Введение к работе
Актуальность темы
Необходимость совершенствования методов диагностики и лечения критической ишемии нижних конечностей и сахарного диабета обусловлена постоянным ростом числа больных и не до конца решёнными вопросами выбора оптимальной хирургической тактики и анестезиологического обеспечения [Бунатян А.А., 1997; Покровский А.В., Дан В.Н., Чупин А.В., 2000; Павленко Н.С., 2000].
Наиболее частой причиной развития этого заболевания является облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, который по частоте органной локализации занимает третье место после атеросклероза коронарных артерий и сосудов мозга. [Васютков В.Я., Богачев В.Ю.,1999; Савельев В.С. и др., 2000; Стойко Ю.М. и др., 2001; Meyer F. et al., 2008].
По данным В.С. Савельева и соавт. (2007), в России облитерирующими заболеваниями артерий конечностей страдают 8% населения, при этом у пациентов, страдающих сахарным диабетом, критическая ишемия наблюдается в 5 раз чаще, а трофические нарушения развиваются у 18% [Чупин А.В., 1992; Розенкова Т.В. и др., 2006; Гавриленко А.В., Скрылев С.И., 2007].
Успех хирургического лечения критической ишемии невозможен без адекватного анестезиологического пособия. Ни в одной из других хирургических дисциплин исход заболевания у пациентов высокого риска так не зависит от адекватности анестезии, как у данной категории больных. Применяемые в настоящее время в хирургии диабетической стопы варианты общей анестезии не всегда патогномоничны и адекватно обеспечивают профилактику нарушений в системе кровообращения и не предупреждают напряжения нейроэндокринной системы во время операции [Каримов Ш.И. и др., 2001; Шапошников В.И., Зорик В.В., 2000].
Необходимость обеспечения анестезиологической защиты, регуляции гемодинамики и достижения ее стабильности в условиях хирургического стресса требуют применения больших доз наркотических анальгетиков, комбинированного использования нескольких анестетиков и препаратов, влияющих на сердечно-сосудистую и центральную нервную системы.
По мнению А.М. Овечкина и соавт. (1999), особое положение занимает проводниковая анестезия, так как позволяет надежно обеспечить анальгетический эффект и тем самым предупредить развитие нейровегетативных, гормональных и иных патофизиологических нарушений, вызываемых операционной травмой. Кроме того, блокада преганглионарных симпатических нервных волокон в зоне анестезии сопровождается периферической вазодилатацией, направленной на предупреждение расстройств микроциркуляции.
Стремление снизить количество интра- и послеоперационных осложнений у больных с критической ишемией нижних конечностей и сахарным диабетом вызвало возрождение интереса к регионарным методам обезболивания.
Многочисленные исследования методов центральной и периферической проводниковой анестезии и публикации последних лет подтверждают большую актуальность данной проблемы и вызывают интерес к выбору адекватного анестезиологического пособия у данной категории пациентов путем проведения комплексного исследования.
Цель работы: обосновать выбор метода анестезиологического пособия при оперативном лечении пациентов с критической ишемией нижних конечностей при дистальной форме поражения сосудистого русла и сахарном диабете.
Задачи исследования:
-
Исследовать изменения центральной и периферической гемодинамики на этапах оперативного вмешательства при различных видах анестезиологического пособия у пациентов с критической ишемией нижних конечностей и сахарным диабетом.
-
Исследовать изменения метаболического и респираторного компонентов кислотно-основного состояния (КОС) артериальной крови на этапах оперативного вмешательства у пациентов с критической ишемией нижних конечностей и сахарным диабетом.
-
Оценить динамику раневого процесса и эффективность применения периферической проводниковой анестезии у больных с критической ишемией нижних конечностей и сахарным диабетом.
-
Разработать эффективный алгоритм предоперационного обследования пациентов для определения оптимального метода анестезиологического пособия и объёма оперативного вмешательства у пациентов с критической ишемией нижних конечностей и сахарным диабетом.
Научная новизна
1. На основании проведённого комплексного клинико-лабораторного обследования установлены факторы, влияющие на выбор метода анестезиологического пособия при оперативном лечении пациентов с критической ишемией нижних конечностей при дистальной форме поражения сосудистого русла и сахарном диабете.
2. Проведена сравнительная оценка различных методов анестезии у пациентов с критической ишемией нижних конечностей и их влияние на показатели центральной гемодинамики, респираторный и метаболический компоненты кислотно-основного состояния артериальной крови.
3. На основании анализа цитограмм, бактериологического исследования раневого отделяемого установлена прямая корреляционная связь между видом анестезии и сроками заживления послеоперационной раны.
При этом выяснено, что у пациентов с критической ишемией нижних конечностей и сахарным диабетом оптимальным видом анестезиологического пособия является периферическая проводниковая блокада.
Практическая значимость
На основании проведенного исследования предложено оптимальное анестезиологическое пособие у пациентов с критической ишемией нижних конечностей и сахарным диабетом, а также сформулированы практические рекомендации к использованию этой методики в клинической практике.
Реализация результатов исследования
Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры хирургии и военно-полевой хирургии ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России», в лечебную работу отделения гнойной хирургии ГКБ №67 ДЗ Москвы.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
У больных с гнойно-деструктивными поражениями нижних конечностей при выборе метода анестезиологического пособия необходимо оценивать показатели центральной и периферической гемодинамики, а также кислотно-основное состояние артериальной крови.
Периферическая проводниковая анестезия показана у пациентов с ишемической формой поражения дистального русла и сахарным диабетом.
Измерение плечелодыжечного индекса и проведение ультразвуковой допплерографии сосудов нижних конечностей позволяют определить объём оперативного вмешательства.
Цитологическое и бактериологическое обследования отделяемого из ран, позволяют объективно судить о динамике раневого процесса при выборе вида анестезиологического пособия при диабетической стопе.
Апробация диссертации
Основные положения диссертационной работы были доложены и обсуждены на 153-м заседании секции военно-полевой хирургии Московского хирургического общества (Москва, 2008), на юбилейной конференции ГКБ №67 (Москва, 2009).
Апробация диссертации состоялась на межкафедральном совещании кафедр хирургии и военно-полевой хирургии ГИУВ МО РФ.
Публикации
По теме диссертации опубликованы 6 научных работ, из них 2 – в журналах, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 109 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 187 источников (84 отечественных и 103 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 20 рисунками и 15 таблицами.
