матевосян В.Р., 2006), 3% раствор этоксисклерола ( Bean W.J., Rodan В.А., 1985; Кочиева М.П. и соавт., 2010), уксусную кислоту (rnayoshi A. etal, 1997).
Характеристика методов исследования и оперативного лечения
Клинические анализы крови у больных с непаразитарными кистами печени существенных отклонений не имели, за исключением случаев поступления в экстренном порядке и осложнившихся кист, там имелся умеренно выраженный лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
С целью диагностики и наблюдения за динамикой процесса и результатами лечения всем больным в клинике выполнялось комплексное обследование, включающее общеклинические, специальные лабораторные и инструментальные методы исследований. При оценке клинической картины болезни учитывались такие субъективные проявления, как слабость, утомляемость, снижение работоспособности, наличие болей или чувства тяжести в верхних отделах живота, похудание, диспепсические расстройства в виде ухудшения аппетита, тошноты, наличие кожного зуда, повышение температуры. Визуально определялась окраска кожных покровов и видимых слизистых, расширение подкожных вен передней брюшной стенки, наличие асцита и отеков нижних конечностей. Мануально в динамике оценивались размеры, положение, форма, консистенция и характер поверхности печени, наличие спленомегалии и симптома Курвуазье.
Общеклинические лабораторные методы включали: общий анализ крови, и анализ мочи. Для определения функции печени определяли уровень билирубина сыворотки крови и его фракций, активности аминотрансферраз АлАТ, АсАТ, Всем обязательно выполнялось иммунологическое исследование крови методом реакции прямой гемаглютинайии (РПГА) и иммуноферментного анализа (ИФА) на эхинококкоз. Всем выполняли ЭКГ и УЗИ и фиброгастродуоденоскопию (ФГДС). При необходимости проводилось контрастное рентгенологическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, ирригоскопия. Ультразвуковое исследование органов гепатопанкреато дуоденальной зоны производили на аппарате Philips IE 33 и Simens. Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) и ретроградная панкреатохолецистография (РПХГ) выполняли с использованием фиброгастродуоденоскопа фирмы "Olympus" (Япония). При необходимости выполняли селективную артериография печени и чрескожная чреспеченочная портография. Артериографические исследования, в большинстве случаев, осуществлялись путем чрескожной чрезбедренной катетеризации по Сельдингеру. Для селективной катетеризации чревного ствола применяли катетеры фирмы "Kifa" (Швеция), сформированные по типу зонда "кобра", с наружным диаметром 2,7 мм и внутренним 1,45 мм и проводник этой же фирмы диаметром 1,38 мм РЕ-205.
Важным диагностическим методом считаем мультифокальную компьютерную томографию (МОСТ) с контрастным усилением, позволяющее добиться точности верификации и дифдиагноза с объемными образованиями печени. Исследование проводилось на аппарате Siemens Somatom Definitionshin 64 среза. Лапароскопическая диагностика осуществлялась 10 мм лапароскопом. Для оценки эффективности диагностических методов использовались критерии «информативность» или «диагностической эффективности» метода (Власов В.В., 1988). Информативность метода (Se) определялась как доля больных, у которых выявлен положительный результат: Se=(PS/S)-100%, где PS - число больных с истинно положительным результатом обследования, a S - число обследованных данным методом больных с кистами печени.
Диагностическая эффективность (точность) (ДЭ) показывает долю истинных результатов в общем количестве исследований: ДЗ=(Р8+ШЇ)/п, где PS - число истинно положительных результатов, NH - число истинно отрицательных результатов, an- общее количество проведенных исследований.
По результатам клинического и лабораторного исследования в дальнейшее исследование включены больные, которым выполняли хирургические манипуляции: 124 (83,7%) пациента, из них: 24 (19,4%) пациентам выполнялись лапаротомные доступы, 37 (29,8%) больным операция выполнялась лапароскопическими методами и 63 (50,8%) человекам выполнялись лечебно- диагностические пункции под контролем УЗИ. Остальные 24 (16,3%) пациента выписаны на диспансерное наблюдение в амбулаторных условиях.
В качестве диагностической процедуры были начаты лапароскопии у 44 больных (35,5%). Из них у 5 (5,9%) больных после диагностического этапа выполнена лапаротомия - они вишли в группу с лапаротомическим доступом, у 37 (%) - операции осуществлены эндовидеохирургически, у 2 пациентов (2,4%) во время проведения лапароскопии, выявлен тотальный поликистоз и операция завершилась диагностическим этапом.
У 24 больных (28,6%) операции выполнены традиционным методом. Большинство операций лапаротомным доступом выполнялись до внедрения эндовидеохирургической техники, а затем и до адекватного владения эндовидеохирургической техникой и до выполнения пункционного склерозирования кист.
Спектр операций колебался в зависимости от локализации и выраженности патологического процесса - от воздействия на патологический очаг печени до резекции доли печени. В единичных случаях операции заканчивались диагностической лапароскопией (при поликистозе печени, где кисты были от 0,3 до 1см в диаметре и занимали практически всю печень).
Морфологическое исследование материала, полученного в эксперементе
При статистической обработке данных для каждой выборки проверяли гипотезу о нормальности распределения. Различия между показателями считали статистически значимыми при р 0,05. Статистическая обработка результатов произведена с помощью пакета программ Statistica 6.0 for Windows и лицензированной программы Biostat. При сравнении качественных показателей использовали точный критерий Фишера. При сравнении непрерывных количественных показателей использовали критерий Стьюдента. Чувствительность (Sens), 95% ДИ. Специфичность (Spec).
Производилась компьютерная оценка прогностической значимости диагностических тестов.
Методы обследования качества жизни Все больные обследованы и проанкитированны по выявлению качества жизни (КЖ) в сравнении оперированные лапароскопическим и пункционным склерозированием и лапаротомическим доступом. Методика оценки КЖ подразумевает не только физическую составляющую здоровье, но и учитывает социальное функционирование. Для оценки показателей КЖ нами было проведено тестирование пациентов, с использованием русскоязычной версии общего опросника SF-36 (Short Form) и специализированного опросника GPRS (Gastrointestinal Simptom Rating Scale), разработанный отделом изучения КЖ в ASTRA Hassle (I. Wiklund 1998), который используется для оценки КЖ больных гастроэнтерологического профиля. Общая динамика процесса снижения КЖ пациентов после постановки диагноза - кисты печени, по двум опросникам SF-36 (Short Form) и GRSR практически сопоставима.
В настоящее время опросник SF-36 считается «золотым стандартом» общих методик оценки КЖ, так как прошел культурную и языковую адаптацию, доказана его надежность, чувствительность и валидность (Добровольский С.Р. и соавт., 2008; Вон С.Д., 2011). Опросник SF-36 содержит 36 вопросов, которые охватывают 8 категорий качества жизни. Количественно оценивали следующие показатели: 1. Физическое функционирование (Physical Functioning - PF), отражающее степень в которой физическое состояние ограничивает выполнение физических нагрузок. 2. Ролевое физическое функционирование (Rolt - Physical Functioning - RP) -влияние физического состояния на повседневную деятельность. 3. Интенсивность боли (Bodily pain - ВР) и её влияние на способность заниматься повседневной деятельностью. 4. Общее состояния здоровья (General Health - GH) - оценка больным своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения. 5. Жизнеспособность или жизненная активность (Vitality - VT) подразумевает ощущение себя полным сил и энергии или, наоборот, обессиленным. 6. Социальное функционирование (Social Functioning - SF), определяется степенью, в которой физическое или эмоциональное состояние граничивает социальную активность. 7. Эмоциональное функционирование (Role-Emotional - RE) предполагает оценку степени, в которой состояние мешает выполнению работы. 8. Психологическое здоровье (Mental Health - МН характеризует настроение, наличие депрессии, тревоги. Все шкалы опросника объединены в 2 суммарных измерения - физический компонент здоровья (1-4 шкалы) и психический (5-8 шкалы).
Опоросник GSRS (Gastrointestinal Simptom Rating Scale) состоит из 15 пунктов, которые преобразуются в 5 шкал: Абдоминальная боль. Рефлюкс -синдром. Диарейный синдром. Диспептический синдром. Синдром запоров. Шкала суммарного измерения. Показатели шкал колеблются от 1 до 7, более высокие значения соответствуют более выраженным симптомам и более низкому качеству жизни.
Больные заполняли анкеты самостоятельно, после этого проводили подсчет баллов для каждого пациента, в каждой точке исследования с дальнейшим анализом динамики состояния человека. Структура анкеты позволяет проанализировать компоненты физического здоровья: состояние физического здоровья; ограничение повседневной деятельности из-за проблем физического здоровья; влияние боли на ежедневную активность; общее восприятие здоровья и компоненты психического здоровья: энергичность; слабость; ограничение в социальной активности; ограничение в повседневной активности из-за эмоциональных проблем; психическое здоровье. Опрос проводили непосредственно через год после операции.
Лапароскопические операции при непаразитарных кистах печени
Показаниями к чрескожному склерозирующему лечению 63 больных с кистами печени, непаразитарного происхождения была доступная локализация.
Во всех случаях миниинвазивное лечение являлось единственным и окончательным видом устранения данной патологии.
При чрескожном склерозировании проводилось как цитологическое исследование содержимого, так и бактериальный посев на микрофлору с целью дальнейшего мониторирования возможного инфицирования кисты. Диагноз истиной кисты печени морфологически подтвержден в 100% наблюдений.
Все чрескожные пункционно - катетерные вмешательства под ультразвуковым контролем производились специальный стандартный инструментарий : 1) иглы и дренажные и устройство для дренирования полостных образований (УДПО) для дренирующих катетеров калибра от 7 до 12 Fr; 3) калиброванные бужи как полиэтиленовые, так тефлоновые; 4) гибкие прямые и J-образные металлические проводники различной длины калибром 0,032 - 0,038 дюйма. Все вмешательства на ультразвуковых Для проведения чрескожного пунктирования использовался выполнялись под местной анестезией. Условиями выполнения и задачами применения методики чрескожного склерозирующего лечения кист являлись:
Выбор доступа для выполнения чрескожного пунктирования осуществлялся до начала выполнения инвазивного вмешательства и определялся кратчайшим путем до кисты, местом расположения кисты, а также отсутствием на пункционной трассе магистральных сосудисто -протоковых структур и легочной паренхимы.
В качестве примера представляем историю болезни № 176221/35888 больной Б.Н.А., 69 лет, поступившей в хирургическое отделение ГОБУЗ Мурманской областной клинической больницы им. П.В. Баяндина 14.10.13. с диагнозом: Ретенционные кисты печени. Крупная киста правой доли печени. Язвенная болезнь желудка в стадии ремиссии. Хронический атрофический гастрит. Хронический панкреатит. Хронический холецистит. Холестероз. Варикозная болезнь нижних конечностей. Хронический пиелонефрит. Артериальная гипертония 2 ст., риск 3.
У больной с 2007 года была выявлена при УЗИ образование правой доли печени 5x5 см, в динамике отмечено его увеличение и пациента направлена на плановое оперативное лечение. При осмотре: состояние удовлетворительное, кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Гемодинамика устойчивая. Ад - 140/80 мм.рт.ст. Дыхание везикулярное, равномерно проводиться во все отделы легких с двух сторон.
В стационаре выполнено УЗИ органов брюшной полости. Печень: контур ровный, передне-задний размер правой доли - 167 мм., левой - 83 мм., увеличена. Эхогенность паренхимы повышена. Структура неоднородная: в 4-ом сегменте лоцируется киста 100x90x100 мл., объёмом 480-500 мл., стенки кисты тонкие, содержимое прозрачное. В паренхиме печени лоцируются более мелкие единичные кисты, наибольшая во 2-ом сегменте киста 18x20 мм. Желчевыводящие протоки и венозная сить не расщирены. Воротная вена - 12 мм. Желчные пузырь -83x17 мм., не увеличен, деформирован кистой печени, стенки уплотнены и утолщены. Желчь с осадком, конкременты в полости не лоцируются. Поджелудочная железа: головка - 27 мм., тело - 16 мм., хвост - 27 мм., не увеличена, контуры не четкие. Эхогенность паренхимы повышена, Структкра однородная. Вирсунгов проток не расширен. Селезенка: 118x40 мм, не увеличена, контуры ровные. Селезеночная вена в проекции ворот не расширена. Свободной жидкости в брюшной полости нет. В хирургическом отделении на второй день больной выполнено оперативное лечение: чрескожное пункция НКП под контролем УЗИ. В условиях операцционной под местной анестезией р-ром 0,2% наропина произведено чрескожное дренирование кисты в 4-ом сегменте печени объёмом 500 мл., размер дренажа 10F, получено прозхрачное серозное отделяемое. Поставлен дренаж.
Учитывая большой объём содержимого кисты, склерозирование проводилось отсрочено на следующие сутки после пункции. На следующий день выполнено склерозирование полости кисты под контролем ультразвукового луча 96% раствором этанола. Через три дня выполнено УЗИ для контроля, где выявлена у ложе желчного пузыря в 4-ом сегменте лоцируется отграниченная жидкость 4x2,5x4,5 см - спадающаяся киста. Через два дня при контрольном УЗИ - остаточная полость - до 5 мм, дренаж удалён и больная выписана домой для диспансерного наблюдения в амбулаторных условиях.
